Luận văn thạc sĩ thực trạng bỏ trị và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị methadone tại 7 tỉnh, thành phố việt nam năm 2015 2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................3
1.1. Các khái niệm...................................................................................................3
1.1.1. Khái niệm về chất ma túy, các chất dạng thuốc phiện và methadone..........3
1.1.2. Chương trình điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone: ......................4
1.2. Tình hình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng chất thay thế
Methadone trên thế giới và tại Việt Nam .................................................................7
1.2.1. Tình hình điều trị Methadone trên thế giới.................................................7
1.2.2. Tình hình điều trị Methadone tại Việt Nam ..............................................11
1.3. Một số vấn đề liên quan đến điều trị Methadone .............................................13
1.3.1. Định nghĩa bệnh nhân bỏ trị và bệnh nhân ra khỏi chương trình .............13
1.3.2. Định nghĩa về không tuân thủ điều trị Methadone....................................13
1.3.3. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị Methadone.....................................14
1.4. Tình hình không tuân thủ điều trị, bỏ trị và các yếu tố ảnh liên quan đến bỏ trị
Methadone.............................................................................................................14
1.4.1. Tình hình không tuân thủ điều trị và bỏ trị Methadone trên thế giới và Việt
Nam...................................................................................................................14
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến bỏ trị ở bệnh nhân Methadone..........................15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................21
2.3. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................22
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ..............................................................................23
2.5. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................24


2.6. Phương pháp thu thập số liệu của nghiên cứu gốc...........................................30
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................32

2.9. Hạn chế của nghiên cứu..................................................................................35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................36
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.......................................................36
3.2. Thực trạng bỏ trị của các bệnh nhân tham gia điều trị Methadone tại 7 tỉnh,
thành phố năm 2015 – 2016...................................................................................43
3.3. Một số yếu tố liên quan đến bỏ trị Methadone của bệnh nhân tại 7 tỉnh, thành
phố năm 2015 - 2016.............................................................................................47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................59
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.......................................................59
4.2. Thực trạng bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh, thành phố .......63
4.3. Một số yếu tố liên quan đến bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh,
thành phố...............................................................................................................64
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN ...................................................................................69
5.1. Thực trạng bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh, thành phố .......69
5.2. Một số yếu tố liên quan đến bỏ trị Methadone của bệnh nhân tại 7 tỉnh, thành
phố ........................................................................................................................69
5.3. Một số kết luận khác.......................................................................................71
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................76
PHỤ LỤC.............................................................................................................81
Phụ lục 1: Bộ công cụ thu thập số liệu những người đang điều trị methadone........81
Phụ lục 2: Bộ công cụ thu thập số liệu những người bỏ trị methadone ...................90
Phụ lục 3: Thông tư số 38/2014/TTLT-BYT-BTC.................................................99
Phụ lục 4: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học trường
Đại học Y tế công cộng ....................................................................................... 103


Phụ lục 5: Đơn xin sử dụng số liệu ...................................................................... 104

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1: Tình hình bỏ trị Methadone trên thế giới và tại Việt Nam.....................15
Bảng 2. 1: Địa bàn nghiên cứu...............................................................................22
Bảng 2. 2: Cỡ mẫu nghiên cứu theo tỉnh, thành phố...............................................23
Bảng 2. 3: Biến số nghiên cứu, loại biến và phương pháp thu thập ........................24
Bảng 3. 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỉnh, thành phố ..............................36
Bảng 3. 2: Tuổi và nhóm của đối tượng nghiên cứu...............................................37
Bảng 3. 3: Giới tính của đối tượng nghiên cứu.......................................................38
Bảng 3. 4: Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu .....................................38
Bảng 3. 5: Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ..........................................39
Bảng 3. 6: Nghề nghiệm của đối tượng nghiên cứu................................................40
Bảng 3. 7: Công việc sau điều trị Methadone của đối tượng nghiên cứu ................41
Bảng 3. 8: Lý do dẫn đến thay đổi công việc so với 1 năm trước ...........................42
Bảng 3. 9: Tình trạng sức khỏe trong 1 năm qua của đối tượng nghiên cứu ...........42
Bảng 3. 10: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng theo tỉnh, thành phố ..................................44
Bảng 3. 11: Cơ sở điều trị Methadone có tỷ lệ khách hàng duy trì đạt 100%..........45
Bảng 3. 12: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng theo cơ sở điều trị Methadone ...................45
Bảng 3. 13: Mối liên quan giữa địa bàn nghiên cứu và bỏ trị .................................47
Bảng 3. 14: Mối liên quan giữa giới tính và bỏ trị..................................................48
Bảng 3. 15: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và bỏ trị......................................49
Bảng 3. 16: Mối liên quan giữa thu phí và bỏ trị....................................................50
Bảng 3. 17: Phân bố nguồn tiền chi trả điều trị Methadone của bệnh nhân.............50


Bảng 3. 18: Mối liên quan giữa người nhà bắt điều trị và bỏ trị .............................52
Bảng 3. 19: Mối liên quan giữa việc nhận được hỗ trợ chính quyền địa phương hay
tổ chức xã hội và bỏ trị ..........................................................................................53
Bảng 3. 20: Mối liên quan giữa tình trạng bị bắt tạm giam hoặc bị bỏ tù và bỏ trị..54
Bảng 3. 21: Lý do chính dẫn đến ngừng điều trị Methadone tại phòng khám của

nhóm bệnh nhân bỏ trị ...........................................................................................55
Bảng 3. 22: Nhận định về điều trị Methadone của nhóm bệnh nhân bỏ trị .............56
Bảng 3. 23: Lý do dẫn đến ngừng điều trị Methadone của bạn bè, người thân nhóm
bệnh nhân đang duy trì điều trị ..............................................................................57


DANH MỤC HÌNH

Hình 1. 1: Số người bệnh và số cơ sở điều trị Methadone tại Việt Nam [3]............12
Hình 1. 2: Khung lý thuyết về các yếu tố liên quan đến bỏ trị của nghiên cứu .......20
Hình 3. 1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu..............................................................37
Hình 3. 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn.............................39
Hình 3. 3: Công việc so với 1 năm trước của đối tượng nghiên cứu .......................41
Hình 3. 4: Tỷ lệ bỏ trị và duy trì điều trị của đối tượng nghiên cứu........................43
Hình 3. 5: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng theo tỉnh, thành phố.....................................44
Hình 3. 6: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng theo giới tính...............................................48
Hình 3. 7: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng theo trình độ học vấn...................................49
Hình 3. 8: Nguồn tiền thanh toán điều trị Methadone của bệnh nhân .....................51
Hình 3. 9: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng ở bệnh nhân bị người nhà ép buộc điều trị và
bệnh nhân tự nguyện điều trị .................................................................................52
Hình 3. 10: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng ở bệnh nhân bị bắt tạm giam hoặc đi tù và
bệnh nhân không bị bắt tạm giam hoặc đi tù ..........................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều năm qua, công tác phòng, chống ma túy cũng như phòng, chống
HIV/AIDS đã có nhiều nỗ lực và đạt được những kết quả đáng ghi nhận. Tuy nhiên,
công tác điều trị nghiện và dự phòng tái nghiện ma túy vẫn luôn là thách thức lớn

đối với nhiều quốc gia. Tiến bộ khoa học đã giải thích được cơ chế của nghiện ma
túy là một bệnh não bộ mãn tính, cần thiết được điều trị lâu dài. Biện pháp điều trị
nghiện được nhiều nước áp dụng đó là điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
(CDTP) bằng Methadone.
Điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều trị lâu dài, có
kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên có thể
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời
giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, tái hòa nhập cộng đồng [1].
Từ kết quả nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về kết quả điều trị
thay thế CDTP bằng Methadone tại Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia đầu thập niên
2000 cũng như kết quả lượng giá hiệu quả chương trình Mehtadone (đặc biệt trong
dự phòng HIV/AIDS) của các nhà nghiên cứu Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia
trên những tạp chí chuyên đề và trên các diễn đàn quốc tế [2]. Việt Nam đã triển
khai chương trình Methadone thử nghiệm tại Tp. Hồ Chí Minh và Hải Phòng vào
năm 2008 và tính đến ngày 15 tháng 12 năm 2016 chương trình Mehtadone đã được
triển khai tại 62/63 tỉnh, thành phố, với 274 cơ sở và điều trị cho 50.663 bệnh nhân
(BN) [3].

Theo báo cáo của một số đon vị triển khai Mehtadone và nhiều nghiên cứu chỉ


2

ra rằng việc duy trì BN trong chương trình Mehtadone là một trong những yếu tố

quan trọng quyết định sự thành công của chưong trình [1]. Trong bối cảnh Việt

Nam đã trở thành nước có thu nhập trung bình thấp, các nhà tài trợ quốc tế sẽ cắt
giảm hỗ trợ tài chính từ sau năm 2017. Nhằm duy trì tính bền vững của chương
trình và huy động thêm nguồn lực để cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ của

chương trình, ngày 14/11/2014, Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên
tịch số 38/TTLT-BYT-BTC về ban hành định mức tối đa khung giá một số dịch vụ
điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc thay thế; tiến tới thực hiện xã hội hóa công tác
điều trị Methadone. Tuy nhiên, việc thực hiện thu phí cũng có thể trở thành một
gánh nặng tài chính cho người bệnh, ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị của bệnh
nhân. Xuất phát từ bối cảnh mới đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng
bỏ trị và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh,
thành phố Việt Nam năm 2015 - 2016”, với các mục tiêu:

1.

Mô tả thực trạng bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh, thành
phố năm 2015 - 2016.

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone
tại 7 tỉnh, thành phố năm 2015 - 2016.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Các khái niệm

1.1.1.

Khái niệm về chất ma túy, các chất dạng thuốc phiện và methadone.
Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật phòng, chống ma túy được Quốc hội thông qua ngày 9/12/2000, có
hiệu lực kể từ ngày 1/6/2000, tại Điều 1, Khoản 2:
-

Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong các
danh mục do Chính phủ ban hành.

-

Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng
nghiện đối với người sử dụng.

-

Chất hướng thần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu sử
dụng nhiều lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng [4].
Các chất dạng thuốc phiện: Các CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho

nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,
Pethidine, Fentanyle là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu
hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não, thời
gian tác dụng nhanh nên bệnh nhân nhanh chóng xuất hiện hội chứng nhiễm độc
thần kinh trung ương, thời gian bán hủy ngắn (4-6 giờ) do đó phải sử dụng nhiều lần
trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện
CDTP (đặc biệt là heroin) luôn lao động trong tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh
trung ưng và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn
gốc dẫn đến nguy hại cho bản thân, gia đình và xã hội [1].

Methadone: Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, tác động chủ


4

yếu trên các thụ thể muy (µ) ở não. Tương tự như các CDTP khác, methadone có
tác dụng giảm đau, giảm ho, yên dịu, giảm hô hấp và gây nghiện nhưng gây khoái
cảm yếu [5]. Methadone không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không ây
khoái cảm ở liều điều trị. Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng qua
đường uống (methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống) và có tác dụng
khoảng 30 phút sau khi uống và đạt nồng độ tối đa trong máu sau khoảng 3 – 4 giờ.
Thuốc có thời gian bán hủy dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần
trong ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai. Methadone có độ dung nạp ổn
định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [1].
1.1.2.

Chương trình điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone:
Trong những thập kỷ đầu tiên sau khi phương thức điều trị duy trì bằng

Methadone ra đời, người ta coi nó là một loại hình điều trị chuyển tiếp trên con
đường dẫn tới việc giảm liều và BN sẽ dừng sử dụng Methadone một cách hoàn
toàn.
Ngày nay, điều trị duy trì Methadone không còn được coi là một biện pháp trị liệu
tạm thời nữa. Sự lệ thuộc vào CDTP được coi là một rối loạn suy giảm chức năng,
tương tự như suy giảm chức năng tuyến giáp hay bệnh tiểu đường (suy giảm chức

năng sản xuất insuline của tuyến tụy) và nó đặt ra yêu cầu phải dùng thuốc thay thế

trong suốt phần đời còn lại [1].

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, việc điều trị thay thế nghiện các


5

CDTP bằng thuốc Methadone nhằm 3 mục đích chủ yếu sau:

-

Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B, C

do sử dụng chung dụng cụ tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các CDTP

và hoạt động tội phạm.

-

Giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP.

-

Cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộc sống

lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội.

Thời gian mở cửa của cơ sở: là giờ mà cơ sở tổ chức phát thuốc cho bệnh nhân
uống trong ngày. Thời gian mở cửa giao động từ 6h30 đến 7h30.

6


7

Cơ sở điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone gọi tắt là cơ
sở điều trị Methadone [1].
1.2.

Tình hình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng chất thay thế

Methadone trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1.

Tình hình điều trị Methadone trên thế giới

Lệ thuộc CDTP là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu. Liên Hiệp Quốc đã

ước tính rằng cho đến năm 2010 có khoảng 15,9 triệu người trên toàn thế giới, hay

0,4% dân số thế giới, tuổi ≥ 15, đang nghiện các CDTP; bao gồm khoảng 10 triệu

người trước đây đã nghiện các CDTP [6].


8

Điều trị nghiện các CDTP bằng Methadone có thể giúp người nghiện heroin dừng

sử dụng hoặc giảm đáng kể lượng heroin mà người nghiện đã sử dụng. Người nghiện

dừng tiêm chích heroin, hoặc giảm đáng kể tần suất tiêm chích nên đã dự phòng các

bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh

phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng [1].

Methadone được sản xuất trong Chiến tranh thế giới thứ II với mục đích ban
đầu là làm thuốc giảm đau, có tác dụng kéo dài thời gian chuyển thương để sử dụng
trên chiến trường. Methadone nằm trong danh mục các thuốc thiết yếu của Tổ chức


9

Y tế Thế giới, được quản lý nghiêm ngặt theo Công ước năm 1961 về ma tuý [5].

Tại New York, bác sỹ Marie Nyswander và Vincent Dole tìm thuốc điều trị cho
những người nghiện Heroin vào năm 1964, họ phát hiện ra Methadone giúp người
bệnh của họ ngừng sử dụng Heroin và dùng trong thời gian dài hầu như không bị
tăng liều, do đó liệu pháp điều trị thay thế bằng Methadone ra đời [7]. Mỹ bắt đầu

áp dụng rộng rãi chương trình methadone. Kết quả đầu tiên mà Mỹ đạt được là giảm

được đáng kể tỷ lệ tội phạm liên quan đến mua bán, tàng trữ CDTP, ổn định trật tự

xã hội. Sau năm 1980, tỷ lệ lây nhiễm HIV, viêm gan B, C trong nhóm nghiện

heroin giảm hẳn. Hiện nay tại Mỹ có 750 Trung tâm Methadone điều trị cho trên

10

210.000 người nghiện heroin (2012) và trên thế giới đã có hon 82 quốc gia đã triển

khai chương trình điều trị các CDTP bằng thuốc thay thế methadone như Mỹ, Úc,
Áo, Hà Lan, Na Uy…[6].
Ở Hoa Kỳ có hơn 900.000 người nghiện Heroin thì có hơn 200.000 đang điều
trị Methadone. Ở Úc có khoảng 35.000 người đang điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện và chủ yếu là điều trị bằng Methadone. Ở Trung Quốc, một trong những nước
giới thiệu điều trị Methadone khá muộn từ giữa thập kỷ 2000, số lượng cơ sở điều
trị và số người bệnh tham gia điều trị Methadone tăng lên nhanh chóng. Tính đến
cuối năm 2013 ở Trung Quốc có hơn 700 cơ sở điều trị và hơn 2 triệu người bệnh
được kết nối với chương trình [8].

Ở khu vực khu vực Châu Á, một số nƣớc đã bắt đầu điều trị bằng methadone

từ rất sớm Hồng Kông (1972), Thái Lan (1979), chƣong trình hầu như được phổ

biến hon từ những năm 2000 (Singapore), Indonexia (2003), Malaysia (2005), Đài


11

Loan (2006), Campuchia (2010)... [9].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều chứng minh được hiệu quả của việc thay
thế bằng Methadone trong dự phòng lây nhiễm HIV do giảm tỷ lệ tiêm chích, giảm
tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm [10].
1.2.2.

Tình hình điều trị Methadone tại Việt Nam

Từ trước năm 2008, tại Việt Nam mô hình cai nghiện tập trung được áp dụng

chủ yếu. Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mãn tính nên cắt cơn đơn thuần
thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90%.. Bên cạnh đó, hình thức cai nghiện tự
nguyện tại cộng đồng cho thấy có hiệu quả nhưng chưa có cơ chế đầu tư phù hợp
nên khó nhân rộng [11].
Mô hình điều trị Mehtadone là mô hình cai nghiện tại cộng đồng đang được
quan tâm và chú trọng nhất hiện nay. Sau giai đoạn thí điểm năm 2008 tại hai thành
phố lớn là Hải Phòng và Tp. Hồ Chí Minh, chương trình đã cho thấy hiệu quả thực
sự, được chấp thuận và nhân rộng nhanh chóng.


12

Tính đến 15/12/2016, chương trình Methadone đã được triển khai tại 62/63
tỉnh, thành phố, với 274 cơ sở và điều trị cho 50.663 BN. Trong năm 2016, đã có
thêm 5 tỉnh với 34 cơ sở mới đi vào hoạt động, tiếp nhận điều trị thêm 6.943 bệnh
nhân mới so với cuối năm 2015, đạt 63% chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại
Quyết định số 1008/QĐ-TTg. Năm 2016 cũng triển khai mạnh mẽ việc cấp phát
thuốc tại tuyến xã, với tổng số 19 địa phương triển khai và số BN uống thuốc tại
xã/phường chiếm 25% tổng số BN đang được điều trị. Các tỉnh Lai Châu, Điện
Biên có đến 40% – 50% BN uống thuốc tại xã [3].

Hình 1. 1: Số người bệnh và số cơ sở điều trị Methadone tại Việt Nam [3]
Nguồn: Mehtadone Việt Nam, 2016
10 tỉnh đạt chỉ tiêu cao nhất là Đồng Tháp (243%), Sóc Trăng (141%), Đắc
Nông (140%), Bạc Liêu (134%), Lạng Sơn (129%), Thừa Thiên Huế (124%), Lai
Châu (116%), Vĩnh Long (108%), Kon Tum (106%) và Khánh Hòa (100%). Một số
địa phương có số người nghiện ma túy lớn nhưng chỉ tiêu đạt được còn thấp như

13

Tp. Hồ Chí Minh (55%), Hà Nội (52%), Nghệ An (36%) và Sơn La (23%) [3].
1.3.

1.3.1.

Một số vấn đề liên quan đến điều trị Methadone
Định nghĩa bệnh nhân bỏ trị và bệnh nhân ra khỏi chương trình
Theo thông tư số 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng

Bộ Y tế, bệnh nhân “bỏ điều trị” là: bỏ 30 ngày liên tiếp không nhận thuốc.
Bệnh nhân ra khỏi chương trình áp dụng cho các trường hợp [12]:
-

Tự xin điều trị (có đơn do tự cai được);

-

Có lộ trình giảm liều ra khỏi chương trình;

-

Tử vong;

-

Có chống chỉ định với Mehtadone;

-

Chuyển cơ sở khác;

-

Bị bắt;

-

Đi trại Trung tâm 06;

-

Chuyển chỗ ở;

-

XN nước tiểu (+) 02 lần bị buộc ra khỏi chương tình (Khoản 2, Điều 21, Nghị
định 96).

1.3.2.

Định nghĩa về không tuân thủ điều trị Methadone
Methadone không phải là một phương thuốc để chữa khỏi bệnh nghiện. Điều

trị duy trì Methadone cần được hiểu như một hình thức điều trị lâu dài, thường là
suốt đời, đối với một bệnh mãn tính hay tái diễn. Như vậy việc kiểm soát và phân
tích những yếu tố dẫn đến bệnh nhân thỉnh thoảng có một đợt dùng lại heroin (hoặc
các chất ma túy khác) hoặc không tuân thủ các nguyên tắc điều trị hoặc bỏ điều trị

là hết sức cần thiết.
Theo hướng dẫn về phác đồ điều trị Methadone trong công văn của Bộ Y tế
trong Quyết định 3140/QĐ-BYT, định nghĩa không tuân thủ điều trị gồm các tiêu


14

chí sau [1].
Bỏ bất kể liều điều trị nào trong suốt quá trình điều trị.
-

Bị phát hiện sử dụng ma túy trong giai đoạn điều trị duy trì (bằng xét nghiệm
nước tiểu).

-

Nếu BN bỏ liều 5 ngày liên tục thì phải khởi liều lại từ đầu.

-

Nếu BN bỏ liều 30 ngày liên tục muốn điều trị lại thì phải làm hồ sơ mới từ
đầu. Trường hợp này theo thông tư 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3 năm
2015 được xếp vào “bỏ điều trị”; như vậy bỏ điều trị là trường hợp đặc biệt
của không tuân thủ điều trị.
Trong phạm vi nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân “duy trì điều trị" là các

trường hợp bệnh nhân không thuộc nhóm bệnh nhân bỏ trị hoặc bệnh nhân ra khỏi
chương trình.
1.3.3.

Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị Methadone
Tuân thủ điều trị Methadone để đảm bảo nồng độ Methadone trong huyết

tương được duy trì và tránh hội chứng cai, khóa tác dụng của heroin. Tuân thủ điều
trị Methadone là yếu tố cực kì quan trọng để đảm bảo giúp người bệnh cai được ma
túy và đóng góp quan trọng vào sự thành công của chương trình điều trị Methadone
[19]. Không uống thuốc Methadone hàng ngày sẽ làm cho nồng độ Methadone
trong huyết tương không được duy trì, tác động dung nạp chéo với heroin giảm, làm
giảm khả năng của điều trị duy trì bằng Methadone đối với việc giảm tác động phê
sướng của đồng sử dụng heroin, đồng nghĩa với việc xuất hiện hội chứng cai, thèm
nhớ heroin, nguy cơ tái sử dụng heroin và tái nghiện cao [10].
1.4.

Tình hình không tuân thủ điều trị, bỏ trị và các yếu tố ảnh liên quan đến bỏ trị

Methadone
1.4.1.

Tình hình không tuân thủ điều trị và bỏ trị Methadone trên thế giới và Việt Nam
Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy sau 12 tháng điều trị, tỷ lệ tuân thủ của


15

BN là 35,2% trong khi đó tỷ lệ không tuân thủ và rất không tuân thủ là 55,9% và
9% tương ứng. Tỷ lệ BN bỏ điều trị trong một số nghiên cứu Methadone khác trên
thế giới dao động trong khoảng 17% sau 3 tháng nghiên cứu, 13%, 14% và 27% sau
6 tháng và 11% sau 18 tháng [13], [14], [15], [5].
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại cơ sở điều trị (CSĐT) Mehtadone Thành phố Hồ
Chí Minh cho thấy tỷ lệ mới bỏ cuộc trong 6 tháng là 1,9%, trong năm 2009 là

8,8%, năm 2010 là 10,9%, năm 2011 chỉ ở mức 5,1%, cộng dồn tính đến năm 2011
là 26,6% [16]; 10,2% BN ra khỏi chương trình sau 1 năm và 17,7% đã dừng và ra
khỏi chương trình điều trị sau 2 năm. Tỷ suất ra khỏi chương trình dao động trong
khoảng từ 7 đến 10,8 trường hợp/1000 BN-tháng, tương đương với tỷ lệ bỏ điều trị
trung bình là 8,3 trường hợp/1000 người-tháng [17].
Bảng 1. 1: Tình hình bỏ trị Methadone trên thế giới và tại Việt Nam
Khu vực

Năm triển khai

Thế giới

1938

Việt Nam

2008

Giai đoạn bỏ trị
Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Sau 18 tháng

17%

13%, 14% và 27%

11%

Sau 6 tháng
1,9

Sau 12 tháng
8,8%

Sau 24 tháng
17,7%

Nguồn MMT [10], [11], [12], [13], [14]
1.4.2.

Các yếu tố liên quan đến bỏ trị ở bệnh nhân Methadone
Việc BN không tuân thủ điều trị cũng như bỏ trị bị đã được một số nghiên cứu

trong và ngoài nước phân tích các yếu tố liên quan. Các nghiên cứu đã chỉ ra có 4
nhóm yếu tố chính liên quan đến tuân thủ điều trị và bỏ trị ở bệnh nhân Mehtadone
đó là: nhóm yếu tố đặc điểm cá nhân của người bệnh, nhóm yếu tố từ phác đồ điều
trị, nhóm yếu tố gia đình và nhóm yếu tố từ dịch vụ điều trị [17, 18].
1.4.2.1.

Nhóm yếu tố đặc điểm cá nhân người bệnh
Các nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tốt liên quan đến bỏ trị bao gồm: đặc trưng


16

về nhân khẩu học và sức khỏe như: tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân,
nghề nghiệp, sức khỏe tâm thần, thời gian sử dụng ma túy trước điều trị, tuổi bắt

đầu sử dụng ma túy, sử dụng chất kích thích dạng Amphetamine (ATS), tiền sử cai
nghiện, khoảng cách từ nhà đến cơ sở điều trị, thời gian, phương tiện đi lại và các
yếu tố khó khăn từ bản thân [18].
Bệnh nhân ở nhóm tuổi càng trẻ thì khả năng bỏ trị càng cao, bệnh nhân có
tình trạng độc thân, góa, ly thân và ly hôn có nguy cơ bỏ trị cao hơn. Nghiên cứu
trên thế giới cho thấy những người trẻ thì tình trạng bỏ trị cao hơn ở người già.
Bệnh nhân hiện còn sử dụng ma túy thì khả năng bỏ trị thấp hơn những bệnh nhân
không còn sử dụng ma túy, tuy nhiên người có thời gian sử dụng ma túy dưới 7 năm
có nguy cơ bỏ trị cao hơn so với những người có thời gian sử dụng trên 7 năm. Một
số nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy những bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện
sớm hơn, thường xuyên hơn và thời gian sử dụng chất gây nghiện trước khi điều trị
nhiều hơn thì có nguy cơ bỏ trị cao hơn [19].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tổ chức sức khỏe gia đình quốc tế (FHI)
năm 2014 cho thấy ở những bệnh nhân có tiền sử sử dụng ma túy lâu năm, trung
bình khoảng 10 năm trở lên thì tỷ lệ sử dụng ma túy trong điều trị thấp và giảm dần
theo thời gian điều trị. Có thể những người tiêm chích ma túy (TCMT) có thời gian
sử dụng ma túy lâu năm là những người thực sự muốn cai, như vậy cam kết tuân thủ
của họ cao hơn [17].
Kết quả các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân có công việc xa nhà
thì khả năng bỏ trị cao hơn 4 lần những bệnh nhân mà không có công việc xa nhà.
Các nghiên cứu tại Mỹ, Ý và Trung Quốc cho thấy những người có công việc và
công việc ổn định thường có kế hoạch điều trị và thành công trong duy trì điều trị
hơn những người thất nghiệp hoặc công việc không ổn định, phải xa nhà [17, 20].
Những bệnh nhân có khoảng cách từ nhà đến cơ sở điều trị trên 6 km thì khả
năng bỏ trị cao gấp 1,7 lần so với những người có khoảng cách ngắn hơn. Điều này
cho thấy việc thuận tiện trong đi lại của bệnh nhân cho 1 lần đi điều trị là yếu tố có


17

ảnh hưởng đến tình trạng bỏ trị. Nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2010 và tại Pháp
năm 2014 cho thấy cơ sở điều trị không ở trung tâm thành phố, khoảng cách từ nhà
bệnh nhân đến cơ sở điều trị quá xa, mất thời gian đi lại đến phòng khám làm tăng
nguy cơ bỏ trị của bệnh nhân [20]. Một nghiên cứu khác tại Trung Quốc năm 2009
chỉ ra những bệnh nhân mất thời gian đi tới cơ sở trên 30 phút có nguy cơ bỏ trị cao
gấp 1,63 lần sau 12 tháng [21]. Nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2010 chỉ ra rằng
yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ duy trì điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng Methadone (MMT) thấp là do khó tiếp cận của bệnh nhân với chương trình,
đặc biệt các bệnh nhân nghèo khi họ phải chi trả một số phí khác liên quan tới việc
đi lại cơ sở điều trị và điều này góp phần không nhỏ ảnh hưởng hiệu quả của
chương trình [22].
Những bệnh nhân càng gặp nhiều khó khăn từ bản thân thì nguy cơ bỏ trị càng
cao. Nghiên cứu tại Thái Nguyên phân tích đơn biến chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa
với tình trạng bỏ trị ở những khó khăn từ bản thân như việc đi xa, không sắp xếp
được thời gian, sợ bị bắt đi tù và có vấn đề sức khỏe, nhưng phân tích đa biến chỉ
cho thấy mối liên quan có ý nghĩa với việc sợ bị bắt đi tù. Những bệnh nhân sợ bị
bắt đi tù thì tỷ lệ bỏ trị cao gấp gần 5 lần so với những bệnh nhân không sợ [22].
1.4.2.2.

Nhóm yếu tố liên quan từ phác đồ điều trị
Một số nghiên cứu ở nước ngoài đã cho thấy rõ liều điều trị là một trong

những yếu tố quyết định đến việc duy trì bệnh nhân trong chương trình [23]. Nghiên
cứu tại Thái Nguyên cho thấy những bệnh nhân còn cảm giác thèm ma túy trong
điều trị thì khả năng bỏ trị gấp 2 lần so với những bệnh nhân không thèm. Bên cạnh
đó những bệnh nhân vẫn còn cảm giác thèm ma túy thì họ có khả năng sử dụng
thêm Heroin trong quá trình điều trị, một chỉ số đo lường việc sử dụng thêm Heroin
của bệnh nhân là xét nghiệm nước tiểu ngẫu nhiên hàng tháng. Những bệnh nhân có
số lần xét nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin càng nhiều đồng nghĩa với việc
họ thường xuyên sử dụng thêm Heroin thì khả năng tiếp tục duy trì điều trị

Methadone lại cao hơn nhóm bệnh nhân ít sử dụng [18]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng


18

những bệnh nhân có số lần xét nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin từ 2 lần trở
lên thì khả năng bỏ trị thấp hơn so với những bệnh nhân có số lần xét nghiệm nước
tiểu dương tính dưới 2 lần. Nghiên cứu của Soyka tại Đức năm 2008 và Zang tại
Trung Quốc năm 2015 cho thấy mối liên quan giữa tần suất xét nghiệm nước tiểu
dương tính với tình trạng bỏ trị. Nghiên cứu của Karen năm 2000 cho thấy có mối
quan hệ giữa tỷ lệ xét nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin và số ngày điều trị
Methadone [23].
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại phòng khám quận 4, thành phố Hồ Chí Minh
cho thấy tỷ lệ xét nghiệm nước tiểu dương tính ít nhất 1 lần trong 12 tháng qua là
14% [24].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tác dụng phụ của Methadone cũng là rào cản
để bệnh nhân tiếp cận và duy trì điều trị. Nghiên cứu của Peterson James A và cộng
sự tại Baltimore, Maryland năm 2010 nêu lên thực tế có một số người không muốn
tham gia điều trị lâu dài vì họ cho rằng Methadone làm tổn hại đến sức khỏe của họ.
Có người cho rằng Methadone tồi tệ hơn Heroin vì Methadone dễ làm gẫy xương
hoặc hỏng răng, phụ nữ tăng cân, ảnh hưởng đến tình dục, táo bón... Khi cơ sở giảm
liều thì họ xuất hiện hội chứng cai của Methadone sẽ khó khăn hơn hội chứng cai
của Heroin. Một số ý kiến tin tưởng rằng Methadone là nguyên nhân buồn ngủ ở
người tham gia điều trị, ảnh hưởng tới công việc của họ [20].
1.4.2.3.

Nhóm yếu tố từ gia đình
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, mối quan hệ gia đình có ý nghĩa đối với việc

duy trì của bệnh nhân trong chương trình. Bệnh nhân có sự hỗ trợ quan tâm từ gia

đình càng nhiều thì khả năng duy trì trong chương trình cao hơn những bệnh nhân
không hoặc có ít có sự hỗ trợ, ngược lại những biến cố lớn trong gia đình cũng là
một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ và duy trì điều trị của bệnh nhân.


19

Trong nghiên cứu của FHI cho thấy việc tuân thủ điều trị MMT mang lại
những lợi ích như tăng cường chất lượng cuộc sống ở mức tốt hoặc rất tốt; tăng tỷ lệ
bệnh nhân “hài lòng” hoặc “rất hài lòng” với tình trạng sức khỏe; giảm nguy cơ lây
truyền HIV (giảm tỷ lệ bệnh nhân tự báo cáo có TCMT và tỷ lệ dùng chung bơm
kim tiêm, tăng sử dụng bao cao su); tăng tỷ lệ có việc làm; các bệnh nhân tái hòa
nhập với gia đình và xã hội tốt hơn; giảm các vấn đề trong quan hệ với gia đình và
bạn bè [16, 18].
1.4.2.4.

Nhóm yếu tố từ dịch vụ điều trị
Yếu tố từ dịch vụ điều trị cũng là một trong những yếu tố tác động không nhỏ

đến quá trình điều trị của bệnh nhân. Nghiên cứu của Steven Alex và cộng sự năm
2008 tại Anh những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân bỏ trị đó là chưa tin tưởng vào
điều trị, cán bộ cơ sở, giờ mở của của dịch vụ chưa phù hợp, kỹ năng tư vấn còn
hạn chế, thiếu rõ ràng về kỳ vọng điều trị, dài dòng, lặp đi lặp lại các thủ tục đánh
giá, tư vấn, và yêu cầu thường xuyên giám sát sử dụng Methadone của cơ sở điều
trị. Thực tế, việc hàng ngày phải đến cơ sở uống thuốc ảnh hưởng đến thời gian và
công

việc

của

họ

[18].