Nghiên cứu kết quả chuyển phôi trữ lạnh các trường hợp chuyển phôi tươi không thành công

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH VĂN DU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI TRỮ LẠNH
CÁC TRƯỜNG HỢP CHUYỂN PHÔI TƯƠI
KHÔNG THÀNH CÔNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH VĂN DU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI TRỮ LẠNH
CÁC TRƯỜNG HỢP CHUYỂN PHÔI TƯƠI
KHÔNG THÀNH CÔNG
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
TS. HỒ SỸ HÙNG

HÀ NỘI – 2017


Lêi C¶m ¥n
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp. Với lòng biết
ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Phụ Sản – Trường Đại Học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Phòng Kế hoạch
tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
Tiến sỹ Hồ Sỹ Hùng, Phó Giám Đốc Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh Sản, Bộ
môn Phụ Sản trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy kính yêu đã dìu dắt, giúp
đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua
đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý
báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc
sỹ y khoa.
Tập thể cán bộ nhân viên Trung Tâm Hỗ Trợ sinh sản – Bệnh viện Phụ
sản Trung Ương, đặc biệt là các cán bộ phòng lưu trữ Hồ Sơ đã tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, vợ con, anh chị em
trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ với tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017
Trịnh Văn Du


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trịnh Văn Du học viên cao học khoá XXIV, chuyên ngành Sản
phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1.

Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

2.

dẫn của TS. Hồ Sỹ Hùng.
Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu

3.

nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2017
Học viên

Trịnh Văn Du

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASRM:

American Society Reproductive Medicine
(Hội y học sinh sản Mỹ)

CI:

Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

ESHRE:

European Society of Human Reproduction and Embryology
(Hiệp hội sinh sản và phôi người châu Âu)

FSH:

Follicle-Stimulating Hormone (Hormon kích thích nang noãn)

FET:

Frozen embryo transfers (Chuyển phôi trữ lạnh)

GnRH:

Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng)

GIFT

Gamete intrafallopian transfer (Chuyển phôi vào vòi tử cung)

hCG:

human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người)

HTSS:

Hỗ Trợ Sinh Sản

ICSI:

Intra Cytoplasmic Sperm Injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

ICMART:

International Committee Monitoring Assisted Reproductive
Technologies ( Ủy ban quốc tế theo dõi kỹ thuật hỗ trợ sinh sản)

IVF:

In Vitro Fertilisation (Thụ tinh trong ống nghiệm)

IU:

International Unit (Đơn vị quốc tế)

KTBT:

Kích thích buồng trứng

OR:

Odd Ratio (Tỷ suất chênh)

QKBT:

Quá kích buồng trứng

TTTON:

Thụ tinh trong ống nghiệm

VS:

Vô sinh

WHO:

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là vấn đề gây ảnh hưởng đến khoảng 8-12% các cặp vợ chồng
trên toàn thế giới. Đối với nhiều cặp vợ chồng đây là nguyên nhân gây thương
tổn tâm lý cho họ suốt đời [26],[27],[37]. Nhiều phương pháp nghiên cứu và
điều trị vô sinh được y học phát triển cho đến ngày nay, một trong số đó là
phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), mang lại hạnh phúc cho
rất nhiều cặp vợ chồng vô sinh. TTTON là phương pháp được nghiên cứu và
phát triển bởi Robert Edwards từ 1950 cho đến khi đứa trẻ đầu tiên ra đời
bằng phương pháp này năm 1978 tại Vương Quốc Anh [1],[2]. Ngày nay
TTTON được sử dụng để điều trị vô sinh tại gần 200 quốc gia trên thế giới
với nhiều kỹ thuật mới giúp tăng đang kể hiệu quả điều trị [3].
Trong TTTON người ta sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng có
kiểm soát giúp tạo thành nhiều phôi từ đó cải thiện tỷ lệ thành công của một
chu kỳ điều trị. Thông thường trong các chu kỳ chuyển phôi tươi người ta lựa
chọn các phôi tốt để chuyển, số phôi dư được trữ lạnh. Các phôi trữ lạnh cần
phải đảm bảo chất lượng ít nhất từ trung bình trở lên vì phôi chất lượng kém
sẽ bị thoái hóa trong quá trình trữ lạnh – rã đông phôi [5].
Gần đây có xu hướng chuyển phôi trữ lạnh thay vì chuyển phôi tươi.
Người ta cho rằng trong chu kỳ chuyển phôi tươi, nồng độ các hormone tăng
cao hơn bình thường, đặc biệt là nồng độ estradiol và progesterone, làm ảnh
hưởng tới sự làm tổ của phôi, dẫn đến thất bại của chuyển phôi tươi, tỷ lệ có
thai giảm. Điều này được chứng minh rõ nhất trong các trường hợp quá kích
buồng trứng nặng, thường được chỉ định trữ lạnh phôi toàn bộ. Các bệnh nhân
này trì hoãn chuyển phôi vừa làm giảm nguy cơ quá kích buồng trứng tiến
triển nặng, vừa làm tăng tỷ lệ có thai trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh.
Trong một chu kỳ chuyển phôi tươi nguyên nhân thất bại còn liên quan đến

10

nhiều yếu tố khác như tuổi mẹ, nguyên nhân vô sinh, thời gian vô sinh, số
ngày dùng FSH, toàn trạng người bệnh trước chuyển phôi, chất lượng noãn
bào, chất lượng phôi, số lượng phôi chuyển...[12].
Tại Việt Nam chúng ta đã đạt được nhiều thành công trong lĩnh vực
điều trị vô sinh sử dụng kỹ thuật TTTON kể từ khi đứa trẻ đầu tiên ra đời
bằng phương pháp này tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ năm 1997. Như một xu
hướng phát triển tất yếu của các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới,
phương pháp trữ lạnh phôi được áp dụng tại Việt Nam tháng 03/2002 và
trường hợp thai lâm sàng đầu tiên được ghi nhận vào tháng 5/2002 [4].
Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc Gia – Bệnh viện phụ sản Trung
Ương phương pháp trữ lạnh - rã đông và chuyển phôi trữ lạnh được áp dụng
từ năm 2003. Tỷ lệ thành công của chuyển phôi trữ lạnh tại bệnh viện phụ sản
Trung Ương dao động từ 22,2% - 22,8%. Trong đó nguồn phôi cho chuyển
phôi trữ lạnh chủ yếu là phôi dư của chu kỳ chuyển phôi tươi không thành
công trước đó [11].
Để tìm hiểu lý do chuyển phôi tươi thất bại và đánh giá tỷ lệ thành
công của chuyển phôi trữ lạnh các trường hợp chuyển phôi tươi không
thành công, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả
chuyển phôi trữ lạnh các trường hợp chuyển phôi tươi không thành
công” với 02 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm và một số yếu tố liên quan trong chu kỳ chuyển

2.

phôi tươi không thành công.

Đánh giá kết quả chuyển phôi trữ lạnh các trường hợp chuyển phôi
tươi không thành công.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm về vô sinh
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), các cặp vợ chồng được chẩn đoán vô
sinh khi thời gian chung sống từ 12 tháng và tần suất quan hệ tình dục từ 2 lần
mỗi tuần trở lên không dùng biện pháp tránh thai nào mà chưa có thai. Đối
với phụ nữ trên 35 tuổi thì thời gian được tính là 6 tháng [20],[21],[27]. Mặc
dù vậy, nhiều cặp vợ chồng trong số này được coi là “vô sinh” nhưng cuối
cùng vẫn thụ thai mà không cần điều trị gì. Ví dụ, 10% các cặp vợ chồng đến
khám và chẩn đoán vô sinh ở các trung tâm hỗ trợ sinh sản tại Úc có thai sau
36 tháng tiếp theo mà chưa bắt đầu các biện pháp điều trị [22]. Tương tự như
vậy, một nghiên cứu tại Chile cho thấy chỉ 4% các cặp vợ chồng được chẩn
đoán là vô sinh sau 8 năm đầu chung sống, mặc dù có 26% được phân loại là
vô sinh theo tiêu chuẩn của WHO [23].
Các trường hợp đã biết trước nguyên nhân vô sinh hoặc có tiền sử chắc
chắn ảnh hưởng tới khả năng sinh sản thì được chẩn đoán luôn mà không đặt
vấn đề về thời gian.
Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vô sinh
nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ
nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm
hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh, tỷ lệ vô sinh không rõ
nguyên nhân tại mỗi quốc gia là khác nhau tùy vào trình độ y tế và trang thiết
bị của quốc gia đó.
Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) là chưa từng có thai lần nào, vô sinh thứ

phát (vô sinh II) là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần (thai sinh sống,
thai ngoài tử cung, sẩy thai), tuy nhiên hiện tại không có khả năng thụ thai tự


12

nhiên mặc dù đã quan hệ tình dục đều đặn trong vòng một năm không sử
dụng biện pháp tránh thai [20],[35].
1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Trên thế giới
Trên thế giới theo thống kê của WHO có khoảng 8-12% các cặp vợ
chồng gặp vấn đề với việc cố gắng có một đứa con. Một số vùng tỷ lệ này
có thể lên đến 25%, đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển [36]. Năm
2003 chương trình nghiên cứu sức khỏe sinh sản của WHO cho biết có
nhiều hơn 186 triệu cặp vợ chồng vô sinh (cả vô sinh thứ phát và nguyên
phát) ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ vô sinh chung ở các quốc gia thuộc
vùng Châu Mỹ Latin, Châu Phi, Trung Đông là 25% được thể hiện trong
báo cáo này [24].
Nguyên nhân vô sinh theo WHO năm 1985, có 20% không rõ nguyên
nhân, 20 % do cả hai vợ chồng, 40% do nam [20],[32].
Nguyên nhân vô sinh nữ phổ biến được biết đến là do rối loạn phóng
noãn với tỷ lệ 30%. Các viêm nhiễm ở đường sinh dục gây nên rối loạn chức
năng vòi tử cung, viêm dính vòi tử cung, đặc biệt là do nhiễm lậu cầu và
chlamydia là nguyên nhân viêm nhiễm chủ yếu. Ngoài ra còn có các nguyên
nhân khác như do lạc niêm mạc tử cung, dị dạng hệ sinh dục-tiết niệu và một
số nguyên nhân chưa xác định được [33].
Nguyên nhân vô sinh nam chủ yếu là do có vấn đề về sản xuất tinh
trùng. Số lượng tinh trùng giảm và chất lượng tinh trùng di động kém. Có thể
do nhiều nguyên nhân khác nhau như tiền sử viêm nhiễm, quai bị hay bất
thường bộ nhiễm sắc thể, bất thường gens sinh tinh trên nhiễm sắc thể Y…

Khoảng 75% những người đàn ông vô sinh có vấn đề về việc sản xuất tinh
trùng. Sự cản trở hay tắc nghẽn trong ống dẫn tinh có thể là nguyên nhân của
không có tinh trùng trong tinh dịch. Vấn đề ống dẫn tinh là nguyên nhân
thường gặp thứ hai sau những vấn đề về sản xuất tinh trùng và có thể là


13

nguyên nhân của 3 trong số 20 người đàn ông vô sinh bao gồm cả những
người đã phẫu thuật cắt ống dẫn tinh trước đây. Ngoài ra còn có các nguyên
nhân khác như do rối loạn hormon, do những khó khăn trong giao hợp, rối
loạn cương dương, rối loạn xuất tinh có thể cũng là trở ngại của các cặp vợ
chồng cố gắng thụ thai [33],[34].
Ở Châu Mỹ, theo báo cáo của cơ quan kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention - CDC) năm 2012, tỷ lệ vô sinh
tại Mỹ tương đương 10%, trong đó có 39% vô sinh nữ, 34% vô sinh nam,
17% do cả hai vợ chồng và 10% không xác định được nguyên nhân. Trong đó
vô sinh nữ do giảm dự trữ buồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất với 31%, do vòi
tử cung 14%, do rối loạn phóng noãn 14% [31]. Tại Canada, theo Tracey
Bushnik và cộng sự trong một khảo sát quốc gia năm 2010 có 11,5% các cặp
vợ chồng trong độ tuổi từ 18-34 được chẩn đoán là vô sinh, nhóm tuổi 35-44
tỷ lệ này là 15,7% [37].
Ở châu Úc, theo Boyle và cộng sự (2004) có 16,67% các cặp vợ chồng
tại Úc được chẩn đoán là vô sinh. Trong đó vô sinh do nguyên nhân từ vợ là
37%, vô sinh do chồng chiếm 30%, do cả hai vợ chồng chiếm từ 20-35%.
[23]. Tỷ lệ này tại Úc thay đổi vào năm 2010, theo Macaldowie A và cộng sự
tỷ lệ vô sinh nam chỉ còn chiếm 21,7%, tỷ lệ vô sinh nữ 38,6%, do cả hai vợ
chồng chiếm tỷ lệ 13,8% và có tới 25,2% các trường hợp không xác định
được nguyên nhân [53].
Ở châu Phi, theo L Larsen và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 10 trong

28 quốc gia khu vực này cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 3%. Tỷ lệ vô
sinh thứ phát thấp nhất ở Togo với 5% và cao nhất tại Cộng Hòa Trung Phi
với 23% [38].


14

Ở châu Âu, theo Hiệp hội phôi học và sinh sản người Vương Quốc Anh
(Human Fertilisation and Embryology Authority - HFEA) năm 2013, tỷ lệ vô
sinh tại vương quốc Anh là 14,29 %, trong đó vô sinh nữ chiếm 38%, vô sinh
nam chiếm 10%, do nguyên nhân cả hai vợ chồng là 5% [28]. Tại đông bắc
Scotland, theo Bhattacharya và cộng sự (2009) điều tra 4.466 phụ nữ cho
thấy tỷ lệ vô sinh là 19,3% [45]. Tại Pháp, theo Thonneau (1991) tỷ lệ vô
sinh là 15%, trong đó vô sinh nam chiếm 20% [39].
Ở Trung Đông, theo S.Rutstein và I.Shah (2004) tỷ lệ vô sinh tại Jordan
là 3,5%, trong đó vô sinh thứ phát chiếm 13,5%, vô sinh nam chiếm 35%, vô
sinh nữ chiếm 35%, vô sinh do nguyên nhân của cả hai vợ chồng là 30% [40],
[41]. Theo Seyedeh (2015), tỷ lệ vô sinh tại Iran là 13,2%, trong đó vô sinh
thứ phát chiếm 69,5%, vô sinh nguyên phát chiếm 30,5% [15]. Theo Serrour
GI và cộng sự (2004) tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh tại Ai Cập là 15% [42].
1.2.2. Tại Việt Nam
Theo Trần Thị Chung Chiến và cộng sự (2002), tỷ lệ vô sinh là 5%,
trong đó vô sinh nam chiếm 40,8% [43 ].
Theo Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2010), khảo sát ở 8 vùng sinh thái
trên cả nước, với 14396 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ 15-49 tham gia,
tỷ lệ vô sinh ở nước ta là 7,7%. Trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9%, vô
sinh thứ phát là 3,8%. Tỷ lệ vô sinh cao nhất là ở Khánh Hòa với 13,9%, tỷ lệ
vô sinh thấp nhất là ở Hải Phòng và Quảng Ninh với tỷ lệ 3,8-3,9 % [44].
1.3. Các phương pháp điều trị vô sinh
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản ngày càng phát triển và được sử dụng

rộng rãi, bao gồm: thụ tinh nhân tạo (IUI), TTTON, tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn (ICSI), nuôi cấy trứng non trong ống nghiệm (IVM). Ngoài ra
trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản còn có các kỹ thuật mang tính học thuật, ít
sử dụng hơn đó là: chuyển phôi vào vòi tử cung (GIFT), chuyển giao tử vào


15

vòi tử cung (ZIFT) [50]. Theo Wright và cộng sự (2007), ở Hoa Kỳ tỷ lệ trẻ
sinh ra tử các phương pháp hỗ trợ sinh sản là 1,2% [29]. Tại châu Âu, theo
Andersen và cộng sự (2008), có 14 quốc gia (*) công bố dữ liệu quốc gia về
tỷ lệ trẻ sinh ra từ các biện pháp hỗ trợ sinh sản. Tỷ lệ này thấp nhất ở Latvia
với 0,2% và cao nhất ở Đan Mạch với 4,2% [30].
(*): 14 Quốc gia công bố dữ liệu quốc gia về hỗ trợ sinh sản gồm: Pháp,
Đức, Anh, Bỉ, Đan Mạch, Latvia, Phần Lan, Hà Lan, Thụy Điển, Macedonia,
Na Uy, Slovenia, Áo và Iceland.
Để có cái nhìn tổng quan về các phương pháp điều trị vô sinh, chúng
tôi trình bày một số nội dung về thụ tinh ống nghiệm, trong đó tập trung vào
phương pháp thụ tinh ống nghiệm với chu kỳ chuyển phôi tươi và chu kỳ
chuyển phôi trữ lạnh, xu hướng chuyển phôi trữ lạnh trong TTTON.
1.3.1. Thụ tinh trong ống nghiệm
1.3.1.1 Định nghĩa
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) là kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong đó
cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong đĩa cấy (đĩa Petri). Phôi thu được sẽ
chuyển vào buồng tử cung để làm tổ hoặc sẽ được trữ lạnh để sử dụng sau
[11],[49],[50].
1.3.1.2 Chỉ định
a) Các trường hợp vô sinh do vòi tử cung
Chụp tử cung – vòi tử cung được sử dụng thường xuyên để đánh giá
bệnh lý vòi tử cung, mặc dù theo Evers (2002) giá trị của nó như một cuộc

điều tra tiêu chuẩn cần phải được nghiên cứu thêm. Một số bệnh nhân được
phát hiện qua phẫu thuật nội soi vô sinh có soi buồng tử cung kết hợp bơm
xanh methylen kiểm tra hai vòi tử cung [52].
TTTON mang đến một giải pháp về khả năng mang thai cho những phụ
nữ vô sinh do vấn đề về vòi tử cung, kể cả trong một số trường hợp đã được


16

phẫu thuật nội soi mà chưa thể có thai tự nhiên. Chỉ định này chiếm tương đối
trong lâm sàng TTTON. Tại Hoa Kỳ năm 2012, chỉ định TTTON do vòi tử
cung chiếm 13% số trường hợp. Tại Úc và New Zealand năm 2010 chỉ định
TTTON do vòi tử cung chiếm 11,6 %. Tại bệnh viện PSTW tỷ lệ TTTON do
nguyên nhân vòi tử cung chiếm 81,9 % vào năm 2003 [31],[53],[54].
b) Vô sinh do lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung
lạc chỗ, bên ngoài buồng tử cung. Nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung đến
nay còn chưa xác định được một cách chính xác [55],[59]. Cơ chế gây vô sinh
của LNMTC chủ yếu là do:
-

Gây dính trong tiểu khung do đó gây dính, tắc vòi tử cung.

Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng trứng đã phá hủy nhu mô
lành buồng trứng.

-

Cơ chế miễn dịch: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng những người phụ nữ có
LNMTC có sự gia tăng dịch ổ bụng trong giai đoạn nang noãn và nồng độ cao

của các chất trong huyết thanh đặc biệt là prostaglandin, protease và cytokine
bao gồm các cytokine viêm như IL-1, IL-6, TNFa và cytokine tạo mạch như
IL-8 và VEGF sản xuất bởi các đại thực bào. Tác dụng tiêu bào gây ảnh
hưởng đến tinh trùng và noãn cũng như sự phát triển của phôi dẫn đến vô
sinh.
Tại Hoa Kỳ năm 2012 chỉ định TTTON do LNMTC là 6%, tại Úc và
New Zealand năm 2010 tỷ lệ này lên tới 35,9 %. Tại bệnh viện PSTW năm
2003 tỷ lệ này được báo cáo là 2,6% [31],[53],[54].
c) Vô sinh do rối loạn phóng noãn
Rối loạn phóng noãn là nguyên nhân thường gặp trong điều trị TTTON.
Lý do phổ biến của nhóm nguyên nhân này là người bệnh bị hội chứng buồng
trứng đa nang, mặc dù đã được điều trị kích thích buồng trứng bằng
clomiphene citrate hoặc FSH nhưng không thành công [11].


17

Tại Hoa Kỳ chỉ định TTTON do rối loạn phóng noãn năm 2012 là 6%
Tại bệnh viện PSTW năm 2003 tỷ lệ này được báo cáo là 4,6% [31],[54].
d) Vô sinh do bất thường tinh dịch đồ
Các chỉ định TTTON do nguyên nhân tinh dịch đồ bất thường đứng
ngay sau các chỉ định do vòi tử cung về độ phổ biến. Các trường hợp không
có tinh trùng trong tinh dịch được chỉ định làm TTTON bằng cách kỹ thuật
trích hút tinh trùng từ mào tinh/tinh hoàn. Tỷ lệ vô sinh do không có tinh
trùng trong tinh dịch chiếm 2-5% nam giới vô sinh [62].
Các trường hợp giảm số lượng và chất lượng tinh trùng nặng (OAT)
không có khả năng thụ tinh tự nhiên kể cả làm IVF cổ điển thì được làm ICSI.
Tại Hoa Kỳ chỉ định TTTON do tinh dịch đồ bất thường năm 2012 là
19%, tại Úc và New Zealand năm 2010 tỷ lệ này là 22,2%. Tại bệnh viện
PSTW năm 2003 tỷ lệ này được báo cáo là 8,5% [31],[53],[54].

đ) Vô sinh không rõ nguyên nhân
Trong thực tế lâm sàng hỗ trợ sinh sản, có những trường hợp dù đã làm
tất cả các xét nghiệm hiện có mà vẫn chưa tìm được nguyên nhân gây vô sinh
cho cả hai vợ chồng. Tỷ lệ này có thể thay đổi từ 10-30%. Đây không phải là
khái niệm mang tính tuyệt đối vì các nguyên nhân vô sinh có thể được phát
hiện muộn trong những lần thăm khám sau và trong quá trình điều trị. Trong
nhiều trường hợp TTTON có thể được chỉ định cho nhóm bệnh nhân này, đặc
biệt là các trường hợp đã được phẫu thuật nội soi thăm dò mà chưa đạt được
kết quả [11].
Tại Hoa Kỳ chỉ định TTTON do vô sinh không rõ nguyên nhân năm
2012 là 10%. Tại bệnh viện PSTW năm 2003 tỷ lệ này được báo cáo là 5,8%
[31],[54].
e) Hiến noãn, hiến phôi và mang thai hộ
* Hiến noãn/phôi


18

Trong hiến noãn, con là kết quả của sự thụ tinh giữa tinh trùng người
chồng và noãn của người hiến trong ống nghiệm sau đó được lớn lên trong
buồng tử cung của người vợ [11]. Chỉ định nhận noãn:
- Không có buồng trứng do bẩm sinh hay phẫu thuật.
- Suy buồng trứng sớm, giảm dự trữ buồng trứng nặng.
- Mắc các bệnh di truyền.
- Chất lượng noãn kém hoặc sau xạ trị hóa trị liệu.
* Mang thai hộ
Trong mang thai hộ, con là kết quả của tinh trùng người chồng và noãn
của người vợ được thụ tinh trong ống nghiệm sau đó phát triển trong buồng tử
cung của người mang thai hộ. Pháp luật Việt Nam cho phép mang thai hộ vì
mục đích nhân đạo cho những cặp vợ chồng mà vợ không thể mang thai và

sinh dù đã áp dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản từ ngày 1/1/2015, quy định
tại Luật Hôn nhân và Gia đình, số 52/2014/QH13 được Quốc hội thông qua
ngày 19/06/2014. Các chỉ định của mang thai hộ là bị cắt tử cung hoặc tử
cung dị dạng nặng mà vẫn có buồng trứng.
1.3.1.3 Chống chỉ định
- Vợ hoặc chồng (người cho noãn, người mang thai hộ) có HIV (+).
- Vợ (người cho noãn, người mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có
thể nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hoặc mang thai.
- Vợ hoặc chồng bị các bệnh di truyền nguy hiểm đã biết có thể truyền
cho con.
1.3.1.4. Tóm tắt các bước tiến hành thụ tinh ống nghiệm
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng có kiểm soát nhằm thu được đủ
nang noãn phát triển và trưởng thành. Theo dõi sự phát triển của nang noãn


19

bằng siêu âm và định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc nhằm
hạn chế tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm
sau khi gây trưởng thành noãn 34-36h bằng hCG.
- Thu nhận và đánh giá chất lượng noãn bào.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Sau đó 1-2 noãn bào sẽ được cho thụ tinh trong một giếng cấy cùng
với khoảng 100.000 tinh trùng đã lọc rửa/1ml môi trường. Nếu thực hiện ICSI
thì cũng tiến hành vào thời điểm này.
- Theo dõi sự thụ tinh sau 16-20h và sự phát triển của phôi những ngày
sau đó.
- Đánh giá chất lượng phôi ngày 3 hoặc ngày 5 tùy từng trung tâm.
Phôi tốt sẽ được chuyển trong lần chuyển phôi tươi nếu đủ điều kiện. Các

phôi dư có chất lượng tốt được trữ lạnh tại ngân hàng phôi. Nếu tình trạng
bệnh nhân không cho phép chuyển phôi tươi thì tiến hành đông phôi toàn bộ
và chuyển phôi trữ lạnh sau.
- Theo dõi và làm xét nghiệm chẩn đoán có thai sau chuyển phôi 2 tuần.
- Nếu không thành công với chu kỳ chuyển phôi tươi sẽ chuyển phôi
trữ lạnh trong chu kỳ tiếp theo.
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đặc biệt là trong lĩnh vực công
nghệ y sinh học, nhiều xu hướng mới trong điều trị hỗ trợ sinh sản được phát
triển trên thế giới. Chuyển phôi tươi hay đông phôi toàn bộ rồi chuyển phôi
trữ lạnh sau, chuyển phôi trữ lạnh ngay sau khi chuyển phôi tươi thất bại hay
để chậm lại một vài chu kỳ để bệnh nhân nghỉ ngơi… Để tìm hiểu kỹ hơn
chúng tôi trình bày về chuyển phôi tươi và một số yếu tố ảnh hưởng, kỹ thuật
trữ lạnh - rã đông phôi, chuyển phôi trữ lạnh và xu hướng chuyển phôi trữ
lạnh trong lâm sàng TTTON hiện nay.
1.4. Chuyển phôi trong thụ tinh ống nghiệm
1.4.1. Chuyển phôi tươi


20

Chuyển phôi tươi nghĩa là số phôi thu nhận được sau khi đánh giá chất
lượng vào ngày 3 hoặc ngày 5 tùy từng trung tâm sẽ được chuyển ngay trong
chu kỳ chọc hút noãn [50].
* Ưu điểm:
- Tiến hành ngay trong chu kỳ có kích thích buồng trứng.
- Phôi không phải trữ lạnh - rã đông.
- Chuyển phôi tươi được sử dụng từ lâu trong lâm sàng TTTON.
* Nhược điểm:
- Trong chu kỳ tươi nội hormone của người phụ nữ bị thay đổi, đặc biệt
là nồng độ estradiol và progesterone do đó khả năng chấp nhận của niêm mạc

tử cung có thể làm giảm tỷ lệ có thai.
- Có thể gia tăng việc quá kích buồng trứng thể nhẹ sang nặng hơn khi
chuyển phôi tươi.
1.4.2. Chuyển phôi trữ lạnh
Chuyển phôi trữ lạnh là kỹ thuật thực hiện cho những bệnh nhân điều
trị vô sinh bằng các kỹ thuật TTTON, ICSI có phôi dư sau khi chuyển phôi
tươi hoặc được đông phôi toàn bộ theo các yêu cầu về học thuật và sức khỏe
người mẹ [50].
• Quy trình của một chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh [11]:
Trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh bệnh nhân được chuẩn bị niêm mạc
tử cung bằng estradiol và progesterone ngoại sinh theo phác đồ:
+ Bệnh nhân sử dụng Progynova hoặc Valiera 4mg - 6mg/ngày từ ngày
thứ 2 của chu kỳ kinh.
+ Siêu âm đo niêm mạc tử cung vào ngày thứ 10 của chu kỳ kinh, chỉnh
liều Progynova hoặc Valiera.
+ Ngày 12 – 14 của chu kỳ: nếu niêm mạc tử cung ≥ 8 mm thì bổ sung
Utrogestan 400mg – 600mg/ngày (đặt âm đạo) trước 2 - 3 ngày chuyển phôi.
Sau chuyển phôi estrogen và progesterone được duy trì trong 14 ngày.
-

Phôi được rã đông, đánh giá chất lượng và nuôi qua đêm. Căn cứ vào tiêu
chuẩn của Veeck (1988) [49]: phôi được đánh giá sau 1 giờ rã đông, phôi


21

được cho là sống khi có ≥ 50% phôi bào còn nguyên vẹn. Trong nghiên cứu
của chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có ít nhất 01 phôi sống.
- Đánh
-

giá chất lượng phôi trước chuyển.

Sau khi chuyển phôi bệnh nhân được cho thuốc hỗ trợ pha hoàng thể, tạo sự
thuận lợi cho sự làm tổ của phôi.

-

Sau chuyển phôi 14 ngày bệnh nhân được cho thử beta hCG định lượng, nếu
kết quả ≥25 UI/ml được xem là có thai sinh hóa. Bệnh nhân có thai sinh hóa
được tiếp tục theo dõi và hỗ trợ pha hoàng thể. Siêu âm đầu dò âm đạo sau
thử beta hCG 4 tuần để xác định số túi thai và tình trạng tim thai. Thai lâm
sàng được xem là có kết quả khi có âm vang thai và âm vang tim thai trên
siêu âm.

•

Ưu điểm

-

Nồng độ hormone sinh lý hơn.

-

Kỹ thuật đông phôi và rã đông ngày một tốt lên.

-

Hạn chế nguy cơ tăng nặng của hội chứng quá kích buồng trứng sau kích

thích buồng trứng.
•

-

Nhược điểm:

Tăng thêm chi phí điều trị trong tổng chi phí cho một quá trình điều trị vô
sinh bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

-

5% số trường hợp phôi sau rã đông không đảm bảo chất lượng để có thể
chuyển phôi do đó một số chu kỳ chuyển phôi trữ phải dừng lại.
1.4.3. Chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh
1.4.3.1 Vai trò của Estrogen và Progesterone với niêm mạc tử cung
a) Vai trò của Estrogen
Estrogen tác động lên niêm mạc tử cung trong suốt pha nang noãn, làm
cho niêm mạc tử cung tăng sinh. Các tác động của estrogen bao gồm:
•

Làm cho niêm mạc tử cung dầy lên, các ống tuyến phát triển dài và thẳng.


22

•

Kích thích sự tổng hợp của ít nhất 12-14 polypeptides cũng như tổng
hợp các thụ thể của chính estrogen và progesterone. Do đó, thời gian

tiếp xúc của niêm mạc tử cung với estrogen phải đầy đủ, ít nhất 12-14
ngày để niêm mạc tử cung có thụ thể với progesterone.

•

Tác động trên tế bào biểu mô, làm cho tế bào biểu mô nhạy cảm và đáp
ứng với các tín hiệu của phôi, thúc đẩy sự bám dính của phôi vào các
biểu mô niêm mạc tử cung, thuận lợi cho sự làm tổ.

•

Kích thích sự giải phóng các chất tiết của biểu mô tuyến, như các
cytokine, giúp hoạt hóa tiến trình làm tổ của phôi.

b) Vai trò của Progesterone
Progesterone bắt đầu tăng nhẹ ngay trước thời điểm sắp rụng trứng, sau
đó được tiết ra nhiều bởi hoàng thể. Progesterone giúp chuyển niêm mạc tử
cung sang giai đoạn chế tiết, bao gồm:
•

Làm mô đệm tăng phù nề trên diện rộng, tăng thể tích mạch máu lên
gấp 3 lần.

•

Làm các ống tuyến trở nên ngoằn ngoèo, chế tiết nhiều glycogen.

•

Kích thích sự hình thành của các pinopodes (hiện diện trong giai đoạn

cửa sổ làm tổ) và giúp khởi động cho tiến trình màng rụng hóa.

1.4.3.2 Các phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung
Chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chuyển phôi trữ có mục đích là đồng
bộ hóa niêm mạc tử cung và giai đoạn phát triển của phôi, nhằm tăng khả
năng phôi làm tổ và thụ thai. Muốn đạt được điều này, niêm mạc tử cung phải
có độ dày tối thiểu là 8 mm, đồng thời cửa sổ làm tổ của niêm mạc tử cung
được tạo ra gần giống với sinh lý tự nhiên. Hiện có 3 phác đồ chính trong
chuẩn bị niêm mạc tử cung để chuyển phôi trữ lạnh [11],[33],[50].
a) Theo dõi chu kỳ tự nhiên


23

Bệnh nhân sẽ được theo dõi sự phát triển của nang noãn và độ dày, hình
thái niêm mạc trên siêu âm đầu dò âm đạo từ đầu chu kỳ kinh ( thường là từ
ngày 2 đang bị kinh để loại trừ nang tồn dư, nang cơ năng). Hẹn siêu âm từ 34 ngày mỗi lần và kết hợp với định lượng LH và E2 giúp bác sĩ theo dõi đến
sát đỉnh phóng noãn. Khi nang noãn có kích thước từ 18 mm trở lên, có thể
tiếp tục theo dõi cho đến khi phóng noãn hoặc tiêm thuốc gây trưởng thành
noãn. Phôi sẽ được chuyển vào buồng tử cung vào ngày 2 hoặc ngày 3 sau khi
phóng noãn tùy theo thời điểm trữ phôi là phôi ngày 2 hay ngày 3. Trong
trường hợp phôi được nuôi cấy và trữ phôi ngày 5 (giai đoạn phôi nang), sẽ
chuyển phôi sau thời điểm phóng noãn 5 ngày.
Ưu điểm:
•

Theo dõi chu kỳ tự nhiên là phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung
đơn giản nhất, chi phí thấp nhất và hầu như không can thiệp gì vào chu
kỳ sinh lý của bệnh nhân.

Nhược điểm:
•

Không thực hiện được trên bệnh nhân có chu kỳ kinh nguyệt không đều.

•

Lịch theo dõi bằng siêu âm phụ thuộc vào sự phát triển của nang noãn
do đó khó điều chỉnh cho phù hợp với kế hoạch làm việc của trung tâm.

•

Xét nghiệm máu định lượng nội tiết thường xuyên có thể gây cho bệnh
nhân sự mệt mỏi và tăng chi phí điều trị.

•

Nếu xảy ra rụng trứng sớm, mất đi thời điểm thích hợp để chuyển phôi
vào đúng cửa sổ làm tổ của niêm mạc tử cung, bắt buộc phải hủy chu
kỳ điều trị.

b) Sử dụng thuốc nội tiết ngoại sinh
Sử dụng thuốc nội tiết ngoại sinh là phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử
cung bằng estrogen và progesterone đưa từ ngoài cơ thể vào. Bệnh nhân sẽ
được cho dùng estrogen (thường dưới dạng uống) ngay từ đầu chu kỳ kinh
(thường từ ngày 2 vòng kinh) với liều từ 4 đến 8 mg/ngày. Siêu âm vào ngày


24

7 vòng kinh để đánh giá độ dày và hình ảnh của niêm mạc tử cung. Liều
estrogen có thể được duy trì hoặc tăng liều tùy theo kết quả siêu âm. Liều tối
đa là 16 mg/ngày. Lịch hẹn siêu âm có thể linh động từ 3-5 ngày tùy theo kết
quả siêu âm của niêm mạc tử cung. Khi niêm mạc tử cung dày từ 8 mm trở
lên và có hình ảnh đẹp (dạng 3 lá), cho thêm progesterone. Có thể dùng
progesterone đặt âm đạo, đường uống hoặc đường tiêm bắp đều được, tuy
nhiên đường đặt âm đạo thường được sử dụng vì nhờ tác động tại chỗ nên ít
gây tác dụng phụ và dễ sử dụng. Liều dùng thay đổi từ 400-800 mg/ngày.
Thời điểm bắt đầu progesterone trước khi chuyển phôi phụ thuộc vào tuổi của
phôi khi được trữ lạnh. Nếu phôi trữ ngày 2 thì sử dụng progesterone 2 ngày
trước khi chuyển phôi và tương tự đối với các tuổi phôi khác. Cùng với
progesterone, estrogen sẽ tiếp tục được duy trì nhưng với liều tối thiểu (giảm
xuống liều sử dụng ở đầu chu kỳ) cho đến ngày thử thai.
Ưu điểm:
•

Có thể áp dụng cho hầu hết mọi bệnh nhân bất kể chu kỳ kinh.

•

Đơn giản, dễ thực hiện, ít can thiệp hơn so với phác đồ kích thích
buồng trứng.

•

Chủ động được ngày hẹn siêu âm và ngày chuyển phôi.

•

Không lo ngại về vấn đề phóng noãn sớm.

Nhược điểm:
•

Thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ dài.

•

Không áp dụng được cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng
estrogen ngoại sinh như bệnh nhân có bệnh lý về gan, có nguy cơ hoặc
tiền sử tắc mạch, hoặc có tác dụng phụ nhiều khi dùng thuốc.

c) Kích thích buồng trứng
Kích thích buồng trứng để chuyển phôi trữ là phương pháp sử dụng
gonadotrophins để kích thích nhiều nang noãn phát triển, các nang noãn này
sẽ tiết ra estrogen nội sinh cao hơn so với mức sinh lý. Estradiol nội sinh sẽ
tác động làm dầy niêm mạc tử cung. Thông thường chỉ cần kích thích buồng


25

trứng nhẹ với liều thấp vừa phải để kích thích một vài nang noãn phát triển
nhằm tiết ra estrogen nội sinh cao hơn so với mức sinh lý để tác động lên
niêm mạc tử cung. Bệnh nhân được cho thuốc kích thích buồng trứng, siêu âm
theo dõi niêm mạc tử cung và sự phát triển của nang noãn. Khi có ít nhất 1
nang 18 mm thì gây trưởng thành noãn bằng hCG. Vào ngày rụng trứng, bổ
sung progesterone. Phôi được chuyển vào buồng tử cung vào 2 -5 ngày sau
rụng trứng tùy theo tuổi phôi khi trữ.
Ưu điểm
•

Áp dụng được cho những bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng nội tiết
tố ngoại sinh.

•

Có hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ nội tiết
uống ngoại sinh (niêm mạc tử cung mỏng, hình thái xấu).

Khuyết điểm
•

Bệnh nhân phải sử dụng thuốc kích thích buồng trứng. Dù là kích thích
nhẹ, vẫn có nguy cơ quá kích buồng trứng.

•

Hiệu quả thấp quả đối với bệnh nhân suy hoặc giảm dự trữ buồng trứng.

Nhìn chung, việc lựa chọn phác đồ nào là phù hợp phải dựa trên từng bệnh
nhân cụ thể. Ngoài ra cần xem xét thêm vấn đề kinh tế của bệnh nhân, đồng
thời cần khai thác tiền sử các bệnh lý liên quan có thể bị ảnh hưởng bởi việc
dùng thuốc, nhằm hạn chế đến mức tối thiểu các nguy cơ cho bệnh nhân khi
điều trị cũng như chọn được phác đồ phù hợp giúp tối ưu hóa khả năng có thai
cho bệnh nhân.
1.4.4. Xu hướng chuyển phôi trữ trong thụ tinh ống nghiệm
Trong một thập kỷ vừa qua đã chứng kiến nhiều sự thành công của
chuyển phôi trữ lạnh và các kỹ thuật đông – rã đông phôi. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy sự thành công cao hơn của chuyển phôi trữ lạnh so với chuyển