Nghiên cứu tác dụng của misoprostol trong đình chỉ thai nghén từ 13 22 tuần tại bệnh viện phụ sản nam định

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYÊN THỊ THU VAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ISOPRPSTOL TRONG
ĐÌNH CHÍ THAI NGHÉN TÙ 13 -22 TUẦN TAI BÊNH
••

VIỆN PHU SẢN NAM ĐỊNH
Chuvên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK. 62.72.01.31

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hưóng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Ninh Văn Minh

2. PGS.TS. Vương Tiến Hoà

THÁI BÌNH - 2014


Bộ YTÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THỊ THU VÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MISOPRPSTOL
TRONG ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN TỪ 13 - 22 TUẦN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NAM ĐỊNH
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK. 62.72.01.31

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CÁP II

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Ninh Văn Minh
2. PGS.TS. Vương Tiến Hoà


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
THÁI BÌNH-2014
Sau 2 năm hục tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ báo tận tình của các Thầy giáo, Cô giáo,
các Nhà khoa học và sự nồ lực của bán thân, tôi đã hoàn thành chương trình học tập. Với lòng kính trọng
và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm on tới:
-

Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản và các phòng ban chức

năng trường Đại học y Dưọc Thái Bình.
-

Ban Giám đốc và các Khoa, Phòng của Bệnh viện Phụ Sản Tỉnh Thái Bình, Bệnh viện Đại học Y

Thái Bình đã tạo điểu kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập.
-

Ban Giám đốc, Các phòng chức năng và các khoa phòng Bệnh viện phụ sản Nam Định.

-

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Ninh Văn Minh và PGS.

TS. Vương Tiến Hòa, nhũng người Thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tâm hướng dần, chỉ
bảo em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Với tất cá tấm lòng kính trọng, tôi xin gứi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ và các
thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận án. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chi
dần quý báu và kinh nghiệm để đề tài đi tới đích.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia đình, bạn bc và đồng nghiệp
đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Bình, ngày 29 tháng 12 năm 2014
Hoc viên
Nguyễn Thị Thu Vân
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng tôi và được tiến hành nghiêm túc. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình
nào khác.


Bộ YTÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
Thải Bình, ngày 29 tháng 12 năm 2014
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thu Vân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẨT
AĐ

Âm đạo

BVPS
BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ sản
Bệnh viện phụ sản Trung ương

CCTC
CTC

Cơn co tử cung
Cổ tử cung

D và E

Nong và gắp (Dilatation and Evacuation)

DTNC

Đối lượng nghiên cứu

KCC

Kinh cuối cùng

KHHGD

Kế hoạch hoá gia đình

MSP

Misoprostol

NPT
PG

Nạo phá thai
Prostaglandin

PGE,
TC

Prostaglandin E|
Tử cung

WHO

Tố chức y tế thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn Lời cam
đoan Danh mục chữ
viết tắt Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình


TÀI LIỆU THAM KHẢO PHU LUC
•♦

DANH MỤC CÁC BẢNG
T rang


DANH MUC CÁC BIÉU
ĐỒ
*

Trang


9

ĐẬT VẤN ĐÊ
Việt Nam là một trong những nước có tý lệ phá thai cao trong khu vực và
trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng năm nước la có khoảng 300.000 ca
phá thai được báo cáo chính thức [5]. Tỷ lệ phá thai/tống số đẻ chung toàn quốc là
52%, tỷ lệ phá thai của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 83/1000 phụ nữ trong độ
tuồi sinh đè [18]. Phá thai là biện pháp không mong muốn, cũng như không khuyến
khích vì có nhiều biến cố, nhất là đối với phả thai ba tháng giữa, với những lý do
khác nhau, trong đó có những bệnh lý cùa mẹ và của thai nên nhiều phụ nừ buộc
phái phá thai ở tuổi thai này. Việc phá thai to không những gây tác động xấu về mặt
tâm lý, tinh thần của người phụ nữ mà còn gây ra nhiều tai biến [56], [60]. Tại
BVPSTƯ, trong hai năm 2004 - 2005 có 11.826 trường hợp nạo phá thai trong đó
có 1.082 trường hợp phá thai to, chiếm 9,1% [14]. Lý do chủ yểu cùa việc nạo phá
thai là do có thai ngoài ý muốn. Phương pháp phả thai ba tháng giữa bằng phương
pháp nội khoa và ngoại khoa đã và đang được áp dụng. Những phương pháp cồ
điển như: đặt túi nước ngoài buồng ối, bơm chất gây sẩy thai vào trong hoặc ngoài

buồng ối... hiện nay không còn áp dụng nữa vì ít hiệu quả và gây nhiều tai biển.
Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gẳp (D&E) thường chỉ áp dụng cho
tuổi thai khá nhó dưới 18 tuần, chi phù hợp với những cơ sở y tế có trang thiết bị
thật tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, có thể gặp nhĩrng tai biến như băng
huyết, thùng tử cung, rách CTC, tốn thương các tạng lân cận phái can thiệp...chiếm
hơn hai phần ba tai biến nặng trong phá thai [6], [25], Phá thai nội khoa là biện
pháp chẩm dứt thai nghén bằne các thuốc gây sẩy thai mà không dùng các thủ thuật
ngoại khoa. Đây cũng là một khuynh hướng mới trone thực hành sản khoa đó là
ngày càng hướng tới các biện pháp ít can thiệp trực tiếp bằng thủ thuật vào cơ thề
người phụ nữ trong quá trình điều trị.


10

Trong thập kỷ qua, đã có nhiêu tiên bộ trong các kỳ thuật phá thai, việc sử
dụng thuốc để chấm dúi thai nghén ba tháng giữa đã phát triển một cách đáng kế.
Nhiều tác giả trong nước và trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng việc sử dụng MSP
đế phá thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa đem lại tỷ lộ thành công khá cao. Tỷ lệ
thành công đổi với phá thai ba tháng giữa bằng Misoprostol vào khoảng 75% - 95%
[9], [14], [33],
Bệnh viện Phụ sản Nam Định là Bệnh viện hạng II với chi tiêu 250 giường
bệnh và đội ngũ bác sỹ có trình độ chuyên môn tốt, giàu kinh nghiệm đã áp dụng
Misoprostol vào phá thai 3 tháng đầu từ năm 2003 và phá thai 3 tháng giữa vào
năm 2010 nhưng chưa có nghiên cứu cũng như báo cáo tống kết trên diện rộng về
hiệu quá cũng như các tác dụng không mong muốn và tai biến của MSP trong phá
thai ba tháng giữa. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả gây sấy thai của Misoprostol trong đình chí thai nghén
từ 13-22 tuần tai Bênh viện Phu sản Nam đinh từ năm 2011 đến 2013.
2.

Mô tả một số tác dụng không mong muốn, các tai hiến và một số yếu tố liên
quan khi sử dụng Misoprostoỉ ừong đinh chỉ thai nghén từ 13 đến 22 tuần
tại Bệnh viện Phụ sán Nam Định.

•••«•


Chương1
TỐNG QUAN
1.1.

Giải phẫu của tử cung khỉ chưa có thai

Tử cưng là một tạng rồng của cơ quan sinh dục, nằm trong tiểu khung, dưới
phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng thông vào ổ
phúc mạc qua vòi tử cung, thông với bên ngoài qua âm đạo. Tử cung có hình nón
cụt, rộng và dẹt ớ trên, hẹp và tròn ó' dưới, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình
1.1).

Tử cung

Buồng trứng

Vòi tử

LỖ trong CTC
Cô tử cung
LỖ ngoài CTC
A

Am đạo

Hình 1.1. Sơ đò hình tử cung cắt đứng ngang [20]


+ Thân tử cung: Dài 40mm, rộng khoáng 45mm.
Thân có hình thang, rộng ờ trên gọi là đáy, hai bên là hai sừng tử cung nơi
cắm vào cúa vòi tử cung.
+ Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài khoảng 5mm nằm giữa thân ở trên và cồ ở
dưới.Khi chuyền dạ thì eo tử cung giãn ra tạo thành đoạn dưới.
+ Cổ tử cung: Dài 25mm, rộng 25mm là phần thấp nhất của tử cung, hình trụ
bên trong là ống CTC, được giới hạn bởi ba lớp: niêm mạc, cơ, thanh mạc, trong đó
lớp cơ là dày nhất.
Bán chất cấu tạo của cơ thành tử cung là cơ trơn, xen kẽ có các mô liên kết, tý
lệ giữa cơ trơn và các mô liên kết giam dần từ đáy tử cung đến CTC. Cơ ở cổ tử
cung chủ yếu là thớ cơ dọc, khi chuyển dạ các thớ cơ từ thân tử cung co rút làm cổ
tử cung ngắn dần lại gọi là hiện tượng xoá mở CTC [20], [21 ].
1.2.

Những thay đổi của tử cung khi có thai và một số khác biệt của tử

cung ỏ’ tuổi thai từ 13 đến 22 tuần.
Khi có thai cơ thề người phụ nữ có nhiều thay đổi, đặc biệt tử cung là tạng
có nhiều thay đổi nhất.
1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
Thân từ cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyến dạ
đẻ. Trứng làm tố ở niêm mạc tứ cung và niêm mạc tử cung biến đối thành ngoại sản
mạc. Tại đây hình thành bánh rau, mànc rau, buồng ối đổ chứa thai nhi ờ tronc.
Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đồi dần đế tạo thành ống đẻ cho thai ra. Để đáp
ứng các yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và cấu trúc [8], [23].

Trọng lượng: khi chưa có thai, tử cung nặng 50-60g. Sau khi thai và rau sổ
ra, tử cung nặng trung bình 1000g (900-1200g). Trọng lượng của tử cung tănc lên
chú yếu trong nửa đầu thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai, cơ tử cung
dày lcm, đên khi có thai vào tháng thứ 4-5, lớp cơ tử cung dầy nhất, khoảng 2,5cm
[8], [23],


Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 - 4ml. Khi có thai, dung tích
buồng tử cung tăng lên tới 4000-5000ml. Trong các trường hợp đa ối, đa thai dung
tích buồng tử cung có thề tăng lên nhiều hơn nữa.
Buồng tử cung đo được trung bình 7cm (6-8cm) khi chưa có thai. Vào cuối
thời kỳ thai nghén, buồng tử cung tăng lên tới 32cm.
Hình thể: trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường
kính ngang nên tử cung có hình tròn. Vào tháng giữa, tứ cung có hình trứng, cực to
ớ trên còn cực nhỏ ớ dưới.
Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm ỡ đáy chậu, trong tiểu khung. Khi có
thai, tử cung lớn lên và tiến vào ổ bụng. Tử cung cao dần lên và tiếp xúc với thành
bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên.Cuối cùng đáy tử cung tiến dần đến gan.
Khi tử cung lên cao, nó kéo giãn dây chằng tròn và dây chằng rộng theo.
Mật độ: khi không có thai, mật độ tử cung chắc, có tính đàn hồi. Khi cỏ thai,
tử cung mềm, các sợi cơ giảm trương lực và mềm đi do ảnh hưởng của progesteron.
Mặt khác khi có thai các mạch máu tăng sinh, các sợi cơ phi đại và ngấm nước nên
cũng mềm [8], [23],
1.2.2. Thay đỗi ở eo tử cung
Trước khi có thai, co tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5 -1 cm nằm
giữa thân và cổ tử cung.
Phúc mạc ở eo tử cung lòng lẻo, dề bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc
và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày. Khi có thai và đoạn dưới tử cung được
thành lập phúc mạc cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có hai lớp,
lớp cơ vòne ỡ trong, lớp cơ dọc ở ngoài. Khi có thai eo tử cung mềm giãn rộng dân,

dài và móng ra tạo thành đoạn dưới tử cung. Đôi với người con so, đoạn dưới tử
cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín. Còn ở người con rạ, đoạn dưới tử cung
thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ [8],


1.2.3. Thay đổi ở cổ tử cung
Cổ tử cung là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo TC, có hình
trụ, dài 2.5 cm, rộng 2 -2.5 cm và rộng nhất ở quãng giữa. Có 2 lỗ: lỗ trong và lồ
ngoài. Âm đạo bám vào cổ tử cung chếch từ sau ra trước, chia CTC thành 2 phần:
phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. CTC ở người chưa đẻ có hình trụ tròn đều,
mật độ chắc, lồ ngoài CTC hình tròn. Sau khi sinh đè CTC dẹt theo chiều trước sau,
mềm hơn, lồ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn như trước, hình thành nên môi
trước và môi sau. Các tài liệu gần đây cho ràng sau sinh đẻ cổ tử cung thay đổi chũ
yếu theo chiều rộng, ít thay đổi theo chiều dài. Chiều dài cổ tử cung ổn định vào
khoảng 25 mm [8], [19], [33].
Phần cơ của CTC không giống phần cơ của thân TC. Cơ của CTC chủ yếu là
các thó' cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi xuống, chỉ có một ít các thớ cơ đi từ âm đạo
lên [21]. CTC có rất ít cơ bị phàn tán trong một mô xơ chun chỉ có ít thớ cơ chạy
dọc ở gần ngoại vi. cấu trúc này làm cho CTC có đặc tính ưu việt là rất dề xóa, mờ
trong chuyển dạ.
Khi có thai CTC ít thay đổi hơn so với thân TC. Bình thường CTC rất chắc.
Khi cỏ thai, CTC mềm ra là do mô liên kết ỡ CTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ
ngoại vi đển trung tâm. CTC của người con dạ mềm sớm hơn so với người con so.
Các tuyến trong ống CTC chế tiết rất ít hay ngừng chế tiết. Chất nhầy CTC đục và
đặc quánh lại tạo thành một cái nút bịt kín ổng CTC. Nút nhầy cổ tử cung ngăn
cách buồng TC với âm đạo, ngăn cách không cho thụ tinh lần thứ 2 và không cho
nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. Chỉ đến khi chuyển dạ cổ tử cung xóa mở, nút
nhầy bị tống ra ngoài thường có lẫn ít máu hồng ncn được gọi là nhầy hồng [21],
[24], [35],
1.2.4. Một sô khác hiệt của tử cung khỉ có thai từ tuân 13 dên 22

Từ sau tuần 13, thai và phần phụ của thai lớn nhanh do đó kích thước tử
cung cũng tăng.


-

Thân tử cung: Bình thường lớp cơ thân TC dầy 1 cm, ở tuối thai 4-5 tháng

lớp cơ dày nhất, khoảng 2.5 cm. Tử cung có hình không đối xứng (dấu hiệu
Piszkacsek). Ớ tuồi thai này thai chưa lớn, ngôi chưa ồn định, hình thái TC không
đều. Chiều cao TC trên vệ khoảng 8-12 cm. Vào thời điểm tuồi thai được 16-20
tuần, đáy tứ cung tiếp xúc với thành bụng trước [8], [23].
-

Đoạn dưới TC chưa hình thành.

-

Cố tử cung thay đổi theo tuổi thai, dài dần ra. Ớ thời điểm thai 20 đến 25

tuần CTC có độ dài lớn nhất. Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ớ thời
điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07± 4,36 min. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau
tuần 32, nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 đến 19 tuần [19].
-

Có sự cân bàng vồ các nội tiết trong máu mẹ làm cơ TC kém đáp ứng với

các kích thích cơ học và hóa học. Chưa có sự tăng PG để giúp làm mềm và mở
CTC [22],
Theo cổ điển khi thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 28 tuần được gọi

là sẩy thai [17]. Gần đây với sự tiến bộ về nuôi dưỡng sơ sinh non tháng, theo quy
định của WHO, Bộ y tế đã quy định chuvển dạ từ 22 tuần trớ về trước gọi là sẩy
thai. Bản chất của hiện tượng này tương tự như một cuộc chuyển dạ đẻ khi thai
chưa đủ tháng. Như vậy phá thai 3 tháng giữa được cho phép chi định từ tuổi thai
13 đến 22 tuần.
Với những yếu tố nêu trên, ba tháng giữa thai kỳ được coi là thời kỳ chung
sống hòa binh giữa thai và người mẹ ít khi gặp hiện tượng sẩy thai. Vì vậy đây cũng
là yếu tố khó khăn khi phải đình chỉ thai nghén ở giai đoạn này.
1.3.
Các vếu tố tác đông đến phá thai tai Viêt Nam
1.3.1. Chính sách dân số
Chính sách dân số của nhà nước Việt nam là khuyến khích mỗi gia đình có 2
con vì vậy phần lớn các gia đình đã có 2 con. Năm 2003 Chính phú Việt nam thông
qua pháp lệnh dân số khẳng định mồi gia đình chi có từ 1 đển 2 con. Neu những


cán bộ viên chức Nhà nước có them con thử 3 sẽ bị kỷ luật do cơ quan quản lý hoặc
là của tổ chức của Đảng, còn nếu những người ngoài tố chức thi thuộc sự quản lv
của chính quyền xã phường. Đó cũng là một áp lực để cho người phụ nữ có con thứ
3 phái đi phá thai.
1.3.2. Yểu tố xã hôi
«

Mặt khác do nước la còn bị ảnh hưởng của phong tục Á đông, vẫn còn bất
bình đắng trong giới tính trọng nam khinh nữ cho nên nhiều gia đinh đã có 2 con
gái thì vẫn muốn có con trai để nối dồi tông đường. Bên cạnh đó chưa có một đề tài
nghiên cứu nào chứng minh được lý do phá thai do giới tính, nhưng hiện nay phá
thai do lựa chọn giới tính đang hình thành rò rệt. Nghiên cứu những yếu tổ tác động
đến nạo phá thai ở phụ nữ chưa chồng và chỉ có con gái ở một số bệnh viện Phụ
sản và Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản, Nguyễn Đức Vy - Vương Tiến Hòa

và cộng sự thấy có 2,89% nạo phá thai vì biết rõ giới tính là thai gái và 7,58% nạo
phá thai vì sợ lại đẻ ra con gái chứng tỏ có sự lựa chọn giới trong nạo phá thai, ảnh
hưởng của một áp lực nữa đó là do gia đình chỉ muốn có con trai để nói dõi tông
đường [31 ].
Lý do khác do sử dụng các biện pháp KHHGĐ thất bại mà không phát hiện và
xử lý kịp thời dẫn đến đề thai to mới đi phá hay gặp ở những phụ nữ có thai lần đầu
hoặc chưa kết hôn, có tới 68,9% phá thai là do chưa kết hôn [31].
Những phụ nữ vì công việc phải cam kết chưa được sinh con trong một thời
gian nhất định vì vậy khi họ bị vỡ kế hoạch buộc phải đi giãi quyết thai nếu không
sẽ ánh hưởng đến công việc của họ. Nguyễn Đức Vy và cộng sự thấy nguyên nhân
này chiếm tỷ lộ từ 1.44% đến 4.21% [31].
1.3.3. Yếu tố kinh tế
Nhiều gia đình do kinh tổ khó khăn thực sự, có những gia đình trẻ họ muốn có
kinh tế ổn định sau đó mới có con nhưng khi vỡ kế hoạch nửa muốn dế đc nửa


không muốn ncn do lưỡng lự đổ đến lúc quyết định thì thai đã to vì thế làm tăng số
lượng phá thai to. Lý do khó khăn về kinh tế hoặc chưa thỏa mãn với kinh tế hiện
tại của bán thân chưa đủ điều kiện nuôi con chiếm 10,53% đến 19,49% [31].
1.3.4. Bênh của mẹ, hênh của thai
••■•

Trong một số trường hợp khi mang thai người mẹ mắc các bệnh mà phải can
thiệp y tế (chụp Xquang. dùng thuốc...) làm ảnh hưởng đến sự phát triển của thai
nên phái phá thai đi
Những thai dị dạng, bất thường phải bo thai .
1.4. Các phưong pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa
1.4.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai
Phá thai ở người đã có lịch sử lâu đời và có nhiều phương pháp khác nhau.
Từ thời xa xưa, con người đã biết dùng thảo dược, chạy nhảy cao hoặc tự ngã đế

gây sẩy thai [58]. Khoảng 2737 - 2696 năm trước công nguyên, Thần Nông (Trung
quốc) đã nhắc đến khả năng gây sấy thai của thuỷ ngân. Trong các y văn cổ cùng đề
cập đến nguy cơ gây sẩy thai khi thai phụ tiếp xúc với một số hoá chất.
Trên thế giới, quan điểm rất khác nhau về phá thai ở mỗi quốc gia, đặc biệt
là quan niệm về vấn đề đạo đức trong phá thai. Đầu thế ký 19, một số nước châu
Âu đã bắt đầu đề cập đến một số đạo luật về phá thai.
Đên đâu thê ký 20, một sô quôc gia đã chàp nhận và cho phép phá thai tại
các cở sờ y tế nhằm bảo vệ nhân quyền và sức khoé cho người phụ nữ.
Y học hiện đại sử dụng phương pháp dùng thuốc hoặc thủ thuật, phẫu thuật
để phá thai. Phá thai bàng thu thuật gây nhiều tai biến do can thiệp trực tiếp vào
buồng tử cung, có thể dẫn đến băng huyết, tổn thương tử cung, cổ tử cung, nhiễm
khuẩn dần đến vô sinh về sau [3], [6]. Do đó phương pháp phá thai nội khoa hiện
nay được đánh giá là an toàn nhất. Phương pháp phá thai nội khoa được áp dụng


nhiều nhất ở các nước châu Âu, châu Mỳ từ những năm 1980 tuy nhiên ỡ các nước
đang phát triển thì vấn đề này vẫn còn là mới.
Tại Việt Nam, luật bão vệ sức khoẻ con người năm 1989 đà đặc biệt nhấn
mạnh phụ nữ Việt Nam được quyền phá thai ngoài ý muốn [48].
Từ những năm 1998 phương pháp hút chân không dược áp dụng cho tất cả
các trường hợp phá thai ba tháng đầu. Đối với phá thai ba tháng giữa, phương pháp
nong và nạo chi được áp dụng ỡ tuyến trung ương và tuyến tinh với tuổi thai nhở
dưới 18 tuần [3], [46],
Phá thai bàng thuốc ở Việt Nam được Bộ Y tế cho phcp nghiên cứu đầu tiên
ở Bệnh viện Hùng vương năm 1995 với sự trợ giúp của Hội đồng dân số Mỳ, tỷ lộ
thành công trên 90%. Đây là phương pháp an toàn, ít tai biến hơn nạo hút thai, ít
ánh hưởng đến tâm lý người phụ nữ [15].
Cuối năm 2003, Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ sinh sản Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép áp dụng phương pháp phá thai bàng
thuốc ỏ' tuyến tính và tuyến trung ương đối với tuổi thai đến hết 49 ngày tuổi [16].

Đối với phá thai ba thảng giữa, nhiều tác giả trong nước và trcn thế giới đã nghicn
cửu và đưa vào sử dụng MSP đc gây sẩy thai, đem lại tỷ lệ thành công khá cao.
Năm 2009 phác đô MSP trong phá thai ba tháng giữa được Hướng dân quốc
gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoé sinh sản Bộ Y tế nước ta cho phcp áp dụng tại
các bệnh viện tuyến tinh và tuyến Trung ương Ị3J.
1.4.2. Các phương pháp phá thai trong ha tháng giữa
Có nhiều phương pháp phá thai khi tuổi thai trên 12 tuần, bao gồm các
phương pháp phá thai nội khoa hoặc phá thai ngoại khoa. Quyết định chọn lựa một
phương pháp còn phụ thuộc vào nhiều yếu lố như tuổi thai, số lần mang thai, tiền
sử sản phụ khoa, tình trạng cố tử cung, bên cạnh đỏ tay nghề của cán bộ y tế cũng


như trang thiết bị, cơ sở vật chất của cơ sở y tế cũng đóng góp một vai trò hết sức
quan trọng.
/

.4.2.1. Phương pháp ngoại khoa
-

Phương pháp phủ thai hằng nong, nạo (D&E) và gắp thai đơn thuần
Tiến hành làm rộng CTC bàng các nong kim loại, sau đó dùng kẹp gắp thai

và nạo hút lại buồng tử cung bằng các ống hút cỡ 12-16mm, tuy nhiên phương pháp
này chỉ có thế áp dụng với những thai ở giai đoạn đầu cùa 3 tháng giữa [6],
Phương pháp này có nhiều nhược điểm như: nong CTC hay gặp khó khăn và
gây đau, thường gặp các biến chứng như rách CTC, thùng TC, tổn thương các tạng
lân cận (ruột, bàng quang), nhiễm khuẩn và dính buồng TC từ đó dần đến vô sinh
do nạo phá thai [6], [27],
-

Phương pháp phả thai hằng nong, nạo, gắp có chuẩn hị làm mềm CTC
Đế dề dàng hơn cho việc nong CTC, người ta sử dụng các biện pháp làm

mềm và mở CTC là các que nong thấm nước hoặc dùng một số dược phẩm.
Que nong thấm nước được sử dụng dưới hai dạng là laminaria và dilapan Ị
34], Sau khi đặt vào CTC, que nonu hút nước từ niêm dịch CTC và tăng đường
kính lên gấp 3 đến 4 làn. Laminaria còn tác động lên CTC đề tăng giải phóng PG,
giúp làm mềm và giãn nở CTC. Ưu điểm của phương pháp này là giúp việc nong
CTC nhẹ nhàng và dê dàng hơn, ít gây sang chân. Tuy nhicn các tác dụng phụ của
quc nong thấm nước này đôi khi có khó thở, buồn nôn, tụt huyết áp, nhiễm khuẩn
[28], [49], [50]. Hiện nay MSP được sử dụna rộng rãi đế làm mềm và mở CTC
trước khi nong và gắp. Để nới rộng tuổi thai có thể nong và gắp, các bác sỳ châu
Âu như Van Lith đã sáng chế ra các kẹp gắp thai khoé và dề dàng điều khiển hơn để
gắp các mô trong buồng tử cung. Phương pháp D&E thực sự được hình thành từ đó
[6], Các tai biến có thể gặp: sót rau hoặc sót thai, nhiễm khuẩn, chảy máu nhiều, tốn
thương các tạng lân cận phải can thiệp... tuy nhiên tỷ lộ tai biến này thấp [3], [6],
[28].


-

Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt tử cung cả khơi:
Phương pháp mố lấy thai dược chỉ dịnh cho những trường hợp có chống chỉ

định phá thai đường dưới hoặc phá thai đường dưới thất bại. Thuận lợi của phương
pháp này có thể kết hợp thắt cắt hai vòi tử cung trong trường hợp thai phụ không
muốn có thai nữa [2], Phương pháp cắt TC cả khối thường được áp dụng cho những
trường hợp bệnh lý của mẹ: tim mạch nặng, hen phế quản nặng hoặc nhiễm khuấn
tử cung nặng, cắt TC cả khối sẽ giúp cho bệnh nhân ít nguy cơ bị nhiễm khuẩn
nặng.

ì. 4.2.2. Phương pháp nội khoa.
Là phương pháp gây sẩy thai bằng cách kích thích đổ tạo cơn co tử cung
giống như chuyển dạ để đưa thai ra khỏi buồng tử cung.
Có thể tạm chia các phương pháp gây sấy thai nội khoa làm hai nhóm:
*

Lùm lủng thẻ lích buồng ối:
-

Phương pháp Kovacs
Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối đế kích thích tạo cơn co tử

cung gây sẩy thai. Ưu điếm của phương pháp là dỗ thực hiện, giá thành rẻ. Nhược
điếm là kết quá sấy thai chậm, hoại tử tử cung, nguy cơ nhiễm trùng cao, tỷ lệ phái
can thiệp lây thai ra cao.Vì vậy phương pháp này từ lâu đã không sử dụng đế phá
thai nừa [27],
-

Đặt túi nước ngoài buồng ối
Phương pháp này còn được gọi là phương pháp Kovac's cải tiến. Dùng một

sơnde Nelaton cỡ 18 luồn vào trong một bao cao su, buộc cố định cổ bao vào sondc
sau đó đặt vào buồng tử cung ngoài buồng ối. Bơm vào túi từ 300ml-500ml tùy
theo tuổi thai huyết thanh mặn 0,9% cho kháng sinh toàn thân và chờ cho cơn co tử
cung xuất hiện. Sau 12 giờ tháo nước và rút túi.Truyền oxytocin nhỏ giọt đế tăng
cường cơn co tử cung nếu cần thiết.Thai sẽ sẩy giống như một cuộc đẻ. Sau khi thai


và rau ra kiểm soát tử cung bằng tay hoặc bằng dụng cụ. Nguy cơ của phương pháp
này dỗ nhiễm trùng, tý lộ thành công không cao lắm [2], [6],

-

Bom chất gây sẩy thai vào trong buồng ối:
Các chất được bơm vào buồng ối để gây sẩy thai rất đa dạng, bao gồm: dung

dịch muối ưu trương, urê, prostaglandin... [38], [42], [46], Các phương pháp này
ngày nay không được sử dụng nữa vì hiệu quả phá thai thấp, nguy cơ nhiễm trùng
cao và gây nhiều tai biến: hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch, tăng natri
máu có thể dẫn đến hôn mê hoặc tử vong.
*

Phương pháp gây say thai bằng thuốc.
Là phương pháp dùng thuốc toàn thân hoặc tại chồ đề gây cơn co tứ cung.

Các thuốc chính đế sử dụng phương pháp này là oxytocin và PG.
-

Phương pháp stein:
+ Phương pháp Stein cổ điển:
Cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinin tnrớc khi

truyền oxytocin đế gâv sẩy thai [27].
+ Phương pháp Stein cải tiên:
Dùng estrogen cụ thề là ben/ogynestryl lOmg/ngày trong 3 ngày liền. Đcn
ngày thứ tư truyền oxvtocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung. Liều oxytocin truyền tối
đa là 30 đon vị truyền từng đợt trong 3 ngày liền mỗi đợt cách nhau 7 ngày cho đến
khi thai sẩy [27],
Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành ré, hiệu quả cao. Tuy
nhiên có thể gặp một sổ tai biến và tác dụng phụ do truyền oxytocin tĩnh mạch như
hạ huyết áp, ngộ độc nước, vỡ tử cung.

-

Phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch


Oxytocin được sử dụng hết sức rộng rãi trong sản phụ khoa. Trong trường
họp thai chưa đủ tháng, TC có ít cơ quan cảm thụ (receptor) hơn các trường hợp
thai đù tháng vì vậy liều oxytocin sử dụng cho các trường hợp phá thai 3 tháng giữa
thường cần cao hơn các trường hợp gây chuycn dạ khi thai đủ tháng [37], Các
nghiên cứu cho thấy tý lệ gây sấy cúa oxytocin đạt từ 80% đến 90% tỷ lệ sót thai và
rau phải nạo ở mức 27%. Thời gian gây sẩy trung bình dao động trong khoáng từ 8
đến 13 giờ [37],
Chống chi định vói phá thai 3 tháng giữa: khối u tiền đạo, TC có sẹo mổ cũ...
-

Gây sẩy thai bang prostaglandin
Các Prostaglandin được biết đến như là một chất làm mềm CTC và gây sẩy

thai, sây chuyển dạ từ đầu những năm 1970. Các nhà nghiên cứu đã tập chung tìm
hiểu và phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn [11], [36], [51]. Trong các
chế phẩm tổng hợp tương tự PC, Misoprostol được sử dụng đế gây sẩy thai 3 tháng
đầu, 3 tháng giữa và gây chuyến dạ [13],
1.5.

Prostaglandin ứng dụng trong sán khoa và chế phấm Misoprostol

1.5.1. Đại cương về Prostaglandin
Năm 1930, Kurzrok và Lieb (hai nhà phụ khoa người Mỹ) thấy tinh dịch
người gây co thắt cơ tử cung. Năm 1933, Goldblatt (Anh), và Von Euler (Thụy
Điển, 1935) phân lập được PG từ tinh dịch và cho rằng PG là do tuyến tiền liệt tiết

ra nên đặt tên là Prostaglandin. Sau này người ta ghi nhận PG còn được sinh tống
hợp từ nhiều loại tế bào của cơ thể như: tứ cung, mống mắt, tuyến ức, tụy, thận, ...
và khẳng định PG là hormone tại chồ hay còn gọi là hormone của mô [11].
1.5.2. Cấu trúc hóa học
Acid arachidonic, chất tiền thân của PG có 20 nguyên tử c gồm 1 vòng 5
cạnh và 2 chuỗi nhánh và theo cấu trúc của vòng 5 cạnh, chia các PG thành các
nhóm đặt tên theo chữ cái PGA, PGB.. .Trong mỗi nhóm, các PG lại được phân biệt


bàng các số viết sau chữ cái. số đỏ chỉ số đường nối đôi cùa chuồi bên như
PGAẸPGE2...
Loại 1 có đường nối đôi ở giữa c 13- c 14.
Loại 2 có đường nối đôi ờ giữa €13- c 14 và C5- C6.
Loại 3 có đường nối đôi ờ giữa €13- €14 , C5- €6 và €17- €18.
Tất cá các PG đều có nhóm OH ở €15, dưới mặt phăng của phân tử (biểu thị
bằna nét...); nếu trên mặt phẳng là nét đậm. Nếu chuỗi có mang COOH ờ dưới mặt
phăng thì được quy ước gọi là PG(X (như PGF 2a), ngược lại là p. Trong tự nhiên
không thấy PG|ị.

Hình 1.2. Acid arachỉdonic [ I I ]
1.5.3. Sinh tồng hợp và các PG
Trong Prostaglandin được sinh tổng hợp tại màng tế bào, nơi có nhiều
phospholipid dưới tác dụng của phospholipase A2, của màng tế bào sẽ giãi phóng ra
acid béo không bão hòa, chứa 20 nguyên tử c là acid arachidonic. Acid arachidonic
khi được giải phỏng ra sẽ là cơ chất cho nhiều enzym đề tạo ra các chất chuyển hóa
khác nhau trong đó có PG [11].
1.5.4. Chuyến hóa và thủi trừ
Các PG dù là nội sinh hay ngoại sinh đều nhanh chóng bị mạng lưới mạch
máu của phối, gan, thận, làm mất tác dụng. Con đường chủ yếu giáng hóa PG là
oxy hóa tại vị trí cacbon số 15, tạo thành 15- ceto Prostaglandin không có hoạt tính

hóa sinh, 90% các sản phấm chuyển hóa PG được bài tiết qua nước tiểu. Chu kỳ
bán hủy của PG trong máu trung bình là 8 phút [11].
1.5.5. Tác dụng dược lý


Cũng như các steroid, PG là một nhóm các chất có cấu trúc tương tự nhau,
nhưng tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau, thay đối tùy theo loại, liều
lượng, tùy theo loài vật và tùy theo giới. Có thể tóm tắt các tác dụng dược lý của
prostaglandin như sau: gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào Receptor; làm thay
đổi tồ chức học CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dầy, làm thay đổi sự tập trung tiểu cầu;
làm tăng tính thấm thành mạch; điều hòa thân nhiệt, làm giảm hormone steroid ớ hệ
thống sinh dục, tiết niệu, ức chế các hormone phân giải lipid; giải phóng các chất
trung gian dần truyền ở hệ thống thần kinh [11].
-

Chuyển hóa của PG.
Các mô luôn tống hợp và giải phóng ra một lượng PG. Lượng PG này có thể

tăng lên rất cao dưới tác dụng của các kích thích khác nhau, đặc hiệu cho mồi mô.
Các PG được tổng hợp, phát huy tác dụng sinh học và giáng hóa ngay tại mô và đó
cũng là lý do vì sao PG được gọi là“hormone mô”. Thời gian bán hủy của PG tùy
thuộc vào các loại PG.
-

Tác dụng dược lý cùa PG.

PG có nhiều tác dụng trên nhiều cơ quan khác nhau phụ thuộc vào các loại
PG và cơ quan cụ thể. về tác dụng trên TC,

PCjF2ci

gây co bóp cơ TC. Truyền tĩnh

mạch PGFỊ„ và PGE; cho phụ nữ có thai làm tăng cơn co TC phụ thuộc vào liều sử
dụng [43].
1.5.6. Tác dụng không mong muốn
Có một số tác dụng không mone muốn như sau: sốt, buồn nôn, nôn, tiêu
chảy, đau đầu...Nhung không gây hậu quả nghiêm trọng, các triệu chứng này
thường chỏng qua đi khi dùng đúng liều chỉ định.
1.5.7. Vai trò của Prostaglandin trong sản phụ khoa
1.5.7.1 Gây chuyển dạ
ơ người PG có khả năng gây cơn co TC ớ bất kỳ thời điểm nào cúa thời kỳ
thai nghén. Các chất ức chế tồng hợp PG cũng ức chế co bóp tử cung. Như vậy, các


Prostaglandin cỏ khà năng giữ vai trò mấu chốt trong việc khởi phát chuyển dạ
[11], [54], [29]. Sự hiện diện của PGE 2, PGF2(I trong nước ối và sự tăng nồng độ
trons chuyến dạ đã được Karim và Dcwlin bảo cáo lần đầu tiên năm 1967. Họ cho
ràng PGE2 trong nước ối tăng lên ở cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ,
trong khi đó PGF2a chỉ tăn« lên trong chuyến dạ.
1.5.7.2. Làm chín muồi CTC
Sự chín muồi CTC được đánh giá bằng mức độ mềm mại và khá năng xóa
mở CTC. Các PG đặc biệt là PGE 2đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh lý
làm chín muồi CTC.
Mặc dù chưa rõ ràng là các PG có gây giảm sô lượng collagen CTC bằng cách trực
tiếp làm tan rã collagen hay không nhưng Szalay và cộng sự
(1989) đã phát hiện rằng sự gia tăng PGE 2 ở CTC đã kéo theo sự tăng hoạt động
của men collagénase. Ngoài ra các PG làm thay đối sự kết hợp của phức hợp
Proteoglycan qua đó làm giảm sự liên kết của các Collagen. Năm 1998 Jonhston và
cộng sự đã chứng minh việc sử dụng PGE2

CÓ

thề làm tan rã phức hợp

Proteoglycan.
1.5.7.3. cầm máu sau đẻ
Cầm máu sau đé được thực hiện bởi các yếu tố kết hợp là sự co bóp co rút
cùa TC, co mạch máu và thành lập các cục máu đông. Trong số các PG thì PGL
PCiI)2 và một phần PGE2 là những chất gây co mạch máu nhưng ức chế sự tập
trung tiểu cầu; thromboxan A2 là chất gây co mạch rất mạnh và thúc đẩy sự tập
trung tiểu cầu; PGF2fí gây co bóp TC tốt nhưng không có tác dụng đối với sự tập
trung tiểu cầu.
1.5.7.4. Áp dụng Prostaglandin trong sản phụ khoa
*

Các chỉ định