Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VĂN MỸ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ĐƯỢC
LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO
VÀ LỌC MÀNG BỤNG
Chuyên ngành: Nội Thận - Tiết Niệu
Mã số: 62 72 01 46

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Lê Thu Hà
2. TS. Lê Công Tấn

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. SUY THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ........................................3
1.1.1. Đại cương về suy thận mạn tính...........................................................................3
1.1.2. Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở bệnh nhân suy thận mạn tính.........4
1.1.3. Chẩn đoán suy thận mạn và giai đoạn suy thận mạn tính....................................9
1.1.4. Điều trị suy thận mạn tính..................................................................................11
1.1.4.1. Điều trị bảo tồn...........................................................................................................11
1.1.4.2. Điều trị thay thế thận.................................................................................................15

1.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN
LỌC MÁU.............................................................................................................17
1.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị lọc máu....................................................................17
1.2.1.1. Lọc máu bằng thận nhân tạo......................................................................................18
1.2.1.2. Lọc màng bụng............................................................................................................21

1.2.2. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân lọc máu.........................................................23
1.2.2.1. Khái niệm về sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống....................................23
1.2.2.2. Cơ sở và các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống......................................23
1.2.2.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân điều trị thay thế thận........................25
1.2.2.4. Hệ thống chấm điểm chất lượng cuộc sống theo Short Form 36.............................27


1.2.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân lọc máu..............30

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC

SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÁU................................................................31
1.3.1. Các nghiên cứu nước ngoài................................................................................31
1.3.2. Nghiên cứu trong nước.......................................................................................35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................................38
2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................39
2.2.2. Các nội dung nghiên cứu....................................................................................39
2.2.2.1. Đặc điểm chung bệnh nhân.......................................................................................39
2.2.2.2. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng
..................................................................................................................................................41
2.2.2.3. Chỉ định, quy trình kỹ thuật lọc máu..........................................................................43
2.2.2.4. Nội dung, cách đánh giá chất lượng cuộc sống bằng thang điểm SF36...................49
2.2.2.5. Điều trị nội khoa kết hợp............................................................................................50

2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu........51
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................................56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.............................................58
3.2. THỰC TRẠNG MỘT SỐ KẾT QUẢ LỌC MÁU VÀ THAY ĐỔI SAU 2 NĂM
THEO DÕI.............................................................................................................62
3.2.1. Thực trạng kết quả lọc máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu...........................62
3.2.1.1. Một số chỉ số đánh giá kết quả lọc máu....................................................................62
3.2.1.2. Một số chỉ số đánh giá hiệu quả cuộc lọc máu.........................................................65

3.2.2. Sự biến đổi một số chỉ số đánh giá kết quả lọc máu theo dõi trong 2 năm........69

3.2.2.1. Tình trạng sống còn của bệnh nhân lọc máu sau 2 năm...........................................69
3.2.2.2. Sự biến đổi của một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi trong 2 năm lọc
máu...........................................................................................................................................71
3.2.2.3. Sự biến đổi của một số chỉ số đánh giá hiệu quả cuộc lọc máu theo dõi trong 2 năm
lọc máu.....................................................................................................................................73


3.3. ĐẶC ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG THEO THANG ĐIỂM SF36 VÀ BIẾN
ĐỔI SAU 2 NĂM THEO DÕI..............................................................................74
3.3.1. Đặc điểm chất lượng cuộc sống tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu....................74
3.3.1.1. Đặc điểm chất lượng cuộc sống đánh giá theo SF36................................................75
3.3.1.2. Liên quan điểm SF36 với một số đặc điểm bệnh nhân.............................................77

3.3.2. Biến đổi chất lượng cuộc sống sau 2 năm..........................................................84

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN...............................................................................92
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................................92
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới.........................................................................................92
4.1.2. Đặc điểm BMI bệnh nhân nghiên cứu...............................................................94
4.1.3. Đặc điểm về thời gian lọc máu...........................................................................95
4.1.4. Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B, C................................................................96
4.1.5. Nguyên nhân gây suy thận mạn.........................................................................97
4.1.6. Một số đặc điểm xã hội của các bệnh nhân nghiên cứu.....................................98
4.2. ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KẾT QUẢ LỌC MÁU VÀ THAY ĐỔI SAU 2 NĂM.........98
4.2.1. Thực trạng kết quả lọc máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu...........................99
4.2.1.1. Một số chỉ số đánh giá kết quả lọc máu....................................................................99
4.2.1.2. Hiệu quả của cuộc lọc máu......................................................................................107

4.2.2. Biến đổi một số chỉ số kết quả lọc máu sau 2 năm theo dõi............................116
4.2.2.1. Tình trạng sống còn của bệnh nhân tham gia nghiên cứu......................................116

4.2.2.2. Biến đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi trong 2 năm lọc máu.....117
4.2.2.3. Sự biến đổi một số chỉ số đánh giá hiệu quả cuộc lọc như Kt/Vure, CCr và URR theo
dõi trong 2 năm......................................................................................................................121

4.3. ĐẶC ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG THEO THANG ĐIỂM SF36 VÀ
THAY ĐỔI SAU 2 NĂM THEO DÕI.................................................................122
4.3.1. Đặc điểm chất lượng cuộc sống tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu..................122
4.3.1.1. Chất lượng cuộc sống tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu........................................122
4.3.1.2. Liên quan điểm CLCS SF36 với một số đặc điểm bệnh nhân..................................125

4.3.2. Đặc điểm chất lượng cuộc sống sau 2 năm theo dõi và nguy cơ tử vong ở các
bệnh nhân lọc máu chu kỳ...............................................................................132
4.3.2.1. Đặc điểm CLCS sau 2 năm theo dõi..........................................................................132
4.3.2.2. Chất lượng cuộc sống và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân lọc máu...........................134


KẾT LUẬN...................................................................................................137
KIẾN NGHỊ..................................................................................................138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..............................................................................140
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................141
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.
2.
3.
4.
5.
6.

BMI
BN
BSA
BTMT
BTMTGĐC
CAPD

7.

CCPD

8.
9.

CCr tuần
CCrK

Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Diện tích da cơ thể
Bệnh thận mạn tính

Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
Continuos Ambulatory Peritoneal Dialysis: Lọc màng
bụng liên tục ngoại trú
Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis: Lọc
màng bụng liên tục tự động
Clearance Creatinin: Độ thanh thải Creatinin tuần
Clearance Creatinin Kidney: Độ thanh thải creatinin
của thận
Clearance Creatinin Peritoneum: Độ thanh thải
creatinin của màng bụng
Chronic Kidney Disease: Bệnh thận mạn tính
Chất lượng cột sống
Dịch lọc bicarbonate
Đái tháo đường
Đơn vị
Erythropoietin
Huyết áp
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Online haemodiafiltration: Thẩm tách siêu lọc dịch bù
trực tiếp từ dịch lọc
Health-Related Quality of Life: Chất lượng cuộc sống
Huyết sắc tố
International Society for Peritoneal Dialysis: Hội lọc
màng bụng Quốc tế

10. CCrP
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

CKD
CLCS
dịch AB
ĐTĐ
đv
EPO
HA
HATT
HATTr
HDF online

21. HRQL
22. HST
23. ISPD
24.
25.
26.
27.
28.
29.

KDOQI

Kt / V ure
Kt / V tuần
Kt/Vk
Kt/Vp
LMB

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
Độ thanh thải ure từng phần
Độ thanh thải ure tuần
Độ thanh thải ure của thận
Độ thanh thải ure của màng bụng
Lọc màng bụng


TT
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.

45.
46.
47.
48.
49.

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
LMCK
Lọc máu chu kỳ
MLCT
Mức lọc cầu thận
NC
Nghiên cứu
NECOSAD
Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of
Dialysis: Hợp tác nghiên cứu Hà Lan về lọc máu đầy đủ
NKF-K/DOQI The National Kidney Foundations - Kidney Disease
Outcomea Quality Initiative
nPNA
normalized Protein Nitrogen Apearrance
P
Phospho
PET
Peritoneal Equilibration Test
rHu_EPO
recombinant Human Erythropoietin
RLLP
Rối loạn lipid
RRF

Residual Renal Function: chức năng thận tồn lưu
SEIQoL-DW Schedule of Evaluation of Individual Quality of Life Direct Weighted
SF36
Short form 36
SL
Số lượng
STMT
Suy thận mạn tính
STMTGĐC
Suy thận mạn tính giai đoạn cuối
STMTLMCK Suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ
THA
Tăng huyết áp
URR
Ure Reduction Ratio: Tỉ lệ giảm ure từng phần
β2-M
Beta 2 _Microglobulin

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính............................................10
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang....................10
Bảng 2.1. Thành phần dịch lọc........................................................................46

Bảng 2.2. Thuốc điều trị tăng huyết áp theo danh mục bảo hiểm y tế tại Bệnh
viện đa khoa khu vực Củ Chi..........................................................................51
Bảng 2.3. Phân chia mức độ thiếu máu...........................................................52
Bảng 2.4. Một số chỉ số sinh hoá....................................................................54
Bảng 2.5. Phân loại màng bụng theo tính thấm..............................................54
Bảng 2.6. Phân chia mức chất lượng cuộc sống..............................................55
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................58
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................58
Bảng 3.3. Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................................58
Bảng 3.4. Đặc điểm thời gian lọc máu nhóm nghiên cứu...............................59
Bảng 3.5. Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B,C.............................................59
Bảng 3.6. Nguyên nhân suy thận mạn.............................................................60
Bảng 3.7. Đặc điểm xã hội của bệnh nhân nghiên cứu...................................60
Bảng 3.8. Phân loại tính thấm màng bụng ở bệnh nhân LMB........................60
Bảng 3.9. Đặc điểm thiếu máu nhóm nghiên cứu...........................................62
Bảng 3.10. Phân chia bệnh nhân theo mức độ thiếu máu...............................63
Bảng 3.11. Đặc điểm về huyết áp và rối loạn lipid máu.................................63
Bảng 3.12. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu..........................................63
Bảng 3.13. Đặc điểm nhiễm mới viêm gan vi rút B,C....................................64
Bảng 3.14. Đặc điểm Kt/Vure tuần và CCr tuần ở BN lọc màng bụng..........65
Bảng 3.15. Đặc điểm hệ số Kt/Vure và tỷ lệ giảm ure từng phần...................67
nhóm bệnh nhân TNT.....................................................................................67
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure đạt theo khuyến cáo.........................67
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả lọc máu tốt theo khuyến cáo.............68
Bảng 3.18. Đặc điểm bệnh nhân còn lại sau 2 năm lọc máu...........................69
Bảng 3.19. Nguyên nhân tử vong....................................................................70
Bảng 3.20. Tình trạng tăng huyết áp ở các thời điểm nghiên cứu...................71
Bảng 3.21. Tình trạng thiếu máu ở các thời điểm nghiên cứu........................72

Bảng 3.22. Biến đổi BMI ở các thời điểm nghiên cứu....................................72
Bảng 3.23. Nồng độ một số chỉ số sinh hóa tại các thời điểm nghiên cứu.....73
Bảng 3.24. Biến đổi Kt/Vure, URR và CCr ở các thời điểm nghiên cứu........73
Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure, URR và CCr đạt theo khuyến cáo ở
các thời điểm nghiên cứu................................................................................74
Bảng 3.26. Phân mức chất lượng cuộc sống theo điểm SF36.........................75
Bảng 3.27. Điểm SF36 về thể chất và tinh thần..............................................75
Bảng 3.28. Liên quan giữa điểm SF36 với một số đặc điểm xã hội ở bệnh
nhân lọc máu...................................................................................................77
Bảng 3.29. Liên quan giữa tuổi với điểm SF36..............................................77
Bảng 3.30. Điểm SF36 ở hai giới....................................................................79
Bảng 3.31. Điểm SF36 và thời gian lọc máu..................................................79
Bảng 3.32. Điểm SF 36 và tình trạng thiếu máu, giảm albumin máu và CRP80
Bảng 3.33. Chức năng thận tồn dư và điểm SF 36 ở các thời điểm nghiên cứu
.........................................................................................................................82
Bảng 3.34. Điểm SF36 và chỉ số Kt/Vure tuần ở nhóm bệnh nhân LMB.......83
Bảng 3.35. Điểm SF36 và chỉ số CCr tuần ở bệnh nhân LMB.......................83
Bảng 3.36. Điểm SF36 và chỉ số Kt/Vure ở bệnh nhân TNT..........................83
Bảng 3.37. Điểm SF36 và chỉ số URR ở bệnh nhân TNT..............................84
Bảng 3.38. Biến đổi điểm SF36 tại các thời điểm nghiên cứu........................85
Bảng 3.39. Phân mức SF36 tại các thời điểm nghiên cứu..............................85
Bảng 3.40. Điểm SF36 và tình trạng tử vong..................................................85
Bảng 3.41. Điểm SF 36 chung và nguy cơ tử vong........................................87
Bảng 3.42. Điểm SF 36 về thể chất và nguy cơ tử vong.................................87
Bảng 3.43. Điểm SF 36 về tinh thần và nguy cơ tử vong...............................88
Bảng 3.44. Tuổi và nguy cơ tử vong theo tuổi ở các bệnh nhân lọc máu.......89
Bảng 3.45. Chức năng thận tồn dư và tình trạng tử vong sau 2 năm theo dõi 90


Bảng 3.46. Mô hình đa biến tuổi, điểm SF 36 chung, mất chức năng thận tồn

dư với nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân lọc máu...........................................90
Bảng 4.1. Tỷ lệ % các loại màng bụng của các nghiên cứu..........................108
Bảng 4.2. Đặc điểm độ thanh thải Kt/V ure tuần (Kt/Vure tuần) và độ thanh
thải creatinin tuần (CCr tuần) ở bệnh nhân lọc màng bụng các nghiên cứu. 110
Bảng 4.3. Đặc điểm chỉ số Kt/V và CCr cuộc lọc trên bệnh nhân TNT của các
nghiên cứu.....................................................................................................113
Bảng 4.4. So sánh điểm SF36 với một số tác giả khác.................................124


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa độ thanh thải Kt/Vure tuần và hệ số thanh thải
creatinin CCr tuần ở nhóm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú.......................68
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa Kt/Vure và URR ở nhóm bệnh nhân TNT.....69
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ tăng huyết áp ở các thời điểm nghiên cứu.........................71
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa điểm SF 36 và tuổi.........................................78
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa điểm SF 36 theo thời gian lọc máu................80
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa điểm SF 36 và nồng độ Hemoglobin..............81
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa điểm SF 36 và nồng độ albumin huyết thanh.81
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ CRP máu với điểm SF36..................82


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 2.1. Sơ đồ chương trình siêu lọc.............................................................45
Hình 2.2. Sơ đồ chương trình Natri.................................................................45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lọc màng bụng và thận nhân tạo là hai phương thức lọc máu điều trị
thay thế thận suy phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Hai phương
thức này đều giúp bệnh nhân lọc chất độc ra khỏi cơ thể, cân bằng nội môi,
siêu lọc duy trì trọng lượng khô của bệnh nhân, và góp phần nâng cao hiệu
quả điều trị thiếu máu, tăng huyết áp. Các nghiên cứu đều cho thấy, lọc máu
tốt sẽ nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân, kéo dài thời gian sống và
giúp cho việc điều trị các rối loạn toàn thân do suy thận mạn tính gây nên
được hiệu quả hơn [1], [2], [3], [4].
Hiệu quả của lọc máu được đánh giá theo những cảm nhận chủ quan
của bệnh nhân và khách quan qua các chỉ số kỹ thuật đánh giá cuộc lọc. Một
bệnh nhân được coi là lọc máu đạt hiệu quả tốt khi họ cảm thấy khoẻ mạnh,
ăn ngon, ngủ tốt, sinh hoạt bình thường và có thể tham gia lao động phù hợp
với sức khoẻ…những biểu hiện này được đánh giá qua bảng điểm đánh giá
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các chỉ số khác đánh giá quá trình lọc
và điều trị tốt đó là tình trạng huyết áp được kiểm soát theo huyết áp mục tiêu,
điều trị thiếu máu đáp ứng tốt, bệnh nhân duy trì chỉ số khối cơ thể ở mức
bình thường…[5], [6], [7]. Đánh giá hiệu quả cuộc lọc qua chỉ số tỷ lệ giảm
ure sau cuộc lọc và độ thanh thải ure từng phần ở bệnh nhân thận nhân tạo và
độ thanh thải ure tuần, độ thanh thải creatinin tuần ở bệnh nhân lọc màng

bụng [1], [8], [9].
Đánh giá hiệu quả lọc máu là yêu cầu cơ bản, được thực hiện định kỳ,
từ đó có thể thay đổi liều lọc hoặc thay đổi phương thức lọc, nhằm đảm bảo
chất lượng cuộc lọc cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạn
điều trị thay thế bằng phương pháp lọc máu [1],[3]. Tại Việt nam, có nhiều
công bố về kết quả lọc máu, tuy nhiên những nghiên cứu này tập trung ở các
bệnh viện lớn. Các nghiên cứu đều đánh giá kết quả cuộc lọc qua các thống số


2
độ thanh thải ure từng phần (Kt/V), tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc (URR) ở bệnh
nhân thận nhân tạo và chỉ số thanh thải creatinin tuần (Ccr tuần) ở nhóm bệnh
nhân lọc màng bụng. Bệnh viện khu vực Củ chi, bệnh nhân suy thận mạn tính
giai đoạn cuối được điều trị thay thế bằng lọc máu, bao gồm cả 2 phương
pháp thận nhân tạo và lọc màng bụng, trong đó bệnh nhân thận nhân tạo
chiếm đa số. Những nghiên cứu về hiệu quả lọc máu và chất lượng cuộc sống
ở bệnh nhân tại Bệnh viện Củ chi hầu như chưa được quan tâm và chưa được
thực hiện. Với mong muốn nghiên cứu hiệu quả lọc và chất lượng cuộc sống
ở bệnh nhân lọc máu tại Bệnh viện khu vực Củ chi, từ đó có thể đưa ra những
khuyến cáo để cải thiện hiệu quả lọc, nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân lọc máu chu kỳ, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ
số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận
mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng” với các mục
tiêu sau:
1. Đánh giá thực trạng một số kết quả điều trị lọc máu và biến đổi sau 2
năm theo dõi ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận
nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.
2. Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36 và biến đổi sau
2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân
tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.1.1. Đại cương về suy thận mạn tính
Suy thận mạn tính (STMT) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa do tổn
thương nhu mô thận từ từ, nặng dần, không hồi phục, bệnh tiến triển kéo dài qua
nhiều năm tháng, có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn
cuối cho dù bệnh khởi phát từ phần nào của nhu mô thận. Lúc này, các triệu
chứng của bệnh tập hợp thành một hội chứng: hội chứng urê huyết cao.
Suy thận mạn tính nói riêng và bệnh thận mạn tính (BTMT) nói chung
có tỷ lệ mắc khá cao và ngày càng gia tăng với tốc độ nhanh ở nhiều nước
trên thế giới. Nó để lại những hậu quả nặng nề về sức khỏe và gánh nặng về
kinh tế do có nhiều biến chứng và chi phí điều trị rất cao. Ở các quốc gia có
nguồn thu nhập thấp và trung bình, hầu hết bệnh nhân suy thận mạn tính giai
đoạn cuối (STMTGĐC) đều không thể duy trì được cuộc sống vì họ không đủ
điều kiện để chi trả cho những phương pháp điều trị thay thế thận.
Đài Loan và Mỹ là những nước có tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc
hàng năm của BTMT cao hàng đầu thế giới. Qua nhiều nghiên cứu ở Mỹ cho
thấy tỷ lệ hiện mắc của BTMT vào khoảng 10 - 13% số người trưởng thành.
Nhiều số liệu gần đây cho thấy đến năm 2009 nước Mỹ có khoảng 27 triệu
người mắc BTMT [10], [11], [12], [13].
Cùng với sự gia tăng của BTMT nói chung, số người mắc BTMTGĐC
cũng tăng lên nhanh chóng. Năm 1991 nước Mỹ có 196.000 bệnh nhân
BTMTGĐC, đến năm 2000 con số này là 382.000 bệnh nhân. Tỷ lệ mới mắc
trong thời kỳ này từ 53.000 đến 93.000 người mỗi năm [14], đến năm 2007 tỷ

lệ này tăng lên 111.000 người và số bệnh nhân BTMTGĐC đã lên tới 527.000
người, dự đoán sẽ tăng 50% trong 10 năm tới và đạt con số 774.000 người
vào năm 2020 [13], [14].


4
Ở Đài Loan, năm 1999 tỷ lệ mắc BTMT được ghi nhận trên lâm sàng là
1,99 %, đến năm 2003 đã lên tới 9,83%. Số người mới mắc hàng năm trong
suốt thời kỳ này là 1,35/100 dân. Năm 2006, tổng số người mắc BTMT chiếm
tỷ 11,9% dân số. Trong đó, STMT chiếm 7,1%, và riêng BTMTGĐC chiếm tỷ
lệ 0,1%. Từ năm 1990 đến năm 2001 số bệnh nhân BTMTGĐC mới mắc tăng
2,6 lần: từ 126 người đến 331 người/1triệu dân và tỷ lệ hiện mắc của
BTMTGĐC tăng 3,46 lần: từ 382 đến 1322 người/1 triệu dân [10],[11]. Nhật
Bản là nước có tỷ lệ mắc BTMTGĐC cao nhất thế giới, theo Imai E. (2009),
tỷ lệ mắc BTMT là 13,0%, trong đó STMT chiếm 0,2% dân số [15]. Tại Việt
Nam, năm 2008 Ito và Đinh Thị Kim Dung nghiên cứu trên 8.505 người > 40
tuổi cho thấy tỷ lệ mắc STMT là 3,1% [16].
1.1.2. Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở bệnh nhân suy thận
mạn tính
Với đặc trưng là tiến triển từ từ, nặng dần không hồi phục, BN STMT
thường có quá trình dài thích nghi với những rối loạn nội môi do giảm chức
năng thận, tuy nhiên tổn thương các cơ quan tiến triển từ từ, âm thầm, các rối
loạn cơ quan biểu hiện rõ nét nhất khi bệnh nhân STMTGĐC:
* Hệ tim mạch:
Biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân STMT đa dạng và chiếm tỷ lệ cao
[17], [18], [19]:
+ Bệnh lý màng ngoài tim: gồm tràn dịch màng ngoài tim và viêm
màng ngoài tim do urê huyết cao [18]. Đây là dấu hiệu báo hiệu báo hiệu tử
vong nếu không được lọc máu hay điều trị tích cực. Có hai hình thái bệnh lý
màng ngoài tim: Hình thái sớm: thường xảy ra vào giai đoạn cuối của STMT,

biểu hiện lâm sàng giống như viêm màng ngoài tim do nguyên nhân khác
nhưng có đặc điểm khác là thường hay bị tràn máu. Hình thái muộn: thường
xảy ra ở những bệnh nhân được lọc máu chu kỳ, không liên quan trực tiếp đến
hội chứng urê huyết cao mà do nguyên nhân khác như: lọc máu không đạt


5
hiệu quả tối ưu làm tích tụ các chất chuyển hoá độc hại có trọng lượng phân
tử trung bình, cường cận giáp trạng, thừa nước, sử dụng thuốc chống đông,
nhiễm virút...
+ Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim do urê máu cao (bệnh cơ tim nhiễm độc).
Phì đại thất trái: rất thường gặp trong STMT với tỷ lệ 40%, ở bệnh nhân lọc
máu chu kỳ gặp tới 60 - 80%. Trong đó, phì đại hướng tâm là 42% và phì đại
xa tâm là 28% [19], [20], [21]. Phì đại thất trái là một yếu tố nguy cơ tử vong
tim mạch thường gặp ở bệnh nhân STMT. Các nguyên nhân chủ yếu gây phì
đại thất trái gồm: THA, thiếu máu, ứ muối và dịch, cường cận giáp trạng thứ
phát, rối loạn hệ thống thần kinh tự động... Trong đó, thiếu máu là một yếu
quan trọng thúc đẩy quá trình phì đại thất trái.
+ Tăng huyết áp: Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là biến chứng
của STMT. Khi bệnh nhân STMT xuất hiện THA thì nó càng thúc đẩy nhanh
quá trình tiến triển tới STMTGĐC, đồng thời làm gia tăng nguy cơ bệnh tim
mạch và tăng tỷ lệ chết ở những bệnh nhân này. Tỷ lệ THA gặp từ 80 - 90%
tổng số bệnh nhân STMT [14], [17]. Nguyên nhân và những yếu tố đóng góp
vào THA ở bệnh nhân STMT thường là do: giữ muối-nước, tăng hoạt tính hệ
thống RAA, hệ thần kinh giao cảm, cường cận giáp trạng thứ phát gây tăng
canxi máu, ức chế hoạt động của bơm Na+- K+ ATPase…
+ Bệnh mạch vành: Các biểu hiện của bệnh mạch vành ở BN STMT
thường không rõ ràng, có thể xảy ra ở BN không có hẹp động mạch vành,
nhất là ở những BN có phì đại thất trái rõ, có giữ muối nước nhiều hoặc có
thiếu máu nặng. Khoảng 20 - 40% BN STMT có bệnh tim thiếu máu cục bộ

thầm lặng (không rõ các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim) [17],
[22]. Vì vậy, người ta khuyên nên chụp động mạch vành một cách hệ thống
cho những BN STMT đang được chuẩn bị để ghép thận.
+ Bệnh van tim: Nguyên nhân chủ yếu là do vôi hóa van và tổ chức
dưới van, ngoài ra, giãn các buồng tim cũng gây bệnh lý van tim. Tổn thương


6
van chủ yếu là hở, ít khi gây hẹp van. Thường gặp hơn cả là vôi hóa van hai
lá, tiếp đến là vôi hóa van động mạch chủ. Theo một số tác giả, vôi hóa van
hai lá chiếm 21% số những bệnh nhân chạy thận chu kỳ, tỷ lệ vôi hoá van tim
gặp 27,3% ở bệnh nhân STMT và gặp 38,9% ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
[19], [23], [24].
+ Rối loạn nhịp tim: nguyên nhân chủ yếu do rối loạn điện giải (tăng K+
máu), bệnh mạch vành, suy tim...[25].
* Hệ tạo máu
+ Thiếu máu: Là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân STMT, liên quan
mức độ nặng của suy thận. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân STMT liên
quan đến thiếu hụt eyrythropoietin (EPO). Ở bệnh nhân STMT, thận không
sản xuất đủ EPO nên quá trình sinh hồng cầu của tuỷ xương bị giảm xuống
gây thiếu máu [26], [27], [28]. Giảm đời sống hồng cầu từ 120 ngày xuống
còn 60 - 90 ngày là một nguyên nhân gây thiếu máu. Nguyên nhân của hiện
tượng này chưa được biết rõ nhưng có thể do sự tích tụ các sản phẩm chuyển
hoá dư thừa độc hại và có thể liên quan đến carnitine (một chất có tác dụng ổn
định màng hồng cầu). Nhiễm độc tuỷ xương do sự tích tụ ure và các chất
chuyển hoá khác gây ức chế sản xuất hồng cầu của tuỷ xương. Những bệnh
nhân STMT được lọc máu chu kỳ có hematocrit cao hơn ở bệnh nhân không
lọc máu. Ở bệnh nhân STMT sự hấp thu sắt giảm, nồng độ transferrin giảm
chỉ còn 1/3 - 1/2 so với bình thường làm giảm khả năng vận chuyển sắt [29],
[30], [31]. Bên cạnh đó, sự giải phóng nguồn sắt dự trữ từ gan và đại thực bào

cũng giảm dẫn đến giảm lượng sắt cung cấp cho tuỷ xương để tạo hồng cầu.
Gần đây, người ta nhận thấy rằng: hepcidin, một peptit gồm 25 axit amin do
gan sản xuất ra có ảnh hưởng đến chuyển hoá sắt. Hepcidin ức chế hấp thu sắt
và sự giải phóng sắt từ đại thực bào [19]. Thiếu hụt vitamin và protein do
bệnh nhân chán ăn, ăn kiêng khem... làm thiếu hụt protein, axit folic và một
số vitamin cần thiết cho tạo hồng cầu. Do quá trình viêm nồng độ các


7
cytokine gây viêm như IL-1, IL- 6... ở mức cao. Các cytokine này có thể làm
tổn thương tuỷ xương và làm thay đổi đáng kể chuyển hoá sắt [31], [32], [33].
+ Rối loạn đông máu: Bệnh nhân STMT, đặc biệt là STMTGĐC, có
nguy cơ xuất huyết cao, thường gặp xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết dưới da,
chảy máu chân răng, màng ngoài tim... Nguyên nhân có thể do độc tố ure ức
chế tuỷ xương giảm sinh tiểu cầu, giảm đời sống tiểu cầu, giảm chức năng
tiểu cầu: giảm độ kết dính, giảm sản xuất yếu tố III tiểu cầu...
* Hệ tiêu hoá:
Ở những bệnh nhân suy thận, nhiều khi các triệu chứng của hội chứng
urê huyết cao ít có biểu hiện trên lâm sàng, mà các dấu hiệu của tổn thương
đường tiêu hoá lại được biểu hiện một cách rầm rộ, rõ ràng hơn. Chán ăn,
buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua, loét niêm mạc, xuất huyết tiêu hoá là những dấu
hiệu hay gặp do tổn thương đường tiêu hoá của hội chứng urê huyết cao.
Buồn nôn và nôn là triệu chứng hay gặp nhất, liên quan mật thiết với rối loạn
nhiễm toan máu. Rối loạn đại tiện cũng hay gặp. Bệnh nhân có thể đi lỏng,
táo bón, hay táo- lỏng xen kẽ. Số lượng có thể 6- 8 lần trong ngày, kèm theo
đau quặn bụng. Đây là một phản ứng của đường tiêu hoá trước tình trạng urê
huyết cao, là một phản ứng thích nghi của cơ thể, nhằm giúp đào thải urê ra
ngoài. Mặt khác do ruột bị kích thích bởi NH 3 được tạo ra do sự phân huỷ urê
của vi khuẩn đường ruột. Nhiều nhà nghiên cứu đã tiến hành nội soi đường
tiêu hoá để xác định mối liên quan giữa STMT và bệnh lý đường tiêu hoá sau

STMT. Các kết quả nghiên cứu dựa vào nội soi cho thấy ở bệnh nhân suy thận
mạn tính lọc máu chu kỳ có tỷ lệ viêm loét dạ dày- tá tràng là 20-75%, viêm
dạ dày- tá tràng khoảng 50%, viêm teo niêm mạc dạ dày khoảng 13%, tuỳ
thuộc vào thời gian lọc máu của bệnh nhân [34], [35], [36].
* Hệ cơ xương khớp:
Rối loạn chuyển hóa khoáng chất và bệnh xương là những biến chứng
phổ biến ở bệnh nhân STMT với đặc trưng là sự mất cân bằng về nồng độ


8
PTH, Ca, Phospho huyết thanh, và sự biến đổi về xương, đó là: sự thay đổi về
cấu trúc xương, sự mất chất khoáng, về thể tích xương,chiều dài cũng như độ
vững chắc của xương [37], [38], [39].
Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, thận không bài xuất đầy đủ lượng P
trong khi P vẫn tiếp tục được hấp thu từ ruột, khiến P bị tích lũy trong cơ thể
làm tăng P máu. Vì P và Ca tạo thành một phức hệ, nên tăng P máu sẽ làm
giảm nồng độ Ca máu, mặt khác tích lũy P cũng làm giảm sản sinh calcitriol
dẫn đến làm giảm hấp thu Ca ở ruột và làm giảm Ca máu. Khi Ca máu giảm
sẽ kích thích tuyến cận giáp giải phóng PTH, làm tăng giải phóng Ca từ
xương gây loạn dưỡng xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn có suy thận. Loạn
dưỡng xương là tổn thương xương chung của bệnh xương ở bệnh nhân thận
[40], [41], [42].
Bên cạnh những cơ chế trên, hiện tượng tích lũy B2M ở khớp và xương
cũng là nguyên nhân gây bệnh lý cơ xương khớp.
* Hệ nội tiết, chuyển hoá:
Các rối loạn chức năng nội tiết trong suy thận biểu hiện dưới các hội
chứng bệnh lý và tổn thương lâm sàng rất đa dạng. Thận vừa là một cơ quan
tiết hormon, vừa là một cơ quan đích; thận tiết erythropoietin, renin, cũng như
hoạt hóa vitamin D thông qua hoạt động của enzym 1 - alpha hydroxylase;
mặt khác, các hormon như vasopressin, angiotension II, hormon thải natri của

nhĩ có cơ quan đích là thận để thực hiện vai trò của chúng trong điều hòa
nước và điện giải. Trên bệnh nhân suy thận mạn tính, tình trạng tăng urea máu
có ảnh hưởng đến bất thường của tổng hợp hoặc hoạt tính sinh học của nhiều
loại hormon, bao gồm các hormon của tuyến yên, tuyến tụy, tuyến giáp, tuyến
cận giáp [43], [44], [45].
Các biến chứng lâm sàng của thiếu hụt chức năng các tuyến nội tiết ở
bệnh nhân STMT gây giảm chất lượng cuộc sống, giảm thời gian sống còn
của bệnh nhân STMT.


9
* Rối loạn cân bằng nước - điện giải và kiềm – toan:
Để duy trì cân bằng acid-base, thận phải bài xuất số lượng acid tương
đương với số lượng acid không bay hơi được tạo ra do quá trình chuyển hóa.
Thêm vào đó, thận phải đề phòng mất bicarbonat qua nước tiểu bằng tái hấp
thu HCO3-. Để duy trì hằng định pH máu, các nephron vừa tái hấp thu
bicarbonat vừa bài tiết hydrogen, kết quả bài tiết này làm nước tiểu có pH
bình thường (5,5-6,5).
Tái hấp thu bicarbonat ở ống lượn xa và ống góp: ống lượn xa và ống góp
tái hấp thu 5% lượng bicarbonat còn lại trong dịch lọc. Cơ chế tái hấp thu
bicarbonat ở đây không phụ thuộc vào natri. Vì có sự cân bằng cầu-ống thận,
nên bất kỳ có sự thay đổi số lượng HCO3- nào được lọc cũng dẫn đến sự thay đổi
thích hợp tái hấp thu bicarbonat ở ống lượn gần. Khi suy thận, đặc biệt suy thận
mức độ vừa trở lên có hiện tượng rối loạn thăng bằng kiềm toan [46], [47], [48].
* Hệ thần kinh: Thần kinh trung ương: Bệnh não do ure máu cao:
giảm trí nhớ, rối loạn giấc ngủ, thờ ơ, ngủ ngà, co giật, hôn mê. Phù não, tai
biến mạch máu não do THA. Thần kinh ngoại biên: Viêm đa dây thần kinh
ngoại biên xuất hiện khi MLCT < 10ml/phút, biểu hiện bằng giảm tốc độ dẫn
truyền thần kinh vận động và cảm giác [18],[49]. Triệu chứng: cảm giác nóng
bỏng bàn chân, tê bì, teo cơ, chuột rút...

1.1.3. Chẩn đoán suy thận mạn và giai đoạn suy thận mạn tính
* Chẩn đoán suy thận mạn tính:
Chẩn đoán suy thận mạn dựa vào tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, các
xét nghiệm hóa sinh và huyết học. Brenner B.M. đã đưa ra một số tiêu chuẩn
để chẩn đoán suy thận mạn bao gồm [17]:
- Tăng urea máu trên 3 tháng.
- Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng urea máu kéo dài (khi không xác
định được thời gian tăng ure máu).


10
- Giảm kích thước thận cả hai bên trên siêu âm.
- Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu.
- Thiểu niệu hoặc đa niệu, đái đêm.
- Phù, tăng huyết áp, thiếu máu.
* Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính:
Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease
Outcomea Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 phân loại bệnh thận
mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận như sau:
Bảng 1.1. Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính
Giai đoạn
1
2

Mức lọc cầu thận

Biểu hiện

(ml/phút/1,73m2)

Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu

≥ 90

thận bình thường hoặc tăng
Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức

60 - 90

lọc cầu thận

3

Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa

30 - 59

4

Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận

15 - 29

5

Suy thận

<15 (Hoặc lọc máu)

*Nguồn: theo NKF-K/DOQI 2002[1]

* Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn tính:
Có nhiều cách phân chia giai đoạn suy thận mạn, tại Việt nam phân chia
giai đoạn suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang vẫn được sử dụng trên
lâm sàng:
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang


11
Giai đoạn

Creatinin huyết tương

Mức lọc cầu thận

suy thận mạn
I
II
IIIa
IIIb
IV

(µmol/l)
111 - 129
130 - 299
300 - 499
500 - 900
> 900

(ml/phút)
60 - 41

40 - 21
20 - 11
10 - 5
<5

*Nguồn: theo Nguyễn Văn Xang [50]
Cách phân chia của Nguyễn Văn Xang chỉ chú ý từ khi bệnh nhân có
MLCT < 60 ml/phút, cách phân chia của Hội thận học quốc tế chú ý những
bệnh nhân có bệnh thận mạn kèm theo hoặc chưa có suy thận mạn. Bệnh thận
mạn tính từ giai đoạn 3 tương đương với bắt đầu với phân chia giai đoạn suy
thận của Nguyễn Văn Xang.
1.1.4. Điều trị suy thận mạn tính
1.1.4.1. Điều trị bảo tồn
Được chỉ định cho những bệnh nhân bệnh thận mạn tính từ giai đoạn 1
đến giai đoạn 4, hoặc suy thận mạn tính từ giai đoạn I đến IIIa theo Nguyễn
Văn Xang [50]. Điều trị bảo tồn cần chú ý những nội dung sau:
+ Điều trị các nguyên nhân gây suy thận mạn:
Loại bỏ cản trở đường tiết niệu, chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu
trong viêm thận - bể thận mạn: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu
không làm được kháng sinh đồ thì dùng các kháng sinh tác dụng chủ yếu lên
vi khuẩn Gram âm. Cần chú ý tránh sử dụng các kháng sinh độc với thận.
Điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống, điều trị bệnh đái tháo đường, điều
trị tăng huyết áp… nếu đây là nguyên nhân gây suy thận mạn tính.
+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm suy thận mạn tiến triển:
- Kiểm soát huyết áp: Cần đưa huyết áp bệnh nhân < 120/80 mmHg. Có
thể sử dụng các thuốc lợi tiểu nhóm tác dụng lên quai Henle (lasix, lasilic,


12
axit etacrylic), không dùng thuốc lợi tiểu nhóm không mất kali (aldosterol,

triamteren, amilorit). Nên chọn các thuốc hạ huyết áp ít ảnh hưởng lên chức
năng thận như nhóm thuốc ức chế thần kinh giao cảm trung ương (aldomet,
dopegyt), nhóm thuốc chẹn đường vào dòng canxi (niphedipin, amlordipin,
madiplod). Sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển sẽ có lợi cho chức năng
thận ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng chống chỉ định khi suy thận nặng có
thiểu niệu, vô niệu vì nguy cơ gây tăng kali máu [52],[53],[54].
- Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn: cần có biện pháp dự phòng nhiễm
khuẩn, nếu có nhiễm khuẩn cần phát hiện sớm và điều trị tích cực. Tránh dùng
các kháng sinh độc với thận như nhóm amynoglycozid (streptomycin,
gentamycin, kanamycin).
- Tránh dùng các thuốc hoặc các chất độc cho thận: có những chất gây
độc trực tiếp cho thận như kháng sinh nhóm amynoglycozid, thuốc cản quang
đường tĩnh mạch. Có những chất gián tiếp gây thiếu máu thận như: thuốc
giảm đau có gốc phenacetin, thuốc thuộc nhóm non - steroid.
- Điều chỉnh thể tích dịch cơ thể và điều trị suy tim ứ huyết: đề phòng
và điều chỉnh ngay tình trạng giảm thể tích máu hay gặp khi nôn nhiều, chảy
máu đường tiêu hoá, do dùng thuốc lợi tiểu quá mức...
+ Chế độ ăn:
Chế độ ăn có vai trò làm giảm quá trình dị hoá và tăng quá trình đồng
hoá protein để hạn chế tăng urê máu. Với bệnh nhân suy thận mạn tính chế độ
ăn được khuyến cáo là hạn chế protein nhưng đủ axit amin thiết yếu, đủ năng
lượng (35 - 50 Kcal/kg/ngày), đủ vitamin, hạn chế kali và phosphat, bổ xung
canxi. Sử dụng dung dịch đạm truyền cho người suy thận kết hợp với chế độ
ăn giảm đạm. Cung cấp đủ năng lượng: cần cung cấp đủ 35-50 Kcal/kg/ngày.
Nếu không cung cấp đủ năng lượng thì protein trong cơ thể sẽ bị dị hoá để bổ
xung năng lượng sẽ làm tăng urê máu. Do đó, năng lượng được cung cấp cho
bệnh nhân sẽ chủ yếu là glucid và lipid. Cung cấp đủ vitamin và các yếu tố vi


13

lượng, nhất là vitamin nhóm B: sử dụng các thực phẩm tươi, rau xanh, hoa
quả tươi. Cần tránh không dùng các loại thực phẩm có nhiều kali như các loại
hoa quả khô, ô mai, các nước quả ngâm như nước sấu, nước me… Đảm bảo
cân bằng nước - muối, ít toan, đủ canxi, ít phosphat: nếu có phù nhiều, tăng
huyết áp, suy tim cần ăn nhạt, lượng muối chỉ 2 - 3 g/ngày. Khi bệnh nhân ở
trạng thái cân bằng về muối và nước (không phù, không có dấu hiệu mất
nước, bệnh nhân có cảm giác thoải mái) thì lượng nước đưa vào (nước uống,
nước ăn, dịch truyền) bằng lượng nước tiểu 24 giờ cộng thêm 500 ml (là
lượng nước mất không nhìn thấy qua mồ hôi, hơi thở) [50],[51].
+ Sử dụng các thuốc tác động lên chuyển hoá: Thuốc làm tăng đồng
hoá đạm: nerobon, durabolin, decadurabolin, testosterol được sử dụng nhằm
tăng cường đồng hóa đạm cho bệnh nhân. Thuốc chống gốc oxy tự do: rối
loạn chuyển hoá trong suy thận mạn tạo ra nhiều gốc oxy tự do (free radical)
ở các cơ quan trong cơ thể cũng như ở thận, gây độc cho các tổ chức này.
Làm giảm tổng hợp NH3 ở ống thận. Trong suy thận mạn, do cơ chế hoạt
động bù trừ của nephron, tế bào ống thận phải tăng tổng hợp NH 3, điều này
dẫn tới hoạt hoá bổ thể, tăng giải phóng cytokin, tăng gốc tự do làm tổn thương ống thận và xơ hoá kẽ thận. Có thể làm giảm quá trình này bằng cho
uống natri bicacbonat 1g/ngày.
+ Điều trị triệu chứng:
- Điều trị phù: nếu bệnh nhân có phù phải hạn chế nước và muối trong
chế độ ăn hàng ngày. Sử dụng thuốc lợi tiểu cần chú ý đề phòng giảm thể tích
tuần hoàn hiệu dụng. Theo một số tác giả, nên duy trì tình trạng phù nhẹ ở
chân, vì bệnh nhân suy thận mạn thường có kèm theo suy tim.
- Điều trị thiếu máu: Sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp từ công
nghệ gen (recombinant human erythropoietin: rHu-EPO. Liều thấp nhất còn
gây được đáp ứng là 15 đv/kg/lần × 3 lần/tuần. Liều trung bình là 40 - 50