Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng tuyến tiền liệt trước và sau nút động mạch điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh lành tính rất phổ
biến, gặp nam giới 60 tuổi hơn 50%, 30% trong số đó có biểu hiện triệu chứng
đường tiết niệu thấp [1] do phì đại tiền liệt tuyến gây ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống của người bệnh như tiểu đêm, tiểu nhiều lần, đái khó.
Ngày nay ngoài các phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa có hiệu
quả [2], [3] còn có các phương pháp điều trị bảo tồn như là laser, nút động
mạch tuyến tiền liệt….
Nút động mạch tuyến tiền liệt lần đầu tiên được làm trên thế giới năm
2009. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng khẳng định được vai trò
trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Phương pháp nút động mạch
tuyến tiền liệt cho điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đã được chứng
minh là một phương pháp an toàn và hiệu quả, cải thiện các triệu chứng
đường tiểu dưới và kết hợp với giảm về khối lượng tiền liệt tuyến [4], [5]. Do
đó đây là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt hiện nay.
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có rất nhiều loại, như là loại phì
đại chuyển tiếp hai bên (35%), phì đại vùng sau niệu đạo (10%), phì đại cả
chuyển tiếp và vùng sau niệu đạo (46%), phì đại vùng sau niệu đạo có cuống
lồi vào bàng quang… đặc biệt trên chụp CHT Ralldan, Wasserman và cộng
sự phân loại [6], [7] phân loại một cách chính xác các loại phì đại tuyến tiền
liệt từ đó chọn các phương pháp điều trị cho hiệu quả. Ở Việt Nam đã có
một số nghiên cứu về nút động mạch TTL [8] nhưng chưa có nghiên cứu nào
về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trước


2

và sau nút mạch, phân loại và hiệu quả của từng loại sau khi nút mạch. Để
nghiên cứu về hiệu quả cũng như chỉ định nút mạch chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng
hưởng tuyến tiền liệt trước và sau nút động mạch điều trị tăng sinh lành
tính tuyến tiền liệt” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và phân loại trên cộng hưởng từ tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định nút mạch.

2.

Đánh giá kết quả sau điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng
nút mạch.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến tiền liệt
Hình thể ngoài: là một tuyến nhìn từ trên xuống dưới hình nón mà đáy ở
1/3 trên (ngay dưới bàng quang), đỉnh ở 1/3 dưới, phần giữa ở 1/3 giữa.
Thùy sau

Thùy giữa
Niệu đạo

Thùy bên

Thùy trước

Thùy giữa

Thùy sau
Thùy trước

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt [9]
(Nguồn: Frank H.Neter.MD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373)


4

Vị trí: nằm phía trước trực tràng, sau xương mu và ngay dưới bàng
quang, bao quanh đoạn niệu đạo tiền liệt.
Tuyến tiền liệt (TTL) là tuyến sinh dục nam, nằm ở khoang ngoài phúc
mạc. Sau tuổi dậy thì TTL nặng khoảng 25gram, với các kích thước: chiều dài
3,5cm, chiều rộng 4,0cm và chiều sâu (chiều trước - sau) 2,5cm. Khái niệm
này có thể hữu ích trong đánh giá bệnh nhân TSLTTTL [10]. TTL bao quanh
niệu đạo và đổ các chất tiết vào trong niệu đạo. TTL có chứa enzyme PSA
(Prostate Specific Antigen) giúp hóa lỏng tinh dịch bằng cách phá bỏ các yếu
tố gây đông và các muối của acid citric – chất cung cấp năng lượng cho tinh
trùng hoạt động
Chuyển tiếp
Xơ cơ đệm

Ngoại vi

Central zone: vùng trung tâm (25%)

Peripheral zone: vùng ngoại vi (65% V)
Transition zone: vùng chuyển tiếp (5%)
Anteriorfibromuscularstroma: mô đệm xơ- cơ (5%)
Hình 1.2: Cấu tạo tuyến tiền liệt [11]

Trung tâm


5

Cấu tạo: gồm khoảng 20-30 phức hợp tuyến dạng ống-túi được bọc
trong một cấu trúc xơ và cơ trơn, bên ngoài là một bao xơ dày. McNeal phân
chia TTL thành 4 vùng:
+ Vùng ngoại vi (chiếm khoảng 65% thể tích tuyến, chứa hầu hết mô
tuyến) là vùng hay phát sinh ung thư TLT.
+ Vùng trung tâm (chiếm khoảng 25% thể tích tuyến, bao quanh vùng
chuyến tiếp ở đáy). Những ống dẫn tinh, túi tinh đi vào trung tâm và ống
phóng tinh đi xuyên qua nó. Vùng này tương đối đề kháng với quá trình bệnh
lý và chỉ là nơi phát sinh của 5% ung thư TTL.
+ Vùng chuyển tiếp (chứa khoảng 5% thể tích tuyến, chứa mô tuyến
bao quanh đoạn gần niệu đạoTLT) đây là vùng gây TS u phì đại TLT và tạo
thành hai thùy bên TLT
+ Vùng đệm (chiếm khoảng 5% thể tích tuyến, nằm ở phía trước, chứa
hầu hết mô nền xơ- cơ)
Vùng trung tâm và chuyển tiếp khó phân biệt trên hình ảnh còn được
gọi chung là tuyến trung tâm.
Ngoài chức năng ngoại tiết (tiết ra dịch đổ vào niệu đạo) còn có chức
năng nội tiết. Tuyến này hay phì đại ở người già gây bí tiểu.
1.2. Tổng quan về tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.2.1 Định nghĩa

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt chính là sự tăng kích thước, thay đổi
hình thái TTL và khi quan sát đại thể cho thấy hình ảnh của những dải xơ
chiếm ưu thế [12], [13].
Những thập niên gần đây, sự phát triển của mô bệnh học đã cho thấy
bản chất của bệnh lý TSLTTTL ngoài những dải xơ còn có sự tăng sinh của tế
bào tuyến và mô đệm. Vì thế TSLTTTL thường được dùng với các thuật ngữ
như quá sản TTL hay phì đại LT TTL hay TSLTTTL [12], [14], [15]. Hiện
nay thuật ngữ chính thức của tăng kích thước tuyến tiền liệt là TSLTTTL.


6

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh phì đại tiền liệt tuyến
Testosteron chuyển thành dihydrotestosteron qua trung gian 5 alpha
reductase để tác động phối hợp estrogen trên tiền liệt tuyến kích thích hình thành
tăng sản LT TLT, testosteron toàn phần và tự do giảm, estrogen tăng
● Testosteron

5 α reductase

dihydrotestosteron

estrogen

kích thích TLT

1.2.3. Sinh lý bệnh
TSLTTTL bao gồm phì đại tuyến và mô đệm [16]. Phì đại tuyến chủ
yếu dẫn đến tăng kích thước và triệu chứng tắc nghẽn còn phì đại mô đệm làm
tăng sức trở kháng. Đặc trưng của TSLTTTL là những nốt tăng sinh bao gồm

tăng sinh mô đệm, cấu trúc tuyến hoặc cả hai [6]. Nốt tăng sinh có thể được
nhìn thấy từ giảm tín hiệu đến tăng tín hiệu trên T2W phụ thuộc tỷ lệ mô đệm/
tuyến [17]. Bởi vậy tăng tín hiệu các nốt tăng sinh là do thành phần tuyến
tăng sinh được lấp đầy bởi chất tiết trong khi sự xuất hiện của giảm tín hiệu
là thành phần mô xơ cơ đệm [18]. Phì đại trong bệnh nhân TSLTTTL chủ yếu
phát triển trong vùng chuyển tiếp và vùng tuyến xung quanh niệu đạo [19],
phì đại vùng chuyển tiếp thường đè ép và giảm khối lượng vùng ngoại vi
1.3. Triệu chứng lâm sàng, biến chứng
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng
Giai đoạn 1: là giai đoạn cơ năng, chưa tổn thương thực thể. Bệnh
nhân đi tiểu khó, nước tiểu ra chậm, dòng nhỏ và yếu, tiểu ngắt quãng, đi tiểu
xong còn nhỏ giọt, thời gian đi tiểu kéo dài, buồn đi tiểu là phải đi ngay, có
khi són nước tiểu, đi tiểu nhiều lần đặc biệt ban đêm, gần về sáng.
Giai đoạn 2: đã có tổn thương thực thể, bàng quang giãn và có tồn đọng
nước tiểu (nước tiểu tồn dư trên 100ml). Bệnh nhân đi tiểu khó, có cảm giác
tiểu không hết, tiểu nhiều lần tăng lên gây ảnh hưởng tới sinh hoạt và giấc
ngủ, thường kèm theo dấu hiệu nhiễm khuẩn do ứ động nước tiểu biểu hiện


7

như: đi tiểu buốt, nước tiểu đục. Thực tế có thể phát hiện sỏi bàng quang,
viêm bàng quang hoặc viêm tuyến tiền liệt.
Giai đoạn 3: có tổn thương thực thể nặng, ảnh hưởng đến chức năng
thận. Lúc này cơ thành bàng quang mỏng, mất trương lực, ứ đọng nước tiểu
tăng, nhiễm khuẩn nặng, có khi tiểu rỉ liên tục do bàng quang quá căng đầy
nước tiểu. Các triệu chứng toàn thân như: thiếu máu, buồn nôn, ăn kém, buồn
ngủ, mệt mỏi, phù, tăng huyết áp do tắt đường tiết niệu. Trong thực tế không
phải lúc nào cũng diễn biến theo 3 giai đoạn trên vì còn phụ thuộc vào nhiều

yếu tố: sự tăng trưởng của tuyến, sự thích ứng của cơ thể, cách sinh hoạt của
từng người. Tuy nhiên bất cứ giai đoạn của bệnh, bí đái cấp tính cũng có thể
xảy ra và đặt bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu.
Có thể tóm tắt triệu chững cơ năng thành 2 hội chứng sau:
● Kích thích: đái nhiều lần, đái vào ban đêm, đái vội, đái không tự chủ
do quá mót đi đái.
● Tắc nghẽn: đái ngập ngừng ngắt quãng, đái không hết nước tiểu,
dòng nước tiểu yếu, bí đái.
Triệu chứng thực thể:
● Thăm trực tràng: thấy tiền liệt tuyến to, đàn hồi, đồng nhất, không
đau, không có nhân rắn ở các thùy, ranh giới rõ, không có hiện tượng xâm
lấn. Chú ý tiền liệt tuyến có thể nhỏ nhưng có thùy giữa chèn vào cổ bàng
quang gây rối loạn tiểu tiện.
● Khám vùng hạ vị: cầu bàng quang.
● Thang điểm IPSS (international prostate symptom score) thang điểm
đánh giá triệu chứng TLT [20]. Thang điểm này dựa trên các triệu chứng
+ Có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang mỗi sau mỗi lần đi tiểu không?
+ Sau khi đi tiểu lại phải đi tiểu lại trong khoảng thời gian chưa đến 2
tiếng là bao nhiêu lần?


8

+ Khi muốn đi tiểu không tiểu được ngay mà phải chờ một lúc mới đái được
+ Khi đi tiểu dòng nước tiểu có ngắt quãng không?
+ Tia nước tiểu có nhỏ và yếu không?
+ Trong một đêm có bao nhiêu lần phải dậy đi tiểu?
Thang điểm này đánh giá như sau:
- Nếu <7 điểm: các triệu chứng được đánh giá là nhẹ.
- Nếu 8-19 điểm: các triệu chứng được đánh giá là trung bình

- Nếu >20 điểm: các triệu chứng đánh giá là nặng.
● Thang điểm về chất lượng cuộc sống (QoL quality of life)
Nếu quãng đời còn lại bạn phải sống với tình trạng hiện tại, bạn cảm
thấy như thế nào?
●

Vui vẻ (rất tốt): 0

●

Hài lòng (tốt): 1

●

Hầu như thỏa mãn (tạm được): 2

●

Hòa lẫn giữa thỏa mãn và bất mãn (vừa phải): 3

●

Hầu như bất mãn (không thích thú): 4

●

Không hạnh phúc (khốn khổ): 5

●

Khủng khiếp (không thể chịu được): 6

Tổng điểm QoL là 6 điểm với 3 mức độ như sau:
+ 0 - 2 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ nhẹ
+ 3 - 4 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ trung bình.
+ 5 - 6 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ nặng.
Cho nhập viện khi IPSS>20 (tiểu đêm >5 lần) và QoL>4 (khó chịu)
1.3.2. Các biến chứng
- Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang)
- Sỏi bàng quang
- Túi thừa bàng quang
- Trào ngược bàng quang niệu.


9

1.4. Các triệu chứng cận lâm sàng trong chẩn đoán TSLTTTL
1.4.1. Xét nghiệm
+ Xét nghiệm nước tiểu: bệnh nhân có TSLTTTL có tắc nghẽn đường
tiểu nên tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu rất cao. Cần phải xét nghiệm tế bào vi
trùng nước tiểu và cấy làm kháng sinh đổ ở các bệnh nhân TSLTTTL.
+ Xét nghiệm máu: định lượng urê, crêatinin máu. Các bệnh nhân TS
LTTTL giai đoạn muộn đều có nguy cơ suy thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ suy thận của các bệnh nhân TS LTTTL khoảng 5-10% [21], [22]. Do đó
cần phải định lượng urê, crêatinin máu để đánh giá chức năng thận [12], [14],
[21], [23].
+ Xét nghiệm: PSA (prostate specific antigen) bình thường kháng
nguyên này chỉ có trong lòng tuyến nang. Trong trường hợp ung thư tiền liệt
tuyến, màng đáy vị phá vỡ làm kháng nguyên này trào vào trong máu. Xét
nghiệm này phân biệt ung thư tiền liệt tuyến với u phì đại lành tính tiền liệt

tuyến. Bình thường PSA toàn phần dưới 4ng/ml huyết thanh [23], [24]. Đối
với bệnh nhân có nồng độ PSA > 4ng/ml và < 10ng/ml, chúng tôi sử dụng hai
chỉ số để loại trừ ung thư TTL:
Mật độ (hay tỷ trọng = tỷ lệ PSA/thể tích vùng chuyển tiếp của TTL
trên cộng hưởng từ) PSA < 0,15 và tỷ lệ PSA tự do/toàn phần > 0,20.
1.4.2. Giải phẫu bệnh
+ Đại thể: TSLTTTL phát triển từ vùng chuyến tiếp ra ngoại vi, thường
hướng về lòng bàng quang hay trực tràng, có khi đội cả tam giác bàng quang
lên, TSLTTTL là một khối hình tròn hay bầu dục gồm hai hay ba thuỳ áp sát
vào nhau về phía trước và dính chặt về phía sau. Mô TLT bị đẩy ra ngoại vi
cấu tạo thành một vỏ có nhiều lớp bao xung quanh TSLTTTL. Trong phẫu
thuật có nhiều lớp có thể bóc tách được nhưng chỉ có lớp trong cùng là bình
diện bóc tách hợp lý nhất.


10

+ Vi thể: đó là tăng sinh mô đệm và mô tuyến, cùng với sự thay đổi tỷ
lệ chất tuyến, sợi cơ và chất keo, TSLTTTL gồm nhiều nhân có màu trắng
ngà, chắc. Trong mỗi nhân có nhiều hay ít thành phần tuyến, xơ, cơ. Trong tổ
chức đệm có các sợi cơ trơn và sơi collagen [13], [14], [25].

Hình 1.3: Giải phẫu bệnh tiền liệt tuyến [26]
1.4.3. Đo thể tích nước tiểu tồn dư (PVR)
Thể tích nước tiểu tồn dư (hay thể tích nước tiểu tồn lưu) là thể tích nước
tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau khi đi tiểu hoàn toàn [23], [27], [26].
Theo Nguyễn Văn Sáng, thể tích nước tiểu tồn dư có giá trị rất lớn vì nó phản
ánh khá trung thực mức độ tắc nghẽn do TSLTTTL gây nên. Thể tích nước tiểu
tồn dư > 100ml, nếu để lâu sẽ ảnh hưởng tới chức năng thận [10], [23], [14].
Thể tích nước tiểu tồn dư > 30ml được xem là có tình trạng tắc nghẽn

đường tiểu dưới. Có hai cách đo thể tích nước tiểu tồn dư:
Cách đo trực tiếp bằng phương pháp đặt thông tiểu, giá trị chính xác
nhưng xâm nhập nhiều biến chứng. Thông thường cách này được làm đồng
thời khi bệnh nhân được thực hiện đo lưu lượng dòng tiểu.
Cách đo gián tiếp qua siêu âm bụng là phương pháp không xâm
nhập, không biến chứng và sai số không đáng kể nếu tuân thủ đúng kỹ
thuật [26], [28], [29].


11

1.4.4. Đo lưu lượng nước tiểu (Qmax)
Đây là một phương giúp chẩn đoán có sự tắc nghẽn bàng quang và
cùng với đo thể tích tiểu tồn dư giúp đánh giá về tính hiệu quả của hoạt động
tiểu, là một trong những yếu tố góp phần tiên lượng và lựa chọn phương án
điều trị [23], [14], [28]. Nghiên cứu của Foen C. H. và cộng sự cho thấy có
tương quan không đáng kể giữa tình trạng tắc nghẽn bàng quang và thể tích
TTL với r = 0,2 [30]. Lưu lượng dòng tiểu (Qmax),được đánh giá là một
khám nghiệm có ý nghĩa đánh giá khách quan sự tắc nghẽn đường tiết niệu
dưới (Qmax <10ml/s). Các cách khám thông thường khó đánh giá đúng được
Qmax. Lưu lượng dòng tiểu phụ thuộc vào sự tắc nghẽn đường tiểu dưới,
nhưng cũng phụ thuộc vào trương lực cơ bàng quang, và lượng nước tiểu
trong bàng quang trước khi đo. Lưu lượng dòng tiểu sau can thiệp được cải
thiện rõ ràng là kết quả đánh giá khách quan nhất của điều trị.
Nếu Qmax > 15 ml/s, được coi là bình thường.
Qmax từ 10-15 ml/s được coi là có cản trở nhẹ.
Qmax <10 ml/s được coi là nặng [31]. Cần phải điều trị
Tuy là số liệu đáng tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽn đường tiểu
dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được tại các Bệnh viện
tuyến tỉnh vì đây là phương pháp cần có trang thiết bị hiện đại. Trong

nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được thực hiện đo lưu lượng dòng tiểu
trước và sau điều trị
1.4.5. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh
+ X Quang và chụp niệu đồ tĩnh mạch
X Quang thường quy không có vai trò trong chẩn đoán bệnh lý TSLT
TTL, niệu đồ tĩnh mạch thường được chỉ định khi nghi ngờ tổn thương phối
hợp. Hình ảnh TSLTTTL có thể được thấy gián tiếp như đáy bàng quang nâng
cao với dấu ấn của TTL, niệu quản và đài bể thận hai bên giãn [14], [23].


12

+ Siêu âm
Siêu âm: là khám nghiệm quan trọng, nó giúp cho theo dõi quá trình
điều trị nội khoa. Siêu âm đo khối lượng của TLT và phát hiện các vùng giảm
âm gặp trong ung thư TLT. Siêu âm đường bụng hình ảnh điển hình của
TSLTTTL thể hiện bằng sự giảm âm, tăng thể tích cân đối với đường viền rõ
và đều, đẩy phần còn lại của tuyến lành ra sau tạo ra hình ảnh cổ điển là quả
trứng nằm trong vỏ. Còn siêu âm Doppler thì đánh giá tình trạng cấp máu cho
khối u.
- Ưu điểm:
+ Xác định được hình thể, vị trí của tuyến tiền liệt tăng sinh, đặc biệt là
thùy giữa mà thăm trực tràng khó thấy.
+ Đánh giá được thể tích TTL và tình trạng cấp máu cho TTL.
+ Đánh giá được ảnh hưởng của TSLTTTL lên bàng quang: thành bàng
quang dày lên (bàng quang tăng thúc tính), túi thừa bàng quang, sỏi bàng
quang… Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm còn dùng để phát hiện túi
thừa lớn, viêm bàng quang để loại trừ các trường hợp không được can thiệp.
Nếu phát hiện sỏi bàng quang thì cần phải cho bệnh nhân đi tán sỏi rồi mới
tiến hành can thiệp.

+ Xác định lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang, một yếu tố rất
quan trọng trong chỉ định điều trị TS LTTTL.
+ Dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể làm đi làm lại nhiều lần, không gây
hại cho bệnh nhân.
- Nhược điểm:
+ Phụ thuộc vào trình độ người làm và máy siêu âm.
+ Đối với TTL to, đo thể tích không chính xác.
Siêu âm qua đường trực tràng
Siêu âm đường trên xương mu không có vai trò để đánh giá nhu mô
tuyến tiền liệt, nó dùng để đánh giá sự xâm lấn bụng và tiểu khung. Siêu âm
qua đường tầng sinh môn sử dụng khi không có đầu dò đường trực tràng. Trên


13

thực tế phải thăm khám siêu âm cả qua đường trên xương mu và qua đường
trực tràng.
Siêu âm qua đường trực tràng cho phép nghiên cứu nhu mô tuyến. Sử
dụng đầu dò 7-7,5 MHz cho phép nghiên cứu trên lớp cắt dọc (cổ bàng quang,
đáy TTL, đỉnh, ống phóng tinh), cắt ngang (đối xứng). Trong mặt phẳng trục
ngang, tuyến trong giảm âm, tuyến ngoài tăng âm hoặc đồng âm và đối xứng.
Nghiên cứu của Harada [32] chỉ ra rằng tuyến trong bao gồm tổ chức xơ cơ
trước, vùng chuyển tiếp và vùng quanh niệu đạo. Tuyến ngoài bao gồm vùng
trung tâm và ngoại vi. Tuyến tiền liệt bao quanh bởi viền mỏng tăng âm đều,
tương ứng với lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt
Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính có nhiều ưu điểm trong khảo sát TSLTTTL, giúp đánh
giá tương đối chính xác kích thước TTL, hình thái và sự ảnh hưởng của của
bệnh lý TTL với các cơ quan xung quanh, phát hiện những thay đổi tỷ trọng
bất thường của TTL. Nhược điểm của cắt lớp vi tính là kỹ thuật có nhiễm xạ,

tốn kém và cần thiết bị đắt tiền [33]. Do đó, cắt lớp vi tính không được chỉ
định rộng rãi trong việc chẩn đoán TS LTTTL.
Cắt lớp vi tính đánh giá biến chứng và đánh giá các cơ quan lân cận khi
có nghi ngờ ung thư, xâm lấn
1.5. Chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
1.5.1. Kỹ thuật
Cộng hưởng từ hiện nay là một phương tịên đang được sử dụng phổ
biến trong chẩn đoán bệnh lý vùng chậu nói chung và TTL nói riêng.
Hiện nay cộng hưởng từ đã trở thành một kỹ thuật hình ảnh mạnh nhất
để đánh giá TTL [34]. Đây là một phương pháp đánh giá nhiều mặt phẳng,
không xâm lấn, không bị nhiễm xạ, cho phép đánh giá cấu trúc vị trí hình thái,
thể tích TTL rất tốt, đánh giá đặc điểm ngấm thuốc của tuyến [35]. Ngoài ra,
cộng hưởng từ TTL còn là phương pháp đánh giá khách quan, không phụ
thuộc vào kinh nghiệm người làm và máy siêu âm như phương pháp siêu âm


14

qua trực tràng (phương pháp đánh giá khá tốt hình ảnh tuyến tiền liệt). Siêu
âm và chụp cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng trong đánh giá của tuyến tiền
liệt. Siêu âm là phương thức hình ảnh phổ biến nhất ở những bệnh nhân
TSLTTTL, bởi vì nó là tương đối rẻ tiền và cung cấp thông tin quan trọng
trong hầu hết các bệnh nhân. Gần đây, CHT đã được sử dụng phổ biến hơn
trong quản lý các bệnh lý tuyến tiền liệt. Vì vậy vai trò của chụp CHT TLT
đối với bênh nhân được chẩn đoán tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trước nút
điều trị TSLTTTL để đánh giá hình ảnh tiền liệt tuyến trên T1W, T2W, DWI,
khảo sát có tiêm thuốc đối quang từ, đặc biệt T2W có giá trị trong xác định
giải phẫu tuyến, khối lượng TLT trước nút mạch, có đẩy lồi vào bàng quang,
có gây hẹp niệu đạo. Còn chụp CHT sau nút mạch để đánh giá vùng nhồi máu
hoại tử do thuyên tắc động mạch nuôi dưỡng TLT

● Chỉ định của chụp cộng hưởng từ TLT: khảo sát tuyến tiền liệt, trên
T1W mô tuyến có tín hiệu trung gian như mô cơ, khó phân biệt thùy giữa,
trung tâm và ngoại biên, khi phì đại vùng ngoại vi tăng tín hiệu trên T2W do
có nhiều ống tuyến hơn mô xơ cơ của thùy trung tâm khiến ranh giới 2 thùy
tuyến rõ hơn. Bao tuyến không phải cấu trúc thực mà chỉ là lớp xơ cơ mỏng
trên T2W là đường tăng tín hiệu nên khó nhận định phá vỡ bao của u. Ranh
giới các thùy trên T2W dù không có đối quang vẫn tách biệt. Túi tinh thường
rất rõ. T1W xóa mỡ và tiêm thuốc cho thấy thùy ngoại vi khác biệt với trung
tâm nếu có phì đại.
● Chống chỉ định: máy tạo nhịp, những kẹp kim loại bằng sắt (clip
trong não), dị vật kim loại do chiến tranh, lao động..bệnh nhân hội chứng sợ
buồng tối
● Kỹ thuật:
Protocol MRI TLT: coil body (cuộn thu phát tín hiệu toàn thân)
+ MRI 1.5 Tesla
+ Coil – body


15

+ T1W axial từ mào chậu đến khớp mu, trục này vuông góc với trực
tràng, coronal theo trục túi tinh
+ T2W axial (trục vuông góc với trực tràng), T2W sagital, T2W coronal
(theo trục túi tinh)
+ Thông số: FOV= 13x 7cm, TR/TE= 5059/160, độ dài lát cắt 3-4mm,
ma trận = tần số x pha= 256 x 224, góc lật 15 độ.
+ Diffusion- weighted image
+ Dynamic contrast enhancement coronal: chụp 10 pha mỗi pha cách
nhau 10s, sau đó bolus 2-4mm (3D T1W sau tiêm dynamic thông số, FOV=
20cm, TR/TE= 5.5/ nhỏ nhất, độ dày 4mm

+ MRI Spectroscopy (CHT phổ nếu nghi ngờ ung thư)
+ Thuốc đối quang từ là Gadolinium (Dotarem 10ml hoặc Magnevist)
được tiêm với liều 0,1mmol/kg tốc độ 2,0 ml/s.
1.5.2. Hình ảnh giải phẫu TTL trên cộng hưởng từ

Hình 1.4: Phân vùng giải phẫu TLT [36]


16

Hình 1.5: Hình ảnh CHT giải phẫu TTL bình thường
ngang mức giữa tuyến [6]
• FS: mô đệm sợi- cơ trước
• P: vùng ngoại vi
• T: vùng chuyển tiếp.
• C: vùng trung tâm
• SV: túi tinh


17

Giải phẫu TTL trên CHT được mô tả rất chi tiết các thùy bởi độ phân
giải và tương phản cao, đa mặt phẳng và trường nhìn rộng. Trong chẩn đoán
hình ảnh nói chung thường chia làm hai vùng, vùng trung tâm hay còn gọi là
vùng tuyến trong, bao gồm vùng tuyến quanh niệu đạo, vùng trung tâm và
vùng chuyển tiếp, vùng ngoại vi hay còn gọi là vùng tuyến ngoài bao gồm
vùng ngoại vi và vùng xơ cơ phía trước.
+ Trên chuỗi xung T1W: TTL bình thường có cấu trúc đồng nhất, tín
hiệu thấp hoặc trung gian
+ Hình ảnh giải phẫu vùng TTL quan sát rõ nhất trên hình ảnh T2W có

độ phân giải và tương phản cao:
. Vùng ngoại vi chứa rất nhiều các ống tuyến nên tăng tín hiệu chiếm
70% mô tuyến kéo dài từ đáy lên đỉnh dọc theo mặt sau và bao quanh niệu
đạo đoạn xa, được bao quanh bởi một viền mỏng giảm tín hiệu do lớp giả vỏ.
Các nốt giảm tín hiệu ở phía sau bên của vùng vỏ là các nhánh thần kinh
mạch máu. Vùng ngoại vi là vùng hay gặp của các tổn thương ung thư, viêm
TTL mạn tính, hoặc là teo TTL sau nhiễm trùng
. Vùng trung tâm có tín hiệu thấp hơn so với vùng ngoại vi, chiếm
25% mô tuyến, hình tháp bao quanh các ống phóng tinh thu hẹp tạo thành
đỉnh tại ụ núi.
. Vùng chuyển tiếp chiếm 5% mô tuyến gồm hai thùy nhỏ bao quanh
niệ đạo TTL. Giữa vùng chuyển tiếp và vùng ngoại vi có lớp vỏ (còn gọi là
lớp vỏ phẫu thuật) là một viền giảm tín hiệu mờ nhạt khó phân biệt
. Vùng mô đệm xơ cơ ở phía trước có tín hiệu thấp
. Niệu đạo đoạn gần thường là hiếm khi xác định được trừ khi có ống
sonde Foley bên trong. Phần niệu đạo xa- TTL có thể được nhìn thấy là cấu
trúc hình vòng giảm tín hiệu ở vùng thấp của TTL


18

. Ụ núi là nếp gấp niêm mạc của niệu đạo tuyến tiền liệt, là nơi đổ vào
của các ống phóng tinh
. Ống dẫn tinh và túi tinh tăng tín hiệu
.Sau tiêm thuốc vùng ngoại vi ngấm thuốc ít hơn so với vùng trung
tâm và vùng chuyển tiếp. Độ phân giải sau tiêm thuốc tương tự như trên hình
ảnh T2W [39].
1.5.3. Cộng hưởng từ TSLT TTL trước nút
+ Trên hình T1W, tiền liệt tuyến có tín hiệu từ đồng đến thấp. Tuy nhiên,
hình T1W không có độ phân giải mô mềm đủ để nhìn giải phẫu bên trong

hoặc bất thường TLT. Hình T1W thường dùng phát hiện chảy máu sau sinh
thiết, vùng nhồi máu sau nút mạch, đánh giá đường bờ tiền liệt tuyến, tình
trạng bó mạch thần kinh thấy rõ nhờ tương phản mỡ quanh tuyến, dùng so
sánh phim sau tiêm thuốc tương phản từ.
+ Trên hình T2W:
. Vùng ngoại vi: có tín hiệu cao do mô tuyến giàu chất nhầy, các vùng
giảm tín hiệu dạng lưới trong vùng ngoại vi là do các vách sợi.
. Tín hiệu vùng trung tâm và chuyển tiếp thấp hơn vùng ngoại vi, tín
hiệu trung gian, khó phân biệt giữa hai vùng này vì theo thời gian vùng
chuyển tiếp to lên và chèn ép vào vùng trung tâm và ngoại vi, nói cách khác
trung tâm tuyến ở người trẻ chứa phần chính là cấu trúc vùng trung tâm, trong
khi ở nam giới có tuổi thì phần chính là vùng chuyển tiếp phì đại, đối với
nhóm người này cụm từ vùng chuyển tiếp và phần trung tâm tuyến trở nên
đặc biệt đồng nghĩa. Vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu trên T2W, đây là vùng
phì đại trong u xơ TTL, nếu TS chủ yếu là ống tuyến thì có tín hiệu cao, nếu
TS chủ yếu là mô đệm thì có tín hiệu thấp hơn


19

. Mô đệm sợi- cơ phía trước có tín hiệu thấp. Bao tuyến thật là lớp mô
sợi- cơ dày khoảng 2-3mm có tín hiệu thấp trên T2W, và phân tách vùng
ngoại biên với mô mềm xung quanh TLT. Bao tuyến giả hay bao tuyến giải
phẫu phân tách giữa vùng ngoại biên với phần tuyến trung tâm có tín hiệu
thấp dạng đường trên T2W. Mô mềm xung quanh tuyến bao gồm mô mỡ và
các bó mạch thần kinh. Bó mạch thần kinh nằm ở hai bên tuyến, phía sau bên.
Bó mạch thần kinh đi vào tuyến ở vị trí 5h và 7h. Tín hiệu bó mạch thần kinh
thường thấp trên T1W. Trên T2W các tĩnh mạch có thể có tín hiệu cao do
dòng chảy chậm. Túi tinh nằm ở hai bên TLT, mỗi túi tinh cấu tạo nhiều thùy.
Dịch trong túi tinh có tín hiệu cao, vách có tín hiệu thấp trên T1W, T2W.

+ Hình CHT sau tiêm: vùng ngoại vi bắt thuốc kém hơn vùng trung
tâm và chuyển tiếp. Khi khảo sát có tiêm thuốc tương phản từ nhằm đánh giá
tính chất tăng tín hiệu hoặc tưới máu có giá trị trong chẩn đoán ung thư TLT [37]

Hình 1.6: Hình ảnh TSLT TLT trước khi nút động mạch [38].
Hình A là hình T1W đồng tín hiệu cả thùy trung tâm và ngoại vi.


20

Hình B là hình T2W nhận thấy vùng trung tâm tuyến ưu thế tín hiệu cao với nhiều nốt
TS cấu trúc là mô tuyến, còn vùng ngoại vi cũng tín hiệu cao không có nốt (mũi tên trắng).
Hình C sau tiêm chỉ ra trung tâm ngấm thuốc không đồng nhất (có thể quy cho thành
phần khác nhau của vùng TS), vùng ngoại vi ngấm thuốc kém đồng nhất

Bảng 1.1: Tín hiệu vùng TS LTTTL trên các chuỗi xung trước nút mạch
Chuỗi xung
T1W

Tín hiệu
Đồng tín hiệu
+ Trung tâm ưu thế tăng tín hiệu do các nốt TS thành phần
là mô tuyến TS giãn tạo thành nang lấp đầy bởi các chất

T2W

tiết còn vùng giảm tín hiệu là thành phần mô xơ cơ đệm.
+ Ngoại vi tín hiệu cao và không có nốt

DWI

CHT động học

Hạn chế khuếch tán
Không có điểm hay nốt ngấm thuốc bất thường

thuốc đối quang
T1 tiêm thuốc
thì muộn

Trung tâm ngấm thuốc không đồng nhất.
Ngoại vi ngấm thuốc đồng nhất

• CHT có thể khảo sát cả hình thái, kích thước, cấu trúc và phân vùng
TTL [39]. Randall [7] đã phân loại cho TSLTTTL trong 222 trường hợp khám
nghiệm tử thi. Các loại theo phân loại này như sau
Loại 1: phì đại thuỳ bên chiếm 14,41%
Loại 2: phì đại thùy giữa chiếm 13,96%
Loại 3: phì đại 2 bên và thùy giữa 17,12%
Loại 4: phì đại dưới cổ bàng quang, nhô về phía BQ, ở trạng thái treo
rủ 30,14%


21

Loại 5: 2 bên và dưới cổ bàng quang.21,62%
Loại 6 : 2 bên, thùy giữa, dưới cổ bàng quang .
Loại 7: phì đại thùy trước.
Loại 8 : phì đại dưới tam giác cổ bàng quang
Wasserman cùng cộng sự [6] thực hiện phân loại trên CHT. Việc phân
loại để phát hiện TSLTTTL vì vị trí TS theo các loại rất quan trọng, TS ở

những vị trí khác nhau có ảnh hưởng khác nhau đối với đường niệu, bệnh
nhân với các loại tăng sản khác nhau có thể có các triệu chứng khác nhau và
lựa chọn điều trị. Có 7 loại theo:
Loại 0: ≤ 25cm3, không có vùng phì đại
Loại 1: phì đại vùng chuyển tiếp 2 bên chèn ép vào niệu đạo gây nên đi
tiểu khó khăn (35%)
Loại 2: phì đại vùng sau niệu đạo phát sinh từ tuyến xung quanh niệu đạo
(10%). Loại này có thể dẫn đến tắc nghẽn bàng quang do niêm mạc bàng quang
phía sau của niệu đạo lồi lên từ đó đè ép niệu đạo gây đi tiểu khó khăn thậm chí
còn tạo nên ứ đọng nước tiểu (loại này gây dịch chuyển tam giác BQ).
Loại 3: phì đại cả vùng chuyển tiếp và vùng sau niệu đạo (46%).
Loại 4: phì đại có cuống phát triển từ bề mặt tuyến quanh niệu đạo
được xem như một dạng lồi của TTL vào bàng quang, loại này dẫn đến tắc
nghẽn bàng quang nhưng không làm di chuyển tam giác bàng quang, phổ biến
hơn ở bệnh nhân trẻ.
Loại 5: phì đại chuyển tiếp+ phì đại có cuống từ tuyến quanh niệu đạo
gây tắc nghẽn BQ, không làm di chuyển tam giác BQ.
Loại 6: phì đại tuyến quanh niệu đạo lệch về vùng dưới tam giác bàng
quang là loại TSLTTTL hiếm và không thường dẫn đến triệu chứng tắc nghẽn
vì vị trí tương đối biệt lập của nó.
Loại 7: kết hợp các vùng phì đại khác.


22

Hình 1.7: Loại 0 [40], [6]
c: trung tâm
p: ngoai vi
ed:ejaculatory Duct= ống phóng tinh
afm: anterior fibromuscular zone= vùng mô đệm phía trước

TZ: chuyển tiếp
Bệnh nhân nam 43 tuổi trên T2W sagital không có dấu hiệu phì đại TTL,
trên T2W axial vùng ngoại vi (P) tăng tín hiệu, ở vùng chuyển tiếp có nốt
không đồng nhất (TZ) mà không có bất kỳ dấu hiệu của TSLTTTL.

Hình 1.8: Loại 1 [6], [40]
a, Bệnh nhân nam 56 tuổi trên T2W sagital có phì đại vùng chuyển tiếp
(mũi tên) chú ý là có sự dịch chuyển ra sau của niệu đạo do TSLTTTL.
b, Trên T2W axial chỉ ra phì đại vùng chuyển tiếp
T= vùng chyển tiếp
eds (e): ống phóng tinh


23

Hình 1.9: Loại 2 [40], [6]
Bệnh nhân nam 51 tuổi, trên ảnh T2W sagital có phì đại vùng sau niệu
đạo (mũi tên), trên ảnh T2W axial không có dấu hiệu phì đại vùng chuyển tiếp
đường chấm chấm= niệu đạo
C: vùng trung tâm
E: ống phóng tinh
T: vùng chuyển tiếp
R: vùng sau niệu đạo
P : vùng ngoại vi

Hình 1.10: Loại 3 [6], [40]
Bệnh nhân nam 63 tuổi, trên ảnh T2W sagital có phì đại vùng sau niệu
đạo (mũi tên), trên ảnh T2W axial có dấu hiệu phì đại vùng chuyển tiếp hai
bên, thùy sau niệu đạo thoát vị qua cổ BQ, áp lực trong bao rất cao.
R= retrourethral= sau niệu đạo

T=transition zone: vùng chuyển tiếp


24

Hình 1.11: Loại 4 [40], [6]
Bệnh nhân 63 tuổi: Sagital T2W loại 4 phì đại cuống phát triển từ bề
mặt tuyến quanh niệu đạo lồi vào lòng bàng quang gây tắc nghẽn bàng quang
không di chuyển tam giác bàng quang
pp=polypoid adenomas= u tuyến giống polyp
p= vùng ngoại vị
Urethra indicated by (arrows): niệu đạo

Hình 1.12: Loại 5 [40], [6]
a, Bệnh nhân nam 81 tuổi, trên T2W sagital phì đại vùng cuống (mũi
tên) có thò vào lòng bàng quang. Chú ý rằng nó không làm dịch chuyển tam
giác cổ bàng quang (đầu mũi tên). Trên ảnh T2W coronal bàng quang bị đè ép
(mũi tên) ở phía dưới và phì đại 2 bên, có thoát vị nhẹ vùng chuyển tiếp,
cuống tuyến giống hình san hô
T=transition zone: vùng chuyển tiếp
P=peripheral zone: vùng ngoại vi


25

Hình 1.13: Loại 6 [40], [6]
Bệnh nhân nam 54 tuổi, trên T2W sagital cho thấy phì đại vùng dưới tam
giác không có dấu hiệu thay đổi vùng tam giác, không gây triệu chứng bí đái vì
phì đại tuyến quanh niệu đạo phát triển về phía dưới tam gíác bàng quang
E (ectopic subtrigonal adenoma): lệch vị trí vùng u tuyến dưới tam giác

cổ bàng quang
Phổ biến là loại 1 và loại 3 trong tài liệu hiện có [40]. TSLTTTL là sự
kết hợp của tăng kích thước và biến đổi hình thái của mô đệm và tuyến, chủ
yếu vùng trung tâm tuyến, và vùng chuyển tiếp, phát triển đẩy lồi vào lòng
bàng quang, vùng ngoại vi bị chèn ép. Phân biệt ung thư TLT chủ yếu ở vùng
ngoại vi [19]
Trong một số tài liệu nghiên cứu thì những hình ảnh CHT chụp cho bệnh
nhân được đánh giá và đo đạc thống nhất bởi 2 bác sỹ chẩn đoán hình ảnh
Đo thể tích TTL trước và sau nút mạch trên chuỗi xung T2W: đường
kính ngang được đo trên mặt phẳng axial, đường kính trước sau và trên
dưới được đo trên mặt phẳng sagital. Sau đó thể tích được tính theo công
thức [41].
V (cm3) = đường kính ngang (cm) x đường kính trước sau (cm) x
đường trên dưới (cm) x 0,52