Thay vinh vai tro NT proBNP trong suy tim va hoi chung dong mach vanh cap (2013) compatibility mode

VAI TRÒ CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM
SINH HỌC NT-proBNP TRONG SUY
TIM VÀ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp. HCM
1


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Các chỉ định của NT-proBNP
-Chẩn đoán sớm suy tim
-Theo dõi điều trị suy tim
-Tầm soát suy tim trên quần thể chung
-Yếu tố tiên lượng của HCĐMV cấp

2


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Dịch tễ học của suy tim
•
•
•
•
•

Mỹ: 4.7 triệu bệnh nhân- Thế giới: 23 triệu

550.000 trường hợp mới/mỗi năm (Mỹ)
250.000 tử vong/năm vì suy tim (Mỹ)
Chi phí 38 tỷ USD
Tần suất ngày càng tăng

TL: Mann DL, Braunwald’s Heart Disease, e. Edition, accessed 14 Ap.2010
3


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Ảnh hưởng của chức năng thận lên tử vong
bệnh nhân suy tim mạn

TL: Hillege HL et al. Circulation 102: 203, 2000

4


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Chẩn đoán suy tim
• Không một trắc nghiệm đơn độc
• Phương tiện lâm sàng (bệnh sử, khám thực
thể…) không đủ
• Nhu cầu: chất chỉ điểm sinh học (biomarkers)

5

Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Tại sao cần chẩn đoán sớm suy tim
• Braunwald & Bristow*: có thể đảo ngược tiến
trình suy tim
• Chất chỉ điểm sinh học: giúp chẩn đoán sớm suy
tim**

TL:

* Braunwald E, Bristow MR. Circulation 2000; 102 (20 suppl 4): IV14- IV23
** Braunwald E, N.Engl J Med 2008; 358: 2148-2159
6


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Các chỉ điểm sinh học ứng dụng hiện
nay trong suy tim
•
•
•
•
•

BNP
NT-pro BNP
Mid- regional pro ANP
hs- cTnI, hs- cTnT (Troponin I và T độ nhậy cao)
sST2 (soluble ST2)

7


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

• BNP, NT- proBNP:
– Chẩn đoán suy tim các giai đoạn A,B,C,D
– Lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị

8


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

NT-pro BNP phụ giúp chẩn đoán ban đầu suy
tim/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng

TL: Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

9


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Các điểm chính về NT- pro BNP trong chẩn
đoán ban đầu suy tim
• NT-proBNP: có giá trị loại trừ suy tim
• Điểm cắt 50-75 ng/L bệnh nhân dưới 50 tuổi, 75100 ng/L bệnh nhân trung niên (50-75 tuổi), 250300 ng/L bệnh nhân > 75 tuổi
• Khó thở không do suy tim: điểm cắt dưới ngưỡng

• NT-proBNP trên ngưỡng: có giá trị định hướng, cần
khảo sát kỹ hơn về tim mạch
TL: Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A
10


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Điểm cắt của NT-proBNP trong đánh giá
khó thở tại Phòng khám

Điểm cắt NT-proBNP:
<50 tuổi: 50 ng/L
50 – 75 tuổi: 75 ng/L
>75 tuổi: 250 ng/L

The International Collaborative study of Natriuretic peptides in Primary Care (ICON-PC), EHJ 2010

11


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh
nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực
siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim

Chẩn đoán chưa chắc chắn

Khả năng cao suy tim mạn

1 ng/L = 1 pg/mL
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

12


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Tầm soát suy tim:
chứng cứ lâm sàng
(Heart Failure Sereening: Clinical Evidence)

13


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Các chứng cứ về giá trị của tầm soát
suy tim
• Nghiên cứu SOLVD: điều trị sớm suy tim cải thiện
tiên lượng (1) (2)
• Cần phát hiện suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng (3)
• Phát hiện được quần thể có nguy cơ, cải thiện tiên
lượng tim mạch (4)

1.

SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685

2.

2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350

3.

Kistorp. JAMA. 2005; 293:1609

4.

4. McKie. Hypertension. 2006; 47:874

14


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Tầm soát trên quần thể dân chúng
• Phát hiện sớm dầy thất trái và rối loạn chức năng TT
giúp:
• Điều trị phòng ngừa từ giai đoạn tiền lâm sàng suy
tim (1) (2)
• Xác định nguy cơ tật bệnh và tử vong
• NT-proBNP > 655 pg/mL dẫn đến:
• Tăng gấp 2 tử vong
• Tăng gấp 3,2 nguy cơ biến cố tim mạch nặng

1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:6854. McKie. Hypertension. 2006; 47:874
2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350
3. Kistorp. JAMA. 2005; 293:1609
15


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Screening in healthy populations with suspicion of heart failure

Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73
Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định giá trị tiên lượng của NTproBNP trên người nghi ngờ suy tim về tử
vong và nhập viện
- N = 5,875, tuổi trung bình 73 (47-88)
- Tiêu chuẩn nhận bệnh: > 17 tuổi trước
đó không suy tim
- Tiêu chí: tử vong mọi nguyên nhân,
nhập viện tim mạch

16


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Tầm soát trên người khoẻ mạnh có nghi ngờ suy tim
Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73
Trị giá NT-proBNP theo ngũ phân vị (pg/mL)

Q5

Q4
Q3

>660 pg/mL
229-660 pg/mL
119-228 pg/mL

Q2

59-118 pg/mL

Q1

<59 pg/mL
0

50

100

150

200

Tần suất nhập viện có hiệu chỉnh theo tuổi/ 1000 b/n- năm
Rosenberg. European Heart Journal. 2009; 30:66-73

17

Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Screening of Healthy Populations
Rosenberg. European Heart Journal. 2009; 30:66-73

Kết luận:
- NT-proBNP giúp tầm soát suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao chưa triệu
chứng cơ năng
- Độ nhậy 92-99%
- Giá trị tiên đoán âm cao
- NT-proBNP < 125 pg/mL: nguy cơ suy tim thấp
- NT-proBNP trong khoảng 200 pg/mL – 300 pg/mL: cần làm siêu âm tim

18


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Tầm soát suy tim trên quần thể chung mạnh khoẻ
Emdin. Clin Chem Lab. 2009; 46(11):1533-1542

- Suy tim không triệu chứng cơ năng thường
gặp, dẫn đến tái cấu trúc không hồi phục
- Thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu có thể
sử dụng NT-proBNP tầm soát suy tim
- NT-proBNP: rẻ và tiện dụng

19

Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

NT-proBNP in the triage of primary-care patients
Adlbrecht C. et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012
Study
 NT-proBNP as a means of triage for the risk of hospitalisation in primary care
Adlbrecht C, Neuhold S, Hülsmann M, Strunk G, Ehmsen U, Scholten C, Maurer G, Pacher R
European Journal of Preventive Cardiology, Volume 19(1):55-61, 2012

Mục tiêu
 Lượng định hiệu quả NT-proBNP trong phân độ nguy cơ bệnh nhân chăm sóc ban
Quần thể nghiên cứu
 Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 1203 (lượng định được 1177) b/n chăm sóc ban
đầu, có nguy cơ tim mạch (THA, ĐTĐ, lâm sàng nghi ngờ suy tim, hoặc tiền sử
BĐMV)
 Loại trừ:



b/n đã suy tim
Không bằng lòng tham gia n/c

CAD, coronary artery disease, HF, heart failure; MI, myocardial infarction
Internal use only

20


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

NT-proBNP trong tầm soát b/n chăm sóc ban đầu
Adlbrecht C. et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012

Phương pháp
 Bệnh nhân thu nhận từ 19 BS chăm sóc ban đầu
 Đo NT-proBNP các bệnh nhân; b/n có NT- proBNP >125
pg/ml được chuyển đến BS chuyên khoa và được làm
siêu âm tim
 Tiêu chí chính: thời gian đến lần nhập viện đầu/mọi
nguyên nhân, trong vòng 12 tháng
 Tiêu chí phụ: nhập viện theo suy tim, theo nguyên nhân
tim, nguyên nhân tim mạch (tim, mạch máu não, mạch
ngoại vi) và không do tim

21


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

NT-proBNP trong tầm soát bệnh nhân chăm sóc ban đầu
Adlbrecht C. et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012

 Kết luận
 NT- proBNP có giá trị tiên đoán rất cao ở b/n
chăm sóc ban đầu (có THA, ĐTĐ, BĐMV) về
nguy cơ nhập viện hoặc tử vong
 Bệnh nhân có NT-proBNP cao, có nguy cơ
lớn về biến cố, dù không triệu chứng cơ năng
suy tim và PXTM bình thường.

22


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Điểm cắt NT-proBNP/ chẩn đoán suy tim ở
bệnh nhân khó thở cấp
Phương thức
Chẩn đoán xác định
suy tim

Loại trừ suy tim

Tuổi (năm)

Điểm cắt tối ưu (ng/L)

<50
50-75
>75
không phụ thuộc
tuổi

450
900
1 800
300ng/L

TL: Januzzi J L et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):29A-38A
23

Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

XÉT NGHIỆM NT-PROBNP TRONG THEO
DÕI VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
SUY TIM CẤP MẤT BÙ
Paulo Bettencourt, MD,a và James L. Januzzi, Jr., MDb

aSevico

de Medicina Interna, Bệnh viện S Joãn Alameda Hermani Monteiro,
Porto, Bồ Đào Nha; và bBộ môn Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts,
Trường Y Khoa Harvard, Boston, Massachusetts, Hoa Kỳ

TL: Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 67A-71A
24


Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp

Tương quan giữa điều trị thành công suy tim mất bù cấp và NTproBNP: điều trị thành công NT-proBNP giảm >50%

TL: Bettencourt P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):67A-71A

25