Giá trị nồng độ Mr-proANP trong chẩn đoán và tiên lượng trên bệnh nhân khó thở cấp (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CHÍ THANH

GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ MR-proANP
TRONG CHẨN ĐỐN VÀ TIÊN LƢỢNG
TRÊN BỆNH NHÂN KHĨ THỞ CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2017


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1.
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 5.
1.1. Tổng quan khó thở cấp ............................................................................. 5.
1.2. Tổng quan khó thở trong suy tim cấp ....................................................... 7.
1.3. Tổng quan khó thở trong bệnh lý viêm phổi ........................................... 13.
1.4. Tổn thương cơ tim trong nhiễm trùng ..................................................... 18.
1.5. Tổng quan ANP và MR-proANP............................................................ 21.

1.6. Tổng quan vai trò của một số peptide bài natri niệu khác trong suy
tim cấp ............................................................................................................ 36.
1.7. Các nghiên cứu về vai trò nồng độ MR-proANP liên quán đến luận án 39.
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 45.
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 45.
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 46.
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................. 55.


2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................ 58.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 59.
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .............................................................................. 60.
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 60.
3.2. Đặc điểm nồng độ MR-proANP trong nghiên cứu ................................. 64.
3.3. Giá trị xét nghiệm MR-proANP trong chẩn đoán suy tim ...................... 75.
3.4. Đặc điểm nồng độ MR-proANP trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân
khó thở cấp ..................................................................................................... 77.
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................ 91.
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 91.
4.2. Đặc điểm nồng độ MR-proANP trong nghiên cứu ................................. 98.
4.3. Giá trị xét nghiệm MR-proANP trong chẩn đoán suy tim .................... 110.
4.4. Đặc điểm nồng độ MR-proANP trong tiên lượng tử vong trên BN
khó thở cấp ................................................................................................... 112.
KẾT LUẬN ................................................................................................. 121.
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 122.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các nguyên nhân khó thở cấp .......................................................... 7.
Bảng 1.2. Độ nhạy/độ đặc hiệu của triệu chứng khó thở trong chẩn đốn suy tim
..........................................................................................................................7.
Bảng 1.3. Ngun nhân và yếu tố thúc đẩy suy tim cấp................................... 9.
Bảng 1.4. Tỷ lệ khó thở trên BN viêm phổi ................................................... 12.
Bảng 2.5. Các triệu chứng cơ năng, thực thể điển hình của suy tim .............. 49.
Bảng 2.6. Kết quả độ lặp ................................................................................ 54.
Bảng 2.7. Kết quả độ đúng trong ngày (intraday accuracy) .......................... 54.
Bảng 2.8. Kết quả độ tái lập ........................................................................... 54.
Bảng 2.9. Bảng thu thập số liệu ...................................................................... 55.
Bảng 3.10. Đặc điểm tuổi, giới theo nhóm suy tim và viêm phổi .................. 61.
Bảng 3.11. Phân nhóm BN theo chức năng thất trái ở BN suy tim ................ 62.
Bảng 3.12. Tỷ lệ giảm độ lọc cầu thận trong nghiên cứu ............................... 63.
Bảng 3.13. Nồng độ MR-proANP (pmol/l) ở BN suy tim ............................ 63.
Bảng 3.14. Nồng độ MR-proANP theo NYHA ở BN suy tim ....................... 65.
Bảng 3.15. Nồng độ MR-proANP theo EF ở BN suy tim ............................66.
Bảng 3.16. Nồng độ MR-proANP theo nhóm tuổi, giới ở BN suy tim ......... 67.
Bảng 3.17. Nồng độ MR-proANP theo EF bảo tồn, giảm và nhóm tuổi ở BN suy
tim ................................................................................................................... 68.
Bảng 3.18. Nồng độ MR-proANP (pmol/l) theo ĐLCTƯTở BN suy tim ..... 69.


Bảng 3.19. Nồng độ MR-proANP(pmol/l) ở BN viêm phổi .......................... 69.
Bảng 3.20. Mối tương quan giữa nồng độ MR-proANP với thang điểm CURB65 ở BN viêm phổi.......................................................................................... 70.
Bảng 3.21. Đặc điểm nồng độ MR-proANP theo nhóm tuổi, giới ở BN
viêm phổi ........................................................................................................ 70.
Bảng 3.22. Tỷ lệ viêm phổi nặng theo nhóm tuổi .......................................... 71.
Bảng 3.23. Nồng độ MR-proANP (pmol/l) theo ĐLCTƯT ở BN viêm

phổi ................................................................................................................ 72.
Bảng 3.24. Nồng độ MR-proANP(pmol/l) ở BN suy tim kèm
viêm phổi ........................................................................................................ 72.
Bảng 3.25. Nồng độ MR-proANP trên 3 nhóm nghiên cứu ........................... 73.
Bảng 3.26. Nồng độ MR-proANP theo NYHA ở BN suy tim kèm viêm
phổi ................................................................................................................. 74.
Bảng 3.27. Nồng độ MR-proANP theo mức độ viêm phổi ở BN suy tim
kèm viêm phổi ................................................................................................ 74.
Bảng 3.28. Nồng độ MR-proANP theo EF ở BN suy tim kèm viêm phổi ..... 75.
Bảng 3.29. Nồng độ MR-proANP trên 2 nhóm suy tim và viêm phổi ........... 75.
Bảng 3.30. Mức nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán suy tim ................... 76.
Bảng 3.31. Kết quả xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu ............................ 77.
Bảng 3.32. Nồng độ MR-proANP ở 2 nhóm BN theo dõi ngắn hạn .............. 78.


Bảng 3.33. Mức nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán tử vong
ngắn nhạn ........................................................................................................ 87.
Bảng 3.34. Mơ hình hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố đối với nguy cơ tử
vong ngắn hạn ................................................................................................. 80.
Bảng 3.35. Mơ hình hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan đến nguy
cơ tử vong ngắn hạn (mơ hình 1) .................................................................... 81.
Bảng 3.36. Mơ hình phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
đến nguy cơ tử vong ngắn hạn (mơ hình 2) .................................................... 82.
Bảng 3.37. Mơ hình phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
đến nguy cơ tử vong ngắn hạn (mơ hình 3) .................................................... 83.
Bảng 3.38. Mơ hình hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan đến nguy
cơ tử vong ngắn hạn (mơ hình 4) .................................................................... 83.
Bảng 3.39. Các mơ hình tiên lượng tử vong ngắn hạn qua phân tích AIC..... 84.
Bảng 3.40. Nồng độ MR-proANP (pmol/l) ở 2 nhóm BN theo dõi dài hạn ..84.
Bảng 3.41. Mức nồng độ MR-proANP (pmol/l) trong chẩn đốn tử vong ở thời

điểm12 tháng .................................................................................................. 85.
Bảng 3.42. Mơ hình hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố đối với nguy cơ tử
vong dài hạn .................................................................................................... 87.
Bảng 3.43. Mơ hình hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan đến nguy
cơ tử vong dài hạn (mơ hình 1)....................................................................... 88.
Bảng 3.44. Mơ hình hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan đến nguy
cơ tử vong dài hạn (mơ hình 2)....................................................................... 88.


Bảng 3.45. Mơ hình hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan đến nguy
cơ tử vong dài hạn (mơ hình 3)....................................................................... 89.
Bảng 3.46. Mơ hình hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan đến nguy
cơ tử vong dài hạn (mơ hình 4)....................................................................... 90.
Bảng 3.47. Các mơ hình tiên lượng tử vong dài hạn qua phân tích AIC........ 90.
Bảng 4.48. Tuổi trung bình trong các nghiên cứu .......................................... 92.
Bảng 4.49. Tỷ lệ (%) bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA trong một số
nghiên cứu....................................................................................................... 94.
Bảng 4.50. Đặc điểm EF trong các nghiên cứu .............................................. 95.
Bảng 4.51. Nồng độ MR-proANP ở BN suy tim trong các nghiên cứu ......... 99.
Bảng 4.52. Nồng độ MR-proANP (pmol/l) trong một số nghiên cứu .......... 104.
Bảng 4.53. Mơ hình tiên lượng tử vong qua các nghiên cứu ....................... 117.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Biểu đồ tần suất tử vong sau 30 ngày nhập viện của tác giả Alberto
theo yếu tố nguy cơ Charlson ......................................................................... 17.
Biểu đồ 1.2. MR-proANP và phân độ suy tim theo NYHA ........................... 31.
Biểu đồ 1.3. MR-proANP trên BN suy tim có và không rung nhĩ ................. 32.
Biểu đồ 2.4. Biểu đồ tần suất nồng độ MR-proANP ...................................... 50.
Biểu đồ 3.5. Phân bố BN theo nhóm tuổi ....................................................... 60.

Biểu đồ 3.6. Phân bố BN theo giới tính .......................................................... 61.
Biểu đồ 3.7. Phân bố BN theo NYHA ............................................................ 62.
Biểu đồ 3.8. Phân loại mức độ nặng viêm phổi theo CURB-65 .................... 63.
Biểu đồ 3.9. Phân phối tần suất nồng độ MR-proANP ở BN suy tim............ 64.


Biểu đồ 3.10. Nồng độ MR-proANP theo NYHA ở BN suy tim ................... 65.
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa nồng độ MR-proANP với chức năng tâm thu
thất trái ở BN suy tim ..................................................................................... 66.
Biểu đồ 3.12. Phân phối tần suất nồng độ MR-proANP ở BN viêm phổi. .... 69.
Biểu đồ 3.13. Phân phối tần suất nồng độ MR-proANP ở BN suy tim kèm viêm
phổi. ................................................................................................................ 73.
Biểu đồ 3.14. Nồng độ MR-proANP theo chẩn đoán..................................... 73.
Biểu đồ 3.15. Biểu đồ đường cong ROC nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán
suy tim............................................................................................................. 76.
Biểu đồ 3.16. Đường cong ROC nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán tử vong
ngắn hạn .......................................................................................................... 78.
Biểu đồ 3.17. Đường biểu diễn sống cịn Kaplan meier ở 2 nhóm BN theo dõi
ngắn hạn .......................................................................................................... 79.
Biểu đồ 3.18. Đường cong ROC nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán tử vong
dài hạn ............................................................................................................. 85.
Biểu đồ 3.19. Đường biểu diễn sống còn Kaplan meier ở BN theo dõi dài
hạn................................................................................................................... 86.

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Các loại NP ..................................................................................... 22.
Hình 1.2. MR-proANP .................................................................................. 22.
Hình 1.3. Cơ chế tổng hợp và phóng thích ANP, proANP trong tim và tuần hoàn

........................................................................................................................24.
Hình 1.4. Sự tổng hợp proANP ......................................................................25.
Hình 2.5. Kỹ thuật đo MR-proANP ............................................................... 52.
Hình 2.6. Máy xét nghiệm Kryptor tại bệnh viện Chợ Rẫy. .......................... 53.
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chẩn đoán suy tim............................................................... 30.
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ........................................... 56.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất
tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi
chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu [104].
Khó thở cấp tính là triệu chứng chính của suy tim sung huyết và hầu hết các
ngun nhân bệnh phổi. Tình trạng khó thở do tim như suy tim cấp và khó thở
do bệnh lý đường hơ hấp như viêm phổi thường rất khó phân biệt do sự chồng
chéo về tiền sử cũng như triệu chứng lâm sàng, nhất là ở đối tượng người cao
tuổi. Các bác sĩ khoa cấp cứu cần phải có chẩn đốn nhanh ngun nhân khó
thở do tim hay khơng do tim để có hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh
nhân (BN).
Nổi bật nhất trong các nguyên nhân gây khó thở là do bệnh lý tim mạch.
Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong số một trên toàn cầu [18]. Trong các
bệnh lý tim mạch, suy tim cấp là tình trạng nặng rất thường gặp, với tỷ lệ tử
vong khá cao. Theo thống kê mới nhất năm 2014 [15], trên thế giới có 26 triệu
người suy tim, 1 – 2% chi phí chăm sóc sức khỏe dành cho suy tim ở châu Âu
và Bắc Mỹ. Ngoài ra, 74% bệnh nhân suy tim bị ít nhất một bệnh lý đi kèm.
Trong một nghiên cứu của Ambrosy, hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập
viện vì suy tim cấp và thời gian nằm viện trung bình 5 đến 10 ngày [18].
Nhiễm trùng (đặc biệt nhất là viêm phổi) [13] là một yếu tố khởi phát suy tim

cấp thường gặp nhất. Như vậy, vấn đề đặt ra là phải nhận biết được trường hợp
khó thở do viêm phổi trên nền bệnh nhân khơng có suy tim hay là suy tim nặng
lên do đợt nhiễm trùng phổi là rất quan trọng.
Hoạt hóa hệ thần kinh – nội tiết giữ vai trò thiết yếu trong việc duy trì tuần
hồn của cơ thể trên bệnh nhân suy tim [47]. Trong q trình đó có sự bài tiết
các peptide bài natri của tâm nhĩ (Atrial Natriuretic peptide: ANP), nhằm đáp
ứng với tình trạng tăng tải về thể tích và/hoặc áp lực của tim. Năm 1981 Bold


2

và cộng sự (CS) [33] đã phát hiện ra ANP, và mô tả tim như là một cơ quan
nội tiết. ANP là viết tắt của A-type natriuretic peptide (peptide bài niệu type
A).Vì peptide này xuất phát từ tâm nhĩ nên có chữ A (Atrial – thuộc tâm nhĩ).
Sau đó, có nhiều nghiên cứu về loại peptide này và đưa dến nhận định chung là
ANP có vai trị quan trọng trong duy trì tuần hồn trong cơ thể. ANP được dự
trữ dưới dạng tiền hormone (prohormone). Trong q trình phóng thích từ tế
bào, prohormone này phân chia thành ANP và N-terminal-proANP [30]. Từ
lâu, người ta đã biết nồng độ NT-pro Atrial natruretic peptide (NT-proANP)
tăng cao trong suy tim; nồng độ peptide này có mối tương quan nghịch với
phân suất tống máu (Ejection fraction: EF), và tương quan thuận với mức độ
trầm trọng của suy tim [108]. Ngày nay, trên thế giới các bác sĩ tim mạch đều
sử dụng giá trị của NT-proANP để phục vụ cho cơng tác chẩn đốn, tiên lượng
và điều trị suy tim tốt hơn. Tuy nhiên, NT- ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố trong tuần hoàn như bị thối hóa bởi enzym, tương tác với một số
protein khác trong máu… Chính vì thế, người ta tìm cách khắc phục những
nhược điểm này bằng việc sử dụng phương pháp miễn dịch mới phát hiện đoạn
peptide trong phân tử NT-proANP có tên là Midregional-proANP: MRproANP peptide này có khoảng 38 acid amin (aa). Trước đây, trong các phòng
xét nghiệm chỉ định lượng được NT-proANP, nhưng với sự phát triển của kỹ
thuật, người ta đã xác định được MR-proANP trong máu từ đó giúp ích cho

lâm sàng nhiều hơn trong việc chẩn đoán nguyên nhân cũng như tiên lượng tử
vong trên bệnh nhân nhập viện vì khó thở.
Hơn nữa, có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ dấu sinh học vùng giữa này
(MR-proANP) không những giúp cho bác sĩ lâm sàng chẩn đốn ngun nhân
khó thở cấp do suy tim mà còn dự hậu được khả năng sống còn của bệnh nhân.
Tuy nhiên, theo tìm hiểu của chúng tơi, thì xét nghiệm này chưa được nghiên
cứu tại Việt Nam, đặc biệt trên quần thể bệnh nhân nhập khoa cấp cứu với triệu
chứng khó thở.


3

Như vậy, vấn đề cần đặt ra là cần phải xác định nguyên nhân khó thở cấp
do suy tim hay viêm phổi. Chính vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: giá trị
nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán và tiên lượng trên bệnh nhân khó thở
nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhằm trả lời các câu hỏi sau:
Câu hỏi nghiên cứu:
1. Bệnh nhân nhập viện vì khó thở do bệnh lý suy tim, viêm phổi, nồng độ
MR-proANP là bao nhiêu? Có khác gì so với một vài nghiên cứu trên thế giới
hay không?
2. Ở ngưỡng giá trị nào của xét nghiệm MR-proANP có thể chẩn đốn phân
biệt khó thở do suy tim hay viêm phổi? Và dựa vào kết quả xét nghiệm này có
thể tiên lượng được khả năng sống còn ngắn hạn, dài hạn cho BN hay không?


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) Xác định nồng độ MR-proANP trên bệnh nhân khó thở do suy tim, viêm
phổi, suy tim kèm viêm phổi.

2) Xác định giá trị của MR-proANP trong chẩn đốn khó thở do suy tim
3) Xác định giá trị của MR-proANP trong theo dõi tử vong trên các nhóm
đối tượng trên.


5

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN KHÓ THỞ CẤP
Là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các
đơn vị cấp cứu.
1.1.1. Định nghĩa khó thở [34], [115]
Khó thở là cảm giác khó chịu đặc biệt khi hơ hấp.
Khó thở cấp là cảm giác khó chịu trong khi thở tăng dần trong khoảng thời
gian ngắn từ vài phút đến vài giờ vì một số bệnh lý liên quan. Cảm giác này
thường đi kèm với các triệu chứng giúp ích cho việc chẩn đốn, ví dụ: đau
ngực, sốt, ho khạc đàm, nổi mề đay, khò khè… Tuy nhiên, khó thở cũng có thể
xuất hiện đơn độc và khám lâm sàng có thể khơng phát hiện được bất thường,
ví dụ: thun tắc phổi…
Vì chỉ là triệu chứng cơ năng do BN mơ tả, nên khó thở khơng thể đo lường
một cách chính xác được. Người bác sĩ phải xem xét các triệu chứng được BN
mô tả và xác định BN thực sự có hay khơng có khó thở.
Khó thở cấp: được định nghĩa là sự khó thở xuất hiện, hoặc tăng hơn trong
vịng 24 đến 48 giờ.
Khó thở có thể là:
– Cảm giác khơng đủ khí cung cấp: là cảm giác khó chịu hay lo lắng do
tăng thơng khí nhiều khơng tương xứng với việc vận động thể lực ít.
– Cảm giác buộc phải tăng hoạt động hơ hấp để làm nở lồng ngực ở thì hít
vào, đẩy khí ra ở thì thở ra và sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ vào hoạt động hô

hấp.
– Cảm giác mệt cơ hô hấp.
– Cảm giác chậm trễ trong việc đẩy khí ra khỏi phổi trong thì thở ra.


6

– Cảm giác khơng thoải mái do buộc phải hít vào ngay, trong khi chưa
được thở ra hết (kỳ thở ra chưa hoàn tất).
– Và cảm giác thay đổi nhất được mơ tả như lồng ngực bị bóp nghẹt lại,
thường do những đơn vị phổi bị xẹp hay bị căng phồng ứ khí, tắc nghẽn đường
hơ hấp, phổi, trung thất, cơ hoành hay lồng ngực bị biến dạng, bị lệch chỗ hay
bị cắt bỏ một phần.
Một số biểu hiện lâm sàng của khó thở
– Thường gặp nhất là kiểu thở nhanh hay nhịp thở ngắn khi gắng sức.
– Thở kiểu Cheyne-Stokes: kiểu thở thay đổi theo chu kỳ với hai giai đoạn
xen kẽ giữa thở nhanh và ngừng thở.
– Thở kiểu Kussmaul: kiểu thở chậm sâu.
Các mức độ khó thở
– Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở khi nghỉ ngơi.
– Khó thở kịch phát về đêm.
1.1.2. Nguyên nhân [104]
Có nhiều nguyên nhân gây khó thở cấp, chia thành hai nhóm
Nhóm nguyên nhân do các bệnh lý tim phổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo
nghiên cứu của Lighezan và CS [104], có 25,9% trường hợp khó thở nhập vào
khoa cấp cứu là do suy tim, 25,3% do hen phế quản, 14,3% do bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, 7,4% do viêm phổi, 4,3% do nguyên nhân chức năng và chỉ
dưới 2% là do thuyên tắc phổi.
Nhóm nguyên nhân không do bệnh lý tim phổi, bao gồm: mất máu cấp,
toan chuyển hóa, lo lắng, thể lực yếu.

Có nhiều nguyên nhân gây khó thở cấp trên lâm sàng. Trong đa số các
trường hợp, vấn đề nguyên phát là do bất thường ở tim, phổi, hoặc thần kinh
cơ; có thể phân biệt được nhờ hỏi bệnh sử và khám thực thể. Cách tiếp cận này
là nền tảng của việc đánh giá khó thở và chẩn đốn đúng trong nhiều trường


7

hợp, nhưng không phải tất cả. Các nguyên nhân gây khó thở cấp thường gặp
được thể hiện ở bảng 1.1.
Bảng 1.1. Các nguyên nhân khó thở cấp [104]
Quy luật 10P

Tỷ lệ (%)

Pneumonia: viêm phổi

7,4

Pneumothorax: tràn khí màng phổi
Pulmonary constriction/asthma: co thắt của phổi/hen PQ

39,6

Peanut (or other foreign body): hạt đậu (dị vật đường thở)
Pulmonary embolus: thuyên tắc động mạch phổi

<2,0

Pericardial tamponade: chèn ép tim

Pump failure (heart failure): suy bơm (suy tim)

25,9

Peak seekers (high altitudes): lên cao Psychogenic: vấn đề
tâm thần Poisons: ngộ độc

1.2.

TỒNG QUAN KHĨ THỞ TRONG SUY TIM CẤP

Khó thở là một trong những triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của suy
tim. Tuy nhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu cho suy tim. Các triệu chứng
nặng hơn như khó thở khi nằm hay khó thở kịch phát về đêm đặc hiệu hơn
nhưng lại tương đối ít gặp.
Bảng 1.2. Độ nhạy/độ đặc hiệu của triệu chứng khó thở trong chẩn đốn suy
tim
Đặc điểm khó thở

Mant [114]

Khó thở

83/54

Khó thở khi gắng sức
Khó thở khi nằm
Khó thở kịch phát về đêm

Wang [191]

34/84
44/89

50/77
41/84


8

1.2.1. Định nghĩa suy tim cấp
Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng cơ
năng hoặc thực thể của suy tim khởi phát từ từ hoặc đột ngột, mới phát hiện
hoặc triệu chứng nặng hơn ở bệnh nhân đã suy tim trước đó, cần phải nhập
viện để điều trị [13], [60], [121]. “Cấp” trong suy tim cấp diễn tả triệu chứng
khởi phát đột ngột, cũng có ý nghĩa bán cấp, triệu chứng nặng dần đến mức độ
nào đó khiến bệnh nhân phải nhập viện để điều trị [60].
1.2.2. Phân loại
Do tính phức tạp của suy tim cấp, nhiều tác giả và tổ chức chưa có sự thống
nhất nên có những phân loại khác nhau. Mục đích phân loại suy tim cấp giúp
ích cho việc chọn lựa điều trị, dự đoán diễn tiến lâm sàng.
Theo Hội Tim Châu Âu (2008) [54], suy tim cấp được chia làm 2 loại:
+ Suy tim cấp mới khởi phát (20%): triệu chứng suy tim xuất hiện lần đầu
khiến bệnh nhân nhập viện. Bệnh nhân có thể khơng có bệnh tim hoặc yếu tố
nguy cơ (ví dụ: viêm cơ tim cấp); nhưng thường gặp hơn là những bệnh nhân
có nguy cơ suy tim hoặc có sẵn bệnh tim cấu trúc.
+ Đợt cấp mất bù của suy tim mạn (80%): bệnh nhân có tiền sử được chẩn
đốn suy tim và nhập viện vì một đợt mất bù.
Nhiều tình trạng bệnh lý tim mạch và bệnh lý ngồi tim mạch có thể thúc
đẩy đến suy tim cấp thường gặp gồm: tăng hậu tải liên quan đến tăng áp phổi

hoặc tăng kháng lực hệ thống, tăng tiền tải liên quan đến quá tải thể tích hoặc ứ
dịch, suy tuần hồn như trong tình trạng cung lượng tim cao ví dụ như nhiễm
trùng, thiếu máu, nhiễm độc giáp [13]. Những tình trạng khác có thể thúc đẩy
suy tim cấp bao gồm không tuân thủ điều trị (thuốc và thay đổi lối sống), các
thuốc non-corticosteroid, ức chế cyclo-oxygenase (COX), thiazolidiones. Suy
tim cấp nặng cũng có thể là hậu quả của suy đa cơ quan. Triệu chứng của suy
tim có thể nặng hơn nếu BN có bệnh kèm theo như bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính hoặc tổn thương cơ quan đích khác, đặc biệt là rối loạn chức năng thận.


9

Ngoài ra, theo điều tra về suy tim tại Châu Âu (Euro Heart Failure II: EHF
II) chia BN suy tim nhập viện thành những tình huống lâm sàng như sau:
Theo ESC 2008 [54], BN suy tim cấp thường có 1 trong 6 đặc trưng lâm
sàng:
(1) Suy tim mạn tiến triển xấu hoặc mất bù cấp: bệnh cảnh diễn tiến nặng
của suy tim mạn đang điều trị và bằng chứng sung huyết hệ thống và phổi.
(2) Phù phổi: bệnh cảnh nguy ngập hơ hấp, thở nhanh, khó thở phải ngồi
với ran phổi. Độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% trước khi điều trị oxy.
(3) Suy tim do tăng huyết áp: dấu hiệu và triệu chứng suy tim kết hợp huyết
áp cao và chức năng tâm thu thất trái thường bảo tồn với X-quang ngực tương
thích với phù phổi cấp mà khơng có dấu hiệu sung huyết hệ thống.
: bằng chứng của giảm tưới máu mô do suy tim sau khi đã
tối ưu tiền tải, và đặc trưng giảm huyết áp tâm thu <90mmHg (huyết áp trung
bình <30mmHg) và lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/h.
(5) Suy tim phải: đặc trưng bởi hội chứng cung lượng tim thấp mà khơng có
sung huyết phổi kèm tăng áp lực tĩnh mạch cảnh với có hay không dấu hiệu
gan to và áp lực đổ đầy thất trái thấp.
(6) Suy tim và hội chứng vành cấp: có triệu chứng và dấu hiệu suy tim cấp

với bằng chứng hình ảnh và xét nghiệm của hội chứng vành cấp.
1.2.3. Tiên lƣợng trong suy tim cấp
1.2.3.1. Trong lúc nhập viện
Hầu hết dữ liệu có sẵn gợi ý rằng tử vong trong bệnh viện của hội chứng
suy tim cấp từ 3 – 7%. Một ngoại lệ cần lưu ý là bệnh nhân bị shock tim, tỷ lệ
tử vong rất cao, khoảng 40%. Thời gian nằm viện trung bình tại Mỹ khoảng 4
ngày, còn ở châu Âu thường dài hơn. Mặc dù sung huyết phổi và sung huyết
mạch hệ thống là nguyên nhân chính khiến hầu hết bệnh nhân nhập viện,
nhưng phần lớn bệnh nhân này cân nặng không giảm lúc nằm điều trị và khi
xuất viện vẫn còn triệu chứng suy tim [52].


10

1.2.3.2. Quá trình sau xuất viện
Tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim sau xuất viện ở mức cao,
khoảng 15% và 30% trong vòng 60 đến 90 ngày. Dữ liệu gần đây sử dụng mẫu
nghiên cứu từ trung tâm y tế Mỹ cho thấy tỷ lệ tái nhập viện ở người lớn tuổi
còn đáng kinh ngạc hơn, 27% trong vòng 30 ngày. Khoảng 30% bệnh nhân suy
tim phân suất tống máu giảm đột tử trong vòng vài tháng sau xuất viện, và
40% chết vì suy tim tiến triển mặc dù đã được điều trị dựa theo chứng cứ [18].
1.2.3.3. Những yếu tố tiên lƣợng chuyên biệt khác
* Huyết áp
Trong phân tích chi tiết của Fonarow GC và CS [65], huyết áp tâm thu lúc
nhập viện có mối tương quan với tỷ lệ tử vong, dọc theo phổ của huyết áp và
khơng có bằng chứng tăng nguy cơ tử vong khi mức huyết áp rất cao (> 180
mmHg).
* Chức năng thận
Là một yếu tố tiên lượng quan trong ở bệnh nhân nhập viện. Chức năng
thận có mối tương quan với tỷ lệ tử vong và tái nhập viện trong quá trình nằm

viện. Suy thận tiến triển diễn ra sớm sau khi xuất viện, tỷ lệ khoảng 15 – 20%,
cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng của tái nhập viện và tử vong [56].
* Natriuretic peptid
Trong bệnh cảnh suy tim cấp, nồng độ của dấu ấn này cao lúc nhập viện là
yếu tố dự báo quan trọng của các kết cục ngắn hạn và dài hạn.
* Troponin
Nghiên cứu của tác giả CW.Yancy và CS [50] cho thấy tỷ lệ tử vong trong
bệnh viện tăng đáng kể (8% so với 2,7%) ở bệnh nhân có tăng troponin.
* Hạ natri máu
Khoảng 25% bệnh nhân suy tim nhập viện có hạ natri máu nhẹ. Hạ natri
máu thường không được điều trị trong lúc nằm viện. Mặc dù đáp ứng lâm sàng


11

sau điều trị là như nhau, nhưng nhóm bệnh nhân hạ natri máu có nguy cơ tử
vong và tái nhập viện cao hơn.
* Cân nặng
Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim.
Phần lớn bệnh nhân suy tim cấp có cân nặng giảm đáng kể trong lúc nằm viện.
Nhưng sau xuất viện cân nặng lại tăng lên. Dường như sự tăng cân sau xuất
viện, dù sớm hay muộn, là một yếu tố dự báo độc lập của kết cục tái nhập viện
nhưng không kèm kết cục tử vong.
* Khoảng QRS trên điện tâm đồ
Khoảng 30 - 40% bệnh nhân hội chứng suy tim cấp giảm phân suất tống
máu có QRS kéo dài, được định nghĩa là > 120ms. QRS dài là một dấu hiệu rối
loạn đồng bộ thất trái, đồng thời là yếu tố dự báo độc lập làm tăng tử vong và
biến chứng sau xuất viện, mặc dù đã điều trị tối ưu ức chế men chuyển hoặc
chẹn thụ thể.
* Bệnh mạch vành

Bệnh nhân có bệnh mạch vành đi kèm sẽ có tiên lượng xấu hơn. Biết được
mức độ lan rộng và độ nặng của bệnh mạch vành, vùng cơ tim thiếu máu bị
chống hay ngủ đơng….sẽ ảnh hưởng đến khởi đầu điều trị và trong suốt quá
trình nằm viện.
* Rối loạn nhịp tim
Trong 949 bệnh nhân trong nghiên cứu của Fonarow [65], khoảng 6% xuất
hiện rối loạn nhịp mới kéo dài. Trong số này, 50% là rung hoặc cuồng nhĩ, còn
lại là loạn nhịp thất. Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện là 26% ở nhóm có loạn nhịp.
Tương tự, tử vong hoặc tái nhập viện sau 60 ngày là 35% ở nhóm có loạn nhịp
và 8,2% ở nhóm bệnh nhân cịn lại.
* Tác dụng khơng mong muốn của thuốc điều trị
Dữ liệu từ các nghiên cứu sổ bộ và thử nghiệm lâm sàng thấy rằng sử dụng
lợi tiểu liều cao và các thuốc tăng co bóp có tính giãn mạch như milrinone,


12

levosdimedan và dobutamin; mặc dù trong thời gian ngắn, nhưng có liên quan
đến tăng tử vong sau xuất viện. Điều này xảy ra đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh
mạch vành, nhóm đối tượng mà những loại thuốc này làm giảm đáng kể huyết
áp.
1.3. TỔNG QUAN KHÓ THỞ TRONG BỆNH LÝ VIÊM PHỔI
Khó thở cấp trên BN viêm phổi là một trong những triệu chứng thường gặp
tại khoa cấp cứu [57]. Tỷ lệ khó thở trong bệnh lý viêm phổi theo các nghiên
cứu có sự khác nhau (bảng 1.3).
Bảng 1.3. Tỷ lệ khó thở trên BN viêm phổi
Nghiên cứu

Watanakunakorn

Schaberg

của

[192]

[166]

Tỷ lệ

63%

37,7%

Melbye [123]

76%

1.3.1. Cơ chế khó thở trong viêm phổi
Trong bệnh lý viêm phổi, các phế bào có thể bị tổn thương, dẫn đến hoại tử
nhu mô, và kết quả là tế bào nhu mô phổi mất khả năng hoạt động hoặc bị tràn
ngập chất dịch.
Khó thở, thở nơng và nhanh do tổ chức phổi bị viêm, tăng tiết dịch trong
phế bào gây tăng hưng phấn các cảm thụ phế bào ức chế làm thì thở vào sớm
bị ức chế đồng thời diện hơ hấp và khuếch tán khí cũng giảm. Hậu quả là thơng
khí phế bào giảm, dung tích sống cũng giảm gây tình trạng thiếu oxy.
Máu qua vùng phổi bị viêm khơng được bão hịa đầy đủ oxy nên độ bão hịa
oxy của máu giảm rõ rệt (có khi chỉ còn 70%). Thành phế nang bị phù nề dày
nên càng ảnh hưởng đến khả năng khuếch tán của phổi.
Do các khu vực làm tăng thơng khí bù đắp nên thường khơng có tăng nồng

độ khí carbonic trong máu. Thiếu oxy, xanh tím và ưu thán rõ chỉ gặp ở các


13

trường hợp có kèm viêm phế quản (phế quản - phế viêm) các phế quản nhỏ bị
viêm, phù nề, bịt kín các dịch nhày hoặc co thắt các phế quản nhỏ.
1.3.2. Chẩn đốn xác định viêm phổi [19]
Thơng thường, bệnh nhân viêm phổi nhập viện có tương đối đầy đủ các
triệu chứng hơ hấp như ho, khạc đàm và khó thở, kèm sốt và các triệu chứng
khác. Ho là biểu hiện thường gặp nhất lên đến 80% trường hợp, nhưng lại ít
gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đi kèm nặng, hoặc sống trong nhà dưỡng
lão. Bệnh nhân lớn tuổi thường ít có biểu hiện triệu chứng hơ hấp hơn so với
người trẻ. Sự thiếu vắng triệu chứng hô hấp quan trọng và một tình trạng
khơng sốt là những yếu tố tiên lượng tử vong cao, điều này có thể được lý giải
là do đáp ứng miễn dịch suy yếu. Đôi khi sự thiếu vắng các triệu chứng hô hấp
giúp tăng cao sự chú ý đến tình trạng bệnh. Đau ngực kiểu màng phổi cũng
thường gặp. Ở bệnh nhân lớn tuổi, biểu hiện viêm phổi có thể là các triệu
chứng khác không phải hô hấp như lo lắng, suy kiệt, suy nhược, đang mắc
bệnh nặng đi kèm (như suy tim sung huyết).
Những triệu chứng thực thể của viêm phổi bao gồm thở nhanh, nghe có ran
bệnh lý, các dấu hiệu của hội chứng đông đặc (gõ đục, âm thở phế quản, và
tiếng be be). Bệnh nhân cũng nên được thăm khám nhằm phát hiện dấu hiệu
của tràn dịch màng phổi. Ngoài ra, các dấu hiệu ngoài phổi biểu hiện tại các cơ
quan bị nhiễm trùng do vi khuẩn theo đường máu đến (như viêm khớp, viêm
nội tâm mạc, viêm màng ngoài não). Phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ do nhiễm
trùng khơng điển hình (chẳng hạn, M. pneumoniae hoặc C. pneumoniae) như
viêm màng nhĩ bóng nước, đỏ da, viêm màng ngoài tim, viêm gan, thiếu máu
tán huyết, và viêm não màng não. Một trong những phần quan trọng nhất trong
khám lâm sàng ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi là đo tần số thở. Ở

người lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi, kế đến là các
triệu chứng lâm sàng khác xảy ra 1 đến 2 ngày sau. Mặc dù dấu hiệu này
khơng đặc hiệu, nó khơng xuất hiện ở bệnh nhân không nhiễm trùng đường hô


14

hấp, nhưng nó là một chỉ định rất nhạy ở những trường hợp nhiễm trùng đường
hô hấp. Thở nhanh là biểu hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi bị viêm
phổi (chiếm hơn 60% trường hợp), và thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi hơn
bệnh nhân trẻ bị viêm phổi. Đo tần số thở khơng chỉ có giá trị trong chẩn đốn
mà cịn có ý nghĩa về mặt tiên lượng. Trong đánh giá bệnh nhân viêm phổi, tần
số thở tăng trên 30 lần/phút là một trong vài yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ
tử vong.
1.3.3. Các yếu tố tiên lƣợng trên BN viêm phổi
Cách tính điểm theo tiêu chuẩn của tác giả Fine [62] là dựa trên các đặc
điểm về dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng. Từ đó, tính điểm cụ thể cho
từng bệnh nhân. Kế tiếp là phân nhóm nguy cơ cho từng bệnh nhân dựa trên
tổng số điểm. Có tổng cộng 3 mức độ nguy cơ (thấp, trung bình và cao) và 5
nhóm nguy cơ (nhóm I, II, III, IV, và V). Tùy theo từng mức độ và phân nhóm
nguy cơ mà bệnh nhân được quyết định nhập viện điều trị hoặc điều trị ngoại
trú. Đồng thời qua từng phân nhóm cụ thể có thể tiên đốn tỷ lệ tử vong trong
30 ngày đầu tiên.
Bệnh nhân thuộc nguy cơ thấp (nhóm I) dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng
và không ở nhà dưỡng lão là bệnh nhân ≤ 50 tuổi và khơng mắc bệnh đi kèm
hoặc khơng có các dấu hiệu thực thể được liệt kê trong bảng 1.4 dưới đây:
Bảng 1.4. Bảng điểm các yếu tố nguy cơ viêm phổi [62]
Đặc điểm bệnh nhân

Điểm qui định

Các yếu tố cơ địa
Tuổi (số năm)
Sống trong nhà dưỡng lão

Số tuổi – 10
+ 10

Đang mắc bệnh đi kèm
Bệnh lý ác tính

+ 30

Bệnh gan

+ 20


15

Suy tim sung huyết

+ 10

Bệnh lý mạch máu não

+ 10

Bệnh thận

+ 10

Dấu hiệu lâm sàng lúc khám đầu tiên
Trạng thái tâm thần thay đổi

+20

Nhịp thở > 30 lần/phút

+20

Huyết áp tâm trương < 90mmHg

+20

Thân nhiệt < 350C hoặc > 400C

+15

Nhịp tim > 125 lần/phút

+10

Xét nghiệm cận lâm sàng đầu tiên
pH < 7,35

+30

BUN > 10,7 mmol/l

+20

Na+ < 130 mmol/l

+20

Glucose máu > 13,9 mmol/l

+10

Hct < 30%

+10

PaO2 < 60 mm Hg hoặc SaO2 <

+10

90%
Tràn dịch màng phổi
*

+10

Lưu ý: Cách đánh giá các bệnh đi kèm:
Bệnh ung thư: bất kỳ ung thư nào, ngoại trừ ung thư tế bào vẩy hay ung

thư tế bào đáy của da, hiện tại hay trong vòng một năm.
Bệnh gan: xơ gan trên lâm sàng hay chẩn đốn mơ học; viêm gan mạn
thể hoạt động.

Suy tim sung huyết: xác định bằng bệnh sử, khám thực thể và các dấu
hiệu trên X-quang lồng ngực, siêu âm tim.