Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và phân loại của tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ KIM ANH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
và phân loại của tách động mạch chủ
trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI –2017


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học
Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức được sự giúp đỡ tận tình của nhà
trường và bệnh viện, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và chương
trình đào tạo Thạc sỹ y khoa. Có được bản luận văn tốt nghiệp này, em xin
bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới đến Ban lãnh đạo Khoa Chẩn
đoán hình ảnh và Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trường Đại
học Y Hà nội, phòng Đào tạo sau đại học, trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, đặc biệt là PGS.TS Nguyễn Duy Huề đã trực
tiếp hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ em với những chỉ dẫn khoa học quý giá trong
suốt quá trình triển khai, nghiên cứu và hoàn thành đề tài. BS CKII. Vũ Hải
Thanh và các bác sĩ trong khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức, các thầy Bộ môn tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện và
giúp đỡ, động viên tôi học tập, chia sẽ những kinh nghiệm quí báu trong quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến Phòng đào tạo sau đại học Trường
Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc và các bác sỹ khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh,
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên đã hết sức tạo điều kiện để cho em học tập,
nghiên cứu và hoàn thành được luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, với tất cả lòng kính trọng của mình, em xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ của em, chồng và anh, chị, em và những người thân
trong gia đình em, những người hết lòng yêu thương, luôn bên cạnh động viên
và quan tâm về mọi mặt để em có thể đạt được kết quả như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2017
Học viên

Đỗ Thị Kim Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Kim Anh, Học viên Bác sỹ cao học khóa 24, trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Duy Huề
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

Đỗ Thị Kim Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

IRAD

: (International Registry of Acute Aortic Dissection)
Trung tâm dữ liệu quốc tế về tóc động mạch chủ cấp tính.

LTT

: Loét trong thành

LXVT

: Loét xơ vữa thủng

MTTT

: Máu tụ trong thành

SAT

: Siêu âm tim

TĐMC

: Tách động mạch chủ


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.Đường kính ngang ĐMC bình thường trên phim chụp CLVT đa dãy 27
Bảng 1.2.Đường kính động mạch chủ bụng bình thường............................27


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

6,8,11,13,14,16-22,24-27,44,45,47,49,50,56-60,66
1-5,7,9-10,12,15,23,28-39,42,43,46,48,51-55,61-65,67-78,80-


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tách động mạch chủ (TĐMC) là một cấp cứu nội, ngoại khoa không
hiếm gặp, nguy cơ tử vong cao. Tách động mạch chủ (aortic dissection) được
định nghĩa là sự tổn thương lớp áo giữa của động mạch chủ (ĐMC) kèm theo
chảy máu bên trong và lan dọc theo thành động mạch làm cho các lớp áo của
động mạch chủ tách rời nhau [1]. Rách lớp áo trong làm cho máu đi vào lớp
áo giữa từ lòng mạch và hình thành lòng thật và lòng giả với lòng giả có áp
lực lớn hơn hoặc bằng lòng thật.
Chẩn đoán tách động mạch chủ có nhiều phương pháp như siêu âm qua
thực quản, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch, trong đó chụp cắt lớp vi tính đặc
biệt là cắt lớp vi tính đa dãy được coi là tiêu chuẩn vàng độ nhạy lên tới 100%
và độ đặc hiệu là 98-99% [2-5]. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy được áp dụng
nhiều nhất vì có thể làm ngay trong điều kiện cấp cứu, cho phép chẩn đoán
nhanh, ít phụ thuộc vào người làm, giúp ích cho điều trị, tiên lượng và theo
dõi lâu dài cho bệnh nhân. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy với trường thăm khám
rộng từ ngực xuống bụng, lát cắt mỏng, dựng hình đứng ngang, đứng dọc , 3D
VRT không chỉ nhanh chóng chẩn đoán xác định tách động mạch chủ mà xác
định vị trí tổn thương, kiểu và độ lan của tổn thương từ đó phân loại theo các
tác giả DeBakey, Stanford giúp lâm sàng quyết định phương thức điều trị
thích hợp, đánh giá các biến chứng phối hợp tiên lượng cho điều trị.

Tách ĐMC có nhiều hệ thống phân loại như De Bakey, Stanford,
Svensson, tuy nhiên phân loại theo Stanford là cách được áp dụng nhiều nhất
trong chẩn đoán hình ảnh, lâm sàng và quyết định phương pháp điều trị. Tách
động mạch chủ Stanford type A là tổn thương bắt đầu từ đoạn ĐMC lên và có
thể lan đến động mạch chủ xuống; type B là tổn thương động mạch chủ xuống
bắt đầu từ sau chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái [6]. Tách ĐMC type


10

A chiếm 60-70% trường hợp [7] và thường phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuật
khẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim hoặc động
mạch vành [8]. Nếu không điều trị, tách ĐMC type A có tỉ lệ tử vong đến
50% trong vòng 48 giờ đầu. Tách ĐMC type B chiếm khoảng 30-40% trường
hợp [7], điều trị chủ yếu là nội khoa kiểm soát huyết áp, ngoại trừ có biến
chứng lan rộng của tách (chẳng hạn như thiếu máu cơ quan đích hoặc đau
ngực dai dẳng) có thể cần can thiệp.
Ở Việt Nam, nhờ sự phát triển các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc
biệt là máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đa lát cắt, bệnh nhân tách động
mạch chủ được phát hiện sớm, chẩn đoán nhanh, điều trị hiệu quả ở nhiều
trung tâm lớn trong đó có bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Hiện nay đã có một
số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tách động mạch chủ nhưng
nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh trên chụp cắt lớp đa dãy và từ đó phân loại
giúp tìm phương thức điều trị thích hợp còn hạn chế. Chính vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và phân loại của tách
động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy” với 02 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp

2.

vi tính đa dãy.
Phân loại tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy đối
chiếu với chỉ định điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


11

1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
Bệnh nhân TĐMC đầu tiên được mô tả chi tiết trong y văn bởi tác giả
Nicholls vào năm 1760, và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu
bệnh năm 1761 [9].
Năm 1954, DeBakey, Cooley và Creech là người đầu tiên phẫu thuật
thành công tách động mạch chủ xuống.
Năm 1964, theo nghiên cứu của DeBakey dựa vào vị trí rách áo trong
và mức độ lan rộng của tổn thương đã đưa ra bảng phân loại tách động mạch
chủ thành 3 loại [10].
Năm 1970, Daily tại đại học Stanford nghiên cứu dựa theo chiều dài
của tổn thương tách động mạch chủ đưa ra cách phân loại mới chia tách động
mạch chủ thành 2 loại là type A và type B, cách phân loại này đơn giản hơn
dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng [6].
Năm 1999, theo nghiên cứu của Svensson trên trên 181 bệnh nhân được
làm các kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có đối
chiếu với phẫu thuật và mô học, đưa ra bảng phân loại gồm 5 loại [11].

Vê hình ảnh, nghiên cứu của Le Page năm 2001 trên 50 bệnh nhân tách
ĐMC có chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu mỏ chim quan trọng nhất phân biệt
lòng thật và lòng giả, lòng giả lớn hơn lòng thật (94% trường hợp cấp tính và
96% trường hợp mạn tính) [12]. Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu về hội chứng
động mạch chủ cấp trong đó có tách động mạch chủ.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Từ những năm 1971 bệnh viện Việt Đức đã phát hiện và điều trị ngoại
khoa thành công bệnh nhân tách động mạch chủ đầu tiên, từ đó đến nay phẫu
thuật điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân tách ĐMC đã thu được nhiều thành
công rõ rệt, nhất là từ sau thời kỳ ứng dụng tim phổi nhân tạo cho phẫu thuật


12

thay đoạn ĐMC đã cải thiện tỉ lệ tử vong. Ngoài ra với sự ra đời của can thiệp
nội mạch qua da đã cung cấp thêm một lựa chọn phương pháp điều trị cho
bệnh nhân tách ĐMC Stanford B. Nhiều công trình nghiên cứu, hàng loạt báo
cáo về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị nội ngoại khoa
cho bệnh nhân tách ĐMC đã được công bố và báo cáo [13].
Năm 2012, nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Nhung và Đinh Thu
Hương về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điều trị nội khoa bệnh nhân
tách động mạch chủ cấp trên 71 đối tượng thấy tuổi trung bình là 62,3 ± 11,5,
trẻ nhất là 37 tuổi, già nhất 87 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ =1,84. Yếu tố nguy cơ cao nhất
là tăng huyết áp (78,9%). Đau ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất
(95,8%). Trên siêu âm qua thành ngực phát hiện thấy có 80,3% có rách nội mạc.
Tỉ lệ tách type A gấp 3 lần type B [14].
Nghiên cứu của Hồ Thị Thu, Nguyễn Thị Hồng Hạnh năm 2013 trên 43
đối tượng tách động mạch chủ cấp, tuổi trung bình là 65,2 ± 12,7, nhóm bệnh
nhân tuổi cao nhất là trên 60 tuổi. Về giới tỉ lệ nam/nữ =1/1,9. Tiền sử tăng
huyết áp là cao nhất (72%). Trên chụp cắt lớp vi tính, tỉ lệ tách ĐMC theo

phân loại của DeBakey type I là 34,9%; type II là 18,6% và 46,5% type III.
Với phân loại của Stanford tỉ lệ tách ĐMC type A và B gần bằng nhau là
53,5% và 46,5% [15].
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tân về kết quả sớm sau phẫu thuật tách
động mạch chủ Stanford A trên 30 bệnh nhân tại Viện Tim Mạch Quốc Gia –
Bệnh viện Bạch Mai, đau ngực và tăng huyết áp là triệu chứng lâm sàng
chính. So sánh với phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy lên tới 100%,
siêu âm tim là 93,3%. Phẫu thuật thay ĐMC lên, có hoặc không có can thiệp
vùng quai với tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật 20%. Hút thuốc lá làm tăng tỉ lệ tử
vong lên 7,6 lần [16].
Nghiên cứu của Vũ Ngọc Tú trên 81 bệnh nhân tách động mạch chủ
type A cấp tính tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỉ lệ nam/nữ =2,3/1, tuổi


13

trung bình của nhóm nghiên cứu là 51,7 ± 11,4; nhóm tuổi hay gặp nhất 51-60,
trong đó kiểu hình Marfan gặp 12,3%. Tuyệt đại đa số tách ĐMC type I theo
phân loại của DeBakey (95,1%). Với phân loại của Svensson, nghiên cứu của tác
giả chỉ gặp 2 loại là loại kinh điển có vách nội mạc (79%) và loại máu tụ trong
thành (21%). Có nhiều biến chứng nặng, tràn máu màng tim (88,9%) và chèn ép
tim cấp (3,7%). Phẫu thuật thay ĐMC lên, sau đó tách ĐMC có thể thoái triển
hoàn toàn, ĐMC có hình thái như bình thường, thường gặp ở thể máu tụ trong
thành hơn tách ĐMC thể kinh điển [17].
Năm 2016, có nghiên cứu của Trần Văn Thạch về hình thái tách thành
động mạch chủ Stanford B trên cắt lớp vi tính đa dãy.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ
Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất trái.

Từ đây động mạch đi theo từng đoạn có tên gọi khác nhau, mỗi đoạn chia
nhánh tới từng phần khác nhau (hình 1.1):
- Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trên ra trước và sang phải kết
thúc ở ngang mức góc ức. Động mạch chủ lên cho các nhánh động mạch vành
phải và động mạch vành trái từ ngay lỗ ra của động mạch chủ.
- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống
ngực IV-V. Các nhánh xuất phát từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có
động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới
đòn trái.
- Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến đốt
sống ngực XII chui qua lỗ cơ hoành vào trong ổ bụng. Các nhánh từ động mạch
chủ xuống: các động mạch phế quản, các động mạch thực quản, động mạch
ngoại tâm mạc, các động mạch trung thất, các động mạch hoành trên.


14

- Động mạch chủ bụng: từ lỗ cơ hoành ĐMC chạy trong ổ bụng đến
ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung
phải và động mạch chậu chung trái. Trên đường đi cho các nhánh lớn là động
mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch thận, sinh dục
và động mạch mạc treo tràng dưới.

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ trên cắt lớp vi tính [1]
1-2.Vùng xoang van ĐMC, 3. Động mạch chủ lên. 4-6: quai ĐMC.
7: ĐMC xuống. 8-9: Động mạch chủ bụng
1.2.2. Cấu trúc mô học động mạch chủ
Thành động mạch bao gồm mô liên kết tạo thành từ các tế bào và các sợi
chất nền được sắp xếp thành 3 lớp áo: trong, giữa và ngoài .
- Lớp áo trong (intima)

Đây là lớp áo trong cùng của thành động mạch bao gồm các lớp: lớp nội


15

mạc, dưới nội mạc, màng đáy và màng chun trong. Bề mặt lớp áo trong được
phủ lớp tế bào nội mạc. Lớp áo trong rất mỏng bao gồm chủ yếu các tế bào
bạch cầu rải rác, các tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi. Chính vì vậy mà lớp áo
trong dễ bị tổn thương dưới tác dụng của áp lực dòng máu, đặc biệt khi chúng
bị xơ vữa tạo thành lỗ rách áo trong, điểm khởi phát của tách động mạch chủ.
- Lớp giữa (media)
Cấu trúc lớp áo giữa gồm 4 thành phần cơ bản: các sợi elastin, các sợi
collagen và các tế bào cơ trơn mạch máu, chất nền vô định hình. Tổn thương
cơ bản trong TĐMC là thoái hóa lớp áo giữa, bao gồm đứt gãy và thoái hóa
sợi chun, mất các tế bào cơ trơn và lắng đọng nhày ở khoảng kẽ [1]. Các
nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về định tính mà chỉ có sự khác biệt
về định lượng của thoái hóa lớp áp giữa các mẫu ĐMC bị tách và những
ĐMC thoái hóa bình thường. Thoái hóa lớp áo giữa của phồng và tách ĐMC
còn kết hợp với các hội chứng di truyền, đặc biệt Marfan [18].
- Lớp ngoài (adventitia)
Áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cấu trúc nuôi dưỡng
và tạo ra khả năng điều hòa chức năng các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa. Lớp
áo ngoài chỉ có những ĐM rất nhỏ, từ ngoài lòng mạch xuyên qua lớp áo
ngoài đi vào áo giữa. Lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi hai nguồn, các lớp
phía bên trong lớp áo giữa được nuôi dưỡng từ máu trong lòng mạch, các lớp
phía bên ngoài lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi lớp mạch nuôi mạch.


16

1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

A

B

Hình 1.2. Cơ chế hình thành tách ĐMC [19]
A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong;
B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi lớp áo giữa.
Hiện nay có hai cơ chế chính giải thích hình thành TĐMC. Trong phần
lớn các trường hợp, khoảng 90% TĐMC được khởi phát bằng một lỗ rách áo
trong, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành luồng máu xuyên vào thành
mạch, tạo ra diện lóc bên trong lớp áo giữa. Một số ít trường hợp còn lại cho
là bắt đầu bởi sự rách lớp mạch nuôi mạch, là hệ thống mạch nhỏ đi từ ngoài
xuyên qua phần ngoài lớp áo giữa để cấp máu nuôi thành ĐMC. Do đó máu tụ
lan truyền dọc theo lớp áo giữa của ĐMC. Thương tổn giải phẫu bệnh chủ yếu
là huyết khối chiếm toàn bộ lòng giả mà không có lỗ rách áo trong [1].
Trong trường hợp có rách lớp áo trong cho phép máu đi vào lớp áo giữa
từ lòng mạch hình thành hai lòng thật và giả với áp suất lòng giả lớn hơn hoặc
bằng lòng thật [20]. Trong một nghiên cứu in vitro, William và cộng sự [21]
đã chứng minh rằng lòng thật xẹp do mất áp lực xuyên thành ngang qua vành
bóc tách bị bong khỏi chỗ bám mô liên kết của nó. Làm giảm sự đàn hồi. Lớp
áp trong bị tách ra khỏi thành mạch, co rút không đáp ứng với áp lực động
mạch. Sự phình to của lòng giả do giảm tính đàn hồi trong thành ngoài (thành
ngoài chỉ chứa 1/3 chất eslatin cơ bản), thành ngoài giãn ra để cân bằng với


17

huyết áp của động mạch, cuối cùng dẫn đến vỡ của lòng giả. Mức độ giãn phụ

thuộc vào huyết áp, độ dày thành còn lại và tỉ lệ phần trăm của chu vi lòng
mạch bị tách. Tách có thể di chuyển thuận chiều hoặc ngược chiều. Vì sự
khác biệt về áp suất, lòng giả có thể chèn ép hoặc làm tắc lòng thật. Nói
chung, tách có thể giữ nguyên lòng giả, huyết khối, tái thông với lòng thật
thông qua chỗ vào của tách hoặc vỡ vào các khoang như màng tim, màng
phổi hoặc trung thất. Các động mạch được cấp máu bởi lòng giả hiếm khi bị
tổn thương.
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Tách ĐMC là bệnh lý tim mạch không hiếm gặp, tỉ lệ mắc khoảng 5-30
ca/triệu người/năm. Tần suất thay đổi tùy theo từng quần thể với các yếu tố
nguy cơ khác nhau [22].
- Bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Tỉ lệ mắc nam/nữ là 2/1 và tăng dần
theo tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60-70 tuổi [23].
- Tăng huyết áp và tiền sử tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhất
của bệnh lý tách động mạch chủ, đôi khi cũng là hậu quả do tách động mạch
chủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận. Ngoài ra, còn các nguyên
nhân và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương, u tủy thượng thận, các rối loạn mô
liên kết như hội chứng Marfan, động mạch chủ hai lá van, viêm mạch
Takayasu, mang thai…
- Đau ngực: là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 90% tách động mạch chủ
[23], đau ở trước hoặc sau phụ thuộc vào vị trí tách (tách động mạch chủ lên
thường gây đau phía trước ngực, tách động mạch chủ xuống thường gây đau
ngực phía sau đau lan xuống lưng, đau bụng). Cảm giác đau chói dữ dội như
dao đâm và nhanh chóng đạt mức tối đa. Một số ít bệnh nhân không đau hoặc
có thời gian không đau rồi đau trở lại. Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ
vỡ của tách động mạch chủ.


18

- Các triệu chứng ít gặp khác có thể đi kèm với đau ngực là suy tim ứ
huyết, ngất, tai biến mạch máu não, thiếu máu thần kinh ngoại biên, liệt hai
chân và ngừng tim hay đột tử.
- Tăng huyêt áp gặp trong 70% các trường hợp tách ĐMC đoạn xa nhưng
chỉ 36% đoạn gần. Tụt huyết áp xuất hiện nhiều hơn trong tách ĐMC đoạn
gần. Tràn dịch khoang màng phổi trái, tràn dịch khoang màng tim.
- Khám lâm sàng có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương ở ổ van ĐMC
do hở van ĐMC hay gặp trong 40-50% tách động mạch chủ đoạn gần [23].
Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp động mạch giữa hai tay hoặc
mất mạch đột ngột [24],[22].
Về thời gian tính từ khi khởi phát cho đến khi chẩn đoán, TĐMC chia
làm 2 loại:
- Cấp tính: kể từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán dưới 2 tuần.
- Mạn tính: thời gian bị bệnh đến lúc được chẩn đoán trên 2 tuần.

1.5. PHÂN LOẠI TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Từ khi được phát hiện và mô tả cũng như trong quá trình điều trị, đã
có nhiều cách phân loại TĐMC được đưa ra. Tuy nhiên do tính chất phức
tạp về giải phẫu học, giải phẫu bệnh cũng như sự phát triển của chẩn đoán
hình ảnh và các phương pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật hay can thiệp,
nên không có một phân loại nào được coi là hoàn thiện, vừa đơn giản lại
vừa có thể dựa vào đó để đưa ra thái độ điều trị chính xác. Các phân loại
không bao quát được hết các trường hợp hoặc quá phức tạp để áp dụng.
Nguyên nhân của sự hạn chế này nằm ở phần quai của ĐMC, vị trí ít khi là
xuất phát điểm của TĐMC nhưng lại nặng và phức tạp trong điều trị phẫu
thuật cũng như tiên lượng. Thêm vào đó, ngoài thể TĐMC kinh điển với lỗ
rách lớp áo trong, lòng thật và lòng giả rõ ràng, còn những thể khác của
TĐMC mà các thương tổn trên không rõ ràng, có tiến triển, tiên lượng và

điều trị cũng khác biệt, đòi hỏi phải có những phân loại chi tiết hơn, không
chỉ về mặt giải phẫu học mà còn giải phẫu bệnh. Hệ thống phân loại của


19

DeBakey đánh giá chi tiết theo chiều dọc từng đoạn ĐMC. Phân loại
Svensson chi tiết theo chiều ngang, nguyên nhân tổn thương. Hệ thống
phân loại Stanford đơn giản nên được sử dụng phổ biến hơn hiện nay vì
phù hợp hơn với việc chẩn đoán nhanh, điều trị và theo dõi bệnh nhân.

Hình 1.3: Phân loại TĐMC theo DeBakey và Stanford [25]
1.5.1. Phân loại DeBakey
Năm 1964, DeBakey [10] dựa vào vị trí của vết rách áo trong (lỗ vào) và
mức độ lan rộng của thương tổn tách ĐMC, phân thành 3 type:
- Type I: lỗ vào ở ĐMC lên và tách lan xa tới các đoạn khác nhau của ĐMC,
thường là toàn bộ ĐMC, có thể lan tới các ĐM chậu. Theo chiều ngang tách
thường không chiếm hết toàn bộ chu vi ĐMC. Trong type này thường có hở
van ĐMC phối hợp.
- Type II: Tách bắt đầu từ lỗ vào là một vết rách ngang nội mạc, ở ngay
trên van ĐMC, sau đó dừng lại ở ngay trước ĐM cánh tay đầu. ĐMC lên


20

phồng hình thoi và thường kèm theo thương tổn van ĐMC. Bệnh nhân
thuộc type này hay có kiểu hình Marfan.
- Type III: Tách bắt đầu tại ĐMC xuống, sau chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn
trái. Trong type này tác giả phân 2 loại dưới type là:
• Type IIIa: Tách ĐMC chỉ giới hạn ở phía trên cơ hoành không lan đến ĐMC

bụng chiếm tỷ lệ thấp.
• Type IIIb: Tách lan xuống dưới cơ hoành vào ĐMC bụng và có thể lan vào
các nhánh lớn của ĐMC bụng như ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên,
ĐM thận và lan sâu xuống ĐM chậu hai bên và gây thiếu máu các tạng tương
ứng.
Phân loại của DeBakey chi tiết từng đoạn ĐMC: ĐMC lên, ĐM xuống,
ĐMC bụng áp dụng tốt trong lựa chọn phương pháp điều trị là phẫu thuật, can
thiệp Stent – Graft hay điều trị nội khoa. Tiên lượng sau điều trị, khỏi hay
nguy cơ tách lan vào các đoạn tiếp theo hay các nhánh. Với DeBakey type II
nếu điều trị phẫu thuật thì khỏi hoàn toàn do chỉ khu trú ở ĐMC lên chưa lan
đến quai ĐMC và không lan vào các nhánh của ĐMC chủ.
1.5.2. Phân loại Stanford
Năm 1970, tác giả Daily tại đại học Stanford [26] dựa vào mức độ lan xa
của thương tổn tách dọc theo chiều dài ĐMC, chia TĐMC thành 2 type:
-Type A: ĐMC lên bị tách nhưng lỗ vào có thể ở ĐMC lên, quai ĐMC
hay ĐMC xuống. Nghĩa là tách type này bao gồm ĐMC lên, có thể lan tới
cung ĐMC chủ, ĐMC chủ xuống hay đến tận ĐM chậu.
-Type B: Tách ĐMC bắt đầu từ sau ĐM dưới đòn trái trở xuống, với lỗ
vào thường ở vị trí cách ĐM dưới đòn trái từ 2 đến 5cm. Có nghĩa là tách type
B không bao gồm ĐMC lên, quai ĐMC và có thể lan tới ĐM chậu.


21

Như vậy, type A theo Stanford tương ứng với type I và type II của
DeBakey. Type B theo Stanford tương ứng với type III của tác giả DeBakey.

Hình 1.4. Tách ĐMC Stanford type A và DeBakey type I trên hình ảnh CLVT
hình cắt ngang, đứng ngang và dựng hình 3D-VRT [27].

Hình 1.5.Tách ĐMC Stanford type B và DeBakey type IIIb trên hình ảnh cắt ngang,
đứng dọc và VRT [28].
Phân loại Stanford rất dễ sử dụng và áp dụng trên thực hành lâm sàng.
Phẫu thuật cấp cứu là phương pháp điều trị ưu tiên trong tách động mạch chủ
type A (DeBkey type I và II). Trong khi tách động mạch chủ type B (DeBakey
type III) chỉ điều trị nội khoa là chủ yếu, can thiệp hoặc phẫu thuật khi có


22

biến chứng. Lý do phẫu thuật cấp cứu trong type A do tách từ ĐMC lên
thường lan đến van động mạch chủ, ĐM vành, chèn ép tim cấp. Phẫu thuật
thay động mạch chủ lên để ngăn ngừa biến chứng lan vào động mạch vành
gây nhồi máu cơ tim, tràn máu màng tim và ngăn tách tiếp tục lan rộng. Chỉ
định phẫu thuật khẩn cấp hoặc đặt stent nội mạch trong tách type B gồm vỡ
động mạch chủ (nguy cơ tử vong 38,5%) [23]; huyết động không ổn định;
đường kính động mạch chủ xuống hơn 6cm; tưới máu kém của động mạch chủ
ngực – bụng; thiếu máu mạc treo, thận và chi do chèn ép thứ phát lòng thật bởi
lòng lòng giả phình to [29]; [23].
1.5.3. Phân loại Svensson
Năm 1999, Svennson [11] nghiên cứu trên 181 bệnh nhân tách động
mạch chủ, được chụp CLVT, siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ, có đối chiếu
với phẫu thuật và mô học đã đưa ra bảng phân loại thành 5 loại (hình 1.6):

Hình 1.6: Phân loại TĐMC theo Svensson [25]
Loại 1: Tách ĐMC kinh điển do nội mạc bị tách ra tạo thành vách nội mạc giữa lòng thật và
lòng giả.
Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC thường do đứt các nhánh mạch nuôi ĐMC, rách nội mạc
rất mỏng, gây tụ máu bên trong thành.

23

Loại 3: Rách nội mạc kín đáo với phình không đối xứng ngay tại vị trí rách.
Loại 4: Loét xơ vữa nội mạch với máu tụ máu nhỏ ngay vị trí, thường ở dưới thanh mạc.
Loại 5: Tách do chấn thương hay thày thuốc, điển hình là tách do chụp ĐM vành

1.6.ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI
TÍNH ĐA DÃY

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có ưu điểm hơn so với chụp cắt lớp thường là
lát cắt mỏng, số ảnh thu được nhiều, thời gian chụp ngắn giảm 10 lần so với
chụp cắt lớp thường không bị ảnh hưởng của nhịp thở, dựng hình theo các
hướng đứng ngang, đứng dọc, 3D VRT xác định rõ lỗ vào của tách, đường đi,
hướng lan và liên quan với các nhánh mạch lớn từ động mạch chủ. Hơn nữa,
sẵn có ở nhiều cơ sở y tế, không phục thuộc vào người làm cho độ nhạy và độ
đặc hiệu rất cao, do vậy không chỉ chẩn đoán chính xác lòng thật và lòng giả
trong TĐMC mà còn chẩn đoán các thể TĐMC theo phân loại DeBakey,
Stanford cũng như các biến chứng của TĐMC góp phần quan trọng trong lựa
chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân.
Trong hội chứng động mạch chủ cấp gồm tách động mạch chủ kinh điển
(Aortic dissection), máu tụ trong thành (Hematoma intramural) và loét xơ vữa
thủng (Penetrating atherosclerotic ucler). Trong đó, máu tụ trong thành được
coi là thể đặc biệt của tách động mạch chủ.
1.6.1. Tách động mạch chủ thể kinh điển
Tách động mạch chủ thể kinh điển có vách nội mạc phân chia lòng thật
và lòng giả. Đây là dấu hiệu chính của tách động mạch chủ thể kinh điển
chiếm khoảng 70% các trường hợp TĐMC [8]. Vách nội mạc được quan sát
thấy ở thì trước tiêm thuốc và sau khi tiêm thuốc cản quang. Ở thì trước tiêm,
dấu hiệu vách nội mạc là đường tăng tỷ trọng nằm trong lòng mạch phân chia

ĐMC thành lòng thật và lòng giả (hình 1.7), sau khi tiêm thuốc đó là đường
giảm tỷ trọng.


24

Hình 1.7. Hình ảnh vách nội mạc
A: Vách nội mạc tăng tỷ trọng trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc
cản quang chia ĐMC thành lòng thật và lòng giả [8]
B: Dấu hiệu vách nội mạc giảm tỷ trọng ở ĐMC lên và ĐMC xuống trên phim
chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang [30]
Một dạng khác của vách nội mạc, gọi là hình “lồng nội mạc – nội mạc”
(intimointimal intusssusception) được quan sát thấy ở quai ĐMC trên các lớp
cắt ngang, là một đường viền liên tục, có chu vi nằm gọn trong lòng động
mạch chủ, đôi khi giống hình “túi chứa gió” (windsock) [8].

Hình 1.8:Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” ở quai ĐMC (mũi tên) [31]


25

Ngoài ra, có thể thấy dấu hiệu vôi hóa vách nội mạc nằm trong lòng
động mạch chủ, thấy rõ ở thì trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (hình
1.6).
Theo các nghiên cứu chụp mạch, trong tách type A, vị trí tách thường
gần gốc động mạch chủ và có xu hướng nằm ở phía trước ngoài và bên phải
động mạch chủ lên. Nếu tách tiếp tục đi vào cung động mạch chủ, có có xu
hướng nằm ở phía sau trên dọc theo phần lồi. Ở động mạch chủ ngực xuống,
nó có xu hướng nằm ở phía sau bên và bên trái của lòng thật đi xuống đến cơ
hoành. Bên dưới cơ hoành, nó có thể xoắn vặn về phía trước liên quan với các

mạch mạc treo hoặc về phía sau.
Chụp CLVT đa dãy cho các phim dựng hình đứng dọc và đứng ngang
giúp phân biệt dễ dàng hơn hai type TĐMC ở trên, với type B có hình ảnh
vách nội mạc xuất phát từ phía sau chỗ chia động mạch dưới đòn trái [32].

TĐMC type A với vách nội mạc ở ĐMC lên

TĐMC type B với vách nội mạc ở ĐMC
xuống

Hình 1.9: Phim CLVT cắt dọc phân loại Stanford [33]
Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả:
Trước đây, sự phân biệt chính xác lòng thật – lòng giả trên phim CLVT
tương đối không quan trọng vì phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Tuy