Tiểu luận: Thực trạng quản lý đối tượng hưởng và thu BHXH tại huyện Bảo Lâm, tỉnh Lâm Đồng

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÍ THU BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Cở sở lí luận về bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối
tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận
do Nhà nước tổ chức thực hiện (Theo luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014).
1.1.2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Theo Quyết định Số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/04/2017 có hiệu lực ngày
01/07/2017, đối tượng tham gia BHYT bao gồm 5 nhóm:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Đối với Quyết định Số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2015 có bổ sung một số
đối tượng như sau:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bổ sung mục:
1.4. Đối tượng do người lao động, Công an đơn vị, địa phương đóng BHYT:
a) Công dân được tạm tuyển trước khi chính thức được tuyển chọn vào Công an
nhân dân.
b) Công nhân Công an.
c) Người lao động làm việc theo hợp đồng không xác định thời hạn, hợp đồng
có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên.
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng bổ sung mục:
3.13. Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được nhà nước phong tặng thuộc hộ
gia đình có thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở do
Chính phủ quy định, gồm:
a) Người đủ 55 tuổi trở lên đối với nữ và đủ 60 tuổi trở lên đối với nam không
có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng;
b) Người khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặng;
c) Người mắc một trong các bệnh cần chữa trị dài ngày theo danh mục do Bộ Y

tế quy định;
d) Các đối tượng còn lại không thuộc đối tượng quy định tại các Điểm a, b và c
nêu trên.

1


3.14. Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công
tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ (trừ Bộ Quốc phòng), ngành, địa phương;
3.15. Thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác, hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ,
học viên Công an nhân dân đang học tập tại các trường trong và ngoài Công an nhân
dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước; thân nhân của người làm công tác cơ
yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại các Bộ (không bao gồm đối
tượng do BHXH Bộ Quốc phòng cấp thẻ BHYT), ngành, địa phương, gồm:
a) Bố đẻ, mẹ đẻ của cán bộ, chiến sĩ; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng cán bộ,
chiến sĩ; người nuôi dưỡng hợp pháp của cán bộ, chiến sĩ, của vợ hoặc chồng cán bộ,
chiến sĩ;
b) Vợ hoặc chồng cán bộ, chiến sĩ;
c) Con đẻ, con nuôi hợp pháp của cán bộ, chiến sĩ chưa đủ 18 tuổi; con đẻ, con
nuôi hợp pháp của cán bộ, chiến sĩ từ đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng
lao động theo quy định của pháp luật;
d) Thành viên khác trong gia đình mà cán bộ, chiến sĩ hoặc người làm công tác
cơ yếu có trách nhiệm nuôi dưỡng theo quy định của pháp luật hôn nhân và gia đình
chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng lao động theo
quy định của pháp luật.
1.2. Quản lí thu bảo hiểm xã hội
1.2.1. Khái niệm Quản lí thu Bảo hiểm xã hội
Quản lí thu Bảo hiểm xã hội là sự tác động có tổ chức của chủ thể quản lí để
điều chỉnh các hoạt động thu. Sự tác động đó được thực hiện bằng hệ thống các biện
pháp hành chính, kinh tế và pháp luật nhằm đạt mục tiêu thu đúng đối tượng, thu đủ số

lượng và không thể thất thu tiền đóng BHXH, đảm bảo thời gian theo quy định.
1.2.2. Nội dung Quản lí thu Bảo hiểm y tế
• Quản lí đối tượng:
- Người lao động đồng thời có từ 02 HĐLĐ trở lên với nhiều đơn vị khác nhau
thì đóng BHYT theo HĐLĐ có mức tiền lương cao nhất.
- Người lao động làm việc theo HĐLĐ trong cơ quan hành chính, đơn vị sự
nghiệp của Nhà nước thì đóng BHYT căn cứ tiền lương ghi trong HĐLĐ.
- Đối với người lao động nghỉ việc, di chuyển, phải thu hồi thẻ BHYT còn hạn
sử dụng của người lao động (trừ trường hợp chết; chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp
tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp hằng tháng).
- Đơn vị được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất vẫn phải đóng vào quỹ
ốm đau và thai sản, quỹ tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, quỹ BHYT, quỹ BHTN.
Hết thời hạn được tạm dừng đóng, đơn vị tiếp tục đóng theo phương thức đã đăng ký
2


-

và đóng bù cho thời gian tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất. Tiền đóng bù
không bị tính lãi chậm đóng.
- Người lao động không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm
việc trở lên trong tháng thì không đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được
tính để hưởng BHXH, trừ trường hợp nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.
- Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên
trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT,
BHTN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.
- Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên
trong tháng thì đơn vị và người lao động không phải đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ,
BNN, thời gian này được tính là thời gian đóng BHXH, không được tính là thời gian
đóng BHTN và được cơ quan BHXH đóng BHYT cho người lao động.

- Người lao động mà bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều
tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì người lao động và
đơn vị được tạm dừng đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn phải đóng
BHYT hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng mà người lao động được
hưởng theo quy định của pháp luật.
• Quản lí tiền thu:
- Hình thức đóng tiền: Chuyển khoản và đóng tiền mặt
Khi nhận được tiền đóng của đơn vị có trách nhiệm đóng BHXH, BHYT, BHTN,
BHTNLĐ, BNN, cơ quan BHXH thực hiện như sau:
+ Thu tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN kể cả tiền lãi chậm
đóng đối với người lao động đủ điều kiện hưởng BHXH hoặc chấm dứt HĐLĐ, HĐLV
để kịp thời giải quyết chế độ BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN cho người lao động theo
quy định của pháp luật (nếu có).
+ Số tiền còn lại, hạch toán thu theo thứ tự sau: Thu đủ số tiền phải đóng vào
quỹ và tiền lãi phạt chậm đóng, trốn đóng BHYT, BHTN, BHTNLD, BNN (nếu có).
Thu tiền đóng vào quỹ BHXH và tiền lãi phạt chậm đóng, trốn đóng BHXH (nếu có).
- Các trường hợp hoàn trả:
+ Đơn vị giải thể, phá sản, chấm dứt hoạt động theo quy định của pháp luật hoặc
di chuyển nơi đăng ký tham gia đã đóng thừa tiền BHXH, BHYT, BHTN.
+ Các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT.
+ Đơn vị chuyển tiền vào tài khoản chuyên thu không thuộc trách nhiệm quản lý
thu của cơ quan BHXH tỉnh, huyện theo phân cấp.
+ Số tiền đơn vị, cá nhân đã chuyển vào tài khoản chuyên thu không phải là tiền
đóng BHXH, BHYT, BHTN.
+ Kho bạc hoặc ngân hàng hạch toán nhầm vào tài khoản chuyên thu.
3


-

-

-

Trình tự hoàn trả:
+ Đơn vị cá nhân lập hồ sơ đề nghị hoàn trả theo quy định
+ Phòng, tổ quản lý thu phối hợp với phòng tổ KH-TC xác định nguyên nhân số
tiềm đã đóng thừa, chuyển nhầm, hoạch toán vào tài khoản chuyên thu trình giám đóc
BHXH
+ Giám đốc BHXH ra quyết định hoàn trả, nếu ngân hàng hoặc kho bạc hoạch
toán nhầm, thì gửi 1 bản sao để họ dễ kiểm soát
• Quản lí nợ, đôn đốc thu nợ BHXH, BHYT:
Phân loại nợ bao gồm: nợ chậm đóng, nợ đọng, nợ kéo dài, nợ chậm đóng, nợ khó thu
- Phòng/Tổ Quản lý thu:
+ Hằng tháng, cán bộ thu thực hiện đôn đốc đơn vị nộp tiền theo quy định.
+ Trường hợp đơn vị nợ từ 2 tháng tiền đóng, đối với phương thức đóng hằng
tháng; 4 tháng, đối với phương thức đóng hằng quý; 7 tháng, đối với phương thức đóng
6 tháng một lần, cán bộ thu trực tiếp đến đơn vị để đôn đốc; gửi văn bản đôn đốc 15
ngày một lần. Sau 2 lần gửi văn bản mà đơn vị không nộp tiền, chuyển hồ sơ đơn vị
đến Phòng/Tổ Khai thác và thu nợ tiếp tục xử lý.
+ Hằng tháng chuyển báo cáo chi tiết đơn vị nợ cho Phòng/Tổ Khai thác và thu
nợ để quản lý, đôn đốc thu nợ và đối chiếu.
Phòng/Tổ Khai thác và thu nợ: Tiếp nhận hồ sơ do Phòng/Tổ Quản lý thu chuyển đến,
phân tích, đối chiếu với dữ liệu trong ứng dụng quản lý nợ, lập kế hoạch thu nợ và thực
hiện các biện pháp đôn đốc thu nợ đối với từng đơn vị nợ.

CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ
2.1. Thực trạng về đối tượng tham gia BHYT
2.1.1. Thực trạng về đối tượng tham gia BHYT ở Việt Nam
Năm

Số người tham gia
(triệu người)

2012

2013

2014

2015

2016

58,98

61,76

64,60

69,97

75,8

4


Tỉ lệ bao phủ
66,40
68,50
70,21

76,52
81,7
toàn quốc (%)
Bảng 2.1: Số đối tượng tham gia BHYT và mức độ bao phủ toàn quốc của BHYT giai
đoạn 2012-2016.
(Nguồn: cục thống kê BHXH Việt nam)

Nhận xét:
Nhìn chung số người tham gia BHYT cả nước tăng dần qua các năm, tính đến
hết 31/12/2016 cả nước có khoảng 75.8 triệu người tham gia tăng 5,83 triệu người
(tăng 8.33%) so với cùng kì năm 2015.
Nguyên nhân của việc tăng số người tham gia BHYT trong giai đoạn vừa qua là
nhờ Chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh (KCB) tại tuyến huyện đã tạo bước đột
phá trong công tác khám chữa bệnh: Người dân được tạo điều kiện chăm sóc sức khỏe;
có sự cạnh tranh giữa các cơ sở khám chữa bệnh; thúc đẩy nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh. Được áp dụng từ ngày 1-1-2016, quy định thông tuyến khám chữa bệnh tại
tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc cho thấy phù hợp với xu hướng phát triển y tế và
nguyện vọng của người tham gia BHYT. Người có thẻ BHYT bỏ được thủ tục chuyển
tuyến từ tuyến xã lên huyện hay từ huyện này sang huyện khác mà vẫn được khám
chữa bệnh và bảo đảm quyền lợi BHYT.
Những thuận lợi từ thông tuyến KCB đã góp phần tạo động lực để người dân
tham gia BHYT. Theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam, từ đầu năm đến nay, cả
nước có thêm một triệu người tham gia BHYT, tăng 1,2% so với cùng kỳ năm 2015. Sự
gia tăng này là đáng kể , nhất là trong số đó đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình
là chủ yếu. Có thể nói, người dân sẽ chủ động tham gia BHYT hơn nếu thẻ BHYT
ngày càng giá trị, chính sách BHYT ngày càng tạo thuận lợi cho người dân tiếp cận
dịch vụ y tế.
Một số khó khăn trong phát triển đối tượng tham gia BHYT như sau:
 Việc huy động các nguồn lực tài chính để hỗ trợ cho người dân tham gia BHYT tại một
số tỉnh, thành phố còn hạn chế, hầu hết các địa phương chưa hỗ trợ được hộ nông-lâmngư-diêm nghiệp có mức sống trung bình, học sinh, sinh viên thuộc các hộ gia đình

đông con khó khăn về kinh tế…
 Lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế còn chậm và chưa bảo đảm sự công bằng giữa
những người bệnh có thẻ BHYT và người chưa tham gia BHYT, chưa tạo được động
lực khuyến khích người dân tham gia BHYT.
5


 Chưa có giải pháp phù hợp để bảo đảm quyền lợi được tham gia BHYT cho các đối
tượng sinh sống ở các vùng bãi ngang ven biển và hải đảo thuộc diện vùng có điều kiện
kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn.
Giải pháp:
 Xem xét, đề xuất nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho hộ cận nghèo, hộ nông, lâm, ngư,
diêm nghiệp có mức sống trung bình, học sinh, sinh viên và nhóm đối tượng tham gia
theo hộ gia đình từ nguồn ngân sách nhà nước cấp cho y tế hằng năm theo lộ trình điều
chỉnh giá dịch vụ y tế
 Ngành y tế phải xây dựng kế hoạch, lộ trình cụ thể điều chỉnh giá dịch vụ y tế, bảo đảm
sự công bằng giữa các đối tượng có và không có BHYT, đồng thời, đẩy mạnh nâng cao
chất lượng cung ứng dịch vụ y tế, cải cách thủ tục khám, chữa bệnh, tinh thần thái độ
phục vụ để thu hút người dân tích cực hơn nữa trong việc tham gia BHYT.
 Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ cho phép các thành viên
trong một hộ gia đình được tham gia BHYT tại các thời điểm khác nhau trong năm tài
chính và vẫn được giảm trừ mức đóng theo quy định của Luật BHYT.
 Mở rộng và đa dạng hóa mạng lưới đại lý thu BHYT, có thể huy động các doanh
nghiệp, các đơn vị, tổ chức khác, các cơ sở y tế từ tuyến xã trở lên, các điểm, trạm bưu
điện… tham gia vào mạng lưới đại lý BHYT, bảo đảm cho người dân có thể mua
BHYT tại bất kỳ đại lý thu BHYT nào trên phạm vi cả nước theo quy định của Luật
BHYT.
 Ở góc độ chính sách, ngành BHXH sẽ đề nghị Chính phủ giao cho BHXH Việt Nam
chủ động hơn nữa trong công tác tham mưu, xây dựng cơ chế chính sách và đề xuất các
giải pháp phù hợp với thực tiễn, với điều kiện kinh tế-xã hội từng giai đoạn, từng địa

phương.
2.1.2. Thực trạng đối tượng tham gia BHYT ở huyện Bảo Lâm Tỉnh Lâm Đồng
Bảng 2.2: Số lao động và đối tượng tham gia BHYT ở huyện Bảo Lâm Tỉnh Lâm Đồng
Năm
2014
2015
2016
A. Bảo hiểm y tế
81.810
82.211
84.322
1. BHYT bắt buộc
65.985
64.866
66.489
1.1. Đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT
9.652
9.512
9.644
1.2. Đối tượng chỉ tham gia BHYT
56.333
53.354
59.321
1.2.1. Hưu trí
3.749
4.172
4.220
1.2.2. Người có công với cách mạng
783
753

741
1.2.3. Người nghèo
2.367
1.632
1.598
1.2.4. Trẻ em dưới 6 tuổi
17.400
17.400
16.395
1.2.5. Cận nghèo
3.211
3.383
3.297

6


1.2.6. Học sinh, sinh viên
1.2.7. Các đối tượng khác
2. BHYT tự nguyện

24.044
4.779
15.825

22.746
5.268
17.345

23.732

5.844
19.654

Biểu đồ 2.2: Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện huyện Bảo Lâm
giai đoạn 2014-2016 (Đơn vị: người)

-

-

-

Nhìn chung đối tượng tham gia BHYT huyện Bảo Lâm giai đoạn 2014-2016
tăng, cụ thể BHYT bắt buộc năm 2016 tăng 1.623 người so với năm 2015 (tăng 2,5%),
trong khi đó giai đoạn 2014-2015 giảm 1.119 người (giảm 1,7%). BHYT tự nguyện
giai đoạn 2014-2016 tăng dần qua các năm và ổn định, cụ thể giai đoạn 2014-2015 tăng
1.520 người (tăng 9,6%), giai đoạn 2015-2016 tăng 2.309 người (tăng 13.31%).
Nguyên nhân chủ yếu là do tác động của việc thông tuyến khám, chữa bệnh đối
với người tham gia bảo hiểm y tế được áp dụng từ 1/1/2016 đã góp phần làm gia tăng
đối tượng tham gia BHYT nhất là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Bên cạnh đó Huyện Bảo Lâm đẩy mạnh công tác cải cách thủ tục hành chính và
triển khai đồng bộ việc ứng dụng công nghệ thông tin, giao dịch điện tử, kịp thời giải
quyết những khó khăn, vướng mắc của các đơn vị trong việc đăng ký tham gia BHXH,
BHYT. Tập trung chú trọng về hiệu quả giao dịch điện tử, tiếp nhận trả kết quả qua hệ
thống bưu điện nhằm đạt mục tiêu giảm thời gian, giảm chi phí cho các đơn vị sử dụng
lao động khi đến cơ quan BHXH giải quyết công việc, tạo điều kiện dễ dàng và tiết
kiệm nhất cho đơn vị sử dụng lao động.
Tồn tại một số khó khăn trong phát triển đối tượng tham gia BHYT của
Huyện Bảo Lâm như sau:
Công tác tuyên truyền phổ biến, chế độ chính sách BHYT cho người dân còn nhiều hạn

chế; công tác kiểm tra, chỉ đạo của UBND xã, thị trấn chưa được thường xuyên; phân
công nhiệm vụ cho cán bộ theo dõi công tác giám sát hộ nghèo ờ một số xã chưa phù
hợp và thường xuyên thay đổi cán bộ TB – XH;
Công tác kiểm tra, xác định thông tin cá nhân của đối tượng của cán bộ thôn, xã chưa
chặt chẽ dẫn đến các trường hợp sai sót thông tin của đối tượng. Nhận thức của một bộ
phận người dân còn nhiều hạn chế, người dân thiếu quan tâm, chưa nhiệt tình phối hợp;
Cơ sở vật chất, trang thiết bị về y tế mặc dù đã được đầu tư nhưng vẫn còn thiếu; ý
thức trách nhiệm, thái độ của một bộ phận y, bác sỹ chưa cao; tinh thần phục vụ người

7


-

-

-

-

-

bệnh khám chữa bệnh theo thẻ BHYT chưa nhiệt tình, chưa chu đáo, nhân dân chưa
thật sự hài lòng và ủng hộ;
Việc giải quyết hồ sơ ra viện, thanh toán viện phí theo BHYT còn chậm, có nhiều
trường hợp bệnh nhân bớt bệnh cho ra viện nhưng mất 3 – 4 ngày sau mới lấy được
giấy ra viện;
BHYT hiện mới tập trung bao phủ ở chiều rộng (dân số) mà chưa bao phủ theo chiều
sâu (gói dịch vụ) và chiều cao (bảo vệ tài chính). Để thực hiện mục tiêu chung của
BHYT, tiến tới BHYT toàn dân theo đúng lộ trình, những vướng mắc này cần sớm

được tháo gỡ, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe
theo hướng công bằng, chất lượng và phát triển.
Giải pháp:
Cơ quan BHXH huyện Bảo Lâm nên lồng ghép công tác tuyên tuyền, giải đáp trực tiếp
về chế độ chính sách BHYT cho người dân tại cơ sở, giúp cho người dân nắm rõ hơn
về quyền lợi và trách nhiệm của mình khi tham gia BHYT.
Nhấn mạnh, phổ biến cho người dân Luật BHYT sửa đổi quy định tham gia BHYT
theo hộ gia đình với hình thức giảm dần mức đóng từ người thứ hai trở đi đã tạo điều
kiện thuận lợi cho mọi người dân đều được tham gia bảo hiểm;
Chú trọng nâng cao chất lượng dịch vụ y tế,chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh
BHYT.
2.2. Thực trạng về quản lý thu BHYT tại địa bàn huyện Bảo Lâm và trên cả nước:
a) Cả nước:
Bảng 2.3. Số liệu tình hình thu BHYT giai đoạn 2014-2016
(đơn vị tính: tỷ đồng)
Năm
Bảo Lâm
Cả nước
2014
8,586
53.384
2015
7,973
59.726,7
2016
8,188
56.271
(Nguồn: BHXH Việt Nam; báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, một số nhiệm vụ
và giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016-2020 – Bộ Y tế)

-

Biểu đồ 2.3. Tình hình thu BHYT cả nước giai đoạn 2014 – 2016
Trong năm 2015, cả nước thu được 59.726,7 tỷ đồng, tăng 11.88% so với năm 2014,
tuy nhiên năm 2016 lại giảm còn 56.271 tỷ (-5.79%) so với năm 2015.
Dựa vào các số liêu ở trên ta có thể thấy năm 2015 số tiền thu BHYT của cả nước đã
tăng mạnh so với năm trước đó. Nguyên nhân là do năm 2015, BHXH Việt Nam đã
tập trung đẩy mạnh công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHYT, triển khai lập
danh sách hộ gia đình tham gia BHYT; đề xuất tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc về
8


-

thu và phát hành thẻ BHYT trong thời gian đầu triển khai Luật sửa đổi, bổ sung một
số điều của Luật BHYT... Vì vậy, đối tượng tham gia BHYT đã tăng mạnh, đặc biệt
là ở một số địa phương trước đây có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp. Từ chỗ cả nước có
29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuối năm 2015, địa
phương thấp nhất đã đạt 69% dân số. Tỷ lệ bao phủ chung của cả nước đạt 77% dân
số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao.
Năm 2016 việc thông tuyến KCB BHYT trên cả nước làm tăng tình trạng trục lợi
BHYT, cũng như số thu BHYT không đạt như kế hoạch đề ra (chỉ đạt 78,8% kế
hoạch thu). Bên cạnh đó việc kiểm soát nợ BHYT còn chưa triệt để cũng là một
trong những nguyên nhân dẫn đến việc số thu năm 2016 giảm so với năm trước.

b) Huyện Bảo Lâm:
Bảng 2.4. Số liệu tình hình thu BHYT giai đoạn 2014-2016 của huyện Bảo Lâm (đơn vị
tính: tỷ đồng)
2014
8,586

2015
7,973

2016
8,188
(Nguồn: BHXH huyện Bảo Lâm)

9


Biểu đồ 2.4. Tình hình thu BHYT tại địa bàn huyện Bảo Lâm giai đoạn 2014 –
2016
- Số thu BHYT của huyện Bảo Lâm có sự tăng giảm không đồng đều, 2015 giảm
7.14% (so với năm 2014) và năm 2016 tăng 2.69% (so với năm 2015).
- Số thu BHYT của huyện Bảo Lâm đóng góp 1 phần rất nhỏ vào tổng số thu
BHYT chung của cả nước (chiếm khoảng 0.0145%), đây cũng là điều dễ nhận
thấy bởi quy mô dân số của huyện chỉ khoảng ~120.000 người, trong đấy có đến
hơn 40.000 người dân tộc thiểu số (thuộc 19 dân tộc thiểu số như: K’Ho, Ê Đê,
Khmer,…) là những đối tượng thuộc diện được hỗ trợ tiền đóng BHYT, và trong
địa bàn huyện vẫn còn khá nhiều hộ nghèo, bên cạnh đó số lượng người tham
gia BHYT chỉ khoảng hơn 70% dân số toàn huyện.
c) Những mặt đạt được:
-

Việc thông tuyến Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho người có thẻ BHYT được lựa chọn
cơ sở khám chữa bệnh tốt hơn .Người dân sống ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó
khăn, ở xã đảo, huyện đảo được khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến
trung ương mà không cần giấy chuyển viện, góp phần đổi mới cung cách phục vụ, tăng
cường đầu tư về cơ sở vật chất, nhân lực nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để

thu hút người bệnh, đặc biệt là đối với cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện. Bên cạnh
đó, thông tuyến cũng làm tăng mức độ hấp dẫn của chính sách BHYT, thu hút người
dân tham gia, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân.

-

BHXH Việt Nam đã kết nối thành công với 99,5% cơ sở KCB tại 63 tỉnh, thành phố
trên toàn quốc và đang thực hiện chuẩn hóa danh mục thanh toán BHYT, liên thông dữ
liệu KCB thông qua Cổng thông tin giám định BHYT.

-

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng đã xây dựng hệ thống cấp số định danh và quản lý
BHYT hộ gia đình để cập nhập và cấp số định danh duy nhất cho mỗi cá nhân, tạo
thuận lợi cho người dân giao dịch với bất kỳ cơ quan BHXH trên toàn quốc, đồng thời
nâng cao hiệu quả quản lý và phục vụ cho việc khai thác, phát triển đối tượng tham gia
BHYT

-

BHXH Việt Nam đã nỗ lực chỉ đạo thực hiện kết nối các cơ sở khám chữa bệnh với
BHXH. Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương hoàn thành các danh mục dịch vụ,
thuốc, vật tư y tế sử dụng trong BHYT; đẩy mạnh việc tuyên truyền, tập huấn thay đổi

10


nhận thức trước hết là đối với cán bộ y tế, tăng cường minh bạch và kỷ luật, kỷ cương
trong thực hiện kết nối, liên thông giữa khám chữa bệnh và BHYT.
d) Những mặt hạn chế:

-

Tình trạng trục lợi quỹ BHYT chưa được khắc phục triệt để, nhất là việc các cơ sở
khám chữa bệnh lợi dụng các chính sách mở rộng quyền lợi người bệnh và những khe
hở trong quy định thông tuyến khám chữa bệnh để trục lợi. Ngoài ra, công cụ để giám
định, đánh giá việc chỉ định điều trị còn đang trong giai đoạn xây dựng. Hệ thống
thông tin giám định BHYT còn chậm do nhiều cơ sở khám chữa bệnh phối hợp chưa
tốt hoặc thực hiện chưa đúng yêu cầu kỹ thuật.

-

Đặc biệt, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra cả ở phía người tham gia BHYT
và cơ sở KCB. Đối với người bệnh là tình trạng mượn thẻ BHYT của người khác đi
KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn, đi khám nhiều lần tại nhiều cơ sở... Về phía cơ sở
KCB, việc lạm dụng, trục lợi bằng cách lập hồ sơ bệnh án để thanh toán BHYT với cơ
quan BHXH; chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; thống kê thanh toán sai: thuốc, hóa
chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình thức xã hội
hóa không đúng quy định; tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu
tiền giường bệnh; thậm chí bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định trong để lĩnh
thuốc cho cá nhân... Điều này do cơ sở y tế chậm đổi mới cơ chế chính sách cũng như
cách quản lý và các cấp chính quyền chưa vào cuộc sát sao

11


e) Giải Pháp:
-

Bộ Y tế cần có biện pháp xử lý mạnh đối với cơ sở y tế cố tình lạm dụng quỹ BHYT.

-

Tiếp tục tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin bằng việc tổ chức thực hiện tốt việc
kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội để
phục vụ việc giám định, thanh toán bảo hiểm y tế theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng
Chính phủ. Cần thực hiện kiểm soát chặt chẽ công tác giám định chi BHYT nhằm kiểm
soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào
Quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn.

-

Kịp thời phát hiện những trường hợp đi khám, chữa bệnh nhiều lần để tránh chỉ định
trùng, đồng thời việc giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ thuận lợi
hơn, dễ dàng hơn khi có đầy đủ dữ liệu trên phần mềm giám định, đảm bảo thanh toán
đúng quy định.

12


CHƯƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ
•

•

•

•

•
•

•
•
•
•

Đối với cơ quan BHXH:
Đẩy mạnh cải cách hành chính, tạo thuận lợi cho người dân tiếp cận với BHYT và dịch
vụ khám chữa bệnh; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và tổ
chức thực hiện; chia sẻ sử dụng thông tin hiệu quả giữa các cơ sở y tế.
Tiếp tục hoàn thiện pháp luật, cơ chế chính sách về BHYT, đặc biệt là chính sách hỗ
trợ tham gia BHYT đối với người lao động trong lĩnh vực nông, lâm, ngư, diêm nghiệp
tham gia BHYT theo diện gia đình, quyền, trách nhiệm, nghĩa vụ khi tham gia BHYT;
cơ chế quản lý Quỹ BHYT hiệu quả, phòng chống lạm dụng, trục lợi, bảo đảm bình
đẳng việc khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện công lập và bệnh viện tư nhân.
Xây dựng chế tài chặt chẽ để yêu cầu các doanh nghiệp, các tổ chức và cá nhân có
trách nhiệm phải đóng BHYT theo Luật BHYT. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm
tra và xử lý nghiêm doanh nghiệp, đơn vị trốn đóng, nợ đóng BHYT, các tập thể, cá
nhân lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.
Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về chính sách và pháp luật của BHYT, bảo hiểm xã
hội, để người dân, doanh nghiệp, tổ chức, cơ quan, đơn vị, hiểu về lợi ích, trách nhiệm
và quyền lợi để chủ động tích cực tham gia BHYT.
Đối với các cơ quan nhà nước có liên quan:
Tiếp tục thực hiện việc lồng ghép các hoạt động của ngành y tế vào Chương trình mục
tiêu quốc gia giảm nghèo bền vững, xây dựng nông thôn mới.
Tăng cường tổ chức tuyên truyền để người dân hiểu được lợi ích cũng như tầm quan
trọng của việc tham gia BHYT.
Đề nghị Bộ Tài chính phối hợp chặt chẽ để xây dựng và ban hành các Thông tư hướng
dẫn thực hiện những nghị định có liên quan.
Đề nghị Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính cân đối, bố trí ngân sách để ngành y tế
có đủ điều kiện thực hiện Kế hoạch đầu tư công trung hạn 2016-2020.

Đề nghị Bộ Giáo dục và Đào tạo đẩy mạnh việc thực hiện BHYT trong học sinh, sinh
viên.
Đề nghị HĐND, UBND các tỉnh tập trung chỉ đạo triển khai Đề án thực hiện lộ trình
tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2016-2020. Đưa chỉ tiêu tham gia BHYT vào
Nghị quyết phát triển KTXH giai đoạn 2016-2020, bảo đảm đủ ngân sách cho việc mua
và hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các đối tượng chính sách xã hội.

13