Thay vinh chi dinh dieu tri noi ngoai khoa benh van tim compatibility mode

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI
KHOA BỆNH VAN TIM

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh Viện Tim Tâm Đức
1
Viện Tim Tp.HCM


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

 Giai

đoạn nào của bệnh nên điều trị nội
khoa
 Loại thuốc nào thích hợp từng loại bệnh
van tim?
 Thời điểm mổ?
 Khi nào không mổ được?
 Mổ có tăng sống còn?

2


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Điều trị nội khoa
-

Phòng thấp – Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Giải quyết các yếu tố làm giảm thời gian tâm trương
(sốt, thiếu máu, cường giáp)
Lợi tiểu
Nitrate
Digitalis, Diltizem, Propranolol
Sốc điện; Amiodarone; Quinidine

3


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Rung nhĩ/ Hẹp 2 lá
-

Rung nhĩ trong vòng 24-48 giờ:
-

-

Rung nhĩ > 48 giờ:
-

-

Heparin
Sốc điện
Kháng đông uống
Kháng đông uống 4 tuần => sốc điện
Heparine + SATQTQ

=> sốc điện

Amiodarone liều thấp : duy trì nhịp xoang (200300 mg/ngày)
4


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

-

-

-

N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị nội
(1962)
=> sống còn 62% sau 5 năm
38% sau 10 năm
N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị nội
(1975)
=> sống còn 80% sau 5 năm
60% sau 10 năm
Phẫu thuật: sống lâu hơn
•
•
•

Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo
Nong van theo mổ tim hở
Nong van bằng bóng

(Percutaneous balloon commissurotomy)

5


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Chỉ định nong van






Hẹp khít van 2 lá
(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)
Hẹp nặng van 2 lá mới có biến chứng rung nhĩ
Hẹp nặng van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp
ứng sinh hoạt hằng ngày
Có cơn thuyên tắc
Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP

6


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở
 Tính

chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)
 Bộ máy dưới van
 Hẹp đơn thuần hay có kèm hở van
 Có cục máu đông
 Tổn thương phối hợp các van khác

7


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Hẹp van 2 lá/ Phụ nữ có thai








Yếu tố nguy cơ : * NYHA 3,4
* Tăng áp ĐMP
Điều trị nội :
* Chẹn bêta
* Lợi tiểu liều thấp
* Nằm nghiêng trái
Lúc sanh : Theo dõi bằng Swan- Ganz
Nong van tim kín : * Tháng thứ
* Tử vong : - Mẹ 2%

- Thai nhi 10%
Nong van tim hở :
- Mẹ 3%
- Thai nhi 30%
8


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Hở van 2 lá mãn
Điều trị nội khoa:
 Hạn chế gắng sức – Phòng ngừa viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng
 Triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn chức năng :
ức chế men chuyển
 Lợi tiểu: Digitalis
 Kháng đông
 Dùng dãn mạch trước suy tim có lợi không?

9


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Điều trị nội khoa hở van 2 lá mãn
Greenberg BH, Massie BM, Brundage BH et al:
Beneficial effects of hydralazine in severe mitral
regurgitation, Circulation 1978; 58: 273-279
 Miller RR, Awan NA, Maxwell KS et al: Sustained
reduction of cardiac impedance and preload in

congestive heart failure with the antihypertensive
vasodilator prazosin. N. Engl J Med 1977; 297: 303307
 Hoil BD: Medical treatment of valvular disease.
Current Opin Cardiol 1991; 6: 207-212


10


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Chỉ định điều trị nội ngoại khoa
bệnh van tim/ Hở van 2 lá
 Độ

nặng của hở van (độ 1,2,3,4): lâm
sàng, siêu âm, chụp buồng tim
 Triệu chứng cơ năng
 Rối loạn chức năng thất trái
 Sự tiến triển của hở van

11


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Chỉ định
điều trị
nội
ngoại

khoa
bệnh
van tim:
Hở van
2 lá
12


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+
A

+
+
B

+
C

D

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội
Rối loạn chức năng thất trái
[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]
LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ;

Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9
A= Cần phẩu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân còn mổ được không?
C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?
D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng
LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương
LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu
ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu
ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu

13


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Tóm tắt




Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3,2: Cần phẫu thuật
ngay
Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ
Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ

NYHA: NewYork Heart Association
(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)

14

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Mổ theo kỹ thuật nào?



Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70
Thay van:
 Van sinh học: heo, bò, người (homogreffe)
 Van cơ học: Van STARR
Van St Jude

15


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Hở van ĐMC/ Điều trị nội khoa






Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng
Cần tìm và điều trị nguyên nhân hay yếu tố làm
nặng như: VNTMNT, giang mai, bệnh chất keo
Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển

Lợi tiểu: Digitalis
Dùng dãn mạch sớm có lợi không?

16


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Điều trị nội khoa Hở van ĐMC mãn
Greenberg B, Massie B, Bristow JB et al: Long- term
vasodilator therapy of chronic aortic insufficiency: A
randomized double- blinded, placebo – controlled
clinical trial. Circulation 1988; 78: 92-103
 Scognamiglio R, Fasoli G, Ponchia A et al: Longterm nifedipine unloading in asymptomatic patients
with chronic severe aortic regurgitation. J. Am Coll
Cardiol 1990; 16: 424-429
 Greenberg BH: Medical therapy for patients with
aortic insufficiency. Cardiol clin 1991; 9: 255-270


17


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh
van tim/ Hở van ĐMC

18

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+
A

+
+
B

+
C

D

Triệu chứng cơ năng
NYHA 3
Rối loạn chức năng thất trái
(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)
ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55%
A= Cần phẫu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Còn mổ được không?
C= Cần phẫu thuật
D= Theo dõi mỗi 6 tháng

19

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Tóm tắt


Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị
ngoại dù chưa có rối loạn chức năng



Hở van ĐMC nặng + Phân xuất tống máu <
55% hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu > 50
mm: phẫu thuật
Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất
trái: phẫu thuật



20


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Điều trị nội khoa/ Hẹp van ĐMC





Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng
Không nên dùng dãn mạch (có thể cho ngậm
Nitroglycerine khi có cơn đau thắt ngực)
Digitalis: khi dãn tim trái. Phân xuất tống máu
giảm
Lợi tiểu: khi có phù; liều thấp

21


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh
van tim/ Hẹp van ĐMC

22


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Chỉ định phẫu thuật
 Hẹp

van ĐMC nặng (độ chênh áp lực giữa
thất trái và ĐMC ≥ 70 mmHg) có kèm triệu
chứng cơ năng
 Cần can thiệp ngoại khoa trước khi có rối
loạn chức năng cơ tim

23


CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM

Kết luận
 Điều

trị nội khoa cơ bản đối với suy tim do
bệnh van tim: dãn mạch, lợi tiểu, Digitalis
 Ức chế men chuyển được coi là nền tảng
 Thời điểm can thiệp ngoại khoa: yếu tố
quyết định sống còn và chất lượng cuộc
sống

24