Bài giảng Điều trị viêm tụy cấp (24 Tr.)

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP




Atlanta Definitions
• Viêm tụy cấp nhẹ
• VTC với rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu và hồi phục dể dàng.

• Viêm tụy cấp nặng
• VTC kết hợp với:

• suy cơ quan và/hoặc
• biến chứng tại chổ và/hoặc
• DIC, rối loạn chuyển hóa nặng.


Atlanta Definitions
• suy cơ quan:
•
•
•
•

shock: HATT<90mmHg
Suy hô hấp: PaO2 < 60mmHg
suy thận: creatinin máu > 2 mg%
XHTH: >500ml/24h

• biến chứng tại chổ:
• hoại tử tụy

• abscess tụy
• nang giả tụy


viêm tụy cấp nặng:
• có suy cơ quan và/hoặc biến chứng tại chổ như hoại tử
• lâm sàng
• BMI > 30
• cô đặc máu (hematocrit > 44%)
• Age > 70

• ≥ 3 tiêu chuẩn Ransom
• Apache II score ≥ 8

Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition





VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ
1.
2.
3.
4.
5.

Điều trị hồi sức ban đầu
Chuyển ICU
Điều trị hỗ trợ

ERCP
Điều trị ngoại khoa


1. Hồi sức ban đầu
Phòng ngừa giảm O2 máu và bù dịch thích hợp là vô cùng thiết
yếu 24 giờ đầu rất quan trọng.
• cung cấp O2 trong 24-48h đầu

• bù dịch tích cực : rất quan trọng
• VTC nhẹ: 250-500ml/hr
• VTC nặng: 500-1000mm/hr
điều chỉnh nếu có xơ gan, suy thận, suy tim.
• giảm đau: Morphine vẫn được sử dụng; meperidine,
hydromorphone.
• điều chỉnh các rối loạn diện giải và chuyển hóa

ACG guidelines


2. Chuyển ICU
• Suy đa cơ quan kéo dài
• Cân nhắc chuyển ICU với những bn có dấu hiệu tiên

lượng nặng

ACG guidelines


2. Chuyển ICU

• Những dấu hiệu cần phải được theo dõi sát
• Béo phì BMI>30
• Thiểu niệu với lượng nước tiểu <50 ml/h
• Nhịp nhanh xoang > 120 lần /phút
• Bằng chứng của encephalopathy
• Cần sử dụng nhiều thuốc giảm đau để kiểm soát cơn đau

ACG guidelines


2. Chuyển ICU
Những dấu hiệu khuyến cáo chuyển ICU
•
•
•
•

Giảm oxy máu kéo dài
Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch
Suy thận không đáp ứng với truyền dịch
Cô đặc máu ở bn lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch kèm theo
mà cần bù một lượng lớn dịch truyền
• Thở co kéo măc dù không có tình trạng hạ oxy máu

ACG guidelines


VIÊM TỤY CẤP NHẸ-TB
• ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
1. Bồi hoàn dịch

- Bù dịch sớm,bù dịch đủ sẽ ngăn ngừa được các biến
chứng VTC cải thiện tình trạng suy các cơ quan
- Lựa chọn dd đẳng trương,Ringer Lactat,tốc độ dịch
phụ thuộc vào tình trạng thể tích dịch và bệnh lý kèm
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,Hct,nước tiểu để đánh giá
hiệu quả bù dịch

Current Medical Diagnosis and treatment 2016


VIÊM TỤY CẤP NHẸ(tt)
• ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ(tt)
2. Giảm đau

- Kiểm soát đau với meperidin,liều 50-100mg TB q3-4h có thể
tăng liều đến 100-150mg
- Morphin có thể sử dụng nếu meperidin gây nhiều tác dụng phụ
3.Dinh dưỡng:
- Sonde dạ dày không cần thiết trừ khi bn nôn nhiều,hay liệt ruột
-Chỉ cần nhịn ăn vài ngày đầu,cho ăn qua đường miệng có thể bắt
đầu ngay sau khi bệnh nhân hết nôn,hết đau bụng,có nhu động
ruột
4.Kháng sinh dự phòng: Không được khuyến cáo

Current Medical Diagnosis and treatment 2016


VIÊM TỤY CẤP NẶNG
• Cần chuyển ICU Điều trị hỗ trợ và chụp CT scan

• Bồi hoàn dịch
-Bù dịch ,số lượng lớn qua đường TM,ban đầu 500-1000ml/h ,sau đó
duy trì 250-300ml/h
-Theo dõi sát DHST, V nước tiểu,htc, CPV
• Hỗ trợ tim mạch
- Theo dõi các biến chứng tim mạch gồm shock,suy tim sung
huyết,NMCT
- Sử dụng vận mạch nếu HA tụt

Current Medical Diagnosis and treatment 2016


VIÊM TỤY CẤP NẶNG(tt)
• Hỗ trợ hô hấp
- Duy trì SaO2 >95%
- Nếu SHHđánh giá phù phổi ,ARDS
- Đánh giá CĐ đặt nội khí quản,thở máy
• Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa
- Tăng Glucose máu,điều trị cẩn thận với Insulin
- Bù Magie,Calci khi cần thiết
- Cân bằng toàn kiềm


VIÊM TỤY CẤP NẶNG(tt)
• Hỗ trợ dinh dưỡng
-Dinh dưỡng đường ruột ( Enteral nutrition- đặt sond vào hỗng tràng)
nên thực hiện sớm nếu có thể (48h sau nhập viện )vì
• ổn định màng niêm mạc ruột

• Cung cấp dinh dưỡng hợp lý

• Ngăn ngừa biến chúng toàn thân và cải thiện mức độ nặng cũng như tỉ lệ tử
vong
• Dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể dẫn đến nhiều biên chứng kể cả nhiễm
trùng huyết


Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
• Chọc hút dưới hướng dẫn CT , soi và nhuộm Gram

được thực hiện khi nghi ngờ VTC hoại tử nhiễm trùng
• Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn điều trị
• Các biện pháp ít xâm lấn khác có thể áp dụng trong
một số trường hợp bệnh nặng, suy đa cơ quan hoặc có
nhiều bệnh nội khoa kết hợp

Level III Evidence of ACG guidelines


Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
• 33%VTC hoại tử sẽ nhiễm khuẩn, thường xuất hiện sau 10 ngày. Hầu
hết các trường hợp có sốt, bạch cầu tăng.
• Thực hiện CT_FNA soi và cấy vào tuần thứ 2-3
• Nên lặp lại CT-FNA sau 5-7 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nặng kéo dài
và kết quả lần đầu âm tính

Level III Evidence of ACG guidelines


Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
• Phẫu thuật ngoại khoa phương pháp điều trị chính trong

VTC hoại tử nhiễm trùng bao gồm:
• Cắt lọc mô hoại tử + tưới rửa liên tục trong hệ thống kín
• Cắt lọc mô hoại tử + dẫn lưu kín không kèm tưới rửa
• Cắt lọc mô hoại tử + open packing

• Thời điểm phẫu thuật còn được bàn cãi nên lựa chọn ngay
thời điểm có biểu hiện nhiễm trùng huyết hay sau khi đã

sử dụng kháng sinh 1 thời gian dài để mô hoại tử được tổ
chức hóa.
Level III Evidence of ACG guidelines


Điều trị VTC hoại tử vô trùng
• Điều trị nội khoa tối ưu trong 2-3 tuần đầu
• Sau thời gian này nếu vẫn còn đau bụng và chưa ăn
uống trở lại được nên đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa
• Can thiệp ngoại khoa có thể là phẫu thuật hoặc các
biện pháp ít xâm lấn khác

Level III Evidence of ACG guidelines