Biểu mẫu trong tố tụng hành chính

Mẫu số 01-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(1)

......, ngày..... tháng...... năm.......

ĐƠN KHỞI KIỆN
Kính gửi: Tòa án nhân dân(2)................................................
Người khởi kiện: (3).................................................................................
Địa chỉ:(4)....................................................................................................
Số điện thoại (nếu có):........................., số fax (nếu có):.........................
Địa chỉ thư điện tử (nếu có): ................................................................
Người bị kiện:(5)....................................................................................
Địa chỉ:(6).........................................................................................
Số điện thoại (nếu có):........................., số fax (nếu có):.........................
Địa chỉ thư điện tử (nếu có): ......................................................................
Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có):(7)................................
Địa chỉ:(8).....................................................................................................
Số điện thoại (nếu có):........................., số fax (nếu có):.........................
Địa chỉ thư điện tử (nếu có): ......................................................................
Quyết định ................. (9) bị kiện số……... ngày..... tháng..... năm.....
của..................................... về .......................................................................
Hành vi hành chính bị kiện………………………………………….........
Tóm tắt nội dung quyết định hành chính, quyết định kỷ luật buộc thôi
việc, quyết định giải quyết khiếu nại về quyết định xử lý vụ việc cạnh tranh, nội
dung giải quyết khiếu nại về danh sách cử tri hoặc tóm tắt diễn biến của hành vi
hành chính(10):
..........................................................................................

Nội dung quyết định giải quyết khiếu nại (nếu có):....................................
Yêu cầu đề nghị Tòa án giải quyết(11):....................................................
Người khởi kiện cam đoan không đồng thời khiếu nại .......... (12)đến
người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại
Những tài liệu, chứng cứ chứng minh kèm theo đơn khởi kiện gồm
(13)
có:
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
................................................................................................................
Người khởi kiện (14)


Hướng dẫn sử dụng mẫu số 01-HC:
(1) Ghi địa danh, ngày, tháng, năm làm đơn khởi kiện (ví dụ: Hà Nội, ngày.....
tháng..... năm......).
(2) Ghi tên Tòa án có thẩm quyền giải quyết vụ án; nếu là Tòa án nhân dân cấp huyện,
thì cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện nào thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào
(ví dụ: Tòa án nhân dân huyện A thuộc tỉnh B), nếu là Tòa án nhân dân cấp tỉnh, thì ghi rõ
Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Tòa án nhân dân tỉnh Hưng Yên).
(3) Nếu người khởi kiện là cá nhân, thì ghi họ tên; trường hợp người khởi kiện là
người đại diện hợp pháp của người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự,
người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành
vi thì đồng thời phải ghi rõ họ tên, địa chỉ của người được đại diện; nếu người khởi kiện là
cơ quan, tổ chức, thì ghi tên cơ quan, tổ chức và ghi họ, tên của người đại diện hợp pháp của
cơ quan, tổ chức khởi kiện đó.
(4) Ghi địa chỉ tại thời điểm nộp đơn khởi kiện. Nếu người khởi kiện là cá nhân, thì ghi
đầy đủ địa chỉ nơi cư trú (ví dụ: Nguyễn Văn A, trú tại thôn B, xã C, huyện D, tỉnh E); nếu
người khởi kiện là cơ quan, tổ chức, thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó (ví
dụ: Công ty TNHH G có trụ sở: Số 50 phố H, quận I, thành phố K).

(5) Nếu người bị kiện là người có thẩm quyền thì ghi chức danh của người bị kiện (ví
dụ: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A); nếu là cơ quan, tổ chức, thì ghi tên, địa chỉ trụ sở của
cơ quan, tổ chức đó.
(7) Ghi tương tự như hướng dẫn tại điểm (3).
(6) và (8) Ghi tương tự như hướng dẫn tại điểm (4).
(9) Tùy theo từng trường hợp mà ghi quyết định hành chính hoặc quyết định kỷ luật
buộc thôi việc hoặc quyết định giải quyết khiếu nại về quyết định xử lý vụ việc cạnh tranh
hoặc quyết định giải quyết khiếu nại về danh sách cử tri.
(10) Tùy theo từng trường hợp mà ghi tóm tắt nội dung cụ thể của quyết định hành
chính hoặc quyết định kỷ luật buộc thôi việc hoặc quyết định giải quyết khiếu nại về quyết
định xử lý vụ việc cạnh tranh hoặc quyết định giải quyết khiếu nại về danh sách cử tri hoặc
hành vi hành chính.
(11) Nêu cụ thể từng vấn đề yêu cầu Tòa án giải quyết như: Yêu cầu hủy bỏ toàn bộ
hoặc một phần quyết định hành chính và quyết định giải quyết khiếu nại có liên quan (nếu
có); buộc thực hiện hoặc chấm dứt hành vi hành chính; hủy quyết định kỷ luật buộc thôi việc
trái pháp luật; hủy một phần hoặc toàn bộ quyết định giải quyết khiếu nại về quyết định xử
lý vụ việc cạnh tranh; buộc cơ quan lập danh sách cử tri sửa đổi, bổ sung danh sách cử tri
theo quy định của pháp luật; buộc cơ quan, tổ chức bồi thường thiệt hại, khôi phục quyền, lợi
ích hợp pháp của cơ quan, tổ chức, cá nhân bị xâm phạm do quyết định hành chính, hành vi
hành chính, quyết định kỷ luật buộc thôi việc, quyết định giải quyết khiếu nại về quyết định
xử lý vụ việc cạnh tranh trái pháp luật gây ra...
(12) Tùy từng trường hợp mà ghi quyết định hành chính, quyết định kỷ luật buộc thôi
việc, quyết định giải quyết khiếu nại về quyết định xử lý vụ việc cạnh tranh, quyết định giải
quyết khiếu nại về danh sách cử tri, hành vi hành chính.
(13) Ghi rõ tên các tài liệu kèm theo đơn khởi kiện gồm có những tài liệu gì và phải
đánh số thứ tự (ví dụ: các tài liệu kèm theo đơn gồm có: 1. Bản sao Quyết định xử phạt vi
phạm hành chính; 2. Bản sao chứng minh nhân dân (căn cước công dân)...)
(14) Nếu người khởi kiện là cá nhân, thì phải có chữ ký hoặc điểm chỉ của người khởi

2

kiện đó; trường hợp người khởi kiện là cá nhân, không biết chữ, không nhìn được, không thể
tự mình làm đơn khởi kiện, không thể tự mình ký tên hoặc điểm chỉ thì có thể nhờ người
khác làm hộ đơn khởi kiện và phải có người có năng lực hành vi tố tụng hành chính đầy đủ
làm chứng, ký xác nhận vào đơn khởi kiện; nếu là cơ quan, tổ chức khởi kiện, thì người đại
điện hợp pháp của cơ quan, tổ chức khởi kiện ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ của mình và
đóng dấu của cơ quan, tổ chức đó.

3


4


Mẫu số 02-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN......(1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ...../..... /GXN-TA
(2)

......., ngày...... tháng ...... năm......
GIẤY XÁC NHẬN
ĐÃ NHẬN ĐƠN KHỞI KIỆN
Kính gửi:(3)................................................................
Địa chỉ: (4).................................................................

Tòa án nhân dân............................................. đã nhận được đơn khởi kiện
đề ngày.... tháng ..... năm........ của ....................................................................(5)
nộp trực tiếp (hoặc do tổ chức dịch vụ bưu chính chuyển đến) ngày.... tháng.....
năm ..........
Về yêu cầu Tòa án giải quyết (ghi tóm tắt các yêu cầu trong đơn khởi
kiện) ........................................................................................................
Tòa án nhân dân.................. sẽ tiến hành xem xét đơn khởi kiện theo quy
định của pháp luật tố tụng hành chính.
Nơi nhận:

CHÁNH ÁN(6)

- Người khởi kiện;
- Lưu hồ sơ vụ án.

(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Hướng dẫn sử dụng mẫu số 02-HC:
(1) Ghi tên Tòa án nhân dân nhận đơn khởi kiện; nếu là Tòa án nhân dân cấp huyện,
thì cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện nào thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào
(ví dụ: Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H), nếu là Tòa án nhân dân cấp tỉnh, thì ghi rõ Tòa án
nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ghi số, năm ban hành giấy xác nhận (ví dụ: số 20/2017/GXN-TA).
(3) và (4) Nếu là cá nhân, thì ghi họ tên và địa chỉ của người khởi kiện; nếu là cơ quan,
tổ chức thì ghi tên, địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức khởi kiện (ghi theo đơn khởi
kiện). Cần lưu ý đối với cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị
trước khi ghi họ tên (ví dụ: Kính gửi: Ông Nguyễn Văn A).
(5) Nếu là cá nhân thì tùy theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị như hướng
dẫn tại điểm (3) mà không phải ghi họ tên (ví dụ: của Ông; của Bà;...); nếu là cơ quan, tổ
chức, thì ghi tên của cơ quan, tổ chức đó như hướng dẫn tại điểm (3).

(6) Trường hợp Chánh án phân công người có thẩm quyền ký thay, ký thừa lệnh, ký
thừa ủy quyền thì người đó ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

5


6


Mẫu số 03-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN....... (1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...../..... (2)/TB-TA

........, ngày...... tháng ...... năm......
THÔNG BÁO
TRẢ LẠI ĐƠN KHỞI KIỆN
Kính gửi:(3)...................................................................
Địa chỉ: (4)......................................................................
Sau khi xem xét đơn khởi kiện của(5)........................ và các tài liệu,
chứng cứ kèm theo (nếu có) về việc yêu cầu Tòa án giải quyết (ghi tóm tắt các
yêu cầu trong đơn khởi kiện) ...............................................................................
Xét thấy đơn khởi kiện thuộc trường hợp trả lại đơn khởi kiện vì lý do
(6)
...................................................................................................................

Căn cứ vào khoản 3 Điều 122 hoặc điểm(7).... khoản 1 Điều 123 của Luật
tố tụng hành chính;
Tòa án nhân dân..................................... trả lại đơn khởi kiện cùng các tài
liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có) và thông báo cho người khởi kiện được biết.
Trong thời hạn 07 ngày, kể từ ngày nhận được Thông báo trả lại đơn
khởi kiện, người khởi kiện có quyền khiếu nại, Viện kiểm sát có quyền kiến nghị
với Tòa án nhân dân (8)........ về việc trả lại đơn khởi kiện theo quy định của pháp
luật tố tụng hành chính.
Nơi nhận:

THẨM PHÁN
(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

- Như kính gửi;
- Viện kiểm sát nhân dân(9)....;
- Lưu hồ sơ vụ án.

7


Hướng dẫn sử dụng mẫu số 03-HC:
(1) Ghi tên Tòa án ra thông báo trả lại đơn khởi kiện; nếu Tòa án ra thông báo trả lại
đơn khởi kiện là Tòa án nhân dân cấp huyện, thì cần ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương nào (ví dụ: Tòa án nhân dân quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội). Nếu là Tòa án nhân
dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh, (thành phố) nào
(ví dụ: Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ghi số, năm ban hành thông báo (ví dụ: số 20/2017/TB-TA).
(3) và (4) Nếu là cá nhân, thì ghi họ tên, địa chỉ của người khởi kiện; nếu là cơ quan, tổ
chức, thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức khởi kiện. Cần lưu ý đối với cá nhân, thì tuỳ
theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị trước khi ghi họ tên (ví dụ: Kính gửi: Anh

Trần Văn B).
(5) Nếu là cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị như hướng
dẫn tại điểm (3) mà không phải ghi họ tên (ví dụ: của Ông; của Bà); nếu là cơ quan, tổ chức,
thì ghi tên của cơ quan, tổ chức đó như hướng dẫn tại điểm (3).
(6) Ghi rõ lý do trả lại đơn khởi kiện theo trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 122
hoặc các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 123 của Luật TTHC.
(7) Trả lại đơn khởi kiện thuộc trường hợp nào thì căn cứ vào quy định tại khoản 3
Điều 122 hoặc điểm cụ thể nào khoản 1 Điều 123 của Luật TTHC.
(8) Ghi như (1).
(9) Ghi tên Viện kiểm sát nhân dân cùng cấp với Tòa án nhân dân ra thông báo.

8


Mẫu số 04-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN..... (1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:.../.... /TB-TA
(2)

........, ngày...... tháng ...... năm ..........
THÔNG BÁO
NỘP TIỀN TẠM ỨNG ÁN PHÍ
Kính gửi:(3).............................................................................
Địa chỉ: (4)...............................................................................
Sau khi xem xét đơn khởi kiện và các tài liệu, chứng cứ kèm theo;

Xét thấy khiếu kiện thuộc thẩm quyền giải quyết của Tòa án nhân
dân............. và người khởi kiện thuộc trường hợp phải nộp tiền tạm ứng án phí
theo quy định của pháp luật.
Căn cứ vào khoản 1 Điều 125 của Luật tố tụng hành chính;
Tòa án nhân dân .................... thông báo cho (5) ................. biết:
Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được thông báo này phải đến cơ
quan thi hành án dân sự..............., địa chỉ ................................... để nộp tiền tạm
ứng án phí sơ thẩm với số tiền là.................................. đồng (bằng chữ:........)
và nộp cho Tòa án nhân dân(6)................ biên lai thu tiền tạm ứng án phí sơ
thẩm.
Hết thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được thông báo này, nếu người
khởi kiện không nộp cho Tòa án biên lai thu tiền tạm ứng án phí mà không có
lý do chính đáng, thì Tòa án sẽ trả lại đơn khởi kiện theo quy định tại điểm h
khoản 1 Điều 123 của Luật tố tụng hành chính.
Nơi nhận:

THẨM PHÁN
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

- Như kính gửi;
- Lưu hồ sơ vụ án.

9


Hướng dẫn sử dụng mẫu số 04-HC:
(1) (6) Ghi tên Tòa án nhân dân ra thông báo nộp tiền tạm ứng án phí; nếu là Tòa án
nhân dân cấp huyện, thì cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương nào (ví dụ: Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H), nếu là Tòa án nhân dân cấp
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví

dụ: Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ghi số, năm ban hành thông báo (ví dụ: số 20/2017/TB-TA).
(3) và (4) Nếu là cá nhân, thì ghi họ tên, địa chỉ của người khởi kiện; nếu là cơ quan, tổ
chức, thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức khởi kiện. Cần lưu ý đối với cá nhân, thì tuỳ
theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị trước khi ghi họ tên (ví dụ: Kính gửi: Anh
Trần Văn B).
(5) Nếu là cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị như hướng
dẫn tại điểm (3) mà không phải ghi họ tên (ví dụ: cho Ông, cho Bà biết); nếu là cơ quan, tổ
chức, thì ghi tên của cơ quan, tổ chức đó như hướng dẫn tại điểm (3).

10


Mẫu số 05-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN....... (1)
Số:...../.....

(2)

/TB-TA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........, ngày...... tháng ...... năm ..........

THÔNG BÁO
NỘP TIỀN TẠM ỨNG CHI PHÍ TỐ TỤNG

Kính gửi:(3).............................................................................
Địa chỉ: (4)...............................................................................
Xét thấy ……(5), phải nộp tiền tạm ứng chi phí…..(6) theo quy định của
pháp luật.
Căn cứ ….(7) của Luật tố tụng hành chính;
Tòa án nhân dân…………………thông báo cho(8) ……………..biết.
Trong thời hạn …… (9) ngày, kể từ ngày nhận được thông báo này,
đến trụ sở Tòa án ........................................................………,
chỉ:…...……………………...............………………………...để nộp số
tạm
ứng
chi
phí
………..(10)
là:....................(bằng
...............................................).

phải
địa
tiền
chữ:

Hết thời hạn nêu trên, nếu ……(11) không nộp cho Tòa án tiền tạm ứng chi
phí tố tụng mà không có lý do chính đáng, thì Tòa án đình chỉ giải quyết vụ án
hành chính theo quy định tại tại điểm d khoản 1 Điều 143 của Luật tố tụng hành
chính.
Nơi nhận:

THẨM PHÁN
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

- Như trên;
- Lưu hồ sơ vụ án.

11


Hướng dẫn sử dụng mẫu số 05-HC:
(1) Ghi tên Tòa án nhân dân ra thông báo nộp tiền tạm ứng chi phí tố tụng; nếu là Tòa
án nhân dân cấp huyện, thì cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương nào (ví dụ: Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H), nếu là Tòa án nhân dân cấp
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) đó (ví dụ:
Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ghi số, năm ban hành thông báo (ví dụ: số 20/2017/TB-TA).
(3) (4) Nếu là cá nhân thì ghi họ tên, địa chỉ nơi cư trú và nơi làm việc của họ; nếu là
cơ quan, tổ chức thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức. Cần lưu ý đối với cá nhân, thì tuỳ
theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị trước khi ghi họ tên (ví dụ: Kính gửi: Anh
Trần Văn B).
(5) Tùy từng trường hợp mà ghi tên và tư cách đương sự của người phải nộp tiền tạm
ứng chi phí tố tụng: Ví dụ nếu người khởi kiện phải nộp tiền tạm ứng chi phí tố tụng thì ghi
“Ông Nguyễn Văn A là người khởi kiện”.
(6) (10) Tùy từng trường hợp mà ghi loại chi phí tố tụng phải nộp tạm ứng, ví dụ: chi
phí định giá tài sản.
(7) Tùy từng trường hợp mà ghi điều khoản của Luật tố tụng hành chính mà Tòa án
căn cứ để thông báo nộp tạm ứng chi phí tố tụng, ví dụ: chi phí định giá tài sản thì ghi
“khoản 1 Điều 365”.
(8) (11) Nếu là cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị như
hướng dẫn tại điểm (3) mà không phải ghi họ tên (ví dụ: cho Ông, cho Bà biết); nếu là cơ
quan, tổ chức, thì ghi tên của cơ quan, tổ chức đó như hướng dẫn tại điểm (3).
(9) Tùy từng trường hợp, căn cứ quy định của pháp luật mà Tòa án ghi thời hạn đương

sự phải nộp chi phí tố tụng. Ví dụ theo quy định tại khoản 3 Điều 47 Pháp lệnh chi phí giám
định, định giá; chi phí cho người làm chứng, người phiên dịch trong tố tụng thì: “Trong thời
hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được thông báo của Tòa án, người yêu cầu Tòa án
triệu tập người làm chứng phải nộp tiền tạm ứng chi phí cho người làm chứng.” Trường hợp
này Tòa án ghi “05 ngày làm việc”.
Đối với trường hợp mà pháp luật không quy định thì thời hạn đương sự phải nộp chi
phí tố tụng là 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được thông báo của Tòa án, trường hợp vì
sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan thì thời hạn có thể kéo dài nhưng không quá
20 ngày.

12


Mẫu số 06-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN....... (1)

Số:...../... (2)/TLST-HC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....., ngày...... tháng ...... năm......
THÔNG BÁO
VỀ VIỆC THỤ LÝ VỤ ÁN

Kính gửi: (3)......................................................................
Địa chỉ: (4)........................................................................
Ngày..... tháng...... năm.......,Tòa án nhân dân...... đã thụ lý vụ án hành
chính số...../...../TLST-HC(5) về (6)....................................................., giữa:

Người khởi kiện:(7)..................................................................................
Địa chỉ: (8).............................................................................................
Người bị kiện:(9)..................................................................................
Địa chỉ: (10).............................................................................................
Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có):(11) .........................
Địa chỉ: (12).............................................................................................
Những vấn đề cụ thể người khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết bao
(13)
gồm:
1..................................................................................................................
2..................................................................................................................
.....................................................................................................................
Vụ án được thụ lý theo thủ tục(14)...............................................................
Kèm theo đơn khởi kiện, người khởi kiện đã nộp các tài liệu, chứng
cứ sau đây:(15)
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
.....................................................................................................................
Căn cứ vào khoản 1 Điều 126 và Điều 128 của Luật tố tụng hành chính,
Tòa án nhân dân thông báo cho (16) .....................................................được biết.
Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được Thông báo này, người bị
kiện, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan phải nộp cho Tòa án văn bản ghi ý
kiến của mình về yêu cầu của người khởi kiện và các tài liệu, chứng cứ kèm
theo hoặc yêu cầu độc lập (nếu có). Trường hợp cần gia hạn, thì phải có đơn
xin gia hạn gửi cho Tòa án nêu rõ lý do để Tòa án xem xét. Hết thời hạn này
mà người được thông báo không có ý kiến gì đối với các yêu cầu của người
khởi kiện mà không có lý do chính đáng, thì Tòa án căn cứ vào các tài liệu,
chứng cứ có trong hồ sơ để giải quyết vụ án theo quy định của pháp luật.
Nơi nhận:
-

THẨM PHÁN
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Như kính gửi;

13


-

Lưu hồ sơ vụ án.

Hướng dẫn sử dụng mẫu số 06-HC:
(1) Ghi tên Tòa án có thẩm quyền thông báo về việc thụ lý vụ án; nếu là Tòa án nhân
dân cấp huyện cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương nào (Ví dụ: Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H). Nếu là Tòa án nhân dân tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (Ví dụ: Tòa án nhân
dân thành phố Hà Nội).
(2) Ghi số, năm ban hành thông báo thụ lý vụ án (ví dụ: số 20/2017/TLST-HC).
(3) và (4) Gửi cho các chủ thể theo quy định tại khoản 2 Điều 125 và khoản 1 Điều
126 của Luật TTHC. Nếu là cá nhân, thì ghi họ tên, địa chỉ của người được thông báo; nếu là
cơ quan, tổ chức, thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức được thông báo (ghi theo đơn khởi
kiện). Cần lưu ý đối với cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị
trước khi ghi họ tên (ví dụ: Kính gửi: Bà Trần Thị Q).
(5) Ghi ký hiệu thụ lý vụ án (Ví dụ: Số: 05/2017/TLST-HC).
(6) Ghi trích yếu vụ án (ví dụ: “về khiếu kiện quyết định thu hồi đất của Ủy ban nhân
dân...”).
(7) và (8) Nếu là cá nhân, thì ghi họ tên, địa chỉ của người khởi kiện; nếu là cơ quan, tổ
chức, thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức khởi kiện (ghi theo đơn khởi kiện).

(9) và (10) Nếu người bị kiện là người có thẩm quyền thì ghi chức danh của người bị
kiện (ví dụ: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A); nếu là cơ quan, tổ chức, thì ghi tên, địa chỉ
trụ sở của cơ quan, tổ chức đó.
(11) và (12) Ghi tương tự như hướng dẫn tại điểm (7) và (8).
(13) Ghi cụ thể những vấn đề mà người khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết.
(14) Ghi vụ án được thụ lý theo thủ tục thông thường hoặc thủ tục rút gọn.
(15) Ghi cụ thể tên những tài liệu, chứng cứ của người khởi kiện gửi kèm theo đơn
khởi kiện.
(16) Nếu là cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị như
hướng dẫn tại điểm (3) mà không phải ghi họ tên (ví dụ: Thông báo cho Ông được biết;
Thông báo cho Bà được biết); nếu là cơ quan, tổ chức, thì ghi tên của cơ quan, tổ chức đó
như hướng dẫn tại điểm (3).

14


Mẫu số 07-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN ..........(1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN
VỀ KIỂM TRA VIỆC GIAO NỘP, TIẾP CẬN, CÔNG KHAI CHỨNG CỨ

Hồi .…. giờ.…. phút ……, ngày .…. tháng ….. năm …..
Tại trụ sở Tòa án nhân dân ………..…………………...….........…......
Bắt đầu tiến hành kiểm tra việc giao nộp, tiếp cận, công khai chứng cứ

vụ án hành chính thụ lý số ….../…..../TLST-HC ngày….. tháng….. năm ..…..... (2)
I. Những người tiến hành tố tụng:
Thẩm phán - Chủ trì phiên họp: Ông (Bà)……………..…........................
Thư ký ghi biên bản phiên họp: Ông (Bà)………………………...
II. Những người tham gia phiên họp(3)
……………………………………….……………………..………..........
…………………………………………………………………..………...
PHẦN THỦ TỤC BẮT ĐẦU PHIÊN HỌP

- Thư ký phiên họp báo cáo về sự có mặt, vắng mặt của những người
tham gia phiên họp đã được Tòa án thông báo.
- Thẩm phán chủ trì phiên họp kiểm tra lại sự có mặt và căn cước của
những người tham gia phiên họp.
- Thẩm phán chủ trì phiên họp phổ biến cho các đương sự biết về quyền
và nghĩa vụ của họ.
KIỂM TRA VIỆC GIAO NỘP, TIẾP CẬN,
CÔNG KHAI CHỨNG CỨ

1. Thẩm phán công bố tài liệu chứng cứ có trong hồ sơ vụ án.
2. Ý kiến của các đương sự và người đại diện hợp pháp của các đương
sự

(4)

........………………………………………………………….………......
…….………………………………………………………………………
3. Các nội dung khác (nếu có).

15

THẨM PHÁN XEM XÉT CÁC Ý KIẾN,
GIẢI QUYẾT CÁC ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƯƠNG SỰ VÀ KẾT LUẬN (5)
......………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………......
.………………………………………………………………………........
NHỮNG SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THEO YÊU CẦU
CỦA NHỮNG NGƯỜI THAM GIA PHIÊN HỌP (6)
.……………………………………………………………….……………....
…….……………………………………………………………….…………
…….………………………………………………………………..…………
Việc kiểm tra việc giao nộp, tiếp cận và công khai chứng cứ kết thúc vào
hồi….giờ…. phút, ngày ….. tháng …... năm……
Các đương sự
Thư ký ghi biên bản
Thẩm phán
tham gia phiên họp
(ký tên, ghi rõ họ tên)
Chủ trì phiên họp
(Chữ ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng
họ tên)
dấu)

Hướng dẫn sử dụng mẫu số 07-HC:
(1) Ghi tên Tòa án nhân dân tiến hành phiên họp; nếu là Tòa án nhân dân cấp huyện, thì
cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví vụ:
Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H); nếu là Tòa án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương, thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) đó (ví dụ: Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ghi số ký hiệu thụ lý vụ án và ngày, tháng, năm thụ lý vụ án (ví dụ:

Số 50/2017/TLST-HC ngày 12 tháng 6 năm 2017).
(3) Ghi họ tên, địa vị tố tụng trong vụ án và địa chỉ của những người tham gia phiên
họp theo thứ tự như hướng dẫn cách ghi trong mẫu bản án sơ thẩm.
(4) Ghi đầy đủ nội dung trình bày của các đương sự về những vấn đề quy định tại
khoản 2 Điều 138 của Luật tố tụng hành chính.
(5) Ghi những nội dung Thẩm phán xem xét, giải quyết các đề nghị của đương sự về
những vấn đề quy định tại khoản 2 Điều 138 của Luật tố tụng hành chính; ghi kết luận của
Thẩm phán về việc chấp nhận, không chấp nhận các đề nghị của đương sự.
(6) Ghi họ tên, địa vị tố tụng và yêu cầu sửa đổi, bổ sung cụ thể của người tham gia họp.

16


Mẫu số 08-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN ..........(1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN ĐỐI THOẠI
Hồi .…. giờ.…. phút ……, ngày .…. tháng ….. năm …..
Tại trụ sở Tòa án nhân dân ………..…………………………………...
Bắt đầu tiến hành đối thoại để các đương sự thống nhất với nhau về việc
giải quyết vụ án hành chính thụ lý số ….../…..../TLST-HC ngày….. tháng…......
năm ..... (2)
I. Những người tiến hành tố tụng:
Thẩm phán - Chủ trì đối thoại: Ông (Bà)……………………..…............
Thư ký ghi biên bản đối thoại: Ông (Bà)……………..…...........

II. Những người tham gia đối thoại(3)
………………………………………………………………………..…...
………………………………………………………………………….....
.....…………………………………………………...……….....................
PHẦN THỦ TỤC BẮT ĐẦU ĐỐI THOẠI

Thẩm phán phổ biến cho các đương sự biết các quy định của pháp luật có
liên quan đến việc giải quyết vụ án để đương sự liên hệ đến quyền, nghĩa vụ
của mình, phân tích hậu quả pháp lý của việc đối thoại để họ tự nguyện thống
nhất với nhau về việc giải quyết vụ án.
Ý KIẾN CỦA CÁC ĐƯƠNG SỰ
HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA ĐƯƠNG SỰ(4)

........……………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………
….………….……………………………………………………………...
NHỮNG NỘI DUNG ĐÃ ĐƯỢC ĐƯƠNG SỰ THỐNG NHẤT,
KHÔNG THỐNG NHẤT (5)

........……………………………………………………………………...
…….………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………..

17


NHỮNG SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THEO YÊU CẦU
CỦA NHỮNG NGƯỜI THAM GIA ĐỐI THOẠI (6)

.……………………………………………………………….…………..

……….……………………………………………………………………
…......................................................................................................
Việc đối thoại kết thúc vào hồi….giờ…. phút, ngày ….. tháng ….năm…
Các đương sự đã được xem biên bản, thống nhất với các nội dung trong
biên bản và ký xác nhận dưới đây.
Các đương sự
tham gia đối thoại
(Chữ ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ
họ tên)

Thư ký ghi biên bản
đối thoại
(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thẩm phán
Chủ trì đối thoại
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng
dấu)

Hướng dẫn sử dụng mẫu số 08-HC:
(1) Ghi tên Tòa án nhân dân tiến hành đối thoại; nếu là Tòa án nhân dân cấp huyện, thì
cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví vụ: Tòa
án nhân dân huyện X, tỉnh H); nếu là Tòa án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thì
ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) đó (ví dụ: Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ghi số ký hiệu thụ lý vụ án và ngày, tháng, năm thụ lý vụ án (ví dụ:
Số 50/2017/TLST-HC ngày 12 tháng 6 năm 2017).
(3) Ghi họ tên, địa vị tố tụng trong vụ án và địa chỉ của những người tham gia đối
thoại.
(4) Ghi đầy đủ ý kiến trình bày, tranh luận của những người tham gia đối thoại về
những vấn đề cần phải giải quyết trong vụ án.

(5) Ghi những nội dung những người tham gia đối thoại đã thống nhất, đến những
nội dung những người tham gia đối thoại không thống nhất.
(6) Ghi họ tên, địa vị tố tụng và yêu cầu sửa đổi, bổ sung cụ thể vào biên bản đối
thoại của người tham gia đối thoại.

18


Mẫu số 09-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN........(1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:...../..... (2)/QĐST-HC

...., ngày...... tháng ...... năm......

QUYẾT ĐỊNH
CÔNG NHẬN KẾT QUẢ ĐỐI THOẠI THÀNH,
ĐÌNH CHỈ GIẢI QUYẾT VỤ ÁN

Căn cứ vào khoản 3 Điều 140 của Luật tố tụng hành chính;
Căn cứ vào biên bản đối thoại ngày…..tháng……năm ….. về việc các
đương sự thống nhất được với nhau về việc giải quyết toàn bộ vụ án hành chính
thụ lý số …/…./ TLST-HC ngày…tháng… năm..... (3)
XÉT THẤY:
Những nội dung các đương sự thống nhất được với nhau ghi trong biên

bản đối thoại về việc giải quyết toàn bộ vụ án là tự nguyện; nội dung thống
nhất giữa các đương sự không vi phạm điều cấm của luật và không trái đạo đức
xã hội.
Người bị kiện đã ban hành quyết định hành chính số…/…/…. ngày….
tháng… năm… sửa đổi (bổ sung, thay thế, hủy bỏ) quyết định hành chính bị
khởi kiện và người khởi kiện đã nộp cho Tòa án văn bản rút đơn khởi kiện;
Đã hết thời hạn 07 ngày, kể từ ngày nhận được thông báo của Tòa án về
việc người bị kiện đã ban hành quyết định hành chính mới và người khởi kiện
đã nộp cho Tòa án văn bản rút đơn khởi kiện, không có đương sự nào có ý kiến
phản đối.
QUYẾT ĐỊNH:
1. Công nhận kết quả đối thoại thành của các đương sự:(4)
……………….............……………………………...…............................
……………….............………………………………...............................
2. Sự thống nhất của các đương sự cụ thể như sau:(5)
……………………….............…………………………..........................
………………………….............…………………………........................
.
3. Đình chỉ việc giải quyết vụ án hành chính thụ lý số…/…./TLST-HC
ngày…tháng… năm.....
4. Quyết định này có hiệu lực thi hành ngay sau khi được ban hành và
không bị kháng cáo, kháng nghị theo thủ tục phúc thẩm.
THẨM PHÁN

Nơi nhận:

(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

- Đương sự;
- Viện kiểm sát nhân dân cùng cấp;

- Lưu hồ sơ vụ án.

19


Hướng dẫn sử dụng mẫu số 09-HC:
(1) Ghi tên Tòa án nhân dân ra quyết định công nhận kết quả đối thoại thành, đình chỉ
việc giải quyết vụ án; nếu là Tòa án nhân dân cấp huyện, thì cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện
gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H),
nếu là Tòa án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh
(thành phố) đó (ví dụ: Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ô thứ nhất ghi số, ô thứ hai ghi năm ra quyết định (ví dụ: Số: 02/2017/QĐST-HC).
(3) Ghi số ký hiệu thụ lý vụ án và ngày, tháng, năm thụ lý vụ án (ví dụ:
số 50/2017/TLST-HC ngày 12 tháng 6 năm 2017).
(4) Ghi họ tên, địa vị tố tụng trong vụ án, địa chỉ nơi cư trú và nơi làm việc của các
đương sự theo thứ tự như hướng dẫn cách ghi trong mẫu bản án sơ thẩm.
(5) Ghi đầy đủ lần lượt các thống nhất của các đương sự về từng vấn đề phải giải quyết
trong vụ án đã được thể hiện trong biên bản đối thoại (kể cả án phí, chi phí tố tụng (nếu có)).

20


Mẫu số 10-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN....(1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ...../..... /QĐST-HC

(2)

........, ngày..... tháng ..... năm ........
QUYẾT ĐỊNH
TẠM ĐÌNH CHỈ GIẢI QUYẾT VỤ ÁN HÀNH CHÍNH

Căn cứ vào khoản 5 Điều 38, Điều 141, Điều 142 và Điều 145 của Luật
tố tụng hành chính;
Sau khi nghiên cứu hồ sơ vụ án hành chính sơ thẩm;
Xét thấy:(3) ...................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
1. Tạm đình chỉ giải quyết vụ án hành chính thụ lý số.../.../TLST-HC
ngày..... tháng..... năm....... (4) về (5)..........................................................., giữa
Người khởi kiện:(6).......................................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................
Người bị kiện:(7)...........................................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................
Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có):(8) ...................................
Địa chỉ:........................................................................................................
Kể từ ngày..... tháng..... năm.........
2. Tòa án ra quyết định tiếp tục giải quyết vụ án và hủy bỏ quyết định
này khi lý do tạm đình chỉ không còn.
3. Đương sự có quyền kháng cáo, Viện kiểm sát cùng cấp có quyền
kháng nghị Quyết định này theo thủ tục phúc thẩm trong thời hạn 07 ngày kể từ
ngày nhận được Quyết định này hoặc kể từ ngày Quyết định này được niêm yết
công khai theo quy định của Luật tố tụng hành chính.
Nơi nhận:
Ghi theo quy định tại khoản 2 Điều 145 của Luật
TTHC;
- Lưu hồ sơ vụ án.

-

21

THẨM PHÁN
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)


Hướng dẫn sử dụng mẫu số 10-HC:
(1) Ghi tên Tòa án ra quyết định tạm đình chỉ giải quyết vụ án hành chính; nếu là Tòa
án nhân dân cấp huyện cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương nào (Ví dụ: Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H). Nếu là Tòa án nhân dân tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (Ví dụ: Tòa
án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ô thứ nhất ghi số, ô thứ hai ghi năm ra quyết định (ví dụ: Số: 02/2017/QĐST-HC).
(3) Ghi cụ thể lý do của việc tạm đình chỉ giải quyết vụ án hành chính thuộc trường
hợp nào quy định tại Điều 141 của Luật TTHC (ví dụ: Xét thấy người khởi kiện là cá nhân
đã chết mà chưa có cá nhân kế thừa quyền và nghĩa vụ trong tố tụng của cá nhân đó quy định
tại khoản 1 Điều 141 của Luật TTHC).
(4) Ghi số ký hiệu thụ lý vụ án và ngày, tháng, năm thụ lý vụ án (ví dụ:
Số 50/2017/TLST-HC ngày 12 tháng 6 năm 2017).
(5) Ghi trích yếu vụ án (ví dụ: Về “khiếu kiện quyết định xử phạt hành chính trong lĩnh
vực tiền tệ và ngân hàng”).
(6) và (8) Nếu người khởi kiện, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan là cá nhân, thì
ghi họ tên và địa chỉ của cá nhân đó; nếu là cơ quan, tổ chức, thì ghi tên, địa chỉ trụ sở của cơ
quan, tổ chức đó.
(7) Nếu người bị kiện là người có thẩm quyền thì ghi chức danh của người bị khởi kiện
(ví dụ: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A); nếu là cơ quan, tổ chức, thì ghi tên, địa chỉ trụ sở
của cơ quan, tổ chức đó.

22


Mẫu số 11-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN.....(1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ...../..... /QĐST-HC
(2)

..........., ngày ..... tháng ..... năm........
QUYẾT ĐỊNH
TẠM ĐÌNH CHỈ GIẢI QUYẾT VỤ ÁN HÀNH CHÍNH
TÒA ÁN NHÂN DÂN............................................

Thành phần Hội đồng xét xử sơ thẩm gồm có:
Thẩm phán - Chủ tọa phiên Tòa: Ông (Bà)..........................................
Thẩm phán (nếu Hội đồng xét xử gồm có 5 người): Ông (Bà)...................
Các Hội thẩm nhân dân:
1. Ông (Bà)..................................................................................................
2. Ông (Bà)..................................................................................................
3. Ông (Bà)..................................................................................................
Căn cứ vào Điều 141, Điều 142, Điều 145 và Điều 165 của Luật tố tụng
hành chính;
Xét thấy:(3)...................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
1. Tạm đình chỉ giải quyết vụ án hành chính thụ lý số .../... /TLST-HC

ngày..... tháng..... năm....... (4) về (5).................................................................
Người khởi kiện:(6).......................................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................
Người bị kiện:(7)...........................................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................
Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có):(8)...................................
Địa chỉ:........................................................................................................
Kể từ ngày..... tháng..... năm........
2. Tòa án ra quyết định tiếp tục giải quyết vụ án và hủy bỏ quyết định
này khi lý do tạm đình chỉ không còn.
3. Đương sự có quyền kháng cáo, Viện kiểm sát cùng cấp có quyền
kháng nghị Quyết định này theo thủ tục phúc thẩm trong thời hạn 07 ngày kể từ
ngày nhận được Quyết định này hoặc kể từ ngày Quyết định này được niêm yết
công khai theo quy định của Luật tố tụng hành chính.
(9)
.....................................

23


Hướng dẫn sử dụng mẫu số 11-HC:
(1) Ghi tên Tòa án ra quyết định tạm đình chỉ giải quyết vụ án hành chính; nếu là Tòa
án nhân dân cấp huyện cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương nào (Ví dụ: Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H). Nếu là Tòa án nhân dân tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (Ví dụ:
Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2) Ô thứ nhất ghi số, ô thứ hai ghi năm ra quyết định tạm đình chỉ giải quyết vụ án
(ví dụ: Số 02/2017/QĐST-HC).
(3) Ghi cụ thể lý do của việc tạm đình chỉ giải quyết vụ án hành chính thuộc trường
hợp nào quy định tại Điều 141 của Luật TTHC (ví dụ: xét thấy người khởi kiện là cá nhân đã

chết mà chưa có cá nhân kế thừa quyền và nghĩa vụ trong tố tụng của cá nhân đó quy định tại
khoản 1 Điều 141 của Luật TTHC).
(4) Ghi số ký hiệu thụ lý vụ án và ngày, tháng, năm thụ lý vụ án (ví dụ:
Số 50/2017/TLST-HC ngày 12 tháng 6 năm 2017).
(5) Ghi trích yếu vụ án (ví dụ: “Về khiếu kiện quyết định xử phạt hành chính trong lĩnh
vực tiền tệ và ngân hàng”).
(6) và (8) Nếu người khởi kiện, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan là cá nhân, thì
ghi họ tên và địa chỉ của cá nhân đó; nếu là cơ quan, tổ chức, thì ghi tên, địa chỉ trụ sở cơ
quan, tổ chức đó.
(7) Nếu người bị kiện là người có thẩm quyền thì ghi chức danh của người bị khởi kiện
(ví dụ: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A); nếu là cơ quan, tổ chức, thì ghi tên, địa chỉ trụ sở
của cơ quan, tổ chức đó.
(9) Phần cuối cùng của Quyết định cần phải có đầy đủ chữ ký, họ tên của các thành
viên Hội đồng xét xử (Quyết định này phải lưu vào hồ sơ vụ án); Quyết định gửi cho các
đương sự, cơ quan, tổ chức khởi kiện và Viện kiểm sát cùng cấp thì cần ghi như sau:
TM. HỘI ĐỒNG XÉT XỬ
Nơi nhận:
THẨM PHÁN - CHỦ TỌA PHIÊN TÒA
- Ghi theo quy định tại khoản 2 Điều 145 của Luật
TTHC;
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
-

Lưu hồ sơ vụ án.

24


Mẫu số 12-HC (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2017/NQ-HĐTP
ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)

TÒA ÁN NHÂN DÂN. . . . . (1)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: . . . / . . . (2)/QĐST-HC

..... ,

ngày..... tháng ..... năm.....

QUYẾT ĐỊNH
TIẾP TỤC GIẢI QUYẾT VỤ ÁN HÀNH CHÍNH

Căn cứ vào khoản 5 Điều 38, khoản 2 Điều 142, Điều 145 của Luật tố
tụng hành chính:
Xét thấy: ( 3 ) ................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
1. Tiếp tục giải quyết vụ án hành chính số …/.../TLST-HC
ngày…tháng…năm……..( 4 ) về( 5 ) .................................., giữa:
Người khởi kiện : ( 6 ) ........................................................................................
Địa chỉ: ............................................................................................................
Người bị kiện: ( 7 ) .............................................................................................
Địa chỉ: ............................................................................................................
Người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan (nếu có): ( 8 ) ...................................
Địa chỉ: ............................................................................................................
2. Hủy bỏ quyết định tạm đình chỉ số...../...../QĐST-HC ngày.... tháng....
năm......
3. Quyết định này có hiệu lực pháp luật ngay.

Nơi nhận:

THẨM PHÁN
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

- Ghi theo khoản 2 Điều 145 Luật tố tụng hành chính;
- Lưu hồ sơ vụ án.

25