siêu âm thai ngoài tư cung

"People only see what they are prepared to see."
Ralph Waldo Emerson

THAI LẠC CHỖ
(ECTOPIC PREGNANCY)
BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG
(Update 02/06/2009)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM


NỘI DUNG
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Đại cương.
Kỹ thuật.
Thai lạc chỗ ở vòi trứng.
Thai lạc chỗ ở buồng trứng.
Thai lạc chỗ ở đoạn sừng tử cung.
Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.
Thai lạc chỗ trong ổ bụng.
Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

Tài liệu tham khảo.


ĐẠI CƯƠNG
• Thai lạc chỗ có tần suất 1%.
• Tần suất cao hơn ở phụ nữ bị bệnh viêm nhiễm vùng
chậu (PID: pelvic inflammatory disease) hoặc mang
thai có sự trợ giúp.
• Lâm sàng: đau vùng chậu, ra huyết âm đạo, sờ thấy
khối ở phần phụ (tam chứng cổ điển < 50%).
• Khi thai vỡ có thể gây xuất huyết ồ ạt trong ổ bụng,
nếu không cấp cứu kịp thời có thể tử vong.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003


• 95% thai lạc chỗ nằm ở vòi trứng, phần lớn ở đoạn
bóng (ampulla) rồi đến đoạn eo (isthmus).
• Thai ở đoạn kẽ (interstitial) hay còn gọi là đoạn sừng
(cornual): thai làm tổ phần vòi trứng băng ngang qua
thành TC. Biểu hiện là túi thai trông như ở trong TC,
nhưng lệch tâm với phần cơ bao quanh có đoạn rất
mỏng. Thai đoạn kẽ thường vỡ muộn so với các đoạn
khác nhưng khi vỡ có thể gây xuất huyết ồ ạt trong ổ
bụng.


• Thai lạc chỗ làm tổ ở buồng trứng (ovarian ectopic
pregnancy) hiếm gặp, chỉ chiếm 0,5% thai ngoài TC.
• Thai lạc chỗ làm tổ ở kênh cổ TC (cervical ectopic
pregnancy) rất hiếm (0,1%), thường thấy ở vị trí sẹo

mổ lấy thai.
• Thai lạc chỗ trong ổ bụng (abdominal ectopic
pregnancy), vừa có thai trong TC vừa có thai lạc chỗ
(heterotopic pregnancy) thì rất rất hiếm.


• ßHCG ≥ 1000 mIU/ml (SIS): phải thấy túi thai
trong TC. Nếu không, phải nghi ngờ thai lạc chỗ.
• Bình thường thời gian nhân đôi của ßHCG là 2 ngày.
Nếu ßHCG chỉ tăng < 60% sau 48h Æ Nghi ngờ khả
năng thai lạc chỗ.
• Thực tế lâm sàng luôn luôn có sự phối hợp giữa thăm
khám lâm sàng + ßHCG + siêu âm để cho ra chẩn
đoán chính xác nhất.


ĐAU BỤNG CẤP, CÓ TRÀN DỊCH Ổ BỤNG, Ở PHỤ NỮ
TRONG TUỔI SINH SẢN Æ hai chẩn đoán cần phải nghĩ đến:
- ßHCG (-): vỡ nang hoàng thể.
- ßHCG (+): thai lạc chỗ vỡ.
ßHCG (+), HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CÓ THỂ LÀ:
- Thai trong tử cung (intrauterine pregnancy): bình thường hoặc
không bình thường.
- Khối cạnh tử cung-buồng trứng (tubal mass, blob sign – thai lạc
chỗ vỡ).
- Không có thai trong tử cung hoặc khối cạnh tử cung-buồng trứng:
3a. Thai trong tử cung giai đoạn sớm (chưa thấy trên siêu âm).
3b. Xảy thai tiên phát (spontaneous abortion).
3c. Thai lạc chỗ (ectopic pregnancy).

10%

80%

3%

5%

0,5%
0,1%






KỸ THUẬT
• Khởi đầu siêu âm qua ngã thành bụng để tìm xem
có dịch ở khoang Morrison hay không.
• Tiếp đến siêu âm qua ngã âm đạo để khảo sát vùng
chậu. Cho đến nay, siêu âm qua ngã âm đạo được
xem là bắt buộc phải có để chẩn đoán thai lạc chỗ.
• Nếu vẫn không thấy thai lạc chỗ trong vùng chậu thì
BN cần phải được siêu âm lại qua ngã bụng để tìm
thai lạc chỗ trong ổ bụng.
• Bốn mục tiêu cần khảo sát: lòng tử cung, phần phụ,
dịch tự do, Doppler.

Các mặt cắt hữu ích để khảo sát khoang Morrison. Bình thường đây
là một khoang ảo, khi tràn dịch màng bụng từ lượng vừa đến lượng
nhiều, ta sẽ thấy xuất hiện dịch ở khoang này.


THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Hình ảnh

gián tiếp trong lòng tử cung: dày nội mạc tử cung, đôi
khi có nang màng rụng (decidual cyst), hoặc có túi thai giả
(pseudogestational sac)(do máu hoặc chất tiết hình thành).


THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Hình ảnh trực tiếp: Ít gặp nhưng điển hình (khi thai lạc chỗ chưa vỡ hoặc vỡ
không hoàn toàn) là túi thai ở vòi trứng với phôi thai có tim thai và/hoặc yolk sac
cho dấu hiệu vòng ống (tubal ring sign) hoặc vòng nhẫn (bagel sign). Dấu hiệu
này tìm thấy ở lát cắt ngang vòi trứng ngay vị trí thai lạc chỗ làm tổ.
+ Biểu hiện bằng vòng hồi âm dày, độ hồi âm tương đương hồi âm của nội
mạc tử cung (giúp phân biệt với thành nang hoàng thể có độ hồi âm
kém hơn nội mạc TC).
+ Doppler cho thấy tăng tưới máu, RI thấp, có dấu hiệu vòng lửa (“ring of
fire” sign) (nhưng lưu ý rằng nang hoàng thể cũng cho dấu hiệu vòng
lửa !).
+ Nếu không tìm thấy phôi thai, việc tìm thấy yolk sac bên trong vòng
ống cũng giúp ích cho chẩn đoán thai lạc chỗ, nhưng lưu ý rằng
đôi khi có sự lầm lẫn khi nhận diện yolk sac !
+ Tìm thấy phôi thai với tim thai đang hoạt động bên trong vòng ống

giúp chẩn đoán chắc chắn.
+ Hình ảnh thường đi kèm dấu hiệu vòng ống là ứ máu vòi trứng
(hematosalpinx), tuy nhiên hình ảnh này rất khó nhận biết vì máu mới
chảy có hồi âm dày trên siêu âm.


THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
+ Để phân biệt thai lạc chỗ ở vòi trứng với nang hoàng thể ở buồng

trứng, người ta còn dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò:
- Nếu là thai lạc chỗ thì khi ta đẩy đầu dò tới-lui sẽ thấy vòng ống
chuyển động riêng biệt hoặc chuyển động xoay tròn ngược
chiều với buồng trứng.
- Trong khi nang hoàng thể nằm trên buồng trứng (thường hình thành
cùng với tình trạng thai nghén) sẽ chuyển động cùng với buồng
trứng.
* Tuy nhiên, nghiệm pháp đẩy đầu dò chỉ có giá trị tương đối vì nếu
có sự viêm dính giữa vòi trứng và buồng trứng (thường gặp trong
viêm nhiễm vùng chậu) thì khi ta đẩy đầu dò, thai lạc chỗ sẽ cùng
chuyển động với buồng trứng. Do vậy, nếu thấy chuyển động
riêng biệt hoặc chuyển động xoay tròn ngược chiều Æ thai lạc
chỗ, còn nếu không thì không loại trừ được thai lạc chỗ !.


THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Hình ảnh trực tiếp: Thường gặp hơn là khối cạnh tử cung-buồng
trứng (complex extra-ovarian adnexal mass) (thai lạc chỗ đã vỡ):
+ Khối đặc, hỗn hợp hoặc dạng nang.
+ Doppler: thường tăng tưới máu quanh khối cạnh TC-BT.
+ Khối cạnh TC-BT cũng không chuyển động cùng với

buồng trứng khi ta dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò.


THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Tràn máu màng bụng từ lượng ít đến nhiều khi thai lạc chỗ vỡ.
+ Một chút dịch tự do ở túi cùng là hoàn toàn sinh lý, nhưng nếu thấy
dịch ở khoang Morrison thì lúc đó phải nghĩ đến tràn dịch ổ bụng
lượng vừa đến lượng nhiều (Bắt buộc phải chuyển qua dùng đầu dò
qua ngã bụng để đánh giá dịch ở khoang Morrison).
+ Dịch do máu chảy trong ổ bụng hình thành, do vậy tuỳ theo thời
gian chảy máu mà hồi âm khác nhau (máu mới chảy hồi âm dày, sau
đó có hồi âm trống, hồi âm mặt kính mờ).
+ Nếu dịch có hồi âm trống hoặc hồi âm mặt kính mờ thì ta không thể
phân biệt được giữa tràn dịch và tràn máu màng bụng. Tuy nhiên,
trong tràn máu màng bụng, thành túi mật luôn luôn mỏng(<3 mm)
(trong khi thành túi mật luôn luôn dày ( > 3 mm) trong các tràn dịch
màng bụng do gan, thận, tim…).
+ Nếu thấy bao quanh tử cung là hình ảnh hồi âm dày tương đương
cơ tử cung thì phải nhận biết đó là máu mới chảy, được gọi là dấu
hiệu cục máu canh gác (sentinel clot sign): dấu hiệu này rất có giá
trị định vị vị trí chảy máu (ở đây là chảy máu từ vùng chậu).


Dày nội mạc

Túi thai giả

Decidual cyst

Dày nội mạc TC

Thai lạc chỗ 9 tuần còn sống


Sừng (P)

Sừng (T)

Bicornuate uterus
Sừng (T)

Right - Pseudosac
Left - Pregnancy


Túi thai giả

Tubal ring sign cạnh buồng trứng T
với yolk sac. Dịch tự do túi cùng.