Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân hội chứng thận hư điều trị corticoid tại thái bình

Bộ YTÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

PHẠM HƯU THÀNH

NGHIÊN củu ĐẶC ĐIÊM LẢM SÀNG, HÌNH
ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC NIÊM MẠC DẠ
DÀY Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN Hư
ĐIỀU TRI CORTICOID TẠI THÁI BÌNH

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CÁP II

THÁI BÌNH - 2014


PHẠM HỮU THÀNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIẾM LÂM SÀNG, HÌNH
ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC NIÊM MẠC DẠ
DÀY Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ
ĐIÈU TRI CORTICOID TẠI THÁI BÌNH
Chuvên ngành : Nội khoa Mã số

: CK.62.72.20.40

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẨP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Ngọc Chúc
2. PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển

THÁI BÌNH-2014


BN

Bệnh nhàn

BNNC

Bệnh nhàn nghiên cứu

Cs

Cộng sự

GPB

Giái phẫu bệnh

HCTH

Hội chứng thận hu

MBH

Mô bệnh học

TT

Tổnthuơng

VDDXH

Viêm dạ dày xung huyết

MỤC LỤC
Lòi cám ơn
Lòi cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Muc luc
••

Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ •
Danh mục hình
Các yêu tô bệnh lý thận hư liên quan đên tôn thương niêm mạc dạ dày .. 27


1.5.1. Các thói quen trong sinh hoạt, tuổi, giới, thời gian dùng thuốc và liều
thuốc Corticoid liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày... 27
1.5.2.
1.1..........................................................................................................................
1.1.1.

yếu tố về tuổi và giới tính

1.1.2.

Mối liên quan giữa tổn thương niêm mạc dạ dày với một số chi số

1.5.3......................................................................................................
1.5.4...................................................................................................................
1.5.5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.5.6. PHỤ LỤC
1.5.7.
1.5.8.


1.5.9. Trang
1.5.10.....................................................................................................................
1.5.11.
1.5.12.

Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa mức độ suy thận với mức độ viêm
niêm mạc dạ dày trên hình ánh nội soi

1.5.13.....................................................................................................................


1.5.14.....................................................................................................................


7

1.5.15.

ĐÀT VẨN ĐÊ

1.5.16. Hội chứng thận hư là thực thể lâm sàng - bệnh học đặc trưng bởi
các biến đổi bất thường về mô bệnh học ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý

khác nhau: tốn thương tối thiểu, xơ cứng cầu thận từng ổ, từng đoạn, tăng sinh
gian mạch lan toả [61]. Theo sổ liệu thống kê của các nhà dịch tề học Mỹ, đối với
người trường thành, tần suất mắc mới hội chứng thận hư hàng năm là khoáng
3/1.000.000 người. Ỡ Việt Nam, theo Nguyễn Thy Khuê và Đinh Quốc Việt thì
Hội chứng thận hư tổn thương tối thiểu chiếm tỷ lệ 70 - 80% ở bệnh nhân Hội
chứng thận hư dưới 8 tuồi, 10 - 20% bệnh nhân trên 16 tuổi [ 17],
1.5.17. Bệnh sinh của Hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức
hợp miễn dịch, do đó điều trị cơ bân là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [17]. Có
nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch được sừ dụng điều trị trong đó Corticoid
thường là một trong những thuốc được lựa chọn ưu tiên [22],
1.5.18. Nhưng khi dùng Corticoid liều cao và dài ngày để điều trị Hội
chứng thận hư dễ gặp phải những tác dụng không mong muốn, do Corticoid ức
chế tổng hợp prostaglandin trên đường tiêu hoá làm mất tác dụng ức chế tiết acid
dạ dày và bào vệ niêm mạc dạ dày gây viêm loét dạ dày - tá tràng [17], [24], Trên
thể giới và trong nước, có nhiều tài liệu y học đề cập đến việc sử dụng thuốc
kháng viêm Steroid có liên quan dến sự sia tăng các biến chứng đường tiêu hóa
trên [11], [25] [35], [37], [44]... Trong nghiên cứu của Cohn H.o. và Poynard T.
(1994) [37], Hernandez-Diaz s., Rodriguez L.A (2001) [44] cho thấy điều trị
Corticoiđ làm tăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng . Các tác giả Anh xác định 2.105
trường hợp có biến chứng đường tiêu hóa trên ở 11.500 bệnh nhân từ năm 1993
đến năm 1998 do sử dụng Corticoid. Sự ảnh hưởng của Corticoid đến tổn thương
dạ dày còn nhiều điều chưa thống nhất, theo nghiên cứu của Conn và Blitzer cho
thấy sử dụng Corticoid liều cao, kéo dài là yếu tố nguy cơ cao gây viêm loét dạ
dày tá tràng. Ớ trong nước, các nghiên cứu về tác dụng phụ của Corticoiđ cho
thấy biểu hiện tiêu hóa gặp trong 37 - 66% các trường hợp [25]. Nhưng các


8

nghiên cứu về tổn thương niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều

trị Corticoid thi rất ít và đặc biệt tại Thái Bình chưa có một nghiên cứu nào nghiên
cứu về lĩnh vực này.
1.5.19. Đe đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày trong HCTH điều trị
Corticoid, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điếm lãm
sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội
chứng thận hu diều trị Cortỉcoid tại Thái Bình” với mục tiêu:
1.5.20. 7. Nhận xét đặc điêm lâm sàng, hình ánh nội soi và mô hênh học
niêm mạc dợ dày ớ hênh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid.
1.5.21.
2. Tìm hiếu một số yếu tố Hên quan đến tôn thương niêm mạc dạ dày ớ
bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid.


1.5.22. CHƯ
ƠNG 1 TÓNG
QUAN
1.1. Hội chứng thận hư
1.1.1. Khải niệm Hội chứng thận hư và phân loại
1.5.23. Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ
năm 1905 đồ chỉ các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phái do viêm.
Những năm sau đó Munk (1913), Volhard F. và Fahr T. (1914), Epstein (1937)
cũng dưa ra nhiều giả thuyết về thận hư nhưng chưa thống nhất về tên gọi. Đốn
năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đó phát hiện ra những tổn thương
trong bệnh “Thận hư nhiễm mỡ”. Do đó, đa số các nhà thận học đều thống nhất sử
dụng thuật ngừ “Hội chứng thận hư”[l 7].
1.5.24. Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất
hiện khi có tốn thương ờ cầu thận do nhiều tinh trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng
bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu [15], [20]. Theo
tiêu chuẩn quốc tế, Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu
chứng chính là [17], [61]: Phù to, Protein niệu cao > 3,5g/24 giờ, Protein máu

giảm < 60g/l Albumin máu giảm < 30g/l, rối loạn Lipid máu. Trong đó tiêu chuẩn
2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đú [17], [32], [36].
1.5.25. Bảng phân loại Hội chứng thận hư ở người lớn bao gồm hội chứng
thận hư tiên phát hay nguyên phát (idiopathic or primary nephrotic syndrome) và
hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp (secondry nephrotic
syndrome or nephrotic syndrome associated with specific causes) [17], [36],
1.5.26. Theo các tác giả Stephan R.O., Eberhard R. và Hà hoàng Kiệm:
1.5.27. Hội chứng thận hư nguycn phát hay hội chứng thận hư đơn thuần
cho thấy bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỷ lệ 20% số bệnh nhân có hội


chửng thận hư. Hội chứng thận hư do viêm câu thận mạn bao gôm: xơ hoá cầu
thận ồ - đoạn: chiếm tỷ lệ 15-20%; Bệnh cầu thận màng chiếm tỷ lệ 25- 30%;
Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5-10%. Các bệnh viêm cầu thận tăng
sinh và xơ hoá khác chiếm tỷ lệ 15-30% số bệnh nhân có Hội chứng thận hư [17],
[61].
1.5.28. Hội chứng thận hư thứ phát hay gặp trong các bệnh hệ thống, bệnh
Dái tháo đường, bệnh Luput ban đỏ hộ thống và các bệnh Collagen khác, bệnh
Thận nhiễm bột, bệnh Viêm mạch máu do miễn dịch (Cryoglobulin máu hồn hợp,

u hạt Wegener, Vicm nhiều dộng mạch, Vicm thành mạch dị ứng...), bệnh nhiễm
khuấn: (Nhiễm liên cầu khuẩn, Giang mai, Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán
cấp và cấp tính), nhiễm virus (Virus viêm gan B, Virus viêm gan c, HIV,
Cytomegalovirus), nhiễm ký sinh trùng (Sốt rét, Toxoplasma, Sán máng...), do
thuốc như muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng. Penicillamine, Các thuốc
chổng viêm Non-steroid..., Dị ứnư, Nọc rắn, Nọc ong và Miền dịch, Ung thư, bệnh
Hodgkin, bệnh Bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tối
thiểu), các khối u đặc (thường gây ra Bệnh cầu thận màng), bệnh di truyền và
chuyển hóa (hội chứng Alport, bệnh Fabry, bệnh Hồng cầu hình liềm, Hội chứng
thận hư bấm sinh, Hội chứng thận hư có tính chất gia đình, Hội chứng móng tay xương bánh chè) và các nguyên nhân khác (liên quan với chửa đẻ, thải ghép cơ

quan, bệnh huyết thanh, hẹp động mạch thận một bên...) [17], [61].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh cứa HCTH
1.5.29. Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của Hội chứng thận hư.
Khi điện di protein niệu ớ bệnh nhân có Hội chứng thận hư do bệnh cầu thận
màng, người ta thấy 80% là albumin. Albumin trong huyết tương mang điộn tích
âm, bình thường nó rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thận vì lớp điện tích âm
của màng lọc cầu thận ngăn cản [17]. Trong Hội chứng thận hư.


1.5.30.

màng lọc cầu thận đề lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tốn

thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra huý hoại lớp điện tích âm của
màng nền càu thận, làm cầu thận để lợt dề dàng các phân tứ mang điện tích âm
như là albumin. Khi lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuất trong một
ngày lớn hơn 3,5g thì thường kết hợp với giảm albumin máu [20].
1.5.31. Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein
qua nước tiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đẳp kịp. Điều này dẫn tới
hậu quả làm giâm áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyển từ lòng mao
mạch ra tổ chức kẽ (theo định luật Starling). Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ
chức kẽ gây hoạt hoá hệ renin - angiotensin - aldosteron, arginin vasopressin
(AVP) và hệ thần kinh giao cám. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của
ống thận làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù liên
quan với mức độ giám albumin cùa máu [17], [61].
1.5.32. Giám áp lực keo máu và rối loạn điều chinh tổng hợp protein đó
kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện
các thể mỡ trong nước tiếu (trụ mỡ, thế lưỡng chiết quang). Tăng lipid máu có thê
còn do giảm dị hóa lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol
transferaza trong máu giảm do mất qua nước tiểu. Các protein khác mất qua nước

tiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu, đó dần tới nhiều rối
loạn chuyển hoá. Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mang
vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng. Tình trạng tăng
đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là do mất qua nước
tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein c, protein s trong huyết thanh;
tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu [17], [61].
1.5.33. Một sổ bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm
khá năng miễn dịch và dề bị nhiễm khuẩn [17].
1.1.3. Điêu trị hôi chứng thân hư


1.5.34. Bệnh sinh của Hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức
hợp miễn dịch, do đó điều trị cơ bán là sử dụng thuốc ức chế miền dịch [17].
Khoảng 80% bệnh nhân là người lớn đáp ứng với điều trị bằng Corticoid [13],
[36], Corticoid là thuốc có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch thường được
sử dụng để điều trị các bệnh khác nhau trong hơn 50 năm qua. Sử dụng Corticoid
liều cao và kéo dài là biện pháp hàne đầu điều trị hội chứng thận hư. Song song
với việc dùna các thuốc ức chế miễn dịch phải kết hợp với chế độ ăn đủ dạm và hạ
được cholestcron máu [ 17], [22].
1.5.35. Nghiên cửu gần đây của Nguyễn Thị Liệu (2008)về sử dụng liệu
pháp Corticoid trong điều trị hội chứng thận hư ở trưởng thành thì thuốc thường
được lựa chọ là:
1.5.36. Prednisolone (viên 5mg): Điều trị tấn công người lớn 1
-2mg/kg/24giờ. Thời gian uống trung bình 2 tháng, có thổ kco dài 3-4 tháng (với
thố viêm cầu thận màng tăng sinh). Điều trị duy trì: khi hết thời gian điều trị tấn
công, giảm liều dần mồi tuần lOmg. Khi giảm xuống còn 1/2 liều tấn công (0,50,75mg/kg/24giờ) thi duy tri liều này trong thời gian 4-6 tháng. Hết thời gian duy
trì, giảm liều dần mỗi tuần 5mg cho đến khi hết [22], Đối với các trường hợp đáp
ứng khônu hoàn toàn, không đáp ứng hoặc phụ thuộc Corticoid, người ta phối hợp
Corticoid với Endoxan có thể cho đáp ứng tốt. Hoặc chuyển sử dụng các thuốc
khác như: Methylprednisolon, Cyclosporin A. Một số tác giả sử dụng phương pháp

truyền Mcthylprcdnisolon liều mạnh (pulse therapy): truyền tình mạch lOOOmg
Methylprednisolon/ngày truyền trong vòng 5giờ, truyền 3 ngày liền; sau đó cho
uống duy trì bàng Prednisolon 0,5mg/kg/ngày, cũng cho kết quả tốt. Đối với các
thuốc khác bản chất là Corticoid cần quy đổi liều tương đương với liều
Prednisolon [17], [22],


1.5.37. Cycỉophosphamid (Endoxan viên 50mg): là thuốc ức chế miễn
dịch thuộc nhóm alkin hoá. Liều dùng 2mg/kg/24giò, thời gian uống trung bình 2
tháng, khi ngừng thuốc không cần giảm liều [17].
1.5.38. Clorambucin: cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg. Liều 48mg/ngày trong thời gian 3-6 tuần [17].
1.5.39. Cyclosporin A: là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, được sử dụnu
trong chống thái ghép CO' quan. Thuốc được ứng dụng trong điều trị Hội chứng
thận hư kháng với Corticoid: Cyclosporin A: viên 25mg, 50ms, lOOmg; Neoran:
viên 25mg, 50mg, lOOmg liều trung bỉnh I00mg/24giờ, thuốc có thể gây độc với
thận. Hiệu quá, liều lượng và kinh nghiệm sử dụng Cyclosporin A trong điều trị
Hội chứng thận hư còn ít và đang dược tiếp tục nghiên cứu [17].
1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh lý viêm - loét dạ dày
1.5.40. Bệnh viêm loct dạ dày tá tràng khá phổ biển trên thế giói và ở Việt
Nam, tỷ lệ mắc bệnh tùy theo từng nghiên cứu chiếm khoảng từ 5 - 10% dân số.
Trong nhiều thế kỷ qua, đã có nhiều công trình nghiên cứu mô tả chi tiết về triệu
chứng lâm sàng và đặc điểm tổn thưong giải phẫu bệnh. Có nhiều giá thuyết được
đưa ra như: thuyết về thần kinh thực vật cùa Bcrrgman G., thuyết vò não nội tạng
của Bukov K.M. và Kursin I.T., thuyết stress của Sclyc H. [28], Theo Schwartz,
dịch vị dạ dày ngoài chức năng tiêu hóa thức ăn, bản thân dịch vị còn có tác dụng
phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng nhưng tác dụng này bị các yếu tố báo vệ chống
lại, làm mất hiệu lực [20]. Ngày nay người ta cho rằng bệnh viêm loét dạ dày tá
tràng là do mất cân bằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố gây loét (aggressive factor)
và yếu tố bảo vệ (prtective factor) [20], [28].
1.2.1. Viêm dạ dày

1.5.41. Viêm dạ dày là bệnh mà triệu chứng lâm sàng có khi rầm rộ nhưng
có khi rất kín đáo, âm thầm. Chấn đoán phải dưạ vào nội soi và sinh thiết dạ dày.
Người ta chia viêm dạ dày làm 2 thể: Viêm dạ dày cấp và Viêm dạ dày mạn [12],
[39],

1.2.1.1.

Viêm dạ dày cấp


❖ Viêm dạ dày huyết hay viêm dạ dày ăn mòn
1.5.42. Là nguyên nhân hay gặp của xuất huyết tiêu hoá cao nhưng ít khi
nặng. Sự ăn mòn đôi khi hoàn toàn âm thầm. Nội soi cho thấy ăn mòn nhiều ổ, có
thể lan đến toàn bộ niêm mạc dạ dày hoặc chỉ khu trú ớ thân, hang vị hay phình vị
dạ dày. Niêm mạc trờ nên đó rực như bị cháy rán nhưng có khi gần như bình
thường [12], [36],
1.5.43. về mô học, sự ăn mòn chỉ phá huỷ đến lớp niêm mạc, không lan
đến lớp cơ niêm do đó không ảnh hưởng đến các lớp mạch máu dưới niêm mạc
[12].
1.5.44. Nguvcn nhân: khi sử dụng thuốc kháng viêm Steroide và NonStcroide làm giảm tồng hợp prostaglandinc vì vậy làm thương tổn niêm mạc dạ
dày. Rượu cũng là nguyên nhân gây viêm dạ dày cấp xuất huyết nhất là khi uống
nhiều trong thời gian ngắn, mà trước dâv không uổng. Các stress thứ phát nghiêm
trọng như bỏng, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, sốc, suy hô hấp, suy thận,
suy gan cũng thường gây viêm hay loét cấp [12], [36],
1.5.45. Lâm sàng: Bệnh nhân có thế khó chịu nhẹ ở vùng thượng vị, chậm
tiêu, chướng bụng ngav sau ăn, ợ hơi, buồn nôn, nôn máu kèm đi ngoài phân đen,
đôi khi không có triệu chứng [II], Chẩn đoán tốt nhất nhờ soi dạ dày ngay lúc có
cháy máu vì nếu không các thương tổn có thể lành và biến mất. Xquang với kỳ
thuật đối quang kép có thể phát hiện được các vết ăn mòn [39].
❖ Viêm dạ dày cấp phối hợp với Helicobacter pylori

1.5.46. Khởi đầu của nhiễm Helicobacter pylori có thể là hậu quả của dạ
dày đã có tăng tiết acide sẵn và kéo dài hơn một năm. Bệnh nhân thấy khỏ chịu
nhẹ vùng thượng vị. Có nhiều đặc điểm dịch tễ học của viêm dạ dày cấp có thế quy
cho Helicobacter pylori nhưne đặc điếm nội soi và mô học thì không thấy rõ.
Nhiễm Helicobacter pylori cấp là tiền đề cho viêm dạ dày mạn hoạt động [5], [28],
[39],
1.5.47. ỉ.2.1.2. Viêm dạ dày mạn


❖ xếp loại: Viêm dạ dày mạn do hoá chất: Trào ngược dịch mật, dịch kiềm từ
ruột, các thuốc kháng viêm Non-steroides. Viêm dạ dày đặc hiệu: viêm dạ dày tăng
Eosine. Viêm dạ dày u hạt: Crohn, Lao, Histoplasma, Giang mai, Sarcoidose, Dị
vật, Nhiễm ký sinh trùng, vô căn... Bệnh dạ dày phì đại: bệnh Ménétrier, giá
Lymphoma dạ dày, Hội chứng Zollinger- Ellison. Bệnh dạ dày xung huyết trong
tăng áp cửa: không phải viêm dạ dày thật sự. Viêm dạ dày không đặc hiệu: Nhóm
không ăn mòn: (Viêm dạ dày tự miễn type A, Viêm dạ dày do môi trường type B,
Viêm dạ dày mạn có liên quan đến Helicobacter pylori; Nhóm ăn mòn: Viêm dạ
dày lympho. Viêm dạ dày dạng thuỷ đậu [9], [11], [39],
❖ Các thể viêm dạ1.5.48.
dàv mạn
0

4/

0

1.5.49. Người ta chia làm hai loại viêm dạ dày mạn chính, ngoài ra còn có
các biểu hiện bất thường khác ỡ dạ dày hoặc do tổn thương thứ phát hoặc không
do viêm mạn tính.
1.5.50. Viêm dạ dày mạn type A: Viêm vùng thân và đáy dạ dày, có yếu tố

tự miễn. Bao gồm Viêm dạ dày nông, Viêm dạ dày dạng teo và teo dạ dày. Vicm dạ
dày này thường kèm thiếu máu ác tính. Sự xuất hiện thề kháng tế bào thành và
kháng yếu tố nội gợi ý cho yếu tố bệnh sinh của cơ chế tự miễn. Loại này gặp
khoáng 20% ở người trên 60 tuồi. Triệu chứng nghèo nàn, viêm dạng teo kèm vô
toan, thiếu máu và nguy cơ ung thư dạ dày. Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết
[3], [6].
1.5.51. Viêm dạ dày mạn type B: (Viêm dạ dày vùng hang vị, Vicm dạ dày
do Helicobacter pylori chiếm 80%). Vicm hay xáy ra ờ vùng hang vị, gặp đa số ờ
người trẻ, Helicobacter pylori cố định trên các phức hợp nổi kết làm vỡ các cầu nối
liên bào và tiết dày đặc các chất nhầy trung tính. Các tế bào bị bong ra đế lộ lớp
dưới niêm mạc. Đồng thời protease của vi khuấn Helicobacter pylori làm gia tăng


sự khuyếch tán các ion H+ gây phá vỡ glycoprotein làm giảm tính nhầy trên lớp
niêm mạc [3], [6].
1.5.52. Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết, test nhanh urease. Lâm sàng
chi có triệu chứng khó chịu vùng thượng vị, ăn khó tiêu [9].
1.5.53. Sự phân loại trên có khi không phải hoàn toàn rõ ràng, người ta
còn phân type AB đê chỉ thương tổn liên quan cá thân và hang vị dạ dày [9], [12].
1.5.54.

❖ Viêm dạ dày do trào ngược: Thường do trào ngược dịch mật từ

tá tràng vào dạ dày gây viêm ổng tuyến môn vị, viêm vùng tiền môn vị. Lâm sàng
triệu chứng ít rầm rộ, bệnh có thế kết hợp với loét dạ dày [39].
1.2.2. Loét dạ dày
1.5.55. Loét dạ dày tá tràng khá phố biến trên Thế giới và ớ Việt Nam, tỷ
lệ mác bệnh tuỳ theo từng nghiên cứu từ 5-10%. Ớ các nước châu Âu, tỷ lệ loét dạ
dày tá tràng khoảng 5 - 10%. Ó Mỹ tỷ lệ mắc từ 11% đến 14% đối với nam và 8%
đến 11% đối với nữ. Tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 10% loét dạ dày tá tràng.

Ước tính khoảng 8-10% dân số thế giới bị loét dạ dày tá tràng, trong đó loét dạ dày
chiếm khoảng một phần tư [21 ], [40].
1.5.56. Đặc điếm cơ bán cua bệnh loét là diễn biến mạn tính và có xu
hướng tái phát, về lâm sàng, bệnh biếu hiện bằng những đợt đau có tính chu kỳ,
đau có liên quan tới bữa ăn [26], [27],
1.5.57. Loét dạ dày tá tràng là một tốn thương mất niêm mạc, đâ phá huý
qua cơ niêm xuống tới lớp cơ hoặc sâu hơn tới thanh mạc và gây thủng [11].
1.5.58. Vị trí ố loét: ờ dạ dày 95% ổ loét bờ cong nhỏ, loét hang vị gặp
nhiều hơn thân vị, thành trước, thành sau, bờ cong lớn gặp ít hơn [49].
1.2.2.1. Loét dạ dày tá tràng cấp tính
1.5.59. Loét dạ dày tá tràng cấp tính, điển hình là loét do stress là những
tổn thương diễn ra rất nhanh. Các 0 loet cấp thường nhỏ, kích thước thường dưới


lcm. Ồ loét thường có hình tròn, ranh giới rõ, đáy ố loét có màu nâu xám do thoái
hoá hồng cầu, hoặc già mạc màu trắng đục, trắng xám, cũng có khi đáy ỗ loét sạch.
Bờ ổ loét gọn, phẳng hơn, thoai thoải, phù nề xung huyết mạnh [12]. Loét có thể
chỉ cỏ một ổ nhưng thường có nhiều ổ rải khắp dạ dày. Niêm mạc xung quanh ổ
loét phần lớn bình thường, rìa và đáy mềm mại [11], [12], [54]. ¡.2.2.2. Loét dạ
dày mạn tính
1.5.60. Loét có thế gặp ờ mọi vị trí của dạ dày nhưng thấy nhiều hơn ở
những vùng chịu sự tác động mạnh của acid, pepsin như ở bờ cong nhở, góc bờ
cong nhò, vùng ranh giới giữa thân vị và hang vị. Loét dạ dày mạn tính thường
khác nhau về độ nông sâu, có thể chỉ mới phá huỷ qua cơ niêm, nhưng cũng có thể
ăn sâu vào lớp cơ, thậm chí thủng. Đặc điểm cũa ổ loét dạ dày mạn tính là hay tái
phát, xen kẽ những đợt liền sẹo, trong đợt tái phát đôi khi xãy ra biến chứng. Một
số trường hợp bệnh nhân loét dạ dày tá tràng nhưng không có các triệu chứng lâm
sàng được gọi là “loét câm", tỷ lệ “loét câm” chiếm từ 15 - 20% trong đó trước 50
tuổi: 8%, sau 60 tuổi là 35% [6], [40],
1.3. Thuốc chống viêm Corticoid

1.5.61. Corticoid còn gọi là Glucocorticoid (Cortisol và Ilydrocortisol) là
các hormon của tuyến thượng thận, chúng được tiết ra từ các tế bào lóp bó (zona
fasciculata) của vỏ tuyến thượng thận [24], Đây là hormon vô cùng quan trọng, bắt
buộc đối với sự sống và được coi là “hormon stress”. Corticoid có 3 tác dụng
chính là chống viêm, chống dị ímg và ức chế miễn dịch [13]. Corticoid ức chế tống
hợp prostaglandin trên đường tiêu hoá làm mất tác dụng ức chế tiết acid dạ dày và
báo vệ niêm mạc dạ dày gây viêm loét dạ dàv - tá tràng [ 19], [46], [50],
1.3.
L Tac dụng chính của Corticoid
1.5.62. ♦> Tác dụng chống viêm
1.5.63. Corticoid có tác dụng ức chế phản ứng viêm của cơ thế, nó tác
dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau cua quá trinh viêm, không phụ thuộc vào


nguyên nhân gây viêm [13]. ức chế mạnh sự di chuyền của bạch cầu về ô viêm.
Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính nhiều chất trung gian hóa học của viêm như
histamin, serotonin, bradykinin, các dẫn xuất của acid arachidonic (các
prostaglandin). Tác dụng này là gián tiếp vi Corticoid làm tăng sản xuất lipocortin,
là một protein có trong tế bào có tác dụng ức chế phospholipase A2. Khi
phospholipase A2 bị ức chế làm phospholipid không chuyển thành acid
arachidonic được [13, [33]. ức chế giải phóng men tiêu thể và các gốc tự do
Superoxyd, làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa ứng động, giảm hoạt tính các
chất hoạt hóa plasminogen, Collagenase, elastase...[13], [17], [24], [33] Làm giảm
hoạt động thực bào, giảm chi số thực bào của các đại thực bcào, các bạch cầu đa
nhân, giảm sản xuất các cytokine.
1.5.1.

1.5.2. Hình 1.1. Vị trí tác dụng của Glucocorticoid trontỊ tông
hợp prostaglandin
1.5.65. ¡24Ị

1.5.66. Bảng LL Vị trí tông hợp và vai trò sinh lý của các prostaglandin Ị 1 9 j
•?


1.5.3.
Loại
1.5.5.
Vị trí tổng
và
1.5.4. Prostagla họp
1.5.6.
vai
trò
sin
ndin
1.5.9.
1.5.8.

Prostagla

ndin 12 Prostacyclin

Dạ dày

1.5.7.
1.5.11.

Vai trò sinh lý

Bảo vê niêm mac, tiết dich

nhày Điều hòa luồng máu tới thận
Thận
1.5.10.
mạch
1.5.14.

Điều hòa bài xuất Renin, điện giải và
Nội mạc

Dạ dày

nước
1.5.12.

Chống ngưng kết tiểu càu

1.5.16.

Bảo vệ niêm mạc, tiết dịch

nhày Điều hòa luồng máu tới thận
Điều hòa bài xuất Renin, điện giài và

1.5.13. Prostagla Thận
ndin E2
1.5.15.

nước
Mô tổn

1.5.17.

Hiệp đồng với histamine,

thương, các bạch

bradykinin gây giàn mạch, tăng tính

cầu đa nhân, đại

thấm và đau.

thực bào Hạ khâu
nâo
1.5.19. Thrombo 1.5.20.
1.5.21.
xan A2

rp *

À.

A

Tiêu cau

1.5.18.
1.5.22.

Gây sốt
Làm kết tụ tiểu cầu Gây co

mạch

1.5.23.
1.5.67.
1.5.68. ♦> Tác dụng chống dị ứng
1.5.69. Phản ứng dị ứng của cơ thê xảy ra do các IgE hoạt hóa gắn lên các
receptor đặc hiệu của tế bào mastocyte và bạch cầu ái toan dưới tác dụng của dị
nguyên. Sự gắn kết này gây hoạt hóa phospholipase c. Enzym này được hoạt hóa
sẽ làm tách phosphatidyl-inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl-glycerol
và inositoltriphosphat. Hai chất này đóng vai trò “người truyền tin thứ hai“ làm
các hạt ớ bào tương tế bào mastocyte giải phóng các chất trung gian hóa học của
phản ứng dị ứng như histamin, serotonin...và gây ra dị ứng [13], [22].
1.5.70. Bằng cách ức chế phospholipase c, Coticoicỉ đã phong tòa giải
phóng chất trung gian hóa học gây phản ứng dị ứng. Như vậy [gE gắn trên tế bào


mastocyte, nhưng không hoạt hóa được tế bào mastocyte. Corticoid là chất chổng
dị ứng mạnh [13], [24],
1.5.71. ♦> Tác dụng ức chế miễn dịch
1.5.72. Corticoid có tác dụng chủ vếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hướng
đến miễn dịch dịch thể. Tác dụng của Corticoid trcn miễn dịch biểu hiện ở nhiều
khâu: ức chế tăng sinh tế bào lympho T do làm giảm sản xuất interleukin-1 từ đại
thực bào và interleukin-2 từ tế bào lympho T4, giảm hoạt tính gây độc tế bào của
các lympho T (T8) và các tế bào giết tự nhiên NK (natural killer) do ức chế sản
xuất interleukin-2 và interferon gamma, ức chế sản xuất yếu tố hoại tử khối u TNF
(tissue necrosese factor) và cả interferon, vì vậy Corticoid làm giảm hoạt tính diệt
khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguvên của đại thực bào [13], [24],

1.5.73. Các tác dụng ức chế miễn dịch đồng thời cũng là tác dụng chống
viêm, đồng thòi do ức chế tăng sinh tế bào lympho nên Corticoid có tác dụng tốt
trong điều trị Bệnh bạch cầu lympho cấp, Bệnh Hodgkin [13].
1.3.2. Các tác dụng không mong muốn của Corticoid
1.5.74. ❖ Với hê tiêu hỏa
♦
1.5.75. Trên thế giới và trong nước, có nhiều tài liệu y học đề cập đến việc
sứ dụng thuốc kháng viêm Steroid cỏ liên quan đến sự gia tăng các biến chứng
đường tiêu hóa trên [11], [25] [35], [37], [44]... Sự ảnh hưởng cùa Corticoid đến
tổn thương dạ dày còn nhiều điều chưa thống nhất, theo nghiên cứu của Kuo - Wei
H. (2013) cho thấy sứ dụng Corticoid liều cao, kéo dài là yếu tố nguy cơ cao gây
viêm loét dạ dày tá tràng [50]. Tron£ một số nghiên cứu khác của Cohn

H.o.

và

Poynard T. (1994) [37], Hernandez-Diaz s., Rodriguez L.A (2001) [44] cho thấy
điều trị Corticoid làm tăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng.
1.5.76.

Do đó trong khi điều trị bằng thuốc Corticoid có thể gây ra các biển

chứng như: viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng; chây máu dạ dày, tá tràng, có thê xảy
ra trên bệnh nhân đã có viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng từ trước, nhưng cũng có thể


xáy ra ờ bệnh nhân không có viêm loét dạ dày tá tràng trước đó [13], [25], [62],
[64]...; thủng dạ dày; thủng ruột, viêm tụy [13], [62], [64].
❖ Với hệ cơ xương: Dau cơ, teo cơ, yếu cơ do tác dụng dị hóa protein của

Corticoid. Loãng xương, có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn
nhẹ, xẹp lún thân đốt sống, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Làm chậm liền
xương ỏ' bệnh nhân gày xương [13], [25], [62].
❖ Với hệ tim mạch: Huyết áp tăng cao hơn đòi hỏi phải tăng liều thuốc hạ
huyết áp đổi với bệnh nhân đã có tăng huyết áp, hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau
khi dùng thuốc ở bệnh nhàn trước đó chưa có tăng huyết áp. Làm suy tim ứ huyết
nặng lên do giữ muối, giữ nước. Gây kiềm máu dẫn tới giảm kali máu nặng khi kết
hợp với thuốc lợi tiểu thải muối [13], [25], [62], [64].
❖ Với chuyến hóa: Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường
nặng lên. Có thề gây hôn mê do tăng thẩm thấu ớ bệnh nhân đái tháo đường, tăng
mỡ máu, hội chứng Curshing [13], [25], [62], [64],
❖ Với hệ nội tiết: Làm tré em chậm lớn, suy dinh dưỡng, gây vô kinh thứ
phát ờ phụ nữ, mất diều chinh hệ dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, có thồ
xảy ra suy chức năng tuyến thượng thận cấp nếu ngừng thuốc đột ngột hoặc suy
thượng thận mạn [13], [64],
❖ Với hệ thần kinh'. Gây rối loạn tâm thần, giảm hoạt động điện não [13],
[64]
❖ Với mắt: Gây tăng nhãn áp (Glocom), đục thủy tinh thể sau và dưới bao
[13], [64]
1.5.77.

♦> ửc chế sự tăng sinh và phát triển của tế hào xơ: Làm chậm

liền sẹo vết thương, teo tồ chức dưới da [13], [64],
1.5.78.

♦> Gây giám đáp ứng miễn dịch: bệnh nhân dễ bị nhiễm khuấn,

làm bùng phát bệnh Lao, Viêm gan virus [13], [64],

1.5.79.

♦> Hội chúng sau dừng thuốc: Suy thượng thận cấp do ngừng

thuốc đột ngột, có thể tử vong, suy thượng thận muộn [13], [64],
1.3.3. Cơ chế tổn thương niêm mạc dạ dày do Corticoid
1.5.80. Tổn thương niêm mạc dạ dày do thuốc Corticoid gây nên bởi sự
mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công (acid chlohydric và pepsin) và yếu tố bảo vệ
tại chồ niêm mạc dạ dày (bicarbonat và chất nhày).
1.5.81. Trên ổng tiêu hóa: Corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác
dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhảy,
giảm tổng hợp prostaglandin El, E2 có vai trò trong việc bão vệ niêm mạc dạ dày.
Khi thiếu hụt các prostaglandin làm giảm tiết các yếu tố bảo vệ tại chỗ niêm mạc
dạ dày (bicarbonat và chất nhảy), sẽ xảy ra các hiện tượng như giảm lượng máu vi
tuần hoàn trong dạ dày, rối loạn điều hòa các phân tứ kết dính nội bào và
CD11/CD18, tăng kết dính bạch cầu đa nhân. Điều này dần đến thiếu máu cục bộ
hoặc giải phỏng các gốc tự do và men tiêu protein, tăng khuếch tán ion H+,
pepsine; hậu quả là viêm trợt vùng biếu mô ban đầu, dẫn tới chảy máu tại chỗ.
Chính từ vùng thiếu máu hoại tứ, các vết loét dược hình thành [22], [35], [50],
1.5.82. Trong quá trình điều trị hội chứng thận hư bằng Corticoid, khi
dùng liều cao và dài ngày dề gặp những tác dụng không mong muốn, một trong sổ
tác dụng không mong muốn của Corticoid là gây viêm loét dạ dày - tá tràng PL
[13], [22], [60],


1.5.83.

1.4. Bênh lý da dàv do thuôc Corticoid

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh lý dạ dày do thuốc Corticoid
1.5.84. Bệnh nhân dùng thuôc Corticoid đặc biệt là những bệnh nhân dùng
thuốc liều cao kéo dài, thường xảy ra các trường hợp tai biến nặng như thủng, xuất
huyết tiêu hóa mà không có triệu chứng báo trước. Các tổn thương dạ dày bằng nội
soi thường có đặc điếm lan tỏa với các vết trợt xước, xung huyết diện rộng [13]...
1.4.2. Hình ánh nội soi dạ dày do thuốc Corticoid
1.5.85. Một số đặc điểm của nội soi dạ dày do thuốc Corticoid Ticu
chuẩn đánh giá tốn thương niêm mạc dạ dày về nội soi được sơ đồ hỏa ớ hình 1.2
[19].

1.5.86. Hình 1.2. Tiêu chuân đánh giá tôn thương niêm mạc dạ dày (Kimmey
1998) Chảy máu được xác định là tổn thương thoát mạch, tạo thành các chấm nhó
ớ trong lớp cơ niêm của dạ dày. Tổn thương này chỉ khu trú ở lớp nicm mạc. Nếu
kèm theo chảy máu, các vết trợt xước này có thể chuyển thành màu đen và sau đó
thay đổi theo sự thoái hóa của hồng cầu [4], [43].


1.5.87. Loét dạ dày là tổn thương mất chất, cấp hay mạn, tạo nên lồ khuyết
ở niêm mạc ăn qua cơ niêm tới lớp dưới niêm mạc và đôi khi tới tổ chức đệm [12],
Các vết loét có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào ở dạ dày hoặc tá tràng. Mặc dù các
loét cấp được phân biệt về mô bệnh học với các vết trợt xước, song khó phân biệt
chúng về hình ảnh nội soi. Nguyên nhân là các vết loét cấp chưa đủ thời gian để
sẹo hóa như loét mạn [5], Vì vậy, xác định các vết loét cấp thường dựa và kích
thước tổn thươna. Khoảng 3- 5mm được đo bằng độ mở của kìm sinh thiết. Tiêu
chuẩn đánh giá ổ loét tại dạ dày (theo Kimmey - 1998) [19].
1.5.88. Các biến chứng trong hệ thống tiêu hóa khi dùng Corticoid ngày
càng gặp nhiều, ở dạ dày, tá tràng nhiều hơn ở nơi khác, đôi khi có thủng đại tràng,
viêm tụy cấp hay thoái hóa mỡ ở gan. Viêm loét dạ dày có thế gặp ờ những bệnh
nhân dùng thuốc bằng đường uống và đườna tiêm, về liều lượng cùng không tuân
theo một quy luật nào. Có tai biến trầm trọng như chảy máu, thúng do chỉ uống vài

liều nhỏ, ngược lại có người dùng liều cao dài ngày chỉ có tai biến nhẹ. Có trường
hợp xuất hiện loét thúng ngày trong những ngày điều trị đầu tiên, có trường hợp lại
rất muộn [11], [40], [54],
❖ Các vi tổn thương khó phát hiện trên nội soi thông thường. Điều này giải
thích bằng cơ chế tự thích nghi của niêm mạc dà dày, có thể nhận biết nhờ nghiên
cứu siêu cấu trúc niêm mạc dạ dày [2], Tuy nhiên các tổn thương chỉ phát hiện với
phươna tiện nội soi hiện đại. Các tổn thương này được gọi là vi tôn thương gồm
các chảy máu dưới niêm mạc, vết viêm trợt xước đa dạng hoặc lồ niêm mạc [4].
❖ Các tồn thương trung binh: kích thước tương ứna với các tôn thương
quan sát được ở bệnh viêm loét dạ dày. Tuy nhiên, có một số đặc điểm cho phép
phân biệt nguồn gốc do thuốc: tổn thương hay gặp ớ dạ dày hơn tá tràng, ở môn vị
hoặc khẳp mặt sau hang vị. Trong loét thông thường, tổn thương thường trên phần
cao bò cong nhỏ. Hình thái tổn thương hình cái đột, cạnh đó kèm theo tổn thương
nhỏ bề mặt niêm mạc như chảy máu kín đáo, có các chấm xuất huyết hoặc cục


máu đông kiểu tàn thuốc lá, phải làm xét nghiệm mô bệnh học một cách có hệ
thống để loại bỏ tồn thương loét ác tính [4], [43], [49].
1.5.89. Có nhiều phương pháp để phát hiện tổn thương dạ dày như chụp
Xquang cỏ Barit, nội soi...song đến nay nội soi dạ dày vẫn là phương pháp cơ bản
để chẩn đoán, đánh giá tiến triển tự phát của tổn thương hoặc hiệu quả với điều trị
[42], Có một số tiêu chuẩn xếp loại tổn thương dạ dày tá tràng về nội soi như sau:
1.5.90. Tiêu chuẩn của Lanza - 1975 [19]
1.5.91. Tiêu chuẩn của Lanza được đánh siá tại dạ dày, mỗi vị trí gồm 5
mức độ sau:
-

LZ0: Niêm mạc bình thường.

-

LZ1: Có một điếm cháy máu hoặc trợt xước: tốn thương đã phá vỡ niêm
mạc, song ở bề mặt trên (hai tồn thương lân cận dưới lcm được tính như
một tổn thương duy nhất).

-

LZ2: Có 2-10 diêm chảy máu hoặc trợt xước.

-

LZ3: Có từ 1 1-25 điểm chảy máu hoặc trợt xước.

-

LZ4: Có trên 25 điểm chảy máu hoặc trợt xước hoặc một ô loét dù kích
thước lớn hay nhỏ, dù bất kỳ nguồn gốc nào.
1.5.92. Điểm số của Lanza của mồi bệnh nhân là tone điểm tại dạ dày.
1.5.93. Ticu chuẩn của Friedman - 1986 [19]
1.5.94. Ticu chuẩn cùa Lanza có ưu điểm là lượng hóa được số tổn

thương, song không đánh giá được độ nông sâu của tổn thương. Dựa vào phân loại
này mà Friedman đã đề nghị một tiêu chuẩn phân loại dưới đây:
1.5.95. 0: Không thấy tổn thương
1.5.96. 1: Có các điểm chảy máu dưới niêm mạc hoặc các chấm xuất
huyết khu trú.
1.5.97. 2: Có chày máu dưới niêm mạc lan tòa ớ một hoặc vài vùng, hoặc
phù nề thành vói nhiều tổn thương chay máu.