Thay vinh rung nhi dich te va dieu tri compatibility mode

RUNG NHĨ: dòch tễ và điều trò
(Atrial Fibrillation: epidemiology and
management)

PGS. TS PHẠM NGUYỄN VINH
VIỆN TIM TP.HCM


RUNG NHĨ

Tầm quan trọng của Rung nhó
Bernard J Gersh: 3 “dòch nạn” của thế kỷ 21:
ª Rung nhó
ª Suy tim sung huyết
ª Hội chứng chuyển hóa/ Đái tháo đường

TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234
2


RUNG NHĨ

Dòch tễ học Rung nhó
° 1909: lần đầu tiên mô tả RN
° Mỹ:
- RN loạn nhòp thường gặp nhất
- 2,3 triệu người
- gia tăng 2,3 lần/ 1985 -> 1999**
- 75 000 - 100 000 đột q thuyên tắc do RN ***
° Anh:
0,62% RN/ dân chúng - 1995

0,97% - 2000*
TL:

** Wattigney WA et al. Circulation 2003; 108: 711 - 716
* Stewart S et al. Heart 2004; 90: 286 - 292
*** Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983 - 988

3


RUNG NHÓ

TAÀN SUAÁT
N/c Framingham: # 1% < 60 tuoåi; # 10% > 80 tuoåi
nam > nöõ

TL: Gersh BJ et al.
Eur. Heart J (2005) 7
(Suppl. C). C5 - C11
4


RUNG NHể

Tan suaỏt RN thay ủoồi theo tuoồi vaứ giụựi tớnh

TL: GOA et al. JAMA 2001; 285: 2370 - 2375
5

RUNG NHÓ

Rung nhó gia taêng ñoät quî
ª 15 - 25% ñoät quî TMCB do RN
ª 45% ñoät quî thuyeân taéc do RN

6


RUNG NHĨ

Rung nhó không triệu chứng lâm sàng
° Nghiên cứu Cardiovascular Health Study: 30% RN phát hiện
nhờ ECG*
° Nghiên cứu Stroke Prevention in AF: 45% RN không triệu
chứng lâm sàng**
° Nghiên cứu của Isreal CW và c/s: 38% b/n RN không triệu
chứng LS **

TL:

* Fenberg C et al. Am J Cardiol 1994; 74: 236 - 241
** Blackshear JL et al. Mayo Clin Proc 1996; 71: 150 - 160
** Isreal CW et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 47 - 52

7


RUNG NHĨ

Phân loại rung nhó
° RN cơn (Paroxysmal AF): cơn RN khởi phát và tự chấm dứt,
thường < 24 giờ, đôi khi kéo dài tới 7 ngày
° RN kéo dài (Persistent AF): cơn kéo dài > 7 ngày, cần chấm dứt
bằng thuốc hay bằng điện
° RN thường trực (Permanent AF): cơn kéo dài, cố gắng cắt cơn
thất bại hoặc chưa thử cắt cơn

8


RUNG NHĨ

Các bệnh phối hợp với Rung nhó
ª Tim mạch: - THA
- Bệnh van tim hậu thấp
- Bệnh ĐMV
- Suy tim sung huyết
ª Không do tim:
- Cường giáp
- Bệnh lý phổi làm giảm oxy máu
- Phẫu thuật
- Ngộ độc rượu
ª 10% Rung nhó “đơn độc” (lone AF)
TL: Snow V et al. Ann Intern Med 2003; 139: 1009 - 1017

9


RUNG NHĨ

Điều trò rung nhó
 Mục tiêu:
- Phòng ngừa đột q
- Phòng ngừa suy tim
 Phương pháp:
- Chuyển nhòp hay kiểm soát tần số tim (rythm or rate control)
- Thuốc chống huyết khối

10


RUNG NHĨ

Nguy cơ đột q/ Rung nhó
° Rung nhó: 15 - 25% đột q thiếu máu cục bộ
° Điều trò chống huyết khối: giảm đột q/ b/n RN

TL: Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154: 1449 - 1453

11


RUNG NHĨ

Các biện pháp điều trò phòng ngừa đột q/
RN
°
°

°
°

Kiểm soát tần số tim (< 80/nghỉ) hoặc chuyển nhòp
Chống huyết khối:
- bằng thuốc
- không thuốc
Hủy vùng loạn nhòp qua catheter
Phẫu thuật MAZE

12


RUNG NHĨ

Rythm versus Rate Control
(chuyển nhòp hay giảm tần số thất)
°
°
°

°

5 nghiên cứu ngẫu nhiên: PIAF, PAF2, AFFIRM, RACE,
STAF
Chuyển nhòp không lợi hơn giảm tần số thất
Chuyển nhòp:
- nhập viện nhiều hơn
- nằm viện lâu hơn
Tương đương:

- tử vong tim mạch
- chất lượng đời sống
- triệu chứng cơ năng
13


RUNG NHĨ

Nghiên cứu AFFIRM
(Atrial Fibrillation Follow - up Investigation
of Rythm Management trial)
ª
ª
ª
ª
ª
ª

4060 b/n RN (RN cơn hoặc RN kéo dài)
> 65 tuổi, không chống chỉ đònh kháng đông
2 nhóm: rate control và rythm control
rate control: thuốc hoặc hủy bộ nối nhó thất + kháng đông
rythm control: thuốc chống loạn nhòp
theo dõi trung bình: 3,5 năm

TL: Wyse DG et al. N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833
14


RUNG NHĨ

Kết quả của n/c AFFIRM
° Tử vong: - 21.3%: rate control
- 23,8%: rythm control
° Số lần nhập viện: rate control < rythm control (p < 0.05)

TL: Wyse DG et al. N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833
15


RUNG NHĨ

Điều trò chống huyết khối bằng thuốc
5 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh warfarin với aspirin: phòng ngừa
huyết khối thuyên tắc/ RN không bệnh van
ª BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial
Fibrillation)
ª CAFA (Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation)
ª SPINAF (Stroke Prevention in Non - rheumatic Atrial
Fibrillation)
ª SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)
ª AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation Aspirin
Anticoagulation)
TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234
16


RUNG NHĨ

Điều trò chống huyết khối bằng thuốc

ª Thuốc kháng Vitamin K: warfarin, acenocoumarol (Sintrom )
ª Idraparinux: dẫn chất của heparin, chất tổng hợp ức chế yếu tố
Xa, thuốc tiêm
ª Ximelagatran: ức chế trực tiếp thrombin, thuốc uống

17


RUNG NHĨ

Hướng dẫn của ACCP về điều trò chống
huyết khối lâu dài/ Rung nhó mạn hoặc
cuồng nhó
1. Bệnh nhân nguy cơ cao (có 1 trong các yếu tố: tiền sử đột q,
cơn thiếu máu não thoáng qua, thuyên tắc hệ thống, > 75 tuổi,
rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc vừa phải và/hoặc suy tim
sung huyết, THA hoặc ĐTĐ)
Thuốc kháng Vit K: INR # 2,5 (từ 2 - 3)
2. B/n tuổi 65 - 75, không YTNC khác: thuốc kháng Vit K (INR 2 - 3)
hoặc Aspirin 325mg/ngày
3. B/n tuổi < 65, không YTNC khác: Aspirin 325mg/ngày
TL: Singer DE et al. Chest 2004; 126: 429S - 456S

18


RUNG NHÓ

Qui trình ñieàu trò RN côn ñaàu tieân

RN côn: Paroxysmal AF
TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

19


RUNG NHể

Qui trỡnh ủieu trũ RN keựo daứi ủau tieõn

TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

20


RUNG NHÓ

Qui trình ñieàu trò Rung nhó côn taùi dieãn
(Recurrent paroxysmal AF)

TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

21


RUNG NHể

Qui trỡnh ủieu trũ Rung nhú keựo daứi taựi dieón

TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

22


RUNG NHĨ

Điều trò chuyển nhòp
° Sốc điện: - thành công 75 - 93%
- biphasic devices: 150 joules - 250 joules
° Điều trò bằng thuốc trước sốc điện: Ibutilide (1mg TM trước sốc),
amiodarone (p.os; 1 tháng trước)
° Chuyển nhòp bằng thuốc

23


RUNG NHÓ

Chuyeån nhòp baèng thuoác

TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

24


RUNG NHĨ

Kháng đông khi chuyển nhòp
° Thuốc kháng Vit K (INR 2 - 3): 3 tuần trước và 4 tuần sau
chuyển nhòp

° SATQTQ: không huyết khối, không cản âm tự nhiên -> chuyển
nhòp ngay sau kháng đông ngắn hạn* (vẫn cần kháng Vit K 4
tuần sau)

TL: * Klein AL et al. N Engl J Med 2001; 344: 1411 - 1420

25