4 phan 4 lao ngoai phoi

CÁC THỂ BỆNH
LAO NGOÀI PHỔI TRẺ EM

Tập huấn chẩn đoán, điều trị và dự phòng lao trẻ em

PGS TS Lê Ngọc Hưng
Bộ môn Lao và bệnh phổi
Đại học Y Hà Nội


PHẦN 1:
CÁC THỂ BỆNH LAO NGOÀI PHỔI
THƯỜNG GẶP

2


1. BỆNH LAO MÀNG PHỔI

•

Lao màng phổi có thể xảy ra sớm khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể, sau khi tổn thương ban đầu đã ổn định.

•

Bệnh thường gặp ở trẻ hơn 10 tuổi, cũng có thể gặp ở trẻ 5 đến 10 tuổi. Vi khuẩn từ tổn thương ở phổi lan đến màng phổi bằng
đường máu hoặc đường tiếp cận.

3

1. BỆNH LAO MÀNG PHỔI

•

Triệu chứng lâm sàng: Hay gặp là đau ngực, khó thở, có thể tím tái… khám phổi có hội chứng ba giảm.

•

Chụp Xquang phổi: Hình mờ góc sườn hoành (lượng dịch ít), hình mờ có giới hạn đường cong Damoisseau (lượng dịch trung
bình), hoặc mờ cả một phổi (dịch nhiều)

•

Dịch màng phổi: là dịch tiết, màu vàng chanh, nhiều tế bào lympho, protein tăng (Rivalta +), IFN γ tăng, nuôi cấy vi khuẩn lao trong
dịch màng phổi dương tính khoảng 20 – 40%, PCR – TB cho độ nhậy 75%.

4


2. BỆNH LAO MÀNG TIM

Lao màng tim chiếm khoảng 1 – 2% các thể lao ở trẻ em. Từ tổn thương ở phổi, vi khuẩn lan theo đường máu hoặc đường tiếp
cận đến màng tim.

5


2. BỆNH LAO MÀNG TIM

Về giải phẫu bệnh diễn biến qua 4 giai đoạn:

•

Tràn dịch màng tim thanh tơ với nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và các u hạt.

•

Các lymphocyte thay thế bạch cầu đa nhân trung tính.

•

Bã đậu hóa và dày màng tim.

•

Viêm co thắt màng tim.

6


2. BỆNH LAO MÀNG TIM

Lâm sàng:

•Trẻ khó thở, đau ngực
•Sốt nhẹ về chiều
•Sút cân, ăn kém
•Các dấu hiệu thực thể có thể gặp là: tĩnh mạch cổ nổi hai bên, mạch nghịch đảo, tiếng tim giảm âm độ, trẻ có thể bị shock
(khoảng 9%).

7


2. BỆNH LAO MÀNG TIM

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

•Xquang chuẩn: tim to toàn bộ, mất các cung tim
•Cắt lớp vi tính lồng ngực: có dịch màng tim, có thể có u lao ở cơ tim
•Phản ứng Mantoux: thường dương tính
•Siêu âm: có dịch màng tim, dày dính màng tim
•Dịch màng tim màu vàng chanh, dịch tiết (Rivalta+), PCR – TB độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 75%.

8


3. BỆNH LAO HẠCH NGOẠI BIÊN

•

Là thể bệnh gặp nhiều nhất (hơn 50%) trong các thể lao ngoài phổi.

•

Hạch xuất hiện tự nhiên (trẻ không rõ hạch có từ lúc nào).

•

Vị trí thường là các hạch ở cổ (dọc cơ ức đòn chũm bị nhiều nhất), các hạch ở nách, bẹn cũng có thể bị bệnh.

•

Trẻ nhiễm HIV/AIDS hạch có thể ở mọi vị trí.

9


3.BỆNH LAO HẠCH NGOẠI BIÊN

•

Hạch có kích thước trung bình 2 đến 4cm đường kính, mặt nhẵn, không đau,
di động dưới da.

•

Nếu trẻ đến khám muộn hạch đã nhuyễn hóa, hạch dính vào nhau, vùng da
có hạch đỏ (hạch sắp dò).

•

10

Khi hạch dò, miệng lỗ dò bờ không đều, sẹo nhăn dúm.


3.BỆNH LAO HẠCH NGOẠI BIÊN

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

•Phản ứng Mantoux thường dương tính.
•Kết quả XN vi khuẩn lao tại tổn thương (qua chọc hút hạch) hoặc chất bã đậu (chất dò của hạch) tỷ lệ dương tính thấp.
•Chẩn đoán xác định bằng tế bào học hoặc mô bệnh học khi chọc dò, sinh thiết hạch.

11


4. BỆNH LAO MÀNG NÃO

12

•

Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ (hơn 50% trẻ dưới 2 tuổi).

•

Vị trí bị bệnh: 95% là ở lao màng não, u lao ở não: 5%, áp xe não do lao dưới 1%.


4. BỆNH LAO MÀNG NÃO

Lâm sàng lao màng não được chia thành 3 giai đoạn:

• Giai đoạn I: Các triệu chứng toàn thân là chủ yếu: sốt, gầy sút, quấy khóc, ăn kém, có thể có nôn, buồn nôn, tinh thần tỉnh táo.
•Giai đoạn II: Có triệu chứng về màng não: tam chứng màng não (đau đầu, nôn, táo bón), cổ cứng, Kernig (+), vạch màng não (+),
trẻ lúc tỉnh lúc mê, có thể có liệt các dây thần kinh sọ não.

•Giai đoạn III: Trẻ hôn mê, có thể liệt nửa người, rối loạn cơ tròn.

13


4. BỆNH LAO MÀNG NÃO
Cận lâm sàng:

•Dịch não tủy: Áp lực tăng, màu vàng chanh, Protein tăng (phản ứng Pandy +), đường, muối có thể giảm, tế bào lympho tăng. Kết quả XN vi khuẩn
lao trong dịch não tủy (soi kính trực tiếp, nuôi cấy) dương tính 20 – 45%.

•Xquang phổi: Có thể có tổn thương lao (hay gặp thể lao kê)
•Cắt lớp vi tính sọ não: Hình ảnh giãn não thất, có thể có khối u lao (đường kính trung bình 1 – 5cm)
•Phản ứng Mantoux: Có thể âm tính.
•Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố giảm khi trẻ suy kiệt.

14


5. BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP

Lao cột sống: Có 4 triệu chứng chính hay gặp:

•Đau ở vị trí tổn thương: Trẻ nhỏ biểu hiện quấy khóc.
•Hạn chế vận động cột sống: Hạn chế các động tác cúi, xoay người, xoay cổ… tùy vị trí bệnh.
•Biến dạng cột sống (chẩn đoán muộn): Hay gặp gù,vẹo cột sống
•Bệnh diễn biến âm ỉ, kéo dài: Không có biểu hiện sưng, nóng tại cột sống (trừ khi có áp xe lạnh sắp dò, bội nhiễm)

15


5. BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP

Lao khớp háng, khớp gối:

•Có 4 triệu chứng hay gặp như lao cột sống
• Triệu chứng biến dạng khớp kèm teo cơ ở đùi hay cẳng chân
• Tổn thương thường ở 1 bên khớp

16


5. BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP

Cận lâm sàng:

•Tìm VK lao ở dịch dò từ ổ áp xe lạnh, hoặc dịch chọc hút ổ áp xe lạnh tỷ lệ dương tính thấp.
•Sinh thiết đốt sống tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học: chỉ thực hiện được ở các cơ sở chuyên sâu, cần đảm bảo vô khuẩn.
•Chẩn đoán hình ảnh: Xquang thẳng, nghiêng, cộng hưởng từ:
 Lao cột sống: Hay gặp là 2 đốt sống, tổn thương cả thân đốt sống và đĩa đệm, hình ảnh mất xương, mảnh xương hoại tử, hang ở trong xương, áp xe
lạnh…

 Lao khớp háng, khớp gối: Hình mờ khe khớp, mặt khớp nham nhở, hẹp khe khớp, chỏm xương đùi bị phá hủy, dính, biến dạng khớp…

17


6. BỆNH LAO TRONG Ổ BỤNG

Hai thể bệnh hay gặp là lao ruột và lao phúc mạc:

•Lao ruột: Ít gặp ở trẻ nhỏ, thường ở trẻ lớn. Triệu chứng cơ năng hay gặp là rối loạn tiêu hóa kéo dài (đau bụng, ỉa chảy, táo bón, đi

ngoài phân nát…). XN có vi khuẩn lao trong phân có giá trị trong chẩn đoán.

•Lao phúc mạc: thường gặp thể cổ chướng tự do, dịch cổ chướng là dịch tiết, nhiều tế bào lympho. Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch
màng bụng hoặc sinh thiết (qua soi ổ bụng) có tổn thương đặc hiệu là yếu tố quyết định chẩn đoán.

18


7. BỆNH LAO DA

Thường gặp ở trẻ lớn, tổn thương lao ở da có thể kéo dài hàng chục năm. Có 3 hình thái tổn thương:

•Lupus Vulgaris: Tổn thương sẩn nổi gờ trên da, thường ở vùng da rộng, giới hạn rõ, VK lan theo đường máu, bạch huyết đến gây tổn thương.
•Cục tổn thương bã đậu dưới da (Scrofuloderma):
VK từ tổn thương hạch do lao ở gần, chất bã đậu lan tới dưới da.

•Cục lao ở chân bì (Verrucosacutis): VK lao trực tiếp xâm nhập vào vùng da có tổn thương (chân, tay), tổn thương là nốt mềm,
ở giữa có hoại tử bã đậu, có thể XN thấy VK lao.

19


8. BỆNH LAO TIẾT NIỆU

•

Gặp ở trẻ lớn, VK lao lan theo đường máu đến gây tổn thương ở thận, từ đó theo đường nước tiểu gây tổn thương ở niệu quản và
bàng quang. XN có vi khuẩn lao trong nước tiểu là yếu tố quyết định chẩn đoán, nhưng tỷ lệ dương tính thấp (15 – 50%).

•

•

Chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang (UIV) cho các hình ảnh gợi ý chẩn đoán (đài bể thận bị cắt cụt, hẹp niệu quản…).
Bệnh nếu không chẩn đoán sớm dễ dẫn đến các biến chứng ảnh

hưởng tới chức năng của thận (thận ứ nước, hẹp niệu quản…)

20


CHẨN ĐOÁN

21


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

a) Triệu chứng lâm sàng:
Tùy từng cơ quan bị bệnh, có triệu chứng lâm sàng khác nhau:
Triệu chứng cơ năng:

•Đau và hạn chế vận động đối với lao xương khớp
•Tam chứng màng não đối với lao màng não
•Rối loạn bài tiết nước tiểu đối với lao tiết niệu
•Hạch ngoại biên to đối với các lao hạch…
22


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Triệu chứng thực thể:

•Các triệu chứng thực thể cũng tùy thuộc vào tạng bị bệnh và trẻ được chẩn đoán sớm hay muộn.
•Không có triệu chứng nào đặc hiệu cho bệnh lao, nhưng có những triệu chứng gợi ý chẩn đoán: Hội chứng ba giảm (lao màng
phổi). Chọc hút ra dịch màng phổi.

23


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Triệu chứng thực thể: (tiếp)

•Tiếng tim mờ, diện đục của tim rộng, chọc hút ra dịch màng ngoài tim.
•Hạch ngoại biên to, không sưng nóng, hạch dò, sẹo nhăn dúm.
•Gù cột sống, có áp xe lạnh.
•Biến dạng khớp, teo cơ, chi ngắn.
•Cổ chướng không có tuần hoàn bàng hệ.
•Hội chứng màng não, liệt các dây thần kinh sọ não…
•Thận to (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận (+)
24


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

b) Triệu chứng cận lâm sàng:

•

Tìm vi khuẩn lao trong bệnh phẩm: đờm, dịch rửa dạ dày, dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch khớp, dịch màng tim,

mủ ổ áp xe lạnh…

•

Những kĩ thuật được áp dụng tìm vi khuẩn lao là soi kính trực tiếp, nuôi cấy cổ điển (môi trường Loweinstein – Jensen), nuôi cấy
MGIT – Bactec, PCR – TB, gen Xpert…

•

Sự hiện diện của VK lao trong các bệnh phẩm là yếu tố quyết định chẩn đoán. Tuy nhiên việc kết hợp lâm sàng và các XN khác vẫn
cần thiết khi không tìm thấy VK lao.

25