Thay vinh dieu tri roi loan lipid mau (2012) compatibility mode

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU: CẬP NHẬT 2012
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Dịch tễ học của bệnh tim mạch
Nhiều YTNC: tăng nguy
cơ xơ vữa động mạch


Nguy cơ NMCT và đột
qụy gia tăng với XVĐM



100

Tiền sử có biến cố
XVĐM của bệnh nhân sẽ
dẫn đến biến cố khác

92.0
83.0

Nam

80

Phần trăm dân số



Tần suất bệnh mạch vành ở người trên
20 tuổi theo tuổi và giới tính:
NHANES 1999-20042

71.3

75.1

Nữ

60
39.1 39.5

40
20

14.8

9.4

0
20-39

40-59

60-79

80+

Ages
MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and
Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for
Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD,
Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure. HF, stroke, and hypertension.
1. NHLBI. />2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008.
CVD = bệnh tim mạch

2


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Tiến trình bệnh lý tim mạch
Điều trị biến cố lâm sàng

Điều trị tổn thương thầm lặng
Tổn thương cơ quan đích

Nhồi máu cơ
tim, Đau thắt
ngực, đột quỵ

Xơ vữa động mạch

Tổn thương
mạch máu

Bệnh cảnh
lâm sàng

Suy tim

Yếu tố nguy cơ:
Hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu

Lối sống,
yếu tố di truyền

Kiểm soát
yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống

Bệnh thận
giai đoạn cuối,
tổn thương não

Tử vong
3


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Tiếp cận lý tưởng để phòng
ngừa bệnh tim mạch


Điều trị các YTNC tim mạch
◦ Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng
HDL-C
◦ THA
◦ ĐTĐ

Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM
(điều trị tổn thương im lặng)
 Điều trị các biến cố làm nặng: giảm
và ổn định mảng xơ vữa


4


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Rối loạn lipid máu


Tăng LDL-C



HDL-C thấp



Tăng Triglycerid

5


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Nguyên nhân của rối loạn lipid máu
thứ cấp: tăng cholesterol máu
SELECTED CAUSES OF SECONDARY HYPERLIPIDEMIA
Related to hypercholesterolemia
Hypothyroidism
Nephrotis syndrome
Chronic liver disease (mainly primary
Billary cirrhosis)
Acute intermittent porphyria

Dysglobulinemia
Cushing’s syndrome
Hyperparathyroldism

TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco,
WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108
6


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ
cấp: tăng triglyceride máu
Related to hypertriglyceridmia
Alcoholism
Diabetes mellitus
Obesity
Estrogen use

Hypothyroidism
Pancreatitis
Dysglobulinemia
Glycogen storage disease

Chronic renal failure
Cushing’ syndrome

Lipodystrophy
Acute intermittent porphyria

Glucocorticoid use
Beta- blocker use
Duretic use
Hypopituitarism

Pregnancy
Stress
Uremia

TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ

Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108
7


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Hậu quả của thuốc lá trên nồng độ
lipid máu

TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ
Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108
8


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Tác động của LDL-C
◦ Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% bệnh động

mạch vành trong 6 năm

◦ Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4%
nguy cơ tim mạch trong 5 năm

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.
Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
9

Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

ESC/EAS 2011: khẳng định ý nghĩa nền tảng của
việc giảm LDL-C qua CTT
1 mmol/L
(40 mg/dL)

10%
All-cause
mortality

20%
CAD death

24%
Major coronary
events

15%
Stroke

CCT: cholesterol Treatment Trialist
10


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

NCEP ATP III: LDL-C mục tiêu
Nguy cơ cao

Nguy cơ
trung bình cao

BMV hoặc nguy cơ tương
đương BMV
≥ 2 YTNC

190 -

(nguy cơ 10 năm >20%)

(nguy cơ 10 năm
10-20%)

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ thấp

≥ 2 YTNC (nguy cơ 10
năm <10%)

< 2 YTNC

160
mg/dL

Nồng độ LDL-C

160 -

130

130

mg/dL

mg/dL

130 -

100

Tối ưu

mg/dL

mg/dL*

100

100 tối ưu

Mục tiêu LDL-C hiện tại

70

Mục tiêu LDL-C đề xuất

mg/dL*

70 *Liệu pháp ưu tiên
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

TL: Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

11


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch
khi kiểm soát LDL-C tích cực

“Càng thấp càng tốt”

30

25

Rx - Statin therapy

4S - Pl

Phòng ngừa thứ phát

Pl – Placebo
Pra – pravastatin
20

4S - Rx

Atv - atorvastatin
LIPID - Pl

15
LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT – Atv10
PROVE-IT - Pra
TNT – Atv80

10

PROVE-IT – Atv

CARE - Pl

Phòng ngừa tiên phát
HPS - Pl
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
6

5

AFCAPS - Rx

WOSCOPS - Rx

ASCOT - Pl

ASCOT - Rx
0
40

60

80

(1.0)

(1.6)

(2.1)

100

120

140

(2.6)
(3.1)
(3.6)
LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)

160

180

200

(4.1)

(4.7)

(5.2)

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

12


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Ngoài hạ LDL-C, tăng HDL-C cũng giúp giảm nguy
cơ bệnh mạch vành


Nguy cơ bệnh
mạch vành giảm
do:

Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV

◦ Giảm LDL-C1
◦ Tăng HDL-C2-5
Giảm 1%
LDL-C giảm

1% nguy cơ
bệnh mạch
vành1

Tăng 1%

Nguy cơ

HDL-C giảm
3% nguy cơ
bệnh mạch
vành2-5

HDL-C
(mg/dl)

Figure adapted from Boden et al. 20006
LDL-C (mg/dl)
1. Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: 227–39; 2. Gordon DJ, et al. Circulation 1989; 79: 8-15; 3. Boden W. Am J
Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4. Manninen V, et al. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB, et al. N Engl J Med
1999; 341:410-418; 6. Boden et al, Am J Card, 2000; 85: 645-650
13


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

HDL-C có nhiều hiệu quả bảo vệ khác nhau

HDL

Chống oxid hoá

Kháng viêm

Chống huyết khối
Trợ tiêu sợi huyết

• Chống kết tập tiểu cầu
• Hoạt hoá protein C

Giúp vận chuyển ngược
cholesterol

Tác động chống XVĐM
Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J.
Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383.

14


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Nghiên cứu chứng minh lợi điểm của tăng HDL-C và
giảm Triglyceride: VA-HIT Study (1999)







Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, mù đôi, đa
trung tâm
2531 nam bị BĐMV
Hai nhóm: gemfibrozil và placebo
Sau 1 năm: nhóm gemfibrozil giảm có ý nghĩa
24% NMCT không tử vong, đột quỵ và tử vong do
BĐMV/b/n có HDL-C thấp
Kết luận: cần điều trị tăng HDL-C và giảm TG

TL: VA-HIT Study Trialists. N. Engl J Med 1999; 341: 410-418
15


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Sự phát triển của các khuyến cáo điều trị

NCEP ATP I
1988

NCEP ATP II
1993

NCEP ATP III
2001

Updated
AHA/ACC
NCEP ATP III

Update
ESC
2004
2006
2011

Khuyến cáo điều trị ngày càng tích cực hơn



Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Những vấn đề nổi bật
Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện yếu tố
nguy cơ tim mạch và khẳng định xơ vữa động mạch là một bệnh lý
đa yếu tố nguy cơ. Từ đó, khuyến cáo này hướng dẫn sử dụng
thang điểm SCORE là nền tảng trong đánh giá tầm soát nguy cơ tim
mạch.
●

●

Xác định các mục tiêu điều trị chặt chẽ

Vai trò nền tảng của việc thay đổi lối sống cho tất cả mọi đối tượng
nguy cơ
●

● Hướng dẫn điều trị trên những đối tượng chuyên biệt

Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch
• Bệnh tim mạch do xơ vữa là bệnh
lý đa yếu tố nguy cơ.
• Liên hiệp giữa Hiệp hội Tim mạch
và Hiệp hội Xơ vữa châu Âu khuyến
cáo áp dụng thang điểm SCORE để
đánh giá toàn diện nguy cơ tim
mạch cho tất cả các cá thể khỏe
mạnh
• Thang điểm SCORE được xây
dựng dựa trên ngân hàng dữ liệu
các nghiên cứu tiến cứu đại diện
cho toàn thể châu Âu.


Thang điểm
Score


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Mục tiêu và chiến lược điều trị


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Thay đổi lối sống: điều trị nền tảng

Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Giá trị của các thông số lipid


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

Phân tần nguy cơ tim mạch
1. Nguy cơ rất cao:
- Có bệnh tim mạch
- ĐTĐ2, ĐTĐ1 kèm tổn thương cơ quan bia (TD: đạm niệu
vi lượng)
- Bệnh thận mạn (Clo2 < 60 ml/ph/ 1,73 m2)
- Chỉ số SCORE 10 năm ≥ 10%
2. Nguy cơ cao
- Có 1 YTNC
TD: THA nặng
- Chỉ số SCORE 10 năm Є [5%-9%]
3. Nguy cơ trung bình
- Chỉ số SCORE 10 năm ≥ 1% và < 5%
4. Nguy cơ thấp
- SCORE < 1%


Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012