Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng (TT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
---------

PHẠM VĂN MỸ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Ở
BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ĐƯỢC
LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO
VÀ LỌC MÀNG BỤNG

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


2
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề.
Lọc màng bụng và thận nhân tạo là hai phương thức lọc máu điều
trị thay thế thận suy phổ biến hiện nay. Lọc máu tốt giúp điều chỉnh
các rối loạn cho các bệnh nhân suy thận mạn tính, từ đó nâng cao
chất lượng cuộc sống cũng như kéo dài thời gian sống của người
bệnh. Sức khỏe nói chung và sức khỏe của người bệnh lọc máu nói
riêng theo như định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới là một tình trạng

thoải mái cả về thể chất, tinh thần. Như vậy để đánh giá đúng chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân lọc máu bao gồm hai phần lớn: thứ
nhất, điều kiện tiên quyết là đảm bảo hiệu quả lọc máu tốt thể hiện
bằng các thông số kỹ thuật lọc máu cụ thể, khách quan; Và thứ hai là
sự tự đánh giá chất lượng cuộc sống về tình trạng thể chất và cảm
giác chủ quan về sức khoẻ của chính người bệnh. Tại Việt Nam, tại
các cơ sở y tế lớn, tuyến trung ương, đã có nhiều công bố về hiệu quả
lọc máu của bệnh nhân suy thận mạn tính. Tuy nhiên các bệnh viện
tuyến tỉnh hoặc khu vực với điều kiện cơ sở vật chất thiếu thống và
con người còn non trẻ rất cần có những nghiên cứu thực trạng tình
hình lọc máu và chất lượng cuộc sống ở những người bệnh này. Do
đó, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đánh
giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận
mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng” với
các mục tiêu sau:
1.
Đánh giá thực trạng và sự thay đổi một số kết quả điều trị
lọc máu theo dõi trong 2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính
được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh
viện đa khoa khu vực Củ chi.
2.
Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36
và sự thay đổi sau 2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính được
lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa
khoa khu vực Củ chi.


3
2. Tính cấp thiết của đề tài.
Duy trì sự sống cho người bệnh là mục tiêu ban đầu trong điều trị.

Tuy nhiên, với mục tiêu đưa người bệnh mắc bệnh mạn tính nói
chung và bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị lọc
máu về với cuộc sống thường ngày, qua đó họ có những đóng góp cụ
thể cho xã hội là rất thiết thực và có ý nghĩa nhân văn. Đánh giá kết
quả điều trị lọc máu bằng lâm sàng, chỉ số cận lâm sang với các
thông số kỹ thuật lọc máu cụ thể kết hợp với sự tự đánh giá chất
lượng cuộc sống của mình thông qua bộ câu hỏi SF36 của người
bệnh là khá toàn diện, cần thiết và dễ thực hiện.
3. Những đóng góp của luận án.
Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện đa khoa khu vực ở 174
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu chu kỳ theo
dõi trong 2 năm. Luận án có giá trị thực tiễn, phản ánh được thực
trạng lọc máu của người bệnh. Điều này giúp cho cơ sở y tế nơi đây
có những nhìn nhận đầy đủ, khách quan hơn về chất lượng chăm sóc,
phục vụ người bệnh từ đó có những điều chỉnh, cải thiện chất lượng
dịch vụ y tế tốt hơn nữa.
4. Bố cục của luận văn.
Luận án gồm 131 trang trong đó: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài
liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả
nghiên cứu 31 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Suy thận mạn và các phương pháp điều trị.
Suy thận mạn tính (STMT) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa
do tổn thương nhu mô thận từ từ, nặng dần, không hồi phục, bệnh tiến
triển kéo dài qua nhiều năm tháng, có từng đợt nặng lên và cuối cùng
dẫn đến suy thận giai đoạn cuối cho dù bệnh khởi phát từ phần nào của
nhu mô thận. Suy thận mạn tính nói riêng và bệnh thận mạn tính
(BTMT) nói chung có tỷ lệ mắc khá cao và ngày càng gia tăng với tốc
độ nhanh ở nhiều nước trên thế giới. Nó để lại những hậu quả nặng nề
về sức khỏe và gánh nặng về kinh tế do có nhiều biến chứng và chi phí

điều trị rất cao.


4
* Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn tính:
Cách phân chia của Nguyễn Văn Xang chỉ chú ý từ khi bệnh nhân
có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút, cách phân chia của Hội thận học quốc
tế chú ý những bệnh nhân có bệnh thận mạn kèm theo hoặc chưa có suy
thận mạn. Bệnh thận mạn tính từ giai đoạn 3 tương đương với bắt đầu
với phân chia giai đoạn suy thận của Nguyễn Văn Xang.
* Điều trị suy thận mạn tính
- Điều trị bảo tồn: Chỉ định cho bệnh nhân suy thận mạn tính từ
giai I đến IIIa theo Nguyễn Văn Xang. Điều trị bảo tồn gồm:
+ Điều trị các nguyên nhân gây suy thận mạn:
Loại bỏ cản trở đường tiết niệu, chống nhiễm khuẩn đường tiết
niệu trong viêm thận - bể thận mạn, không sử dụng các kháng sinh
độc với thận, điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống, điều trị bệnh đái
tháo đường, điều trị tăng huyết áp … nếu đây là nguyên nhân gây suy
thận mạn tính.
Kiểm soát huyết áp: Cần đưa huyết áp bệnh nhân < 120/80
mmHg. Lựa chọn các thuốc hạ huyết áp ít ảnh hưởng lên chức năng
thận như nhóm thuốc ức chế thần kinh giao cảm trung ương
(dopegyt...), nhóm chẹn kênh canxi (amlordipin...).
+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm suy thận mạn tiến
triển:Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn: cần tránh dùng các kháng sinh
độc với thận như nhóm amynoglycozid (gentamycin...). Tránh dùng các
thuốc hoặc các chất độc cho thận. Điều chỉnh thể tích dịch cơ thể và
điều trị suy tim ứ huyết
+ Chế độ ăn: Chế độ ăn hạn chế protein, đủ axit amin thiết yếu,
đủ năng lượng (35 - 50 Kcal/kg/ngày), đủ vitamin và canxi, hạn chế

kali và phosphat... Cân bằng nước - muối, ít toan, đủ canxi, ít
phosphat. Nếu phù, suy tim cần ăn giảm muối (2 - 3 g/ngày).
+ Sử dụng các thuốc tác động lên chuyển hoá: Thuốc làm tăng
đồng hoá đạm (durabolin, decadurabolin), thuốc chống gốc oxy tự
do, bổ xung natri bicarbonat để dự phòng toan hóa khi có chỉ định.
+ Điều trị triệu chứng:
Điều trị phù: hạn chế nước và muối trong chế độ ăn hàng ngày. Sử
dụng thuốc lợi tiểu chú ý đề phòng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng.
Điều trị thiếu máu: Sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp từ
công nghệ gen (EPO). Liều thấp nhất 15 IU/ kg/ lần × 3 lần/ tuần.


5
Liều trung bình 40 - 50 IU/ kg/ lần × 3 lần/ tuần. Duy trì sắt huyết
thanh 10 - 20 µmol/l hoặc ferritin huyết thanh 100 - 150 µg/l, cung
cấp đủ dinh dưỡng và yếu tố tạo máu (axit folic, vitamin B12). Duy
trì hemoglobin 100-110 g/l.
Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải: Kiểm soát tốt tình trạng
quá tải dịch, kiểm soát tốt nồng độ kali, natri, canxi và phospho máu.
- Các phương pháp điều trị thay thế thận: áp dụng cho BN
STMT giai đoạn IIIb và IV, gồm lọc máu TNT, lọc màng bụng hoặc
ghép thận.
+ Lọc màng bụng: là sử dụng màng bụng làm màng lọc, theo
nguyên lý khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu. Khi điều trị lọc
màng bụng mạn tính, BN được đặt một ống thông cố định được luồn
qua một đường hầm dưới da thành bụng vào khoang phúc mạc. Trong
thời gian tiến hành lọc màng bụng mạn tính bệnh nhân vẫn sinh hoạt
gần như bình thường.
+ Lọc máu ngoài cơ thể hay còn gọi thận nhân tạo: là quá trình
lọc máu diễn ra ở ngoài cơ thể dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuyếch

tán và siêu lọc. Để tiến hành lọc máu ngoài cơ thể, người ta phải thiết
lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ
thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường
dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch). Tốc độ dòng máu
trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250 ml/ph. Dịch lọc: có
thể sử dụng dịch lọc acetat hoặc dịch lọc bicacbonat. Tốc độ dịch lọc
trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 500 - 800 ml/ph. Người
bệnh cần lọc 12 giờ/tuần, chia 3 chu kỳ, mỗi kỳ lọc 4 giờ.
+ Ghép thận: Cho đến nay ghép thận vẫn là phương pháp điều trị
thay thế thận hoàn hảo nhất. Thận ghép có thể thay thế cả chức năng
điều hoà nội môi và chức năng nội tiết của thận suy. Bệnh nhân được
ghép thận có sức khoẻ và cuộc sống gần hoàn toàn bình thường. Tuy
nhiên ghép thận gặp nhiều khó khăn do nguồn tạng ghép khan hiếm,
sau ghép bệnh nhân phải sử dụng các thuốc chống thải ghép hàng
ngày… nên tỉ lệ BN được ghép thận còn thấp.


6
1.2.Hiệu quả điều trị lọc máu và chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân lọc máu
1.2.1. Hiệu quả điều trị lọc máu.
* Đối với lọc máu thận nhân tạo: Sự phục hồi lại sức khoẻ tối đa
cho các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng TNT
chu kỳ được coi là chất lượng lọc máu. Hiệu quả của điều trị lọc máu
đánh giá bằng những thông số sau:
- Lâm sàng:
+ Không có triệu chứng lâm sàng của hội chứng Ure máu cao.
+ Huyết áp ổn định.
+ Không có triệu chứng thiếu máu.
+ Khôi phục lại cân bằng nước, điện giải và cân bằng kiềm toan.

+ Giữ được cân bằng phospho-canxi.
+ Bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng.
+ Khống chế bệnh lý β2-microglobulin..
- Cận lâm sàng:
+ Kt/Vure (độ thanh thải từng phần Ure): công thức tính như sau
Kt/Vure = ln( Co/Ct)
Ct = Co × e(-Kt/V)
Với K: là độ thanh thải Ure của màng lọc
t : là thời gian lọc máu
V: là thể tích khuyếch tán của Urea
e = 2,718
+ Tỷ lệ giảm Ure sau buổi lọc (URR - Urea Reduction Ratio): tỉ lệ
% ure máu giảm được sau buổi lọc máu so với ure máu trước buổi
lọc máu.
URR = (Co-Ct)/Co %
URR cho phép ước lượng phần ure đã được lấy ra khỏi cơ thể
trong một buổi lọc máu.
Theo khuyến cáo của chương trình hành động vì chất lượng lọc
máu TNT của Quĩ thận học quốc gia Mỹ (K/DOQI: National Kidney
Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative) để đạt được chất
lượng của cuộc lọc máu thì: Kt/Vure ≥ 1,2 và URR ≥ 65%.


7
* Đối với lọc màng bụng:
Đánh giá hiệu quả lọc màng bụng căn cứ vào các yếu tố, cụ thể là
- Độ thanh thải các chất hoà tan ure và creatinin:
+ Độ thanh thải chất hoà tan toàn phần gồm độ thanh thải của thận
và của màng bụng: Ktoàn phần (tuần) = Kthận (tuần) + Kmàng bụng (tuần)
Độ thanh thải ure thường được ký hiệu Kt/ V ure (tuần), độ thanh

thải của creatinin thường được ký hiệu là CCr (tuần).
Tại Việt nam, theo khuyến cáo của Bộ y tế, bệnh nhân đạt hiệu
quả lọc khi Kt/Vure tuần > 1,7 và CCr tuần > 50 lít/tuần/1,73m2da.
* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: albumin máu, nPNA
+ Albumin máu: là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng chung
cũng như tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh nhân.
+ nPNA (normalized Protein Nitrogen Apearance): Protein đưa vào
cơ thể, qua quá trình chuyển hóa các nitơ protein thải ra ngoài qua nước
tiểu và dịch lọc màng bụng. Đối với bệnh nhân LMB, ước lượng protein
đưa vào cơ thể cần cộng thêm với lượng protein mất qua dịch lọc. Giá trị
mục tiêu theo khuyến cáo là nPNA cần đạt trên 1,0.
1.2.2. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân lọc máu:
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sức khỏe là trạng thái hoàn toàn khỏe
mạnh về thể chất, tâm lý và xã hội và không chỉ đơn thuần là sự
không có bệnh tật.
Đối với các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc
máu, chất lượng cuộc sống là vấn đề đang rất được quan tâm. Hội
thận học Mỹ đã sử dụng bảng câu hỏi Short Form 36 để đánh giá chất
lượng cuộc ở bệnh nhân điều trị thay thế thận.
* Nội dung của bảng Short Form 36 (SF36):
Trong hệ thống tính điểm SF-36, thang điểm được đánh giá định
lượng, mỗi câu trả lời là cơ sở để đánh giá theo thang điểm từ 0 đến
100 dựa trên các hướng dẫn rõ ràng, điểm số cao hơn thì có tình trạng
sức khoẻ tốt hơn. Nội dung đánh giá của SF36 được tổng hợp phân
thành hai loại. Những mục đầu tiên là đánh giá về "sức khỏe thể
chất" và các mục cuối cùng đánh giá về "sức khỏe tâm thần". Các xếp
loại về sức sống và tổng trạng thuộc cả về 2 phân loại (tinh thần và


8

thể chất). Do đó, mỗi chiều bao gồm ba mục chuyên biệt và hai phân độ
trùng nhau. SF36 này cũng bao gồm các câu hỏi tự đánh giá về sự thay
đổi sức khỏe trong năm qua và số điểm tổng SF36 dựa trên trung bình
toán học. SF36 là một hệ thống điều tra y tế đã được sử dụng rộng rãi và
xác nhận như là một công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống cho dân số
nói chung cũng như các bệnh nhân lọc máu nói riêng.
Cách tính điểm:Mỗi bệnh nhân sẽ được điều tra từng nội dung của
bảng điểm này, nhân viên y tế sẽ đánh dấu vào các nội dung tương
ứng, số liệu được đưa vào phần mềm tự động tính toán cho kết quả
từng bệnh nhân trên máy tính theo nguồn sau: />Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân STM giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ bằng hai
phương thức TNT hoặc LMB liên tục ngoại trú.
+ Các bệnh nhân được quản lí điều trị ngoại trú lọc máu kết hợp
điều trị nội khoa thiếu máu, tăng huyết áp…theo khuyến cáo của Hội
Thận học Việt Nam.
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân suy tim mạn tính nặng độ 3,4 hay suy gan nặng, cổ
trướng lớn.
+ Bệnh nhân mắc ung thư giai đoạn cuối kèm theo.
+ Bệnh nhân suy chức năng cầu nối thông động tĩnh mạch.
- Đối với bệnh nhân lọc màng bụng:
+ Bệnh nhân có suy giảm chức năng màng bụng.
+ Bệnh nhân LMB đang viêm phúc mạc.
+ Bệnh nhân chuyển đổi phương thức lọc máu trong thời gian nghiên cứu.
+ Không hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc trong thời gian 2 năm.

9
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Thu thập thông tin: Tiến cứu theo mẫu bệnh án thống nhất.
2.3.2. Qui trình theo dõi
T0: bắt đầu vào nghiên cứu.
T1: sau 1 năm lọc máu và
T2: sau 2 năm lọc máu.
2.3.3. Đánh giá kết quả lọc máu
* Khám lâm sàng: phù, tính BMI, tình trạng huyết áp.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit...
+ Hóa sinh máu: glucose, ure, creatinin, protein, albumin,
cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, CRP, điện giải máu.
+ Đánh giá cuộc lọc máu: khuyến cáo K/DOQI (2006) và Bộ Y Tế
Việt Nam.
Lọc máu thận nhân tạo: sử dụng chỉ số thanh thải từng phần ure
Kt/Vure và tỉ lệ giảm ure URR
Lọc màng bụng: Kt/Vure tuần, độ thanh thải Creatinin tuần CCr tuần.
2.2.4. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn tính: theo Nguyễn Văn Xang
* Chẩn đoán và phân độ thiếu máu: theo WHO
Bảng 2.1. Phân độ thiếu máu
Mức độ
Hb (g/l)
Nam:
95 ≤ Hb < 130
Nhẹ
Nữ:

95 ≤ Hb < 120
Vừa
80 ≤ Hb < 95
Nặng
69 ≤ Hb < 80
Rất nặng
Hb < 69
* Chẩn đoán THA: theo JNC 7.
- HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Hoặc HA bình thường nhưng đang dùng thuốc giảm HA.
* Phân loại BMI: theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Đông Nam Á 2001:
Gầy: BMI < 18,5 kg/m2
Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2
Thừa cân: BMI ≥ 23,0 kg/m2.


10
- Diện tích da cơ thể (BSA) được tính theo công thức Dubois:
BSA (m2) = 0,007184 x W0,425 x H0,725 (W là trọng lượng cơ thể
tính bằng kg, H là chiều cao tính bằng cm).
* Một số chỉ số sinh hoá máu:
Bảng 2.2. Các chỉ số sinh hoá máu
Chỉ số
Giá trị bình thường
Bất thường
Protein (g/l)
60 – 80
Giảm: < 60
Albumin (g/l)
38 – 54

Giảm: < 35
Ure (mmol/l)
2,5 – 7,5
Creatinin (µmol/l)
50 – 110
Cholesterol (mmol/l)
≤ 5,2
Tăng: > 5,8
Triglycerid (mmol/l)
≤ 2,3
Tăng: > 2,3
HDL-C (mmol/l)
≥ 0,9
Giảm < 1,0
LDL-C (mmol/l)
≤ 3,2
Tăng > 4,1
Na+ (mmol/l)
135 – 145
Giảm: < 135
K+ (mmol/l)
3,5 – 5,5
Giảm: < 3,5, Tăng > 5,5
++
Ca (mmol/l)
2,0 – 2,5
Giảm: < 2,0
CRP (mg/dl)
<5
Tăng: ≥ 5

* Đánh giá hiệu quả lọc máu: theo K/DOQI (2006) và Bộ Y Tế
Việt Nam.
+ Bệnh nhân TNT:
Hiệu quả lọc máu đạt khi: Kt/Vure ≥ 1,2 và
URR ≥ 0,65
Hiệu quả lọc máu tốt khi:
Kt/Vure ≥ 1,4 và
URR ≥ 0,70
+ Bệnh nhân LMB:
Hiệu quả lọc máu đạt khi: Kt/Vure tuần > 1,7 và
CCr tuần > 50 lít/tuần/1,73m2da
Hiệu quả lọc máu tốt khi:
Kt/Vure ≥ 2,0 và
CCr tuần > 60 lít/tuần/1,73m2da
* Phân chia mức đánh giá chất lượng cuộc sống theo SF36:
chia làm 4 mức như sau


11
Bảng 2.3. Phân chia mức độ chất lượng cuộc sống
Mức độ
Điểm SF36
Tốt
76 – 100
Khá
51 – 75
Trung bình
26 – 50
Kém
0 – 25

2.4. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý dựa trên phần mềm thống kê y học
Epi-info 3.5.1 (phiên bản chạy trên Win, năm 2008) và Epical 2000.
Phép so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p ≤ 0,05.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 174 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối gồm có
129 bệnh nhân TNT và 45 bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại
Bệnh viện đa khoa Củ chi từ tháng 6/ 2011 đến tháng 12/ 2013, kết
quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi: trung bình chung 52,57 ± 15,89 tuổi. Nhóm LMB 51,82 ±
15,46 tuổi và nhóm TNT 52,84 ± 16,09 tuổi, p > 0,05.
- Giới: nam 85 BN (48,9%) và nữ 89 BN (51,1%).
- Chỉ số BMI: trung bình chung 19,75 ± 2,87kg/m 2. Nhóm LMB
20,72 ± 2,89kg/m2 và nhóm TNT 19,41 ± 2,79kg/m2, p < 0,01.
- Thời gian lọc máu: trung bình chung 23,98 ± 30,73 tháng. Nhóm
LMB 16,47 ± 17,31 tháng và nhóm TNT 26,61 ± 33,86 tháng, p > 0,05.
- Nguyên nhân suy thận mạn hay gặp là do tăng huyết áp 32,76%,
đái tháo đường 12,07%, không rõ nguyên nhân chiếm tới 37,36%, còn lại
là bệnh lý tiết niệu 8,62%, cầu thận 6,32%, thận đa nang 1,72%.
- Một số đặc điểm xã hội khác: Chủ yếu BN có trình độ văn hóa
từ THCS trở xuống chiếm 77,6%, kinh tế gia đình ở mức nghèo và
cận nghèo 67,2%, nghề nghiệp lao động chân tay 89,1%. 100% BN
lọc máu theo chế độ BHYT.
3.2. Thực trạng kết quả lọc máu


12
- Tỷ lệ thiếu máu chung 87,4% BN, nhóm LMB có 80,0% BN và
nhóm TNT 89,9%, không có khác biệt thống kê về tỷ lệ thiếu máu

giữa nhóm LMB và TNT.
Nồng độ Hemoglobin chung 100,86 ± 18,91g/l, ở nhóm LMB là
108,80 ± 18,41g/l và ở nhóm TNT là 98,09 ± 18,36g/l, có sự khác biệt
thống kê về nồng độ Hb giữa hai nhóm LMB và TNT (p < 0,001).
- Tỷ lệ tăng huyết áp chung là 100,0%
- Tỷ lệ rối loạn ít nhất một thành phần lipid máu là 70,7%. Tỷ lệ
này ở nhóm LMB cao hơn nhóm TNT (73,3% so với 69,8%, p> 0,05).
- Một số chỉ số sinh hóa:
Tỷ lệ tăng glucose máu là 45,4%. Nồng độ glucose máu trung
bình là 6,79 ± 2,64 mmol/l.
Tỷ lệ giảm protein và giảm albumin máu của bệnh nhân nghiên
cứu lần lượt là 6,3% và 23,6%. Nồng độ protein, albumin máu tương
ứng là 71,22 ± 8,32 g/l và 37,86 ± 5,13g/l.
Nồng độ ure, creatinin máu lần lượt là 20,36 ± 9,23mmol/l và
810,43±276,26 µmol/l. Nhóm LMB có ure, creatinin máu thấp hơn
có ý nghĩa so với nhóm TNT (tương ứng 13,54 ± 3,89mmol/l so với
22,74 ± 9,38mmol/l, p< 0,001; 718,75 ± 262,42µmol/l so với 842,40
± 274,76µmol/l, p< 0,01). Nồng độ natri, kali, canxi toàn phần máu
đều trong giới hạn cho phép.
25,9% BN tăng CRP máu. Nồng độ CRP chung 11,28 ± 28,91 mg/dl,
nồng độ chất này ở nhóm LMB cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
TNT (15,01 ± 23,85 mg/dl so với 9,98 ± 21,49 mg/dl, p < 0,05).
- Hiệu quả cuộc lọc máu
+ Nhóm lọc màng bụng: độ thanh thải Kt/V ure tuần 2,16 ± 0,52, độ
thanh thải CCr tuần 55,86 ± 9,33 (lít/tuần/1,73m 2da). Có 80,0% bệnh
nhân đạt chỉ số Kt/Vure tuần > 1,7 và 73,3% bệnh nhân đạt chỉ số CCr
tuần > 50 lít/ tuần/ 1,73m2da theo khuyến cáo.
+ Nhóm TNT: Kt/Vure và URR trung bình tương ứng là 0,96 ±
0,34 và 0,59 ± 0,15. 24,8% BN đạt Kt/Vure ≥ 1,2 và 41,9% BN đạt
URR ≥ 0,65 theo khuyến cáo.

3.3. Kết quả lọc máu và sự biến đổi sau 2 năm theo dõi


13
Có 43 BN tử vong (24,7%), 3 BN lọc màng bụng chuyển phương
pháp lọc máu. Nhóm LMB có 6 BN tử vong (13,3%) và nhóm TNT
có 37 BN tử vong (28,7%). 128 bệnh nhân còn sống được theo dõi
liên tục trong 2 năm.
- Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân giảm còn 89,1% (T2).
- Tỷ lệ thiếu máu tăng từ 87,5% (T0) lên 100,0% (T2). Nồng độ
Hb trung bình tăng 101,6 ± 18,11g/l (T0) lên 107,34 ± 18,07g/l (T2),
p< 0,05.
- Tỷ lệ bệnh nhân có giảm albumin và rối loạn lipid máu giảm
theo thời gian lọc máu tương ứng là: 21,8% (T0) so với 18,0%(T2) và
74,2% (T0) so với 70,3% (T2), khác biệt không có ý nghĩa thống kê p
> 0,05.
- BMI trung bình tăng theo thời gian lọc máu: 19,79 ± 2,85 kg/m 2
(T0) so với 20,40 ± 3,19 kg/m2 (T2), khác biệt không có ý nghĩa
thống kê p > 0,05.
- Hiệu quả cuộc lọc máu
+ Nhóm lọc màng bụng: độ thanh thải ure và creatinin là Kt/V ure
tuần và CCr tuần đều giảm không có ý nghĩa thống kê theo thời gian
lọc máu (Kt/Vure tuần: 2,14 ± 0,52 (T0) so với 1,71 ± 0,79 (T2) với
p>0,05; và CCr tuần: 54,71 ± 8,87 lít/tuần/1,73m2da (T0) so với
45,68 ± 19,41 lít/tuần/1,73m2da (T2) với p > 0,05). Sau 2 năm LMB,
tỷ lệ BN đạt theo khuyến cáo về độ thanh thải Kt/V ure giảm có ý
nghĩa thống kê (80,6% (T0) so với 58,3% (T2), p< 0,05), và độ thanh
thải creatinin CCr cũng giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê
(69,4% (T0) so với 61,1% (T2), p> 0,05).
+ Nhóm lọc máu TNT: các chỉ số cuộc lọc Kt/Vure và URR đều

giảm không có ý nghĩa thống kê theo thời gian lọc máu (Kt/V ure 0,99
± 0,33 (T0) so với 0,92 ± 0,24 với p>0,05; URR 0,61 ± 0,15 so với
0,59 ± 0,11 với p > 0,05). Sau 2 năm lọc máu, tỷ lệ BN đạt theo
khuyến cáo về các chỉ số cuộc lọc Kt/Vure giảm có ý nghĩa thống kê
(28,3% (T0) so với 14,1% (T2), p< 0,05), và URR cũng giảm nhưng
không có ý nghĩa thống kê (47,8% (T0) so với 32,6% (T2), p> 0,05).


14
3.4. Đặc điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF36 và biến
đổi sau 2 năm theo dõi
- Đặc điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF36 ở thời
điểm bắt đầu theo dõi (T0):
+ Điểm SF36 của các bệnh nhân lọc máu ở mức trung bình 45,65
± 8,18 điểm, nhóm LMB 47,54 ± 7,52 điểm và nhóm TNT 44,98 ±
8,32, không có sự khác biệt thống kê về điểm SF36 giữa hai nhóm
LMB và TNT, p > 0,05. Bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 ở mức khá
là 42,5%, mức trung bình 57,5%. Không có bệnh nhân ở mức tốt và
mức kém.
Điểm SF36 về tinh thần cao hơn về thể chất tương ứng là 53,35 ±
10,01 điểm so với 37,94 ± 9,19 điểm, p < 0,01. Điểm CLCS trung
bình cả về tinh thần và thể chất nhóm LMB đều cao hơn nhóm TNT
(tuong ứng là, điểm SF36 tinh thần: 55,39 ± 8,14 điểm so với 52,64 ±
10,52 điểm; và điểm SF 36thể chất: 39,69 ± 9,88 điểm so với 37,33 ±
8,89 điểm), khác biệt không có ý nghĩa p> 0,05.
+ Liên quan giữa điểm SF36 với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng:
Điểm SF36 ở BN nữ lọc máu là 43,29 ± 8,03 điểm thấp hơn có ý
nghĩa so với các BN nam là 48,11 ± 7,62 điểm, p < 0,001.
Không có mối tương quan giữa điểm SF36 và thời gian lọc máu,
với r = 0,14 và p> 0,05

Có mối tương quan nghịch mức trung bình giữa điểm SF 36 đánh
giá chất lượng cuộc sống với tuổi, r = - 0,48 và p < 0,001.
Có mối tương quan thuận trung bình giữa điểm SF 36 và nồng
độ Hemoglobin, r = 0,3 và p< 0,01.
Có mối tương quan thuận, mức yếu giữa điểm SF36 và nồng độ
albumin huyết thanh, r = 0,25 và p< 0,05.
Có mối tương quan nghịch, mức độ yếu giữa điểm đánh giá chất
lượng cuộc sống SF36 và nồng độ CRP máu, r = - 0,275, p< 0,05.
Nhóm LMB: điểm SF36 chung, điểm tinh thần và thể chất ở BN
có Kt/Vure tuần đạt theo khuyến cáo đều cao hơn so với nhóm BN có
Kt/Vure tuần không đạt (SF36 chung 47,99 ± 7,62 điểm so với 45,74 ±
7,23 điểm; SF tinh thần 55,74 ± 8,23 điểm so với 54,03 ± 8,11 điểm;


15
SF36 thể chất 40,25 ± 10,10 điểm so với 37,44 ± 9,12 điểm), tuy
nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Tương tự
bệnh nhân có CCr tuần đạt theo khuyến cáo đều cao hơn so với nhóm
bệnh nhân có CCr tuần không đạt (SF36 chung 49,23 ± 6,32 điểm so
với 46,93 ± 7,91 điểm; SF36 tinh thần 55,56 ± 8,38 điểm so với
55,34 ± 8,19 điểm; SF36 thể chất 42,89 ± 6,70 điểm so với 38,52 ±
10,65 điểm) khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Nhóm TNT, điểm SF36 chung, điểm tinh thần và thể chất ở bệnh
nhân có Kt/Vure tuần và URR đạt theo khuyến cáo đều cao hơn so với
nhóm bệnh nhân có các chỉ số này không đạt, khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05. Cụ thể: Với chỉ số Kt/V ure, SF36 chung
45,75 ± 9,36 điểm so với 44,73 ± 7,98 điểm; SF 36 tinh thần 53,52 ±
11,14 điểm so với 52,35 ± 10,36 điểm; SF36 thể chất 37,98 ± 9,60
điểm so với 37,12 ± 8,69 điểm). Với chỉ số URR, SF36 chung 45,98
± 8,57 điểm so với 44,27 ± 8,12 điểm; SF36 tinh thần 53,84 ± 10,47

điểm so với 51,77 ± 10,54 điểm; SF36 thể chất 38,12 ± 9,17 điểm so
với 36,76 ± 8,71 điểm.
- Biến đổi chất lượng cuộc sống sau 2 năm theo dõi (T2): Số
bệnh nhân được theo dõi liên tục trong 2 năm là 128 bệnh nhân bao
gồm 92 bệnh nhân TNT và 36 bệnh nhân LMB
+ Điểm SF36 chung cũng như điểm thể chất và tinh thần ở BN
lọc máu sau 2 năm đều cao hơn so với thời điểm bắt đầu nghiên
cứu, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Cụ thể:
SF36 chung 47,92 ± 7,72 điểm (T2) so với 47,24 ± 7,74 điểm (T0);
SF36 tinh thần 54,54 ± 8,62 điểm (T2) so với 54,64 ± 9,64 điểm
(T0); SF36 thể chất 41,30 ± 8,76 điểm (T2) so với 39,85 ± 8,47
điểm (T0).
Không có sự biến đổi có ý nghĩa thống kê giữa các phân mức
SF36 khác nhau sau 2 năm theo dõi, chỉ gặp các BN có phân mức
SF36 trung bình và khá.
+ Về tình trạng và nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân lọc máu:
Điểm SF36 chung, SF36 tinh thần và thể chất ở bệnh nhân sống
sót đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân tử vong, p < 0,001.


16
Tương ứng: SF36 chung 47,25 ± 7,65 điểm so với 40,77 ± 7,87 điểm;
SF36 tinh thần 54,78 ± 9,62 điểm so với 48,98 ± 10,02 điểm; SF36
thể chất 39,71 ± 8,46 điểm so với 32,57 ± 9,34 điểm.
Những bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 chung < 51 điểm thì nguy
cơ tử vong tăng 6,8 lần so với người ≥ 51 điểm (OR = 6,8 và p < 0,001).
Cứ giảm mỗi 5 điểm SF36 chung nguy cơ tử vong tăng 1,7 lần (OR =
1,7 và p< 0,001; 95%CI: 1,3 - 2,0); và cứ giảm mỗi 10 điểm nguy cơ tử
vong tăng 2,7 lần (OR = 2,7 và p< 0,001; 95%CI: 1,6 - 4,2).
Những bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 về thể chất < 45 điểm thì

nguy cơ tử vong tăng 3,2 lần so với những BN có điểm này ≥ 45 điểm
(OR = 6,8 và p < 0,001); Và nếu điểm SF 36 về tinh thần < 51 điểm thì
nguy cơ tử vong tăng 2,9 lần so với những BN có điểm này ≥ 51 điểm
(OR = 2,9 và p < 0,01).
Những BN lọc máu có tuổi ≥ 65 thì nguy cơ tử vong tăng 3,4 lần so
với BN tuổi < 65 (OR = 3,4 và p < 0,001); và cứ tăng mỗi 5 tuổi thì nguy
cơ tử vong tăng 1,2 lần (OR = 1,2 và p < 0,01; 95%CI: 1.1-1,3).
Sau khi hiệu chỉnh tuổi, những bệnh nhân lọc máu có điểm SF36
chung < 51 điểm thì nguy cơ tử vong tăng 5,5 lần so với người ≥ 51
điểm (OR = 5,5 và p < 0,01; 95%CI: 1,8 – 11,6).
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi:
Tuổi trung bình của tất cả các bệnh nhân nghiên cứu là 52,57 ±
15,89 tuổi, của nhóm LMB là 51,82 ± 15,46 tuổi và nhóm TNT là
52,84 ± 16,09 tuổi. Đa phần bệnh nhân ở độ tuổi lao động đồng thời
cũng là lứa tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ xuất hiện các bệnh lí tim
mạch, đái tháo đường, bệnh thận và rối loạn chuyển hóa.... Do đó, rất
cần quan tâm tới chất lượng lọc máu để nâng cao chất lượng cuộc
sống cho người bệnh có thể tái hòa nhập cộng đồng.
- Chỉ số BMI:
BMI chung của các BN nghiên cứu là 19,75 ± 2,87(kg/m 2), nhóm
LMB là 20,72 ± 2,89(kg/m2) và nhóm TNT là 19,41 ± 2,79(kg/m2).
Nhóm LMB có BMI trung bình và tỷ lệ BN có BMI ở mức bình thường


17
cao hơn nhóm BN TNT có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Nguyên nhân
có thể là do các bệnh nhân LMB còn duy trì được chức năng thận tồn dư
và lượng nước tiểu hàng ngày nên chế độ dinh dưỡng dường như thoải

mái hơn do đó chỉ số BMI cao hơn so với các bệnh nhân TNT.
- Thời gian lọc máu:
Thời gian lọc máu có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Thời gian lọc máu trung bình
chung của cả hai nhóm là 23,98 ± 30,73 tháng, ở nhóm LMB là 16,47
± 17,31 tháng và ở nhóm TNT là 26,61 ± 33,86 tháng (p > 0,05).
Thời gian lọc máu của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
thấp, nguyên nhân có thể là do bệnh viện đa khoa khu vực Củ chi là
bệnh viện khu vực, chuyên ngành thận nhân tạo còn sơ khai, mới
phát triển trong khoảng 10 năm nay. Do đó cần được quan tâm đầu tư
cả về cơ sở hạ tầng và đào tạo nhân lực.
4.2. Thực trạng kết quả lọc máu
4.2.1. Một số chỉ số đánh giá kết quả lọc máu
- Đặc điểm thiếu máu:
Thiếu máu là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân STM có lọc
máu chu kỳ (LMCK). Ở bệnh nhân STM LMCK, hội chứng thiếu
máu do là do sản xuất thiếu Erythropoietin, hoặc do thiếu nguyên
liệu tạo hồng cầu như sắt, acid folic, vitamin B12, đạm ...
Tỷ lệ thiếu máu chung 87,4% BN, nhóm LMB có 80,0% BN và
nhóm TNT 89,9%, không có khác biệt thống kê về tỷ lệ thiếu máu
giữa nhóm LMB và TNT. Nồng độ Hemoglobin chung 100,86 ±
18,91g/l, ở nhóm LMB là 108,80 ± 18,41g/l và ở nhóm TNT là 98,09
± 18,36g/l, có sự khác biệt thống kê về nồng độ Hb giữa hai nhóm
LMB và TNT (p < 0,001). Nhóm TNT có nồng độ Hb thấp hơn và tỷ
lệ thiếu máu cao hơn nhóm LMB là do có thể mất máu qua cuộc lọc
vì do tan hồng cầu, mất qua hệ thống lọc máu. Nên cần có chiến lược
quản lí ở mỗi nhóm BN lọc máu nhằm đảm bảo tốt mục tiêu điều trị.
- Về tình trạng tăng huyết áp:
100,0% BN lọc máu đều tăng huyết áp và phải dùng thuốc hạ áp.
Như vậy, dường như việc kiểm soát các yếu tố liên quan tới cơ chế

18
tăng huyết áp vẫn còn là thách thức tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ
Chi, cần tiếp tục được quan tâm sâu sắc hơn nhằm giảm thiểu những
nguy cơ tim mạch lâu dài cho các bệnh nhân lọc máu ở đây.
- Về rối loạn lipid máu:
Tỷ lệ rối loạn ít nhất một thành phần lipid máu là 70,7%. Tỷ lệ này
ở nhóm LMB cao hơn nhóm TNT (73,3% so với 69,8%, p> 0,05). Đây
cũng là cũng triệu chứng thường gặp với tỷ lệ cao ở các bệnh nhân suy
thận mạn nói chung và bệnh nhân lọc máu chu kỳ nói riêng, rất cần được
quản lý tốt nhằm giảm thiểu các nguy cơ tim mạch ở các bệnh nhân này
4.2.2. Hiệu quả cuộc lọc máu
Với bệnh nhân lọc màng bụng: Độ thanh thải ure Kt/V ure tuần là
2,16 ± 0,52, và độ thanh thải creatinin CCr tuần là 55,86 ± 9,33
(lít/tuần/1,73m2da). Có 80,0% BN đạt Kt/Vure tuần > 1,7 và 73,3%
BN đạt CCr tuần > 50 lít/tuần/1,73m2da theo khuyến cáo của Hội
đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận K/DOQI và Bộ Y tế
Việt Nam.
Với bệnh nhân thận nhân tạo: Kt/Vure và URR trung bình tương
ứng là 0,96 ± 0,34 và 0,59 ± 0,15. 24,8% BN đạt Kt/V ure ≥ 1,2 và
41,9% BN đạt URR ≥ 0,65 theo khuyến cáo của Hội đồng lượng giá
về hiệu quả điều trị bệnh thận K/DOQI và Bộ Y tế Việt Nam.
Chỉ số Kt/Vure đánh giá mức độ giảm ure từng phần sau 1 tuần,
còn CCr đánh giá mức giảm creatinin trong 1 tuần. Cả ure và
creatinin đều là những chất tăng cao khi suy thận mạn tính, tuy nhiên
tính chất lý hóa, trọng lượng phân tử, mức độ hòa tan trong nước của
hai chất này khác nhau, dẫn đến hiệu quả lọc của từng chất khác
nhau. Trong nghiên cứu của chúng tỷ lệ bệnh nhân đạt theo khuyến
cáo còn thấp có thể là do kiểm soát lọc đầy đủ của bệnh nhân LMB

tại bệnh viện chúng tôi còn nhiều bất cập về chuyên môn, cơ chế bảo
hiểm cũng như điều kiện của người bệnh, rất cần được quan tâm
trong tương lai gần nhằm nâng cao chất lượng lọc máu từ đó cải thiện
chất lượng cuộc sống cho người bệnh.


19
4.3. Kết quả lọc máu và sự biến đổi sau 2 năm theo dõi
Theo dõi 174 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu
trong 2 năm, kết quả cho thấy có 128 người còn sống (73,6%), 43 bệnh
nhân đã tử vong (24,7%), có 3 bệnh nhân lọc màng bụng chuyển phương
pháp lọc máu. Đa số các bệnh nhân tử vong tại nhà 26 bệnh nhân chiếm tỷ
lệ 60,47%, còn lại 17 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện (39,53%).
Lọc máu tốt được thể hiện thông qua việc kiểm soát huyết áp, cải thiện
tình trạng thiếu máu, dinh dưỡng ... ở các bệnh nhân lọc máu chu kỳ.
- Tình trạng tăng huyết áp:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp giảm
dần theo thời gian lọc máu. Khi vào theo dõi có 100,0% đều có tăng HA,
sau 2 năm tỷ lệ này giảm còn 89,1% bệnh nhân. Lí giải cho điều này,
chúng tôi cho rằng, trong quá trình theo dõi bệnh nhân chúng tôi đã phát
hiện và thay đổi liều lọc cá thể hóa với từng người bệnh nhằm đạt hiệu
quả lọc tối ưu, do vậy, dần dần chúng tôi kiểm soát được hiện tượng thừa
dịch của bệnh nhân.
- Tình trạng thiếu máu:
Tỷ lệ thiếu máu tăng từ 87,5% (T0) lên 100,0% (T2). Nồng độ Hb
trung bình tăng từ `101,6 ± 18,11g/l (T0) lên 107,34 ± 18,07g/l (T2),
p< 0,05.
Điều trị thiếu máu luôn là những vấn đề nan giải, bài toán khó ở
các bệnh nhân lọc máu chu kỳ do chịu tác động của nhiều yếu tố như
tủy xương, giảm sản xuất EPO, thiếu nguyên liệu, do mất máu khi

lọc... Chúng tôi điều trị bệnh nhân thiếu máu theo khuyến cáo, có bồi
phụ thêm sắt và bổ xung thêm đạm thận cho bệnh nhân. Định kỳ cứ 3
tháng kiểm tra công thức máu 1 lần để điều chỉnh liều thuốc. Tuy nhiên,
các bệnh nhân của chúng tôi chỉ được xét nghiệm huyết học để đánh giá
tình trạng, đặc điểm, mức độ thiếu máu do vậy việc bù EPO, sắt và các
yếu tố tạo máu khác chưa được đầy đủ do vậy hiệu quả điều trị chưa cao
là điều dễ hiểu.
- Hiệu quả cuộc lọc máu
Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm TNT giá trị Kt/Vure và URR
giảm dần theo thời gian nghiên cứu, nhóm LMB chỉ số Kt/Vure tuần,


20
CCr tuần cũng giảm dần qua 1 năm và 2 năm, tuy nhiên không khác biệt
p> 0,05. Khi so sánh tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure và URR đạt theo
khuyến cáo ở nhóm bệnh nhân TNT, chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có
Kt/Vure đạt theo khuyến cáo giảm dần theo thời gian, p< 0,05, tỷ lệ bệnh
nhân có URR đạt theo khuyến cáo cũng giảm theo thời gian, tuy nhiên
không có khác biệt với p> 0,05. Nhóm bệnh nhân LMB chỉ số Kt/Vure
tuần giảm sau 2 năm có ý nghĩa p< 0,05 (từ 80,6% sau 2 năm còn 58,3%
bệnh nhân đạt), tỷ lệ BN có chỉ số CCr tuần đạt cũng giảm theo khuyến
cáo, tuy nhiên không thấy khác biệt, p> 0,05.
Như vậy, chất lượng lọc máu ở cả 2 phương pháp LMB và TNT sau
2 năm ở các bệnh nhân của chúng tôi đều giảm, tuy chỉ có Kt/V ure giảm
có ý nghĩa nhưng cũng là kết quả có ích để chúng tôi cần điều chỉnh liều
cho bệnh nhân lọc máu. Để lọc máu hiệu quả, mỗi bệnh nhân cần được
khám định kì và đưa ra liều lọc cụ thể cá thể hóa phù hợp với mỗi bệnh
nhân để đạt hiệu quả lọc cao nhất, với bệnh viện chúng tôi, chưa thực
hiện tốt qui trình này.
4.4. Chất lượng cuộc sống theo điểm SF36 và biến đổi sau 2 năm

theo dõi
4.4.1. Chất lượng cuộc sống theo điểm SF36 khi bắt đầu theo dõi (T0)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, điểm SF36 trung bình là
45,65 ± 8,18 điểm, trong đó nhóm BN LMB là 47,54 ± 7,52 điểm, nhóm
TNT là 44,98 ± 8,32 điểm. Điểm sức khoẻ thể chất chung là 37,94 ±
9,19 điểm, nhóm LMB là 39,69 ± 9,88 điểm, nhóm TNT là 37,33 ± 8,89
điểm. Điểm sức khoẻ tinh thần chung là 53,35 ± 10,01 điểm, nhóm
LMB là 55,39 ± 8,14 điểm, nhóm TNT là 52,64 ± 10,52 điểm. Khi so
sánh điểm SF36 chung; điểm sức khoẻ thể chất ; sức khoẻ tinh thần giữa
hai nhóm LMB và TNT chúng tôi không thấy có ý nghĩa thống kê, p>
0,05. Nghĩa là, chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận không tạo
ra sự khác biệt về điểm chất lượng sống chung ở những bệnh nhân.
Tuy nhiên, cùng với tổng điểm 100 nhưng điểm sức khoẻ thể chất lại
thấp hơn nhiều điểm sức khoẻ tinh thần, p< 0,01. Khi so sánh tỷ lệ bệnh
nhân có CLCS mức khá thì nhóm bệnh nhân LMB có tỷ lệ cao hơn
nhóm TNT có ý nghĩa, p< 0,05. Như vậy ở lĩnh vực cảm nhận đau đớn,


21
tự đánh giá sức khỏe, cảm nhận sức sống, sức khỏe tâm thần tổng
quát, sức khỏe thể chất nhóm bệnh nhân LMB cao hơn nhóm TNT, ở
lĩnh vực giới hạn thể lực nhóm bệnh nhân LMB thấp hơn so với
nhóm TNT. Ngoài ra các lĩnh vực sức khỏe: hoạt động chức năng,
giới hạn chức năng, hoạt động xã hội, sức khỏe tinh thần và tổng
điểm SF-36 chung không có sự khác biệt có ý nghĩa. Đây là một kết
quả theo chúng tôi cho rằng hợp lý, bởi một số lý do sau. Thứ nhất là,
chất lượng lọc và các vấn đề xã hội liên quan đến phương pháp LMB
chúng tôi cho rằng, nhóm BN LMB có tỷ lệ BN có CLCS mức khá cao
hơn, mức trung bình thấp hơn nhóm bệnh nhân TNT trong nghiên cứu
này là hợp lý. CLCS phụ thuộc vào nhiều yếu tố cả thể chất và tinh thần.

- Liên quan giữa điểm SF36 với tuổi và giới.
Điểm SF36 ở BN nữ lọc máu là 43,29 ± 8,03 điểm thấp hơn có ý
nghĩa so với các BN nam là 48,11 ± 7,62 điểm, p < 0,001. Bình
thường nữ và nam rất khác nhau về các yếu tố ảnh hưởng đến sức
khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần. Bệnh nhân nữ có cấu tạo cơ thể
nhỏ hơn nam giới, sức đề kháng với bệnh tật kém hơn, khi trải qua
thời gian điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu cơ thể sẽ dễ suy
giảm sức hơn nam giới, bởi đặc thù của cuộc lọc máu là rút máu ra
ngoài cơ thể do vậy cơ thể mất nhiều năng lượng cho quá trình này.
Mặt khác phụ nữ thường chịu nhiều áp lực trong cuộc sống hơn nam
giới, dẫn đến sức khỏe tinh thần thấp hơn nam là điều dễ hiểu.
Chúng tôi thấy có mối tương quan nghịch mức trung bình giữa
điểm SF 36 đánh giá chất lượng cuộc sống với tuổi, r = - 0,48 và p <
0,001. Những BN lọc máu có tuổi ≥ 65 thì nguy cơ tử vong tăng 3,4
lần so với BN tuổi < 65 (OR = 3,4 và p < 0,001); và cứ tăng mỗi 5
tuổi thì nguy cơ tử vong tăng 1,2 lần (OR = 1,2 và p < 0,01; 95%CI:
1.1-1,3). Rõ ràng là những bệnh nhân cao tuổi thông thường sức
khoẻ thể chất sẽ kém hơn so với những bệnh nhân tuổi trẻ hơn,
những rối loạn về sinh lý cũng như những bệnh lý mắc phải sẽ
làm thay đổi sức khoẻ chung của bệnh nhân, dẫn đến điểm SF36
của bệnh nhân tuổi cao sẽ kém hơn tuổi trẻ.


22
- Liên quan giữa điểm SF36 với tình trạng thiếu máu:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan
thuận trung bình giữa điểm SF 36 và nồng độ Hemoglobin, r =
0,3 và p< 0,01. Rõ ràng là, những bệnh nhân thiếu máu nhất là thiếu
máu nặng sẽ làm ảnh hưởng chức năng tim mạch, tiêu hóa, nội tiết và
toàn trạng, kết quả là ảnh hưởng đến chất lượng cuộc lọc máu ở cả

bệnh nhân LMB và TNT chu kỳ do đó chất lượng cuộc sống của
người bệnh giảm thấp.
- Liên quan giữa điểm SF36 với giảm albumin và nồng độ CRP máu:
Viêm và thiếu dinh dưỡng là 2 yếu tố luôn song hành và cộng
hưởng làm nặng nề hơn toàn trạng ở các bệnh nhân do đó sẽ ảnh
hưởng tới sức khỏe thể chất cũng như tinh thần của người bênh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm SF36 có mối tương
quan thuận mức yếu với nồng độ albumin huyết thanh (r = 0,25 và p<
0,05) và có mối tương quan nghịch mức độ yếu với nồng độ CRP
máu (r = - 0,275, p< 0,05).
- Ở cả nhóm LMB và nhóm TNT, điểm SF36 chung, điểm tinh
thần và thể chất ở BN có Kt/V ure tuần đạt theo khuyến cáo đều cao
hơn so với nhóm BN có Kt/Vure tuần không đạt theo khuyến cáo của
Bộ Y tế Việt Nam, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống
kê với p < 0,05.
4.4.2. Chất lượng cuộc sống sau 2 năm theo dõi và nguy cơ tử vong
ở bệnh nhân lọc máu
Số bệnh nhân được theo dõi liên tục trong 2 năm là 128 bệnh
nhân bao gồm 92 bệnh nhân TNT và 36 bệnh nhân LMB
Để nhận định giá trị của điểm SF36 với tiên lượng nguy cơ tử vong ở
các bệnh nhân lọc máu. Điểm SF36 chung cũng như điểm thể chất và
tinh thần ở BN lọc máu sau 2 năm đều cao hơn so với thời điểm bắt
đầu nghiên cứu, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p> 0,05. Cụ thể là: SF36 chung 47,92 ± 7,72 điểm (T2) so với 47,24
± 7,74 điểm (T0); SF36 tinh thần 54,54 ± 8,62 điểm (T2) so với
54,64 ± 9,64 điểm (T0); SF36 thể chất 41,30 ± 8,76 điểm (T2) so với
39,85 ± 8,47 điểm (T0).


23

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm SF36 chung,
SF36 tinh thần và thể chất ở bệnh nhân không tử vong đều cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân tử vong, p < 0,001.
Những bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 chung < 51 điểm thì
nguy cơ tử vong tăng 6,8 lần so với người ≥ 51 điểm (OR = 6,8 và p
< 0,001). Cứ giảm mỗi 5 điểm SF36 chung nguy cơ tử vong tăng 1,7
lần (OR = 1,7 và p< 0,001; 95%CI: 1,3 - 2,0); và cứ giảm mỗi 10
điểm nguy cơ tử vong tăng 2,7 lần (OR = 2,7 và p< 0,001; 95%CI:
1,6 - 4,2). Sau khi hiệu chỉnh tuổi, những bệnh nhân có điểm SF36
chung < 51 điểm thì nguy cơ tử vong tăng 5,5 lần so với người ≥ 51
điểm (OR = 5,5 và p < 0,01; 95%CI: 1,8 – 11,6). Và dù là điểm SF-36
chung, hay điểm thể chất hoặc tinh thần đều có giá trị dự báo nguy cơ tử
vong ở các bệnh nhân lọc máu nhưng ở các mức độ khác nhau. Chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân lọc máu được đánh giá bằng thang điểm
SF-36 là khá toàn diện, thuận lợi. Ngoài việc đánh giá khách quan về
sức khỏe thể chất và tinh thần cho các bệnh nhân lọc máu còn cho phép
tiên lượng, dự báo tử vong đối với những bệnh nhân này. Đây là công cụ
hữu ích giúp các thày thuốc lâm sàng có những kế hoạch chăm sóc tiếp
theo đầy đủ hơn, góp phần nâng cao sức khỏe toàn diện cho người bệnh.
Tuy nhiên, nghiên cứu này của chúng tôi chỉ được tiến hành ở một
bệnh viện đa khoa khu vực, số lượng bệnh nhân còn khiêm tốn do vậy
chưa phân tích nhiều được các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả lọc máu,
cũng như những yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc lọc.
KẾT LUẬN
Khảo sát kết quả lọc máu và chất lượng cuộc sống bằng thang điểm
SF36 ở 174 bệnh nhân lọc máu gồm 45 bệnh nhân LMB và 129 bệnh
nhân TNT tại Bệnh viện đa khoa Củ chi, và 128 bệnh nhân theo dõi 2
năm chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Thực trạng kết quả điều trị lọc máu và biến đổi sau 2 năm theo dõi:
1.1. Thực trạng kết quả điều trị lọc máu

- Tỷ lệ thiếu máu chung là 87,4%. Nồng độ hemoglobin 100,86 ±
18,91 g/l.


24
- 100% bệnh nhân có tăng huyết áp.
- 23,6% bệnh nhân có giảm albumin máu.
- 70,7% bệnh nhân có rối loạn ít nhất một thành phần lipid máu.
- Chỉ số BMI chung 19,75 ± 2,87 kg/m 2. Nhóm LMB có BMI cao
hơn so với nhóm TNT (20,72 ± 2,89 kg/m 2 so với 19,41 ± 2,79 kg/m 2,
p< 0,01).
- Các chỉ số cuộc lọc máu:
+ Nhóm LMB: 80,0% bệnh nhân có Kt/Vure tuần và 73,3% bệnh
nhân có CCr tuần đạt theo khuyến cáo của KDOQI (2006) và Bộ Y Tế
Việt Nam.
+ Nhóm TNT: 24,8% bệnh nhân có Kt/Vure và 41,9% bệnh nhân có
URR đạt theo khuyến cáo của KDOQI (2006) và Bộ Y Tế Việt Nam..
1.2. Sự biến đổi kết quả lọc máu sau 2 năm
- Tỷ lệ thiếu máu tăng là 100% so với thời điểm T0: 87,5%, p<
0,001. Nồng độ hemoglobin cải thiện là 107,34 ± 18,07g/l so với
thời điểm T0 là 101,60 ± 18,11g/l, p< 0,05.
- Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp, giảm albumin máu, rối loạn
lipid máu sau 2 năm có giảm so với thời điểm T0, p > 0,05.
- Hiệu quả cuộc lọc máu:
+ Nhóm bệnh nhân LMB: Sau 2 năm, Kt/V ure tuần và CCr tuần
thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với thời điểm T0 (tương ứng
1,71 ± 0,79 so với 2,14 ± 0,52, và 45,68 ± 19,41 lít/ tuần/ 1,73m 2 da
so với 54,71 ± 8,87 lít/ tuần/ 1,73m 2 da, p > 0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ
bệnh nhân đạt Kt/Vure tuần theo khuyến cáo giảm có ý nghĩa so với
thời điểm T0 (58,3% so với 80,0%, p< 0,05).

+ Nhóm bệnh nhân TNT: Sau 2 năm, Kt/Vure và URR thay đổi
không có ý nghĩa thống kê so với thời điểm T0 (tương ứng 0,92 ±
0,24 so với 0,99 ± 0,33 và 0,59 ± 0,11 so với 0,61 ± 0,15, p> 0,05).
Tuy nhiên tỷ lệ BN đạt Kt/V ure theo khuyến cáo giảm có ý nghĩa
thống kê so với thời điểm T0 (14,1% so với 24,8%, p< 0,05).
- Tỷ lệ tử vong chung là 24,7% (43 bệnh nhân)
2. Chất lượng cuộc sống theo SF-36 ở bệnh nhân lọc máu và biến
đối sau 2 năm


25
+ Điểm chất lượng cuộc sống mức trung bình: 45,65 ± 8,18 điểm.
42,5% BN ở phân mức khá và 57,5% BN ở phân mức trung bình.
+ Liên quan SF 36 với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng:
Điểm SF36 ở nữ là 43,29 ± 8,03 thấp hơn nam 48,11 ± 7,62, p < 0,001.
Có mối tương quan nghịch giữa điểm SF36 với tuổi, nồng độ CRP
máu (tương ứng r = - 0,48 và p < 0,001; r = - 0,275 và p< 0,05)
Có mối tương quan thuận giữa điểm SF36 với nồng độ
Hemoglobinvà albumin huyết thanh (tương ứng r = 0,3 và p < 0,01; r
= 0,25 và p < 0,05).
+ Bệnh nhân lọc máu ≥ 65tuổi nguy cơ tử vong tăng 3,4 lần, p< 0,001.
Bệnh nhân có điểm SF 36 chung dưới 51 nguy cơ tử vong tăng 6,8
lần, p < 0,001; cứ giảm mỗi 5 điểm nguy cơ tử vong tăng 1,7 lần, (p
< 0,001).
Khi hiệu chỉnh với tuổi, SF36 chung dưới 51 điểm thì các bệnh
nhân lọc máu có nguy cơ tử vong tăng lên 5,5 lần với p< 0,01
(95%CI = 1,8 - 11,6).
KIẾN NGHỊ
Thực trạng kết quả lọc máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại Bệnh
viện đa khoa Củ Chi còn thấp cả về lâm sàng, chỉ số cuộc lọc máu và

chất lượng cuộc sống. Cần có sự quan tâm tích cực để cải thiện, nâng
cao chất lượng điều trị và chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân lọc
máu tại đây.
Thang điểm SF36 là một công cụ hữu ích giúp các thày thuốc lâm
sàng đánh giá chất lượng điều trị ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nên được
áp dụng thường qui, rộng rãi ở các trung tâm lọc máu tại Việt Nam.