đánh giá kết quả gây chuyển dạ của prostaglandin e2 cho thai chết lưu trên 27 tuần tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2012

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TUYT
ĐáNH GIá KếT QUả GÂY CHUYểN Dạ CủA
PROSTAGLANDIN E2 CHO THAI CHếT LƯU
TRÊN 27 TUầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI
NĂM 2012
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
H NI - 2012
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TUYT
ĐáNH GIá KếT QUả GÂY CHUYểN Dạ CủA
PROSTAGLANDIN E2 CHO THAI CHếT LƯU
TRÊN 27 TUầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI
NĂM 2012
CHUYấN NGNH : SN PH KHOA
M S : CK.62.72.13.03
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
TS.BSCKII. NGUYN HUY BO
HÀ NỘI – 2012
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. THAI CHẾT LƯU 3
1.1.1 Tỷ lệ TCL 3
1.1.2. Nguyên nhân thai chết lưu trong tử cung 3

1.1.2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ 4
1.1.2.2. Nguyên nhân từ phía thai 7
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh TCL trong TC 10
1.1.4. Các triệu chứng chẩn đoán thai chết lưu 11
1.1.4.1. TCL dưới 20 tuần 11
1.1.4.2. TCL trên 20 tuần 11
1.1.5. Tiến triển và biến chứng 13
1.1.5.1. Tiến triển 13
1.1.5.2. Biến chứng 14
1.1.5.2.1. Biến chứng RLĐM 14
1.1.5.2.2. Biến chứng nhiễm khuẩn 15
1.1.6. Các phương pháp xử trí TCL trong TC 15
1.1.6.1. Nong cổ tử cung, gắp nạo thai lưu 16
1.1.6.2. Gây sảy thai, gây chuyển dạ 16
1.1.6.2.1. Phương pháp Kovacs cải tiến : 16
1.1.6.2.2. Phương pháp Stein 16
1.1.6.2.3. Phương pháp xử trí bằng thuốc: 17
1.1.6.3 Mổ lấy thai 17
1.1.7 Điều trị biến chứng 18
1.1.7.1. Điều trị rối loạn đông máu (RLĐM) 18
1.1.7.2. Điều trị nhiễm khuẩn 18
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ 18
1.2.1. Khái niệm 18
1.2.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 19
1.2.3. Cơ chế chuyển dạ 19
1.2.3.1. Prostaglandin (PG) 19
1.2.3.2. Estrogen và progesteron 19
1.2.3.3. Vai trò của oxytocin và vasopressin 20
1.2.3.4. Các yếu tố khác 20
1.2.4. Động lực của cuộc chuyển dạ 20

1.2.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 21
1.2.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ 21
1.2.5.2. Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung 21
1.2.5.3. Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 22
1.3. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 23
1.3.1. Khái niệm 23
1.3.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học 23
1.3.2.1. Tách màng ối 23
1.3.2.2. Bấm ối 24
1.3.2.3. Làm tăng thể tích buồng ối 24
1.3.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 24
1.3.3.1. Oxytocin 24
1.3.3.2. Prostaglandin 24
1.3.3.3. Đối kháng Receptor 25
1.4. PROSTAGLANDIN 25
1.4.1. Nguồn gốc 25
1.4.2.Cấu trúc hoá học 26
1.4.3. Dược động học 26
1.4.3.1. Sinh tổng hợp 26
1.4.3.2. Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu 27
1.4.3.3. Tác dụng dược lý 27
1.5. DINOPROSTONE (PROSTAGLANDIN E2) 28
1.5.1. Dược lý lâm sàng 29
1.5.1.1. Đặc tính dược lực học 29
1.5.1.2. Đặc tính dược động học 29
1.5.1.3. Chỉ định 29
1.5.1.4. Chống chỉ định 29
1.5.1.5. Tác dụng phụ 29
1.5.1.6. Dạng trình bày 30
1.5.1.7. Liều lượng và cách sử dụng 30

1.5.2. Một số nghiên cứu sử dụng Dinoprostone trong sản phụ khoa 30
CHƯƠNG 2 31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Cỡ mẫu 32
2.2.3. Cách thức tiến hành 32
2.2.4. Theo dõi sau khi dùng thuốc 34
2.2.5. Các biến số nghiên cứu 35
2.2.6. Phương tiện nghiên cứu 36
2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 36
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại 36
2.3.2. Chỉ số Bishop 36
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 37
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37
CHƯƠNG 3 38
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU (ĐTNC) 38
3.1.1. Tuổi của sản phụ 38
3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ 38
3.1.3. Số lần sinh của sản phụ 38
3.1.4. Số lần sảy thai của ĐTNC 39
3.1.5. Tiền sử bệnh lý của ĐTNC 39
3.1.6. Mẹ dùng thuốc trong quá trình mang thai và TCL trong TC 39
3.1.7. Tỷ lệ TCL trong TC theo tuổi thai 40
3.1.8. Chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ 40
3.2. CÁC TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA NGHIÊN CỨU 40

3.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 40
3.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 42
3.2.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 42
3.2.4. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo tuổi thai 43
3.2.5. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước lúc dùng thuốc 43
3.2.6. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 44
3.2.7. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 44
3.2.8. Tác dụng của Dinoprostone lên thời gian của cuộc chuyển dạ 45
3.2.9. Tỷ lệ sinh đường âm đạo tính theo thời gian 46
3.2.10. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 46
3.2.11. Cách sinh 47
3.2.12. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 48
3.2.13. Các tác dụng phụ của Dinoprostone 48
3.2.14. Các tai biến khi dùng Dinoprostone 48
CHƯƠNG 4 48
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 49
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 49
4.1.3. Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ 49
4.1.4. Đặc điểm về số lần sảy thai của sản phụ 49
4.1.5. Đặc điểm về bệnh lý của sản phụ 49
4.1.6. Đặc điểm về tuổi thai 49
4.1.7. Đặc điểm về chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ 49
4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 49
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 49
4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 49
4.2.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 49
4.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 49
4.2.5. Tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin 49

4.2.6. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi gây chuyển dạ thành công 49
4.2.7. Tỷ lệ sinh đường âm đạo theo thời gian 49
4.2.8. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 49
4.2.9. Phân bố cách sinh 49
4.2.10. Các nguyên nhân mổ lấy thai 49
4.2.11. Tác dụng phụ của dinoprostone 49
4.2.12. Các tai biến khi dùng dinoprostone 49
4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 49
4.3.1. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi của sản phụ 49
4.3.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 49
4.3.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi thai 49
4.3.4. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo chỉ số Bishop DỰ KIẾN 49
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49
Kết quả gây chuyển dạ của Dinoprostone 50
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cuộc chuyển dạ 50
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACOG : American College of Obstetrics and Gynecology
(Trường Đại học Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ)
BVPSHN : Bệnh viện phụ sản Hà Nội
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
CCTC : Cơn co tử cung
CTC : Cổ tử cung
ĐMRRTLM : Đông máu rải rác trong lòng mạch
NST : Nhiễm sắc thế
PG : Prostaglandin
RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists
(Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoàng gia)

RLĐM : Rối loạn đông máu
SSH : Sinh sợi huyết
TC : Tử cung
TCL : Thai chết lưu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi sống trong tử cung (TC), mặc dù được người mẹ bảo vệ nhưng thai vẫn có
thể chết ở bất kỳ tuổi thai nào vì các nguyên nhân khác nhau. Thai chết lưu (TCL)
trong TC là một bệnh lý sản khoa gặp với một tỉ lệ khá lớn nhất định không những trên
thế giới mà còn ở Việt Nam. Bệnh lý này có thể xảy ra ở bất kỳ thai phụ nào và bất kỳ
thời điểm nào của quá trình mang thai. Hậu quả của TCLTTTC là một chấn thương tâm
lý lớn cho người mẹ cũng như cả gia đình, mặt khác TCL trong TC còn có thể gây ra
nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng người mẹ. Ngày nay, với
những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện đại, nhất là y sinh học phân tử, một số nguyên
nhân của TCL trong TC cũng đã được sáng tỏ nhưng vẫn còn tỷ lệ lớn TCL trong TC
chưa rõ nguyên nhân [7], [4]. Việc ứng dụng siêu âm và xét nghiệm đã giúp người thầy
thuốc chẩn đoán nhanh, chính xác và tiên lượng tốt tình trạng bệnh lý này [9]. Tuy
nhiên, số bệnh nhân điều trị TCL không giảm[18], [26]. Các phương pháp xử trí, điều trị
TCL cũng được cải tiến, thay đổi qua các thời kỳ với mục đích làm giảm tối đa các tai
biến cho người mẹ [1], [11], [19].
Hiện nay, việc gây chuyện dạ (CD) cho các sản phụ TCL trong TC đã được
nghiên cứu. Một số phương pháp như truyền oxytocin tĩnh mạch hoặc sử dụng
prostaglandin E1 để gây chuyển dạ cũng hiệu quả song còn có biến chứng nguy hiểm
như: cơn co tử cung cường tính, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh [15].
Những năm gần đây, việc sử dụng các prostaglandin (PG) để gây chuyển dạ đã
được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, chỉ có prostaglandin E2 đã
được RCOG, ACOG khuyến cáo giúp làm chín muồi cổ tử cung (CTC) với các lợi ích:
Cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và sinh đường âm đạo
là 83 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, an toàn hơn cho mẹ và thai. Theo nghiên cứu của
tác giả Himangi S.Warke (1999) kết quả gây chuyển dạ bằng prostaglandin E2 cho 75

trường hợp thai kỳ trên 35 tuần, có chỉ số Bishop dưới 3 điểm, 92% gây chuyển dạ
1
thành công, trong đó 81,3% trường hợp sinh đường âm đạo [44]. Đã có thực nghiệm
lâm sàng chứng minh tính ưu việt và độ an toàn của prostaglandin E2 so với các phương
pháp khác [45]. Một số nơi đã sử dụng prostaglandin E2 gây chuyển dạ cho những
trường hợp thiểu ối, thai quá dự kiến sinh nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng
prostaglandin E2 gây chuyển dạ cho TCL trong TC tại địa bàn Hà Nội nói riêng và Việt
Nam nói chung.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả gây chuyển dạ của
PROSTAGLANDIN E2 cho thai chết lưu trên 27 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
năm 2012" với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả gây chuyển dạ của prostaglandin E2 đối với TCL trong TC trên
27 tuần tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 3/2012 –8/2012.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gây chuyển dạ của Prostaglandin E2 đối
với TCL trong TC.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THAI CHẾT LƯU
Hiện nay quan niệm về TCL trong TC giữa các nước chưa được thống nhất:
Việt Nam: TCL trong TC bao gồm tất cả các trường hợp thai chết lưu lại trong tử
cung trên 48 giờ [2]; [17]; [ 20].
Ở Hoa Kỳ: TCL chỉ tính thai trên 20 tuần chết trong tử cung mà thôi [9].
WHO (Tổ chức Y tế thế giới): TCL bao gồm tất cả những trường hợp chết lưu
trong quá trình thai nghén, trước khi sổ thai ra ngoài tử cung [ 9 ].
Một số nước khác còn quy định thêm về cân nặng của thai từ 300 – 500g [9].
Hiện nay một số nước qui định TCL kể từ tuần lễ 28 trở đi [ 9 ]
1.1.1 Tỷ lệ TCL
Theo các tác giả nước ngoài [26].
Bảng 1.1. Tỷ lệ TCL

Tác giả Tỷ lệ TCLTC so với tổng số đẻ
Verrow 3%
Brochier 1%
Merger 7.6%
Arnand 0.8%
Tại Việt Nam; theo thống kê trước đây:
- BVPSTƯ tỷ lệ TCL: 1.,5 – 2% [2]
- BV Từ Dũ – TPHCM: 1% [4]
Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương:
Nguyễn Đức Hinh năm 1994 – 1995 tỷ lệ TCL trong TC là: 4,4% [18]
Phan Xuân Khôi năm 1999 – 2000 tỷ lệ TCL trong TC là: 7.1% [26]
Nguyễn Thanh Xuân 2001 – 2002 tỷ lệ TCL trong TC là: 8,24% [39]
1.1.2. Nguyên nhân thai chết lưu trong tử cung
3
Sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chất di truyền,
noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khỏe người mẹ
Những bất thường các yếu tố trên, đều có thể dẫn đến TCL trong TC.
Có rất nhiều nguyên nhân gây TCL và cũng có nhiều trường hợp TCL mà không
tìm thấy nguyên nhân.Các nghiên cứu trước đây ghi nhận một tỷ lệ lớn TCL là không rõ
nguyên nhân [2]; [4]; [18];[20] Các nguyên nhân được tổng kết theo 2 nhóm: Các yếu
tố nguy cơ về phía mẹ và các yếu tố nguy cơ về phía thai.
1.1.2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ
• Bệnh lý của mẹ
- Mẹ bị các bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim,
cao huyết áp… dẫn đến thai thiếu máu, thiếu oxy, nhiễm độc và gây toan chuyển hóa.
- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu
năng hay cường năng thượng thận, loạn dưỡng xương. Đái tháo đường gây biến chứng
mạch máu thận dẫn đến tiền sản giật.
Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng có thể gây TCl. Tỷ lệ TCL càng cao nếu
tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hoặc điều trị không đúng. Bệnh kéo dài

nhiều ngày làm cho thai nhi suy dinh dưỡng và bị chết. Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiền
sản giật có biến chứng sản giật, rau bong non.
- Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng, sốt rét, sốt rét ác tính, thai bị chết gần như
100% .
- Nhiễm khuẩn giang mai, virus ( viêm gan, quai bị, cúm, sởi, rubella) trong các
trường hợp này thai có thể bị chết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai
đoạn phát triển của thai và bánh rau.Mỗi khi người mẹ bị sốt vì bất kỳ nguyên nhân gì
cũng dễ bị TCL, do khả năng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai
chưa hoạt động [4]; [20]
Theo thống kê của một số tác giả tỷ lệ TCL trong TC nguyên nhân từ bệnh lý mẹ
như kết quả của Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận 1961 [11] cho thấy:
4
Bảng 1.2. TCL do các bệnh lý của người mẹ
Bệnh lý người mẹ Số TCL Tỷ lệ % Nước ngoài
Tiền sản giật 53 11,93 13% Amaud 1950
Bệnh phổi 18 4,05 14% Grandin 1953
Giang mai 30 6,73 6,6% Amaud 1950
Tim 10 2,25 6,5% Noel
Lao 1 0,22
Chấn thương 22 4,89
Kết quả của các tác giả nghiên cứu tại BVPSTW và BVPSHN đã ghi nhận tỷ lệ
TCL do bệnh lý của mẹ như sau:
- Năm 1980 - 1984 là: Xấp xỉ 11% [25]
- Năm 1990 - 1991 là: 8% [1]
- Năm 1999 - 2000 là: 4,1% [26]
- Năm 2001 - 2002 là: 7,18% [39]
- Năm 2005 – 2006 là : 7,5% [22]
- Mẹ bị ngộ độc cấp tính hay mạn tính. Mẹ dùng một số thuốc có thể làm cho thai
bị chết nhất là một số thuốc chữa ung thư khi mới có thai. Mẹ bị chiếu tia xạ vì lý do
điều trị hay vô tình [4]; [20]

-Tử cung người mẹ dị dạng, nhi tính, tư cung kém phát triển gây cho trứng làm tổ
không tốt và nuôi dưỡng kém có thể dẫn đến TCL [4]; [20].
• Tuổi mẹ
Nguy cơ TCL có biến đổi theo nhóm tuổi.
Thai phụ từ 21 – 35 tuổi TCL chiếm tỷ lệ 68,12% thai phụ từ 26 – 30 tuổi chiếm
tỷ lệ TCL cao nhất 43,6% [11], từ 21 – 35 tuổi chiếm 66,7% [34].
Thai phụ dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ TCL 72,1% [18].
Tác giả Phùng Quang Hùng đã nhận xét nguy cơ thai CLTTC ở những thai phụ
dưới 20 tuổi cao gấp 2,63 lần so với những thai phụ trên 20 tuổi, những thai trên 35
tuổi có nguy cơ TCL trong TC cao gấp 1,79 lần so với các thai phụ dưới 35 tuổi [22].
5
Trong y văn [3]cho biết tỷ lệ TCL tăng dần ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy
cơ TCL ở những thai phụ này cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ.
Điều này chứng tỏ rằng nếu mang thai quá sớm hoặc quá muộn thì tỷ lệ TCL đều
cao.
• Nghề nghiệp của thai phụ
Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCL trong TC.
Những thai phụ là nông dân chiếm tỷ lệ TCL 43,85%, cán bộ chiếm tỷ lệ CL 8,7%
[11], [13].
Nguy cơ TCL ở những thai phụ làm ruộng cao gấp 1,99 lần so với những thai
phụ làm nghề khác[22].
Nông dân do kinh tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp, mức độ dân trí chưa cao,
hiểu biết của nông dân về sức khỏe và y tế còn hạn chế nên tỷ lệ TCL có sự chêch lệch
giữa các nghề [36].
• Tiền sử sản khoa
* Số lần mang thai, số lần đẻ
Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa TCL và số lần mang thai, số lần
đẻ. Các tác giả đều nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ TCL.
- Tỷ lệ TCL ở người con rạ cao gấp 2 lần người con so [1]; [26]
- Những thai phụ đẻ một lần nguy cơ bị TCL cao gấp 1,4 lần so với những thai

phụ chưa đẻ [22].
- Những thai phụ đẻ từ 2 lần trở lên nguy cơ TCL tăng gấp 2,29 lần so với thai
phụ đẻ một lần. [22].
- Những thai phụ đẻ trên 3 lần nguy cơ TCL tăng 2,53 lần so với những thai phụ
đẻ ít hơn [ 22]
Một điều cần ghi nhận là người ta hiểu biết ngày càng nhiều về nguyên nhân của
TCL, do bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai, còn do sự truyền máu từ con sang mẹ
6
khi sổ rau, nên hiệu giá kháng thể ở những lần có thai sau tăng hơn những lần có thai
trước và dẫn đến TCL lần này.
* Tiền sử sảy, nạo hút thai
Những thai phụ có tiền sử sẩy thai, nạo hút thai cũng được coi là yếu tố có liên
quan đến TCL trong TC.
Theo tài liệu nghiên cứu của một số tác giả thì tỷ lệ thai phụ có tiền sử nạo, hút
thai bị TCL trên tổng số TCL là: 25,3 % [26] ; 28% [22]. Nguy cơ bị TCL ở những
thai phụ có tiền sử nạo hút thai tăng lên cùng số lần nạo hút thai. Nếu nạo hút 1 lần là
1,82; 2 lần là 2,39 thì 3 lần là 2,53 [22].
1.1.2.2. Nguyên nhân từ phía thai
• Rối loạn nhiễm sắc thể (NST)
Là nguyên nhân chủ yếu TCL ở 3 tháng đầu có thể do di truyền từ bố mẹ, hoặc
quá trình đột biến NST trong quá trình phát triển phôi thai.[2]; [4]
Trong giai đoạn hợp tử, nếu bị chết sớm, thường do bất thường về trứng và tinh
trùng. Ở người đàn ông khỏe mạnh hình thái tinh trùng bình thường khoảng >70%, số
tinh trùng bất thường khoảng 30%.Bất thường về trứng: Khi tuổi mẹ trên 40 tuổi thì
nguy cơ phân ly NST xẩy ra ở trứng càng tăng [3].
Tác giả Lê Văn Thương đã xác định ở những thai phụ làm việc ở môi trường tiếp
xúc với thuốc trừ sâu có TCL chiếm 43% trong tổng số TCL được nghiên cứu [36].
Năm 2000 tác giả Vanroose – G; De – Kruif – A, Van – Soon đã nghiên cứu sự
chết phôi sớm có thể là 7% do nguyên nhân không nhiễm khuẩn trong đó chủ yếu do
NST [83].

• Thai dị dạng
Theo lý thuyết ở mức độ cơ thể học, từ khi hợp tử hình thành, cho tới khi một
đứa trẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn. Ở mỗi thời điểm, mỗi giai đoạn, những hợp tử,
7
phôi thai, bất thường nhiều sẽ bị chết. Điều đó lý giải rằng cho tới khi hình thành một
cá thể, các bất thường đã được loại bỏ.
Nghiên cứu tại BVPSHN 1980 – 1984 của Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền
thấy rằng thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: phù gai rau, vô sọ, và đa dị dạng [25]. Theo
tác giả Nguyễn Huy Bạo thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8,9% TCL trong TC [1].
Nghiên cứu của Phùng Quang Hùng tỷ lệ này là 4.1% [22]
Năm 1963 Knorr nghiên cứu về thai dị dạng đã nêu những nguyên nhân chính
gây thai dị dạng [8] là:
1. Yếu tố di truyền: 20%
2. Sai lạc NST: 10%
3. Nhiễm siêu vi khuẩn: 10%
4. Các yếu tố không rõ: 60%
Những loại dị dạng dẫn đến TCL
- Hệ thần kinh: não úng thủy, vô sọ, thoát vị não
- Hệ tiêu hóa: Phù gai rau
- Hệ tiết niệu: Thận đa nang
Kozina và Beslev (1966) thấy rằng: trong số TCL trong TC do dị dạng chủ yếu
là dị dạng hệ thống thần kinh [1].
Năm 2000 các tác giả Azancol – A, Eyvuillatod – E cũng đã nêu những khuyết
tật hệ tuần hoàn đặc biệt trong tứ chứng Fallot gây TCL [41].
- Ở Pháp mỗi năm có khoảng 12.000 – 15.000 trẻ em sơ sinh dị dạng chiếm 2 –
3%. Những dị dạng là nguyên nhân của 20% tử vong do sơ sinh [36].
Cho đến nay, không dễ dàng xác định nguyên nhân cụ thể: Bên cạnh những yếu
tố di truyền, còn có những yếu tố khác như, môi trường, các yếu tố liên quan đến sự
trao đổi chất giữa mẹ và con và những cơ chế của sự phát triển bào thai mà người ta
còn chưa rõ. [8]; [55].

• Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh
8
Năm 1941 ông Landsteiner đã tìm ra yếu tố Rh, có trong một loại khỉ Maccacus
Rhecus và sau đó ông đã tìm ra yếu tố Rh ở người. Ở một số người tìm thấy yếu tố Rh
ký hiệu Rh(+), người không có yếu Rh ký hiệu là Rh(-).
Nếu mẹ có nhóm máu Rh(-) người bố có nhóm máu Rh(+) khi mang thai, thai
nhi có Rh(+), cơ thể mẹ từ từ sinh ra kháng thể Rh gây nên hiện tượng tương kỵ giữa
mẹ và con. Hậu quả gây lên TCL tần xuất cao trong những lần mang thai kế tiếp, vì
mức độ kháng kháng thể Rh của mẹ cao dần.
- Ở người da trắng 85% có yếu tố Rh(+) trong máu và 15% không có yếu tố
Rh(+) trong máu [2].
Ở người da vàng gần như tất cả đều có yếu tố Rh(+) vì vậy những biến chứng đối
với thai do yếu tố Rh ít quan trọng [2].
• Thai quá dự kiến sinh (TQDKS)
TQDKS bánh rau thoái hóa dần sẽ làm giảm lượng cung cấp oxy và các chất
dinh dưỡng cho thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi càng tăng. Hậu quả là thai suy
dinh dưỡng trường diễn, sụt cân… đặc biết làm giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng
cơ gây thai suy nặng có thể chết trong tử cung. Tỷ lệ này chiếm khoảng 2% [4]; [22].
• Đa thai
Hiện tượng truyền máu có thể xảy ra trong trường hợp đa thai. Thai cho máu dễ
bị chết lưu [1]. Hiện tượng này có thể xảy ra sớm khi còn là phôi thai, phôi sẽ chết và
tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng. Thực tế siêu âm đã chứng minh trong quá
trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định có hai thai đến giai đoạn thai lớn còn
lại một thai phát triển. Các trường hợp như thế không phải là hiếm.
Năm 1961 các tác giả Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận đã tổng kết tại Bệnh
viện Bạch Mai trong 7 năm (1954 – 1960) đã thấy 26 trường hợp song thai TCL trong
TC chiếm tỷ lệ 5,58% [11]. Fabre và một số tác giả khác cũng đã nêu nguyên nhân
TCL do song thai [18].
9
• Nguyên nhân từ phần phụ của thai

* Do dây rau
Mọi bất thường ở dây rau đều có thể làm cho TCL, chiếm tỷ lệ 4,3% [4]. Có thể
do dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối, dây rau quấn cổ, quanh thân,
quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong trường hợp thiểu ối, dây rau
xoắn quá mức hoặc có khối u [20].
Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu tại BVPSTƯ từ 1982 – 1984 đã xác định TCL
do dây rau.
- Dây rau quấn quanh cổ 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,8%
- Dây rau xoắn có 6 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,9%.
- Thoát vị rốn có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,5% [36].
- Nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo tại BVPSTƯ (1990 – 1991) đã ghi nhận có 8
trường hợp TCL do dây rau quấn cổ, 4 trường hợp dây rau thắt nút [1]. Theo phan
Xuân Khôi TCL do dây rau thắt nút chiếm 2,5%, dây rau quấn cổ chiếm 2,8% [26].
Nghiên cứu của Phùng Quang Hùng tỷ lệ TCL do dây rau là 1,9%. [22]
* Do bánh rau
Bánh rau xơ hóa, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau, sự mất
thăng bằng tuần hoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều có thể dẫn đến TCL trong TC.
- 100% TCL bánh rau mủn, vàng ủa [34].
- Bánh rau bị phù [1]; [26]
* Do nước ối
- Thiểu ối gặp trong thai già tháng, thận đa nang.
- Đa ối cấp, đa ối mạn đều là nguyên nhân gây TCL trong TC.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh TCL trong TC
Tùy theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hoặc hoàn
chỉnh tổ chức) tùy theo ối còn hay vỡ mà có thể thấy các hình thái sau đây:
10
- Thai bị tiêu: Trong 3 tháng đầu thai chứa rất nhiều nước và ít muối khoáng, nên
khi thai chết sẽ bị tiêu đi chỉ còn là bọc nước trong, hơi vàng.
- Thai bị teo đét: Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọc lấy
xương, nước ối sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một lớp sáp trắng

bệch xung quanh thai đã teo đét.
- Thai bị ủng mục (thai chết lột): Lớp ngoại bì sẽ bị lột dần từ bàn chân lên đến
mắt cá chân, chi dưới, bụng, lưng, chi trên và mặt, đầu. Các tổ chức bị hủy hoại, máu
tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím.
- Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trường vô cùng thuận lợi nên vi
khuẩn phát triển nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại thư sinh hơi ở tử cung,
nhiễm vi khuẩn sẽ lan rất nhanh và gây nguy hiểm cho người mẹ.
1.1.4. Các triệu chứng chẩn đoán thai chết lưu
1.1.4.1. TCL dưới 20 tuần
- Có triệu chứng có thai: tắt kinh, nghén nhiều hoặc ít, hCG test (+), siêu âm chẩn
đoán có thai…
- Có các triệu chứng thai chết:
+ Hết nghén
+ Ra máu đen ít một ở âm đạo
+ Vú tiết sữa non (khi thai chết lượng estrogen giảm đột ngột, làm tăng tiết
prolactin và Oxytocin kích thích tiết sữa).
+ Khám: TC nhỏ hơn tuổi thai
+ hCG test (-): Thường sau khi thai chết 7 đến 10 ngày.
+ Siêu âm: có giá trị chẩn đoán sớm và chính xác (hình ảnh buồng ối méo mó,
không có âm vang thai và tim thai) [9]
+ Cần chẩn đoán phân biệt với thai sống và một số bệnh: chửa ngoài TC, chửa
trứng…
1.1.4.2. TCL trên 20 tuần
11
Triệu chứng lâm sàng của TCL trên 20 tuần thường rõ ràng, làm bệnh nhân phải
đi khám bệnh ngay, và vấn đề chẩn đoán phân biệt cũng ít khi đặt ra.
• Đã có các dấu hiệu thai rõ ràng
- Thai máy, người mẹ đã có thể nhận biết được cử động của thai.
- Tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ hoặc qua siêu âm…
• Các triệu chứng thai chết

- Thai hết máy là triệu chứng chủ quan làm cho người mẹ chủ động đi khám thai.
- Bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do sự không phát triển của thai và không
sản sinh nước ối trong TCL.
- Vú tiết sữa non.
- Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dưới 20 tuần)
- Tim thai (-); Khi xác định bằng ống nghe gỗ, bằng máy Doppler hoặc trên
Monitoring sản khoa đường ghi tim thai là một đường thẳng.
- Sinh sợi huyết giảm
- Siêu âm [9]
+ Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp)
+ Dấu hiệu Halo (hai vòng đầu)
+ Dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thai có chứa
hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dưới).
+ Nhìn thấy buồng tim nhưng không thấy van tim hoạt động.
+ Nước ối có thể giảm so với tuổi thai.
12
1.1.5. Tiến triển và biến chứng
1.1.5.1. Tiến triển
Theo Tricono và Kohl sau khi thai chết từ 2 – 6 tuần thai được tống ra khỏi
buồng tử cung một cách tự nhiên [7].
Năm 1962 P.Guithem, A Protonnie. G, G Grynfo Gel cũng có thái độ xử trí TCL
là chờ đợi, để sẩy, đẻ tự nhiên [11]. Ông nêu 2 lý do.
- TCL không gây nhiễm khuẩn cho người mẹ, khi màng ối và nút nhầy CTC còn
nguyên vẹn
- Các thủ thuật dễ gây nhiễm trùng và có thể gây những tổn thương tử cung
(thủng, dính buồng tử cung).
* Sảy TCL
Thường là sẩy tự nhiên, sẩy 1 thì (trước 3 tháng) ra một bọc nước trong có lởn
vởn vài sợi dây rau, mảnh rau thai, sẩy 2 thì thai ra trước rồi đến bánh rau.
* Đẻ TCL

Trong những tháng cuối, thai có thể ra với những đặc điểm:
- Cơn co yếu
- Đầu ối hình quả lê
-Ngôi thai bình chỉnh không tốt
Năm 1957 theo nghiên cứu của Triconni và Kohl phần lớn các thai đều sẩy hoặc
đẻ tự nhiên sau khi thai chết trong buồng tử cung.
Khoảng 75% TCL sẽ sẩy, đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ hai sau khi thai chết và
hơn 90% TCL sẩy, đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ 3 [7].
Các tác giả cũng thông báo nếu TCL bị giữ lại trong buồng tử cung lâu quá 5
tuần thì người mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM). Theo
Nguyễn Đức Hinh thời gian TCL lưu lại dưới 4 tuần hầu như không có nguy cơ
RLĐM [18].
13
1.1.5.2. Biến chứng
1.1.5.2.1. Biến chứng RLĐM
Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của TCL. Thromboplastin có trong
nước ối, trong bánh rau và màng rụng đi vào tuần hoàn người mẹ, đặc biệt là khi tử
cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung hoạt hóa quá trình đông máu, gây ra
đông máu rải rác trong lòng mạch và tiêu sợi huyết. Đông máu rải rác trong lòng mạch
này có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu
hiện lâm sàng là chảy máu. Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra
từ từ. nguy cơ bị rối loạn đông máu khi fibrinogen trong máu tụt xuống dưới 1g/l,
thường xuất hiện sau khi thai chết khoảng 9 tuần. Người ta thấy nếu thời gian tiềm tàng
trên 4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao. Quá trình đông
máu rải rác trong lòng mạch có thể cấp tính khi các chất gây rối loạn đông máu có điều
kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn người mẹ, đó là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử
cung có cơn co. Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông. Chảy
máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lượng fibrinogen rất thấp hay không có,
các sản phẩm phân hủy của fibrin (FDP) tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính
yếu tố antithrombin III, đôi khi có giảm tiểu cầu [4];[20];[29]

Trong thập niên 60 các thầy thuốc lâm sàng và huyết học “Hardaway Koller-
Reid-Page-Mackay” đã thống nhất về cơ chết bệnh lý RLĐM trong thai chết lưu, chia
làm 2 hội chứng [29].
Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch
Hội chứng tiêu sợi huyết nguyên phát.
Cơ chế RLĐM có thể tóm tắt theo sơ đồ sau
14
Sơ đồ 1.1. Cơ chế RLĐM
1.1.5.2.2. Biến chứng nhiễm khuẩn
Sự ra máu âm đạo trong TCL tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập, đặc
biệt khi ối bị vỡ nhiễm khuẩn xuất hiện nhanh và gây nên tình trạng nặng nề cho thai
phụ. Thường do những vi khuẩn như: tụ cầu, trực khuẩn, Ecoli… còn có thể gặp vi
khuẩn yếm khí gây nên.
1.1.6. Các phương pháp xử trí TCL trong TC
Thai chết lưu trong tử cung bao giờ cũng gây ra các hậu quả tâm lý, tình cảm cho
người mẹ vì:
- Mất đi một đứa con đang mong đợi. Hậu quả tâm lý này càng nặng nề ở những
người hiếm con hay vô sinh.
- Tâm lý lo sợ mang cái thai đã bị chết.
15
Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng, thông cảm với người mẹ. Tất cả
các vấn đề này cần được làm cẩn thận trước khi can thiệp lấy thai ra.
1.1.6.1. Nong cổ tử cung, gắp nạo thai lưu
Nong cổ tử cung và gắp để xử trí những trường hợp TCL trong TC dưới 12 tuần
hoặc những trường hợp TCL có trọng lượng nhỏ gây sẩy thất bại và những trường hợp
TCL chảy máu, vỡ ối…
1.1.6.2. Gây sảy thai, gây chuyển dạ
1.1.6.2.1. Phương pháp Kovacs cải tiến :
Cho một ống Nelaton số 18 có buộc sẵn túi cao su cho vào buồng tử cung rồi
bơm 500ml dung dịch mặn đẳng trương. Sau 30 phút truyền nhỏ giọt posthypophyse

trong dung dịch huyết thanh ngọt đẳng trưởng.[29]
Ngày nay phương pháp này hầu như không được sử dụng vì nó có nhiều biến
chứng, nhất là nhiễm trùng.
1.1.6.2.2. Phương pháp Stein
Stein cổ điển bao gồm cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo dùng estrrogen và
quinin trước khi cho truyền oxytoxxin. Hiện nay phương pháp Stein đã được cải tiến,
đơn giản hóa đi nhiều. Thường người ta hay tiến hành như sau:
- Dùng estrrogen, cụ thể là Benzogynestryl 10mg/ngày, trong 3 ngày liền.
- Đến ngày thứ tư truyền oxytoxin tĩnh mạch gây cơn co tử cung. Liều oxytoxin
truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liền. Các đợt cách
nhau 7 ngày. Thông thường là thai bị tống ra trong vòng 1 đến 2 ngày truyền đầu
tiên[20].
Ngày nay phương pháp này cũng it được sử dụng.
16