Đánh giá tác dụng của điện châm và cứu kết hợp với xoa bóp bấm huyệt trong điều trị mất ngủ không thực tổn

Bô YTÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

LÊ THẺ KHOAT

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM VÀ CỬU
KÉT HỢP VỚI XOA BÓP BẤM HUYỆT TRONG ĐIỀU
TRI MÁT NGỦ KHÔNG THỰC TỒN

Chuyên ngành : Y học cỗ truyền
Mã số

: CK 62 72 60 01

LUÂN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CÁP II

Người hướng dẫn khoa học:
Ị. PGS. TS. Nguyễn Nhược Kim
2. Th.S-BSCKII. Nguyễn Thị
Hoa
THÁI BÌNH -2014


BỢ Y TE

TRƯỜNG ĐAI HOC Y Dươc THÁI BÌNH

LÊ THE KHOÁT

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM VÀ CỨU
KẾT HỢP VỚI XOA BÓP BẤM HUYỆT TRONG ĐIÈU TRỊ

MẤT NGỦ KHÔNG THỤC TỎN

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II


THÁI BÌNH 2014

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng tôi. Các số
liệu, kết quà nêu trong Luận văn lù trung thực và chưa từng được đang tài trên
hắt kỳ một phương tiện thông tin nào.

Tác giả Luận án

Lê Thế Khoát


Đê hoàn thành công trình nghiên cứu này, tỏi đã nhận được sự giúp đờ
tận tình của các Quỷ thầy cô, các cơ quan, đòng nghiệp, gia đình và bệnh
nhân. Với lòng biết ơn sâu sắc, tỏi xin trân trọng cám ơn:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học và bộ môn Y học cô truyền
trường Dại học Y Thái Bình đã quan tâm tạo điều kiện giúp đờ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
- Đáng uy, Ban giám đốc, phòng KHTH bệnh viện tâm thần tỉnh Thanh
Hóa.
- PGS.TS Nguyền Nhược Kìm và Th.s - BSCKIỈ. Nguyền Thị Iloa, hai
người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Và tỏi cũng xin bày tở lòng biết ơn tới cha, mẹ, vợ, con, những người
thân trong gia đình đõ luôn ớ bên tôi, kịp thời động viên nâng đõ' giúp tỏi vượt
qua những khỏ khăn trên con đường học tập.

rwy r

•

Tác gia

Lê Thế Khoát


DANH MỤC NHŨNG CHỮ VIẾT TẮT
CLGN

Chất lượng giấc ngủ

GĐ

Gia đình

MNKTT

Mất ngủ không thực tổn

RLTN

Rối loạn troníỉ ngày

TTBG

Tâm thận bất giao

TCYTTG

Tổ chức Y tế thế giới

TB

Trung bình

TD
Th.điểm

Theo dõi
Thời điểm

TĐTD

Thời điểm theo dõi

TGSỚm

Thức giấc sớm

YHHĐ

Y học hiện đại

YHCT

Y học cô truyên

MỤC LỤC
LỜI CAM ƠN CÁC CHỮ VIẾT
TÁT MỰC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIÉU ĐÔ, HÌNH VẼ


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất ngủ là một chứng bệnh rất phổ biến được biết đến từ rất lâu, theo YHCT với
bệnh danh là “Thất miên”...Đây là chứng bệnh không nguy hiểm ngay đến tính mạng,
nhưng ánh hường rất nhiều đến chất lượng cuộc sống, lao động học tập và sinh hoạt.
Theo YHHĐ, mất ngủ không thực tổn còn gọi là trạng thái mất ngủ mạn tính, là
trạng thái không thỏa mãn về chất lượng và số lượng giấc ngủ, tồn tại trong một thời gian
dài làm ảnh hưởng đển sức khỏe và khả năng làm việc của người bệnh.
Các rối loạn thường gặp trong mất ngủ như: Khó vào giấc ngủ, mất ngủ cuối giấc,
ngũ chập chờn giấc ngủ không sâu, hoặc hoàn toàn không ngủ.
Mất ngủ có thể gặp ở tất cá các nước, như nghiên cứu năm 1990 cho thấy: Tỷ lệ
mất ngủ ờ Mỹ có 27%, Anh 34%, Pháp 31%, Đức 23%, Bỉ 27%, Tây Ban Nha 23%,
Italia 35%, Đan mạch 31%.
Ở Việt Nam mất ngủ chiếm tỷ lệ khá cao (50 - 80%)
Ngày nay mất ngũ đà trở thành một hiện tượng khá phổ biến trong xã hội hiện đại.
Mất ngủ kéo dài có thể dẫn đến suy nhược nặng. Mất ngủ mạn tỉnh làm giảm chất
lượng cuộc sống, người bệnh mệt mỏi, giảm lập trung chú ý, giảm trí nhớ, rối loạn nhận

thức, ảnh hưởng nặng nề đến công việc hằng ngày. Rổi loạn giấc ngũ liên quan đến nhịp
thớ, rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp. Rổi loạn giấc ngủ keo dài nếu không được điều trị
sẽ là nhân tổ làm khởi phát rối loạn lo âu, trầm cảm, và các bệnh tật khác.
Trong khi đó việc chừa trị bệnh mất ngủ chưa được quan tâm đúng mức, hoặc còn
lạm dụng nhiều thuốc an thần gây lệ thuộc vào thuốc. Một số loại thuốc còn gây nhiều tác
dụng không mong muốn.
Theo quan điểm của Y học cố truyền, mất ngủ gọi là chứng “Thất miên”, “Bất đắc
miên”, “Bất mị”... Nguyên nhân thường do thất tình làm tổn thương các tạng Tâm, Can,
Tỳ, Thận. Hay gặp là các thể bệnh:Tâm Tỳ hư suy và Tâm Thận bất giao.


9

Y học cổ truyền có nhiều phương pháp điều trị mất ngũ như: Dùng thuốc, châm
cứu, xoa bóp, dưỡng sinh... Mồi phương pháp có một ưu nhược điểm nhất định.
Châm cứu kết họp với xoa bóp là một phương pháp không dùng thuốc đc điều trị
mất ngủ có hiệu quả. Đây là một phương pháp dơn giản dề thực hiện, chi phí thấp và có
thể thực hiện ờ mọi tuyến y tế cơ sở.
Sử dụng các phác đồ huyệt châm cứu tươna ứng với từng thế lâm sàng và kết hợp
vói các phương pháp xoa bóp đã từ lâu được áp dụng điều trị chứng thất miên dã đem lại
hiệu quà tốt. Nhưng chưa được nghiên cửu một cách khoa học. Vì vậy chúns tôi tiến hành
đồ tài: “Đánh giá tác dụng của điện châm và cứu kết hợp với xoa bóp bấm huyệt
trong diều trị mất ngủ không thực tổn” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng của điện châm và cứu kết họp vói xoa bóp bấm huyệt điều
trị mất ngủ không thục tổn thể tâm thận bất giao theo YHCT
2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị


Chương 1
TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

ÌMỘt số khái niệm cơ bản về giấc ngủ:
Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kỳ ngày

đèm, trong đó toàn bộ cơ thể đươc nahỉ ngơi, tạm ngừng các hoạt động tri giác và ý thức,
các cơ bắp giãn mềm các hoạt động hô hấp tuần hoàn giảm chậm lại [4], Giấc ngủ là nhu
cầu sinh lý bình thường của con người, hoạt động của não trong giấc ngủ là một hoạt
động hiệu quả nhàm đảm bảo sự sống và phục hồi sức khòe của cơ thế sau một thời gian
hoạt động. Ngay từ khi lọt lòng mẹ, đứa trẻ ngủ 20 giờ một ngày. Càng lớn lên trè ngủ
giảm dần, đến 6 tuổi trẻ vẫn còn ngú 10 -12 giờ mỗi ngày. Người trướng thành ở lứa tuổi
hoạt động mạnh nhất (18- 45 tuổi), nhu cầu mỗi ngày từ 7 - 8 giờ. Sau 60 tuổi có thể 6
giờ là đủ, thậm chí những người cao tuổi ngủ ít hơn [60], [83]. Nói chung cả cuộc đời
một người khởe mạnh dành 1/3 thời gian cho ngủ và 2/3 thời gian thức.
Khi mất ngủ kéo dài có thể dần tới suy nhược cơ thể, và thậm chí có thể dần đến
suy kiệt. Mất neù mạn tính làm giảm chất lượng cuộc sống, người bệnh mệt mỏi, giảm
tập trung chú ý, giảm trí nhớ, rối loạn nhận thức, ảnh hướng nặng nề đến công việc hằng
ngày. Rối loạn giấc ngũ liên quan đến nhịp thở, rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp. Một
rối loạn giấc ngũ kéo dài, nếu không được điều trị sẽ là nhân tố làm khởi phát rối loạn lo
âu, trầm cảm, và nhiều bệnh tật khác [4],
Việc nghiên cứu giấc ngủ có một ý nghĩa quan trọng trong y học nói chung và tâm
thần học nói riêng. Mặt khác nahiên cứu hoạt động của não bộ trong giấc ngủ chúng ta có
thể dưa ra những nhận xct sau:
- Trong khi ngứ não không ngừng hoạt động
- Chức năng của não trong khi ngủ hoàn toàn khác với chức năng cùa não lúc
thức.


- Giấc ngủ có tác động phục hồi các quá trình sinh lý và tâm thần, có vai trò trong
việc sửa chữa các mô, điều nhiệt, chức năng miễn dịch, điều hòa tính nhạy căm cùa thụ

thề noradrenergic và duy trì trí nhớ. Khi giấc ngủ bị rối loạn, như trong chứng mất ngủ,
có thể gây ra nhiều triệu chứng biến đổi trên cơ thể và tâm thần, tùy thuộc vào mức độ
trầm trọng và thời gian kco dài của rối loạn giấc ngủ [52], [60], [67].
1.2.

Sinh lý giấc ngủ:

1.2.1. Các giai đoạn bình thường của giấc ngủ:
Giấc ngũ được chia thành 2 pha: Pha nhanh hay còn gọi là pha vận nhanh nhãn
cầu và pha chậm hav còn gọi là pha không vận nhanh nhăn cầu [60], [67], [83].
- Pha chậm: chia làm 4 giai doạn:
+ Giai đoạn 1: Thiu thiu ngứ, chuyến tiếp từ thức sang ngủ, giai đoạn này ngẳn
một vài phút, trên điện não biếu hiện giảm hoạt tính sóng a (12 - 14 Hz) và ưu thế sóng 0
(4 - 7 Hz, 4-7 chu kỳ/ giây). Nhãn cầu chuyển động chậm lại, trương lực cơ giảm.
+ Giai đoạn 2: Ngù chưa sâu, xuất hiện hình thoi trên điện não bắt đầu giấc ngủ,
người ngủ yên tĩnh không thấy cử động.
+ Giai đoạn 3: Ngứ sâu, giảm hình thoi và chi xuất hiện sóng chậm (2 - 4 Hz) trên
điện não, chiếm từ 20 - 50% sóng delta.
+ Giai đoạn 4: Ngủ rất sâu, chi còn sóng chậm trên điện não ( 2 - 4 Hz), chiếm tới
50% sóng delta. Khi đánh thức người ngủ đột ngột dậy, ở giai đoạn 4, đôi khi họ bị rơi
vào tình trạng lú lần với khá năng nhận thức bị biến đổi.
Theo dõi trên lâm sàng nhận thấy các cơ bắp giãn mềm, nhịp tim và nhịp thờ
chậm đều, thân nhiệt giảm dần, huyết áp đạt mức thấp trong giấc ngủ... Điêu này chứng
tỏ răng vai trò lớn của giâc ngủ như trạng thái mà trong đó đã diền ra một cách tích cực
nhất các quá trình hồi phục.
- Pha nhanh (REM): về điện sinh lý đặc trưng đối với ba đặc điểm:
+ Hoạt tính điện thế thấp với tần số lẫn lộn trên điện não
+ Giảm hoạt tính điện cơ.

+ Trên điện sinh lý mắt, xuất hiện vận nhanh nhãn cầu.

về mặt lâm sàng nhận thấy trong pha nhanh, nhịp tim và hô hấp nhanh, huyết áp
tăng nhẹ, nhãn cầu vận động nhanh (trong khi vẫn nhắm mắt), ở nam giới thường gặp
cương dương vật, nhu cầu tiêu thụ oxy não tăng cao. Trong pha nhanh xuất hiện giấc mơ,
nếu chúng ta đánh thức người ngủ trong thời điểm này thì họ cho biết là họ đang mơ.
Giấc mơ là hiện tượng tâm sinh lý bình thường, nếu giấc mơ bị phá vỡ thì giấc ngú đó sẽ
bị rối loạn và chúng ta sẽ cảm thấy rất mệt.
Giấc ngú diễn ra có tính chất chu kỳ bắt đầu bằng pha chậm với bốn giai đoạn kế
tiếp nhau và kết thúc bàng pha nhanh. Mỗi chu kỳ diễn ra trong khoảng từ 80 - 120 phút,
có nghĩa là mồi đêm ngú có khoáng 4-5 chu kỳ kế tiếp nhau. Trong các chu kỳ đầu của
giấc ngủ, pha nhanh kéo dài khoảng 10 phút, càng về sau pha nhanh càng kéo dài hơn và
pha chậm ngắn dần. Cụ thế gần sáng pha giấc ngú nhanh có thể kéo dài 90 phút. Pha
nhanh chiếm khoảng 20 - 25%, còn pha chậm khoáng 75 - 80% toàn bộ thời gian ngủ.
Trong pha chậm, cụ thể là giai đoạn 2 chiếm nhiều nhất 40 - 46 %, các giai đoạn 1, 3, 4
xấp xí nhau chiếm 5 - 12% toàn bộ thời gian ngủ [2], [60],
1.2.2. Cơ chế điều hòa thức ngu
Liên quan đến giấc ngủ có nhiều giả thuyết, nhưng đến nay vần chưa có sự thống
nhất tronc việc giải thích cơ chế thức ngủ. Cơ chế giấc mộng cũnc như cơ chế về sự luân
phiên có tính chu kỳ cùa giấc ngủ.
Học thuvết Pavlov cho rằng giấc ngủ là trạng thái ức chế lan tỏa khắp hai bán cầu
đại não và lan xuống cả vùng dưới vỏ.
Trung tâm ngủ tích cực ở gian não [50],
Trung tâm gày ngủ ở đồi thị [49], [50],
Giấc ngủ là trạng thái binh thường của hoạt đông vỏ não. Còn trạng thái thức
được duy trì bởi sự hoạt động tích cực của cấu tạo lưới thân não. Cấu tạo lưới vừa có ảnh
hường ức chế đổi với vò não, nghĩa là nó đóng vai trò hoạt động dần truyền thần kinh,
cũng như duy trì thức tinh [2], [52].

1.2.3. Giải phẫu cửa thần kinh điều hòa giấc ngu
Giả thuyết của Magoun H, Moruzzi G về vai trò của cấu tạo lưới cùa thân não ở
vùng dưới đồi thị (Ilypothalamus) trong việc điều hòa giấc ngủ được thừa nhận rộng rãi
nhất. Khi tăng hoạt hóa hệ thổng cấu tạo lưới ở vùng thân não và dưới đồi thị sẽ gây tác
động hưng phấn lan tỏa lên vỏ não, gây ra trạng thái thức, và khi hoạt hóa hệ thống cấu
tạo lưới giảm hoặc mất đi, giấc ngủ sẽ xáy ra [4], Trong khi đó cầu trúc lưới cùa thân não,
não giữa, vùng dưới đồi, tuyến yên, và nền não trước đóng vai trò tro nu tạo ra sự thức
hay vùng thức trong điện não đồ.
Đề chứng minh vai trò của cấu tạo lưới trong việc điều chỉnh trạng thái thức - ngú
người ta tiến hành các thực nghiệm sau [52], [60], [67],
Cắt ngang dưới hành não con vật còn thức (ghi được sóng mất đồng bộ ở não).
Cắt trên cuống não thì con vật ngủ sâu liên miên (ờ vỏ não chi cỏ sóng đồng bộ).
Nếu phá hủy cấu tạo lưới ờ vùng thân não thì con vật cũng ngủ liên miên.
Nếu kích thích cấu tạo lưới ở vùng này sẽ làm con vật thức tinh.
1.2.4. Sinh hóa thân kinh của điêu hòa giâc ngủ
Những nghiên cứu thực nghiệm từ trước cho thấy nhân rãnh xoắn của thân não sản
xuất ra serotonin như là một chất dần truyền thần kinh tạo ra giấc ngủ [37], [67],
catecholamin được xem như chất có tác dụng gây thức, chất dẫn truyền thần kinh
cholinergic được biết như là một chất tạo ra giấc ngù trong pha nhanh, Ảnh hưởng gây

thức của caffein bao gồm ađenosin, hiệu quả cùa chất gây ngủ bcnzodiazepin và

barbiturat được xem như một chất có tác dụng với tuyến nội tiết của phức họp receptor
GABA - A.
Có rất nhiều chất hóa học tham gia hoạt hóa trong giấc ngủ đã được xác định.
Nhũng chất này bao gồm prostaglandin D2, chất gây ngú delta sán sinh ra pcptidc,
muramyl dipcptidc, interleukin 1, acid amin, acid béo cơ bản, melatonin, và tác dụng của
thuốc an thần thường làm hạn chế giấc ngủ pha chậm.

Có nhiều giã thuyết “những yếu tố gây ngủ” bao gồm interleukin - 1 và
prostaglandin - D2, là những chất miễn dịch hữu hiệu, điều này gợi ý một mối liên hệ
giữa chức năng miễn dịch và những tình trạng thức - ngủ. Người ta nhận thấy có một cơ
chế feed-back từ ngoại vi vào trung tâm. Khi các tế bào thần kinh phát xung động làm
cho các bộ phận trong cơ thế hoạt động thì chính các hoạt động đó lại phát tín hiệu ngược
lại duy trì trạng thái thức khi một trong những mắt xích của chu kỳ hoạt động thần kinh,
cơ thể ấy bị mệt mỏi cần nghỉ ngơi thì chu kỳ sẽ chuyển qua pha nghi - trạng thái ngủ.
Khi một bộ phận nào đó của cơ thể hoặc hệ thần kinh bị tồn thương tăng kích thích, tăng
trương lực cơ sè phá vờ chu kỳ thức ngủ và gây rối loạn giấc ngủ. Người ta còn thấy
tham gia vào chu kỳ thức ngủ cỏ các biến đổi hóa học đặc biệt là chuyển hóa của
serotonin [60], [67].
Hoạt động của serotonin ở mức tối thiểu trong giấc ngủ sâu nhưng đạt tối đa lúc
thức. Gần 25 đến 30 phút đế ngủ sâu (giấc ngủ pha chậm) và 60 phút tới giấc ngủ pha
nhanh. Hoạt động của hệ thống serotoninergic giảm đi ở những người mât ngủ. Sự giải
phóng nhiêu serotonin trong lúc thức làm thuận lợi cho việc tống hợp các chất gây ngủ
nội sinh, acetylcholin cũng liên quan đến giấc ngủ, đặc biệt là trong pha nhanh của giấc
ngú [60], [67], [83].
1.3.

.Mất ngủ không thực tổn (Nonorganic insomnia)

1.3.1. Khải niệm:
Mất ngủ không thực tổn hay còn gọi là trạng thái mất ngủ mạn tính, nguyên phát
là trạng thái không thỏa mãn về số lượng và chất lượng giấc ngủ, tồn tại trong một thời
gian dài (ít nhất là một tháng). Đặc trung bàng các điểm sau:
- Khó đi vào giấc ngủ: là than phiền thường gặp nhất, có ở hầu hết các bệnh nhân.
- Khó duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm
- Chat lượng giấc ngủ kém

- Mất ngủ thường gặp trong các rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm), rối loạn
lo âu, phân liệt cảm xúc, các liên quan đến các strcss đời sống, gặp nhiều hơn ở phụ nữ, ở
người lớn tuổi, tâm lý rối loạn và những người bất lợi về mặt kinh tế xã hội.
- Mất ngu nhiều lần, dẫn đến mối lo sợ mất ngủ tăng lên khi đi ngũ bệnh nhân có
cám giác căng thắna lo âu, buồn phiền hoặc trầm cám, bận tâm về hậu quả của nó, tạo
thành một vòng luẩn quẩn có khuynh hướng kẻo dài.
- Hậu quả ban ngày cảm giác mệt mỏi, thiếu hụt giấc ngủ, ảnh hưởng đến hoạt
động xã hội và nghề nghiệp.
1.3.2. Dịch tễ học mất ngủ
Mất ngủ tăng theo thời gian vì những căng thẳng trong cuộc sống ngày càng tăng
lên, có khuynh hướng tăng cao trong giới nữ, người cao tuổi, người bi rối loạn tâm lý và
những người thiệt thòi về kinh tế xã hội [22], Năm 1979 theo thông báo của trung tâm
“Hội các rối loạn về giấc ngủ” (Association sleep disorders center) cho biết số người mất
ngủ chiếm 35% dân số. Năm 1990 viện Gallup (Mỹ) công bô sô liệu nghiên cứu ở 8 nước
cho thây: Pháp có 31 %, Italia có 35%, Anh có 34%, Đan Mạch có 31 %, Bi có 27%, Tây
Ban Nha 23%, Đức có 23%, Mỹ có 27% người bị rối loạn giấc ngủ [75].
Ở Hoa Kỳ: 10 - 20% người mất ngủ đáng kề, trong đó đa số các trường hợp
không được quan tâm đúng mức và điều trị thích hợp [4].
Theo TCYTTG, nghiên cứu 15 khu vực khác nhau trên thế giới ước tính 26,8%
người trên thế giời bị mất ngủ được khám và điều trị tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe
ban đầu [4],
Ở Việt Nam, rối loạn giấc ngủ chiếm tỷ lệ khá cao (50 - 80%), thường gặp rối
loạn trầm cảm, rối loạn lo âu và các bệnh lý tâm sinh [4].

về giới và tuổi theo Lilfcnbcrg (1988 và 1989) nhận thấy: 0,9 đến 2,2% ở nữ và 0,3
- 2,3% ở nam cómất ngủ mạn tính trong độ tuối từ 30 - 63 tuổi. Lagresi (1983) nhận thấy
tỷ lệ mất ngủ tăng lên theo tuổi [74], Theo Lưong Hữu Thông tỷ lệ mất ngủ khác nhau ở
2 giới: nam 34,5 - 40%, nừ 60 -65%. Theo tổ chức y tế thế giới (1996), số phụ nữ mất

ngủ cao khoảng 1,5 lần so với nam giới dù không có sự gia tăng đáng kế theo tuồi tác
[37], [80].
1.3.3. Nguyên nhân
- Rối loạn tâm thần: Rối loạn cảm xúc, tâm căn, ăn uống, nghiện độc chất, tâm
thần phân liệt, ác mộng...[22],
- Do sang chấn tâm lý: Mất ngủ thường xảy ra sau một sang chấn tâm lý hoặc xảy
ra sau một loạt những sự kiện bất lợi trong cuộc sống. Sang chấn tâm lý như yếu tố gây
khởi phát trạng thái mất ngủ, triệu chứng mất ngú xảy ra đột ngột ngay sau khi có sang
chấn. Sana chấn tâm lý cũng đóng vai trò trong viẹc duy trì mất ngủ mạn tính. Thường thì
trạng thái mất ngủ tăng lên vào thời điếm có sang chấn tâm lý. Tuy nhiên nhiều trường
hợp sang chấn mất đi nhưng mất ngủ vẫn tiếp tục kéo dài, nó được duy trì bởi sự sợ hãi
không ngủ được, thậm chí còn lo sợ bị thức giấc vào ban đêm.
- Vai trò của các sự kiện bất lợi trong cuộc sống như thay đối chỗ ngủ, thay đồi
môi trường sống, thay đổi múi giờ cũng gây ra hoặc làm gia tăng sự mất ngu.
- Có một số trường hợp bị mất ngủ mạn tính ngay từ khi còn nhó.
- Yếu tố gia đình, cũng như vai trò của nhân cách chưa có tài liệu nào khang định
cụ thể.
- Các nguyên nhân thông thường: thay đối công việc, rối loạn nhịp thức ngủ, buồn
rầu, suy nhược...
1.3.4. Cơ chế bênh sinh
Neàv nay người ta thấy có hai hệ thống thần kinh chi phối chu kỳ thức ngú [49],
một hệ thống phát ra giấc ngủ và quá trình ngủ và hệ thống kia là thời gian naù trong 24
giờ. Ngay cá những bất thường bên trong hộ thống này hay những rối loạn bên ngoài
(môi trường, thuốc hay những bệnh tật có liên quan) có thố dẫn đến rối loạn giấc ngú hay
nhịp thức ngủ. Bảng phân loại rối loạn giấc ngủ theo quốc té chia thành ba nhóm chính:
mất ngủ, bán mất ngủ, và những rối loạn tâm sinh giấc ngu [49], [50], [58].


Brerino (1975), Kales (1984), Gailar (1978 - 1990) [18] đưa ra hai giá thuyết như
sau:

- Gia thuyết thứ nhất:
Mức độ hoạt động của hệ thần kinh trung ương tăng lên một cách bất thường dẫn
đến sự tăng lên toàn bộ, dai dẳng của mức độ thức trong cân bàng thức ngũ. Hậu quả là:
Ban ngày tăng thức tỉnh thường xuyên, sự cảnh tĩnh xấu. Ban đêm giai đoạn 1 của giấc
ngủ bị rút ngắn, giảm giai đoạn 2, đôi khi cả giai đoạn 4 làm thức giấc tăng lên, giấc ngủ
bị chia cắt ra.
- Giả thuyết thứ hai:
Rối loạn chức năng của nhân vùng dưới đồi nơi mà nó kiểm tra giấc ngủ, làm
giảm nhu cầu với giấc ngủ và cũng dần đến hậu quả: thức giấc tăng lên, giấc ngủ bị chia
cắt ra.


1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ không thực tổn
1.3.5.1. Theo tiêu chuân cùa ỈCD -10 mục F51.0
- Phàn nàn về khỏ đi vào giấc ngủ hay khó duy trì giấc ngủ, hay chất lươne
eiấc ngủ kém.
- Rối loạn giấc ngủ đã xảy ra ít nhất là ba lần trong một tuần trong ít nhất
là một tháng.
- Rối loạn giấc ngủ gây ncn sự mệt mòi rõ rệt trên cơ thể hoặc gây khó
khăn trong hoạt động chức năng lúc ban ngày.
- Không có nguycn nhàn tổn thương thực thể, như là tổn thươna hộ thần
kinh hoặc những bệnh lý khác, rối loạn hành vi, hotặc do dùng thuốc.
1.3.5.2.

Lâm sàng

*Các triệu chửng về giấc ngủ:
- Thời lượng giấc ngứ giảm: Tất cả các bệnh nhân đều giảm số lượng thời
gian ngủ, chì ngủ được 3-4 giờ/24 giờ, thậm chí có bệnh nhân thức trắng đêm.
Theo Schneider - Helmert (1987): Trung bình giảm 74 phút so với bình

thường. Còn Liíenberg (1988) thấy giảm hơn 1 giờ so với bình thường [37],
- Khó đi vào giấc ngủ: Đây là than phiền hay gặp đầu tiên. Bệnh nhân
không thấy có cảm giác buồn ngủ, trằn trọc, căng thắng lo âu, thường mất từ hơn
30 phút đến 90 phút mới đi vào giấc ngủ.
- Hay tinh giấc vào ban đêm: Giấc ngũ của bệnh nhân bị chia cắt ra, giấc
ngủ chập chờn, không ngon giấc, thường tĩnh giấc và khi đã tinh giấc thì rất khó
ngủ lại. Theo Schneider - Helment thấy bệnh nhân mất ngủ thường thức giấc
nhiều hơn hai lần một đêm so với người ngủ tốt.
- Hiệu quá của giấc ngủ được tính theo cônc thức sau:
Số giờ ngủ/ số giờ nằm trên giường X 100%


19

Ớ người bình thường hiệu quá giấc ngủ từ 85% trở lên, còn người mất ngũ
hiệu quả giảm đi nhiều tùy theo mức độ giấc ngủ, nếu nặng có thể giảm xuống
dưới 65%.
- Thức giấc sớm: đa số bệnh nhân phàn nàn là ngủ lì quá, tỉnh dậy sớm.
Các bệnh nhân thường có thói quen nằm lại trên giường để xem có ngủ lại được
không, vì vậy nhiều khi họ rời khói giường rất muộn so với lúc họ chưa bị mất
ngủ.
- Chất lượng giấc ngủ: Có sự khác biệt lớn giữa người ngủ tốt và người
mất ngủ: Người ngủ tốt sau một đcm thấy cơ thể thoái mái, mọi mệt nhọc biến
mất, vẻ mặt tươi tỉnh. Người mất ngủ sau một đêm không đcm lại sức lực và sự
tươi tỉnh, một giấc ngủ chập chờn đôi khi khó xác định được là có ngủ hay không
ngủ. Diện mạo vẻ mặt mệt mòi, hai mắt thâm quầng, dáng vè chậm chạp, hay
ngáp vặt.
* Các triệu chứng liên quan tới chức năng ban ngày:
- Trạng thái kém thoải mái, mệt mỏi vào ban ngày là hậu quà của trạng thái
thiếu hụt giấc ngú. Bệnh nhân mô tá thấy suy yếu, thụ động, ít quan tâm đến công

việc luôn luôn suy nghĩ tập trung vào sức khòe và giấc ngủ cùa họ. Khó hoàn tất
công việc trong ngày, kém thoải mái về cơ thể và giám hứng thú trong công việc
tiếp xúc với gia đình và bạn bè.
- Sự cảnh tỉnh chủ quan vào ban ngày đặc biệt giảm hơn vào lúc trưa,
chiều 12-16 giờ. Ngủ gà nhiều vào buổi trưa và hoạt động kém vào lúc 20 giờ và
lúc đi ngủ. Như vậy cả ngày sự cảnh tinh của họ xấu hơn so với người bình
thường.
* Các rồi loạn tâm thần kèm theo:
Các triệu chứna tâm thần thứ phát sau mất ngủ:
- Khó tập trung chú ý, hay quên.
- Trạng thái trầm cảm


20

- Lo âu
- Dề ức chế cảm xúc, cáu gắt, bực tức.
1.3.5.3. Các phương pháp đánh giá rối loạn giấc ngủ trên lâm sàng và cận lâm
sàng.
* Phương pháp đánh giá trên lâm sàng:
+ Thời lượng giấc ngủ giảm +
Khó đi vào giấc ngủ + Hay
tỉnh giấc vào ban đêm + Hiệu
quà cùa giấc ngủ kém + Thức
giấc sớm + Chất lượng giấc
ngủ giảm.
* Phương pháp đánh giá trên cận lâm sàng:
- Test tâm lý:
+Tcst Bcck: Bậc thang đánh giá trầm cảm (Beck Depression Inventory:
BID). Test này do A.T. Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974 gợi ý từ những quan

sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nhất là từ liệu pháp phân tâm. Test này nhằm
đánh giá lâm sàng mức độ trầm cảm.
Viện sức khỏe tâm thần đã chuẩn hóa và hiện nay test Beck là công cụ
được dùng để hỗ trợ chẩn đoán rối loạn cảm xúc trầm cảm [ 1J.
Test Beck là một test dề làm, sử dụng nhanh, trong các mục nhỏ cua test
không có các câu hỏi phủ định xen kẽ nên không gây khó khăn cho đối tượng ờ
bất kỳ trinh đồ văn hóa nào khi làm test.
Cách làm test: Test được thực hiện trong không gian yên tĩnh, có sự hợp
tác giữa bệnh nhân và thầy thuốc, có thời gian đế người bệnh suy nghĩ đánh giá.
Thầy thuốc trực tiếp hướng dẫn đổi tượng làm test. Đổ bệnh nhân tự đánh giá
được và ghi đúng theo mức độ bệnh lý trước khi làm test, người làm test phải giãi
thích cho bệnh nhân mục đích, yêu cầu, cách đánh giá, cách ghi điểm.


21

Với những người không có khả năng đọc hiểu thì thầv thuốc phải đọc rõ
ràng từng câu để bệnh nhân chọn câu trả lời gần giống cảm giác cua mình rồi thầy
thuốc cho điểm.
Với những người có khả năng đọc hiểu thì thầy thuốc hướng dẫn họ làm
test một cách chi tiết.
Phương pháp đánh giá: Test Beck có 21 câu hỏi, từ câu 1 đến câu 15 là
triệu chứng tâm thần. Từ câu 16 đến câu 21 là các triệu chứng cơ thể biểu hiện
trầm cảm, là sự ức ché toàn diện mà cơ chế sinh lý thần kinh là sự liên kết
cathecolamin [1]. Trong mỗi câu hỏi có 3 - 4 chủ đề nhỏ ghi theo thứ tự từ 0 đến
3, trong đó trạng thái bình thường không có triệu chứng bệnh lý được ghi điểm 0,
mức độ nhẹ nhất của một loại biếu hiện được ghi điếm 1, mức độ nặng dần lên và
điểm cao nhất cùa mỗi câu hỏi là 3. Điềm tối đa là 63 điểm, tùy theo mức độ nặng
nhẹ của trầm cảm mà kết quá khác nhau.
Phân tích kết quả: < 14 điểm là không có trầm cảm

1 4 — 1 9 điểm là trầm cảm
nhẹ 20 - 29 điểm: Trầm cả
vừa > 30 điểm là trầm cảm
nặng
+ Test (SAS) - Zung (1974): Thang đánh giá lo âu cùa Zung gồm 20 câu
hỏi dành cho người bệnh tự đánh giá số thứ tự 20 mục với 4 mức độ, cường độ và
thời gian, được ghi điểm từ 1-4, tổng điểm là 80.
Phân tích kết quả: < 44 điếm là không lo âu
45 - 59 điểm là lo âu nhẹ
60 - 74 là lo âu nặng
75 - 80 điểm là lo âu rất nặng.
Cả hai test này được tổ chức y tế thế giới thừa nhận là các test hồ trợ lâm
sàng chẩn đoán lo âu và trầm cảm.


22

+ Đánh giá chất lượng giấc ngủ bằng thang Pittsburgh (PSQI) cùa Daniel J.
Buyse năm 1989, nhàm đánh giá các chi số về chất lượng giấc ngũ [54].
Năm 2001, ỏ' Việt Nam PSQI đã được chuẩn hóa. Các tác giả đã nhận thấy
thang đo này cỏ giá trị sử dụng đáng tin cậy trong lâm sàng để đánh giá mức độ
mất ngủ và có thể dùng nó đề theo dõi tiến triển của mất ngủ [36]. Dánh giá các
thành tố như sau:
Không có rối loạn giấc ngủ:

0 điểm

Rối loạn nhẹ:

1 điềm

Rối loạn vừa:

2 điểm

Rối loạn nặng:

3 điểm

- Điện não đô: Điện thê pha chậm của giâc ngủ có sự tăng chậm và tới mức
thấp hơn trong các bảng delta và theta.
Trong những năm gần đây. một số tác giả sử dụng diện não đồ như một
phương tiện đc chẩn đoán, theo dõi diễn tiến và điều trị bệnh tâm căn suy nhược
[3 j. Các sóng điện não là những dao động có tần số, biên độ, hình dáng khác nhau
[3], [15], [31]. Đế đánh giá một bản điện não đồ, người ta dựa vào một số tiêu
chuẩn hoặc đặc tính như sau:
• Tần số của mồi sóng (tính bàng Hz)
• Biên độ của sóng (tính bằng pV)
• Hình dáng các sóng
• Vị trí, điều kiện xuất hiện các sóng
• Điều kiện làm thay đồi các sóng [31].
Dựa vào các tiêu chuân trên, người ta xác định được các sóng trên điện não
đồ cơ sở ở người.
+ Nhịp alpha (ơ): Nhịp alpha được Berger mô tá lần đầu tiên năm 1920,
nên gọi la nhịp Berger [3], Bình thường ở người trưởng thành, nhịp alpha xuất
hiện đều đặn. Bicn độ nhịp alpha rất khác nhau giữa các cá thể, thay đôi theo trạng


23

thái và thời gian trên một cá thê. Biên độ nhịp alpha thường ở khoảng 35 - 70 |_iV,
cao nhất ở vùng chẩm. Berger cho rằng sóng alpha có biên độ 1 5 - 2 0 pV, còn
theo Cobb biên độ sóng alpha dao động từ 0 đến 40 - 60 pV. Đa số nhịp alpha
cóbiên độ từ 5 - 2 0 pV [30]. Tần sổ nhịp alpha khoảng 8 - 1 3 Hz, thường gặp 9 10 Hz. Chi số nhịp alpha bình thường khoáng 70% ở vùng chẩm.
Nhịp alpha ghi ờ những điểm đối xứng cùa hai bán cầu não thường có tính
chất đồng bộ cả hai bên. Nếu tinh trạng không đổi xứng về biên độ không vượt
quá 25 - 30% thì vẫn coi là bình thường [3], Nhịp alpha thường có dạng hình sin,
thành chuỗi sóng hình thoi, xuất hiện rõ và nhiều nhất ở vùng chầm, khi nhắm
mắt, không suy nghĩ, không vận cơ, không bị kích thích khác của môi trường tác
động.
+ Nhịp beta (P): Nhịp beta cùng được Bcrgcr mô tà đầu tiên năm 1920.
Nhịp beta còn gọi là nhịp căng thẳng, là nhịp thay đối nhiều nhất trên điện não đồ
[3], [30]. Có nhiều tác nhân làm thay đối nhịp beta: no, đói, vận động, căng thẳng
tinh thần... Nhịp beta xuất hiện trên tất cá các vùng của não, nhưng ưu thế ở vùng
trước của não, tức là ở vùng trán, vùng thái dương và thường không đối xứng ớ
hai bán cầu não [3]. Tần số nhịp beta khoảng 14 - 35 Hz, hay gặp ở 1 4 - 2 4 Hz.
Nhịp bcta ghi được ở nữ nhiều hơn nam, biên độ nhịp beta bình thường khoảng 5 15

pv, h a y

g ặ p 8 - 1 0 pV, đôi khi đạt đến 30 pV. Chỉ số nhịp beta trên từng

người rất ồn định, chỉ sổ beta tăng lên biểu thị của tăng trương lực của vỏ não [3],
[30], [31].
Hình ảnh điện não đồ trên bệnh nhàn tâm căn suy nhược cho thấy giảm
biên độ và chi số nhịp alpha, sóng điện não dẹt, chi có 30 - 35% trường hợp có
xuất hiện từng đợt sóng alpha. Có sóng nhanh beta, sóng chậm theta, delta trên lất
cả vùng nào [15], [31].
1.3.6. Các phương pháp điều trị mất ngủ không thực tổn trong nước và
trên thế giới:

24

1.3.6. ỉ.Nguyên tắc điều trị:
Mất ngủ mân tính thường bẳt đầu bằng những nguyên nhân như căng
thẳng trong công việc, tác dụng phụ của thuốc hay các bệnh mãn tính khác. Nhiều
người tìm đến các loại thuốc hay thảo dược, hay thay đổi chế độ ăn và sinh hoạt
hàng ngày đổ chữa bệnh mất ngủ. Nhưng đâu mới là cách chữa bệnh mất ngủ hiệu
quả nhất?
Hiện nay trên thế giới và trong nước dều có quan điểm cho rằng không có
một phương pháp nào chữa bệnh mất ngủ hiệu quả nhắt. Hiệu quà của mỗi
phương pháp phụ thuộc vào từng cơ thể của người bệnh. Cách tốt nhất là sử dụng
kết hợp các phương pháp điều trị dưới sự hướng dẫn cùa thầy thuốc, đặc biệt khi
mất ngủ có licn quan tới vấn đề y tế khác.
Đối với người bị bệnh mất ngủ trong ngắn hạn (cấp tính), việc điều trị sc
đơn giản hơn nhiều bằng cách kết hợp các phương pháp chữa bệnh mất ngù sau:
- Sứ dụng thuốc điều trị mất ngú nếu cần thiết
- Thực hành các bài tập thư giãn.
- Giải quyết căng thẳng gây ra mất ngủ
- Liệu pháp ánh sáng
Đối với người bị mất ngủ mạn tính, cần điều trị dài và kết hợp nhiều
phương pháp khác nhau. Ngoài việc thực hiện các hướng dần trên đổi với chứng
mất ngủ cấp tính, liệu pháp nhận thức hành vi có thể coi là cách chữa bệnh mất
ngủ mạn tính hiệu quả nhất hiện nay. Theo nghiên cứu, những người bị bệnh mất
ngủ mạn tính điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi có xu hướng cải thiện tốt
hơn so và láu dài hơn so với người bệnh điều trị bằng thuốc an thần.
Liệu pháp nhận thức hành vi là một hình thức điều trị tâm lý nhấn mạnh
vai trò của tư duy trong cách thức con người cảm nhận và những gì con người
làm. Thuật ngữ “nhận thức - hành vi” là một thuật ngữ chung chung cho một số

25

phương pháp điều trị tương đồng bao gồm: trị liệu cảm xúc hành vi, trị liệu nhận
thức, trị liệu biện chứng hành vi, trị liệu sống hành vi,..
Trong một số trường hợp, thuốc điều trị mất ngủ có thể kết hợp cùng
phương pháp trị liệu nhận thức hành vi để cho kết quả tốt nhất.
1.3.6. ¡.Một số loại thuốc được sứ dụng điều trị mất ngủ:
- Các loại thuốc có thời gian bán hủy ngắn, tác dụng nhanh và ít tác dụng
phụ: Thường dùng cho những người mất ngủ tạm thời, những người khó đi vào
giấc ngủ và đặc biệt là cho những người cao tuồi đc tránh hiện tượng loạng
choạng vào sáng ngày hôm sau. Những loại này tạo ra giấc ngủ nhanh và sâu, tạo
cảm giác dễ chịu thoải mái khi ngủ dậy. Nhưng nhược điểm lớn nhất là chúng gây
hiện tượng tăng triệu chứng mất ngủ và đòi hói tăng liều ỡ ngày kế tiếp [64J.
- Các loại thuốc có thời gian bán hủy vừa và chậm: Các thuốc này có ưu
điếm là tác dụng ổn định và ít làm tăng sự mất ngủ. Nhược điểm cua những loại
thuốc này là rất dễ bị lạm dụng và gây nghiện, ỡ người cao tuổi phải lưu ý sự say
thuốc, loạng choạng khi thức dậy và tác dụng phụ kéo dài khô miệng sau giấc ngủ
[50],
- Các loại thuốc giải lo âu Benzodiazepines, khi sử dụng khởi đầu bàng
liều thấp và chỉ dùng trong thời gian ngán, không nên sử dụng kco dài vì sẽ gây lệ
thuộc thuốc.
- Có thể sử dụng thuốc gây ngủ, thuốc giải lo âu, thuốc chống trầm cảm
trong điều trị mất ngủ, vì mất ngủ liên quan mật thiết với lo âu và trầm cảm.
- Giáo dục phòng bệnh:
Làm việc có điêu độ, không thức đèm quá nhiêu trong một thời gian dài dễ
thành thói quen rồi thành bệnh.
Các biện pháp tâm lý: Chủ yếu là giáo dục người bệnh chú ý vệ sinh giấc
ngủ tốt.