Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI LY
MÃ SINH VIÊN: 1201362

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
LỌC MÁU NGẮT QUÃNG
TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI LY
MÃ SINH VIÊN: 1201362

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
LỌC MÁU NGẮT QUÃNG
TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Hoàng Hà Phương
2. ThS. Đàm Thị Thu Hằng

Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược Lâm Sàng
2. Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành
tới ThS. Hoàng Hà Phương - giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng và ThS. Đàm Thị
Thu Hằng - Dược sĩ Bệnh viện Bạch Mai, những người thầy đã cùng tôi vượt qua
khó khăn, ân cần quan tâm, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi
chập chững đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học và trong suốt quãng thời
gian tôi thực hiện khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS. Dương Thanh Hải, DS. Nguyễn Thị Thu
Thủy cùng các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, tạo mọi
điều kiện giúp đỡ, động viên và cho tôi những góp ý quý báu trong quá trình thực
hiện đề tài.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ,
công nhân viên tại khoa Thận nhân tạo và phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện
Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn bạn bè của tôi đã luôn đồng hành cùng tôi, đặc biệt là bạn
Trần Thị Thu Trang đã luôn bên cạnh tôi trong suốt những năm tháng học tập tại
ngôi trường này. Cảm ơn em Nguyễn Ngọc Hải đã giúp đỡ tôi thực hiện nghiên
cứu, cùng các bạn làm khóa luận tại bộ môn Dược lâm sàng đã luôn gắn bó, động
viên, giúp đỡ, chia sẻ cùng tôi trên con đường tìm tòi và khám phá kiến thức.
Cuối cùng, tôi xin dành sự biết ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ tôi và tất cả những
người thân trong gia đình, những người đã luôn yêu thương, ủng hộ để tôi có được
ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Thị Hoài Ly


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. Tổng quan về lọc máu ngắt quãng ....................................................................3
1.1.1. Nguyên lý lọc ................................................................................................3
1.1.2. Quá trình lọc máu ngắt quãng .......................................................................4
1.1.3. Chỉ định và chống chỉ định ...........................................................................6
1.2. Ảnh hưởng của lọc máu ngắt quãng đến dược động học của thuốc ..............6
1.3. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng ........8
1.4. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng ............................10
1.4.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng .........10
1.4.2. Tổng quan về việc sử dụng các nhóm kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu
ngắt quãng .............................................................................................................12
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................19
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ..................................................................................19
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ..........................................................................................20

2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ..................................................................20
2.3.2. Đặc điểm chung về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân .....................21
2.3.3. Đặc điểm về liều dùng kháng sinh ..............................................................21
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................................21


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................22
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ......................................................................22
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân .....................................................22
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ..............................................................23
3.2. Đặc điểm chung về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ......................26
3.2.1. Đặc điểm về số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân .................26
3.2.2. Số lượng của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng ...................26
3.3. Đặc điểm về liều dùng kháng sinh ..................................................................29
3.3.1. Lựa chọn chế độ liều ...................................................................................29
3.3.2. Đặc điểm hiệu chỉnh liều kháng sinh ..........................................................35
3.3.3. Đặc điểm kê đơn kháng sinh trong ngày lọc máu .......................................37
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................41
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ......................................................................41
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân .....................................................41
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ..............................................................42
4.2. Đặc điểm chung về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ......................44
4.2.1. Đặc điểm về số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân .................44
4.2.2. Số lượng của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng ...................45
4.3. Đặc điểm về liều dùng kháng sinh ..................................................................46
4.3.1. Lựa chọn chế độ liều ...................................................................................46
4.3.2. Đặc điểm hiệu chỉnh liều kháng sinh ..........................................................50
4.3.3. Đặc điểm kê đơn kháng sinh trong ngày lọc máu .......................................51
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

AUC

Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve)

Cl

Độ thanh thải (Clearance)

DF

Dịch thẩm tách (Dialysis fluid)

ER

Tỷ lệ chiết tách (Extraction ratio)

FAV

Cầu nối động mạch - tĩnh mạch (Ateriovenous fistula)

IHD

Lọc máu ngắt quãng (Intermittent hemodialysis)

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin (methicillin-resistant
Staphylococcus aureus)

Q

Lưu lượng máu (Blood flow)

T

Thuốc

T>MIC

Thời gian nồng độ thuốc lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu của
vi khuẩn

TDM

Giám sát điều trị thuốc/ Theo dõi nồng độ thuốc trong máu

TM

Đường dùng tĩnh mạch

TMC

Tiêm tĩnh mạch chậm

TrTM

Truyền tĩnh mạch


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thải trừ thuốc ..........................................7
Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng trên
bệnh nhân lọc máu ....................................................................................................11
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ..................................................22
Bảng 3.2. Đặc điểm về khoa điều trị .........................................................................23
Bảng 3.3. Lý do sử dụng kháng sinh .........................................................................24
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh mắc kèm...........................................................................25
Bảng 3.5. Đặc điểm về số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân ...............26
Bảng 3.6. Số lượng từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng .......................27
Bảng 3.7. Chế độ liều phổ biến nhất của từng kháng sinh ........................................29
Bảng 3.8. Số lượng và tỷ lệ phù hợp về liều dùng của từng kháng sinh...................32
Bảng 3.9. Số lượng và tỷ lệ phù hợp về liều dùng của kháng sinh phân bố theo khoa
điều trị .......................................................................................................................34
Bảng 3.10. Đặc điểm hiệu chỉnh liều kháng sinh......................................................35
Bảng 3.11. Đặc điểm kê đơn kháng sinh trong ngày lọc máu ..................................37
Bảng 3.12. Phân bố các lượt dùng sau lọc máu theo từng kháng sinh ......................38
Bảng 3.13. Phân bố các lượt dùng sau lọc máu theo khoa điều trị ...........................39

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Mô hình lọc máu ngắt quãng .......................................................................5


ĐẶT VẤN ĐỀ
Lọc máu ngắt quãng (intermittent hemodialysis – IHD) là liệu pháp thay thế
thận đã được phát triển trong một khoảng thời gian dài và bắt đầu được sử dụng từ
những năm 1940 [20]. Lọc máu đòi hỏi hệ thống máy móc trang bị đầy đủ, điều
kiện môi trường đảm bảo vệ sinh, đội ngũ nhân viên được đào tạo. Do đó, không
phải khoa lâm sàng nào cũng thực hiện được kĩ thuật này, các bệnh nhân có nhu cầu
lọc máu thường được tập trung tại một khoa riêng biệt trong bệnh viện [15].
Khi kê đơn cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, việc tham khảo các hướng
dẫn, các tài liệu sẵn có là vô cùng cần thiết để xác định xem liệu thuốc đó có thanh
thải qua thận hay không và có yêu cầu phải chỉnh liều hay không [13], [50]. Tuy
nhiên, trên thực tế vẫn thiếu các thông tin đáng tin cậy, thiếu các nghiên cứu dược
động học có quy mô lớn, các khuyến cáo về liều thì thường khác nhau. Điều này
gây khó khăn trong việc quyết định chế độ liều cho bệnh nhân [13].
Bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện hạng đặc biệt, nơi điều trị cho nhiều
bệnh nhân nặng. Tại đây, bệnh nhân có nhu cầu lọc máu ngắt quãng thường tập
trung tại khoa Thận nhân tạo, bao gồm bệnh nhân ngoại trú đến lọc máu định kỳ
(khu vực lọc máu định kỳ) và bệnh nhân lọc máu do các khoa lâm sàng gửi xuống
(khu vực lọc máu cấp cứu). Do đó, khu vực lọc máu cấp cứu thường có đặc điểm
bệnh nhân phức tạp, nhiều bệnh nhân trong số đó mắc các bệnh lý cấp tính trên nền
suy thận mạn và cần sử dụng kháng sinh. Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng
vì bệnh nhiễm khuẩn có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong khá cao. Tại bệnh viện, việc kê
đơn kháng sinh lại được thực hiện bởi bác sĩ ở các khoa lâm sàng khác, độc lập với
bác sĩ tại khoa Thận nhân tạo. Do vậy, cần có một nghiên cứu để nhìn nhận lại thực
trạng sử dụng kháng sinh, đặc biệt là việc chỉnh liều trên bệnh nhân lọc máu ngắt
quãng tại các khoa lâm sàng, xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện

nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu ngắt
quãng tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai” nhằm các mục tiêu sau:

1


1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, các bệnh lý nhiễm khuẩn và các nhóm kháng
sinh thường dùng trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại khu vực lọc máu
cấp cứu của khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát chế độ liều và việc chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu
ngắt quãng tại khu vực lọc máu cấp cứu của khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện
Bạch Mai.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về lọc máu ngắt quãng
Lọc máu, hay còn được gọi chung là các liệu pháp thay thế thận, đã được
phát triển trong một khoảng thời gian dài, bao gồm rất nhiều kỹ thuật lọc máu khác
nhau như thẩm phân máu ngắt quãng (intermittent hemodialysis), thẩm phân máu
tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (continuous veno-venous hemodialysis), siêu lọc máu
tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (continuous veno-venous hemofiltration), siêu lọc
liên tục chậm (slow continuous ultrafiltration)… Trong đó, liệu pháp thay thế thận
ra đời sớm nhất và cũng được sử dụng nhiều nhất là thẩm phân máu ngắt quãng. Để
thống nhất cách gọi giữa các tài liệu tham khảo và cách gọi trên lâm sàng, ở phạm
vi đề tài này, chúng tôi xin tạm gọi thẩm phân máu ngắt quãng là lọc máu ngắt
quãng [4], [29].
1.1.1. Nguyên lý lọc
Lọc máu ngắt quãng là biện pháp đào thải nước, các chất có khối lượng phân

tử nhỏ, các chất cặn bã sau quá trình chuyển hóa hoặc các chất độc nội sinh, ngoại
sinh, ra khỏi máu sang một chất lỏng bên ngoài cơ thể (dịch thẩm tách) nhằm khôi
phục cân bằng nội môi của cơ thể [20], [50]. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách
thiết lập một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường động mạch dẫn máu ra
khỏi cơ thể, đến một bộ lọc nhân tạo để lọc các chất độc, sản phẩm cặn chuyển hóa
và nước dư thừa, rồi dẫn máu trở lại cơ thể bằng đường tĩnh mạch [4], [58].
Quá trình này dựa trên 2 cơ chế cơ bản là khuyếch tán và siêu lọc, thêm vào
cơ chế đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc máu [3], [4], [20].
Khuếch tán
Khuếch tán là sự chuyển động của chất theo hướng giảm gradient nồng độ
[20], chất tan di chuyển từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng
bán thấm [4]. Khuếch tán đưa chất thải nội sinh từ máu ra dịch thẩm tách [20].
Nước và chất tan di chuyển qua các lỗ trên màng bán thấm để thiết lập trạng thái
cân bằng [58]. Khuếch tán diễn ra nhanh đối với các chất tan có kích thước phân tử
nhỏ, chậm hơn khi kích thước phân tử tăng [20].
3


Siêu lọc
Siêu lọc là sự di chuyển của nước qua màng lọc dựa trên áp lực thủy tĩnh
hoặc áp lực thẩm thấu và là phương thức chính để loại bỏ lượng dịch dư thừa [20].
Gradient áp lực tạo ra một dòng chuyển động có hướng của chất lỏng từ vùng áp
cao tương đối cao xuống vùng áp thấp [58]. Trong máy thẩm phân, áp lực thủy tĩnh
trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước
từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời kéo theo các chất tan [4].
Đối lưu
Nếu máu và dịch thẩm tách ở hai phía của màng bán thấm không di chuyển,
thì sau một thời gian, do cơ chế khuyếch tán, các chất hòa tan ở hai phía của màng
bán thấm có xu hướng cân bằng về nồng độ, hiện tượng này làm giảm tốc độ
khuyếch tán và do đó làm giảm hiệu quả lọc. Người ta cho máu và dịch thẩm tách

chảy ngược chiều nhau ở hai phía của màng bán thấm để làm giảm hiện tượng cân
bằng nồng độ trên, làm tăng hiệu quả lọc, được gọi là dòng đối lưu [4], [20].
1.1.2. Quá trình lọc máu ngắt quãng
Lọc máu ngắt quãng là quá trình loại bỏ các chất độc hại ra khỏi máu qua
một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Máu của bệnh nhân được bơm ra khỏi cơ thể ở
tốc độ 300-600 ml/phút, vận chuyển trong ống polyethylen vô khuẩn đến máy thẩm
phân qua một bơm cơ khí. Sau đó, máu được chống đông bằng heparin đi qua một
bộ lọc để làm sạch rồi bơm lại vào hệ thống mạch máu của bệnh nhân [11], [20].
Dịch thẩm tách, bao gồm nước tinh khiết và các chất điện giải, được bơm
qua máy thẩm phân, chảy ngược dòng với dòng chảy của máu ở phía đối diện của
màng bán thấm. Dịch thẩm tách được bơm 500-1000 ml/phút qua dòng thẩm tách
ngược với dòng máu. Dòng chảy ngược dòng này hiệu quả trong việc loại bỏ chất
thải hơn là cho máu và dịch thẩm tách chạy song song với nhau. Tỷ lệ loại bỏ chất
lỏng được kiểm soát bằng cách điều chỉnh áp suất trong khoang thẩm tách [4], [20].

4


Hình 1.1. Mô hình lọc máu ngắt quãng
Máu được rút ra khỏi cơ thể bệnh nhân (mũi tên từ bệnh nhân đến máy thẩm phân thận nhân tạo) và truyền qua thận nhân tạo có chứa một màng bán thấm. Bên trong thận
nhân tạo, chất thải chảy vào dịch thẩm tách và được loại bỏ khỏi cơ thể. Nếu các phân tử
thuốc (T) có thể đi xuyên qua các lỗ trong màng bán thấm, chúng cũng được loại bỏ. Tỷ lệ
chiết tách của thận nhân tạo (ER) được tính bằng nồng độ vào (Cin) và ra khỏi (Cout) thiết
bị. Độ thanh thải qua lọc máu (Cl) có thể được tính bằng cách lấy tỷ lệ chiết tách nhân với
lưu lượng máu tới (Q) [11].

Có ba cách lấy máu để lọc máu ngắt quãng: đó là cầu nối động mạch - tĩnh
mạch (ateriovenous fistula, FAV), ghép động mạch - tĩnh mạch (ateriovenous graft)
hoặc lấy qua catheter. Trong trường hợp cấp tính, bệnh nhân cần lọc máu tạm thời
thì đường lấy máu thực hiện bởi catheter 2 nòng chọc vào tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch

dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong [3], [20]. Đối với bệnh nhân suy thận mạn, cầu
nối động mạch - tĩnh mạch được phẫu thuật đặt giữa động mạch và tĩnh mạch ở
cánh tay hoặc một số vị trí khác để thực hiện lọc máu [20].
Lọc máu ngắt quãng thường được thực hiện 3 lần/tuần, mỗi lần trong khoảng
3-5 giờ. Những bệnh nhân nặng thường đòi hỏi thời gian lọc máu ngắt quãng lâu
hơn để loại bỏ được hết các chất thải [3], [50].

5


1.1.3. Chỉ định và chống chỉ định
❖ Chỉ định lọc máu ngắt quãng chu kỳ:
Lọc máu ngắt quãng chu kỳ (thận nhân tạo chu kỳ) thường được bắt đầu ở
những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với mức lọc cầu thận ước tính nhỏ
hơn 15 ml/phút/1,73m2 và có triệu chứng tăng ure huyết (buồn nôn, nôn, sụt cân,
nhiễm toan, tăng kali máu…). Ngưỡng bắt đầu lọc máu cũng phụ thuộc vào các
bệnh lý kèm theo khác [4], [20].
❖ Chỉ định lọc máu ngắt quãng cấp:
Lọc máu ngắt quãng cấp (thận nhân tạo cấp) được chỉ định trong các trường
hợp suy thận cấp hoặc đợt cấp của suy thận mạn có các yếu tố sau: kali máu > 6,5
mmol/l, ure máu > 30 mmol/l, pH máu < 7,2, quá tải thể tích đe dọa phù phổi cấp.
Lọc máu ngắt quãng cấp cũng được chỉ định trong nhiễm độc cấp một số
chất như barbiturat hay kim loại nặng, để loại chất độc ra khỏi máu bệnh nhân [4].
❖ Chống chỉ định lọc máu ngắt quãng:
Một số bệnh nhân suy giảm chức năng thận mạn tính hay cấp tính có thể cần
phải lọc máu ngắt quãng để cải thiện chất lượng cuộc sống, nhưng để đảm bảo an
toàn, có một số chống chỉ định lọc máu ngắt quãng trên các đối tượng bệnh nhân
sau: bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng có thể bị rối loạn huyết động khi tiến hành
lọc máu ngắt quãng, bệnh nhân đang trong tình trạng trụy tim mạch, sốc; bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim nặng; bệnh nhân có rối loạn đông máu không

cho phép sử dụng heparin; các bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối và các bệnh
nhân không làm được cầu nối động - tĩnh mạch [4].
1.2. Ảnh hưởng của lọc máu ngắt quãng đến dược động học của thuốc
Mức độ thải trừ thuốc qua lọc máu ngắt quãng phần nhiều phụ thuộc vào các
đặc tính lý hóa của thuốc như: khối lượng phân tử, khả năng hòa tan trong nước, tỷ
lệ liên kết với protein huyết tương và thể tích phân bố của thuốc [13], [29], [55].
Ngoài ra, một số đặc điểm của máy thẩm phân như: chất liệu màng lọc, kích thước
lỗ lọc, lưu lượng máu hay dịch thẩm tách cũng tác động đến việc thải trừ thuốc [55].

6


Một số yếu tố ảnh hưởng của lọc máu ngắt quãng đến sự thải trừ của thuốc
được trình bày ở bảng sau:
Bảng 1.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thải trừ thuốc
Yếu tố tác động

Đặc điểm
Thuốc có khối lượng phân tử nhỏ được thải trừ chủ

Khối lượng
phân tử

yếu bằng cơ chế khuếch tán, thuốc có khối lượng phân
tử lớn thải trừ bằng cơ chế dòng đối lưu nhiều hơn.
Thuốc có khối lượng phân tử nhỏ thải trừ qua lọc máu
ngắt quãng nhiều hơn thuốc có khối lượng phân tử lớn.

Yếu tố
thuộc

Liên kết protein

về

huyết tương

thuốc

Thuốc có mức độ liên kết với protein huyết tương cao
thường ít bị thải trừ qua lọc máu ngắt quãng hơn.
Thuốc có thể tích phân bố nhỏ bị thải trừ qua lọc máu
ngắt quãng nhiều hơn thuốc có thể tích phân bố lớn.

Thể tích phân bố Thuốc có thể tích phân bố lớn có nồng độ thuốc trong
huyết tương thấp hơn, dễ gặp hiện tượng tăng trở lại
sau lọc máu hơn.
Kích thước lỗ lọc, diện tích và hình dạng màng lọc

Yếu tố

Màng lọc

thuộc
về máy
thẩm
phân

cũng có ảnh hưởng đến sự thải trừ thuốc lọc máu ngắt
quãng.

Lưu lượng dòng
máu và dòng

Lưu lượng dòng máu và dòng thẩm tách cao sẽ làm
tăng khả năng thải trừ thuốc qua lọc máu ngắt quãng.

thẩm tách
Khi khối lượng phân tử thuốc càng nhỏ (nhỏ hơn 500 Dalton) và độ tan trong

nước càng lớn, thuốc càng dễ đào thải. Khi tỷ lệ liên kết với protein huyết tương và
thể tích phân bố tăng, lượng thuốc thải trừ qua lọc máu ngắt quãng giảm. Thuốc có
thể tích phân bố lớn (trên 1,5-2 l/kg) có xu hướng có nồng độ thuốc trong mô lớn
hơn nên không dễ bị loại bỏ khỏi máu như các loại thuốc có thể tích phân bố thấp
hơn 0,7 l/kg [29], [55].
7


Có ba loại màng lọc máu lớn: màng lọc lưu lượng thấp (low flux), màng lọc
hiệu suất cao (high efficiency) và màng lọc lưu lượng cao (high flux). Màng lọc lưu
lượng thấp, chủ yếu làm bằng cuprophan hoặc cellulose acetat, có các lỗ nhỏ chỉ
thanh thải các phân tử dưới 500 Dalton như ure và creatinin. Màng lọc hiệu suất cao
có diện tích bề mặt lớn do đó có khả năng loại bỏ nước, ure và các phân tử nhỏ khác
tốt hơn. Màng lọc lưu lượng cao có kích thước lỗ lọc lớn hơn, cho phép hầu hết các
chất tan đi qua, có khả năng loại bỏ các chất có khối lượng phân tử cao như β2microglobulin, vancomycin và tất cả các thuốc có khối lượng phân tử nhỏ hơn
20000 Dalton. Hai loại màng lọc hiệu suất cao và lưu lượng cao thanh thải được cả
chất có khối lượng phân tử thấp và cao nên thời gian điều trị ngắn hơn [20], [45].
Tác động của lọc máu ngắt quãng không chỉ hạn chế ở độ thanh thải qua lọc
máu, có bằng chứng cho thấy một số loại thuốc bám vào màng lọc và sự thanh thải
không qua thận (chuyển hóa) của một số thuốc cũng bị thay đổi bởi lọc máu ngắt

quãng [40].
Các yếu tố thuộc về lọc máu ngắt quãng ảnh hưởng đến sự đào thải thuốc còn
bao gồm tần suất và thời gian lọc máu. Lọc máu ngắt quãng có thể loại trừ thuốc từ
huyết tương nhanh hơn tốc độ thuốc phân bố lại vào máu từ mô, nên nồng độ thuốc
được xác định từ các mẫu máu lấy ngay sau khi bắt đầu hay kết thúc lọc máu có thể
sẽ thấp. Mẫu máu nên được lấy trước khi lọc hoặc 1-2 giờ sau lọc để thuốc có thời
gian tái phân bố [4].
1.3. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng
Khi kê đơn cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, để xác định xem một thuốc
được thanh thải như thế nào và có yêu cầu phải hiệu chỉnh liều hay không, việc
tham khảo các hướng dẫn điều trị, các tài liệu sẵn có là vô cùng cần thiết. Nếu trong
các tài liệu không có sẵn liều cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, nên giả định rằng
bệnh nhân có mức lọc cầu thận nhỏ hơn 10 ml/phút/1,73m2. Mặc dù nhiều bệnh
nhân có chức năng thận vẫn còn duy trì được một phần, thì nồng độ creatinin huyết
tương của bệnh nhân vẫn có thể dao động đáng kể và không nên sử dụng để ước
tính mức lọc cầu thận [50].
8


Hiệu chỉnh liều có thể là giảm liều, giảm tần suất đưa thuốc (hay chính là kéo
dài khoảng cách đưa thuốc) hoặc kết hợp cả hai. Việc áp dụng phương pháp nào
phụ thuộc vào đặc tính dược lực học của thuốc cũng như khả năng tuân thủ điều trị
của bệnh nhân [50].
Hai yếu tố chính quyết định liệu một thuốc cụ thể có cần giảm liều hay
không khi sử dụng ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng là độ thanh thải qua thận và chỉ
số điều trị của thuốc [50].
Độ thanh thải qua thận
Cần cân nhắc về tỉ lệ thanh thải qua thận so với độ thanh thải tổng của thuốc
và các chất chuyển hóa của thuốc đó. Đối với thuốc thanh thải chủ yếu qua thận,
mức lọc cầu thận sẽ giảm đáng kể ở các bệnh nhân có chỉ định lọc máu ngắt quãng,

làm tăng thời gian bán thải của thuốc và gây tích lũy thuốc khi sử dụng lặp lại liều
chưa được hiệu chỉnh. Những thay đổi này cũng tương tự đối với các chất chuyển
hóa có độc tính hoặc có hoạt tính của thuốc. Tăng thời gian bán thải của thuốc làm
kéo dài thời gian cần để đạt trạng thái cân bằng của thuốc [13], [50].
Do cần nhiều thời gian hơn để đạt trạng thái cân bằng, xem xét sử dụng một
liều nạp cho bệnh nhân nếu việc chỉnh liều có thể làm trì hoãn việc đạt đến nồng độ
có tác dụng điều trị của thuốc. Tuy nhiên, trong thực hành, liều nạp ít khi được sử
dụng, đặc biệt với các thuốc bị thải trừ dưới 30% hoặc với các thuốc có cửa sổ điều
trị rộng [13], [50].
Chỉ số điều trị của thuốc
Một thuốc có cửa sổ điều trị rộng sẽ khá an toàn khi kê đơn mà không cần
giảm liều, mặc dù nồng độ thuốc sẽ cao hơn, nhưng không gây ra độc tính. Tuy
nhiên, các thuốc với cửa sổ điều trị hẹp có thể sẽ phải giảm liều đáng kể [13], [50].
Ngoài ra, các yếu tố như độ thanh thải của thuốc qua máy thẩm phân, tỷ lệ
liên kết của thuốc với protein huyết tương hay sự thay đổi thể tích phân bố cũng có
thể ảnh hưởng đến chế độ liều của thuốc [50].

9


Lọc máu ngắt quãng có thể gây ra khó khăn do không liên tục và có khả năng
thanh thải thuốc qua máy thẩm phân tương đối nhanh chóng [50]. Việc không tính
đến khả năng thanh thải của thuốc qua lọc máu ngắt quãng có thể làm giảm hiệu quả
của thuốc một cách đáng kể. Rất nhiều các nghiên cứu trước những năm 1990 cho
rằng lọc máu ngắt quãng thông thường bằng màng lọc lưu lượng thấp sẽ thải trừ
thuốc ít hơn so với các màng lưu lượng cao hiện đang được sử dụng rộng rãi. Nhiều
báo cáo cho thấy ảnh hưởng của lọc máu đến độ thanh thải của thuốc và sự cần thiết
của một liều bổ sung. Trong thực hành, điều này cần đặc biệt chú ý khi kê đơn các
thuốc bị thải trừ nhiều qua lọc máu ngắt quãng hoặc các thuốc dùng 1 lần/ngày, đặc
biệt là với kháng sinh. Tốt nhất là nên kê đơn cho bệnh nhân sau lọc máu ngắt

quãng. Còn đối với các thuốc có tần suất sử dụng nhiều hơn thì đảm bảo rằng có ít
nhất một trong các liều thuốc trong ngày được đưa ngay sau lọc. Tuy nhiên, một chế
độ đưa liều phức tạp có thể làm giảm tuân thủ điều trị của bệnh nhân [13].
Tóm lại, việc nhận thức được rằng bệnh nhân lọc máu ngắt quãng có nguy cơ
phải chịu độc tính của thuốc cao hơn là bước đầu tiên để tránh độc tính của thuốc.
Đánh giá lâm sàng cần phải được thực hiện để cân bằng hiệu quả điều trị cần thiết
với nguy cơ gây độc tính của thuốc trên từng bệnh nhân. Bác sĩ nên sử dụng phán
đoán lâm sàng để đánh giá từng tình huống riêng biệt, lựa chọn một chế độ liều dựa
trên các yếu tố của chính bệnh nhân và tiếp tục đánh giá lại đáp ứng điều trị. Nói
chung, nên bắt đầu với liều thấp, giám sát các phản ứng có hại của thuốc một cách
chặt chẽ và chỉ tăng liều sau một khoảng thời gian hợp lý [50].
1.4. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng
1.4.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng
Ngoài mức độ suy thận và kĩ thuật lọc máu, tối ưu hóa việc sử dụng kháng
sinh còn phụ thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn, thể trọng
bệnh nhân, chức năng miễn dịch, các thông số dược động học và dược lực học
kháng sinh, nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn cùng nhiều yếu tố khác [29].

10


Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn
kháng sinh và liều dùng trên bệnh nhân lọc máu [29]
Yếu tố
Kĩ thuật lọc máu
Chức năng nội tại
của thận

Khuyến cáo
Việc sử dụng các kỹ thuật lọc máu khác nhau cũng có những

tác động khác nhau đến sự thải trừ của từng kháng sinh.
Chức năng thận còn lại có thể thải trừ thêm một lượng thuốc
nhất định, nhiều hơn nếu chỉ ước tính thải trừ qua lọc máu
ngắt quãng.
Vị trí nhiễm khuẩn sâu cần liều dùng lớn hơn để tối ưu dược

Vị trí nhiễm khuẩn lực học của thuốc, để thuốc có thể thâm nhập được vào vị trí
nhiễm khuẩn.
Mức độ nặng của
nhiễm khuẩn

Liều khởi đầu theo kinh nghiệm nên được sử dụng trong
những trường hợp nhiễm khuẩn nặng cho tới khi có kết quả vi
sinh và kháng sinh đồ.
Bệnh nhân có thể trọng lớn cần một liều nạp và liều duy trì

Thể trọng

cao hơn để tối ưu hóa dược lực học của thuốc, đặc biệt là
kháng sinh tan nhiều trong lipid.

Chức năng hệ
miễn dịch

Liều tấn công theo kinh nghiệm nên được sử dụng cho những
bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Khi xây dựng chế độ liều, cần cân nhắc các đặc điểm dược

Loại kháng sinh

động học và dược lực học của kháng sinh: hấp thu, phân bố,
chuyển hóa, thải trừ, kháng sinh phụ thuộc nồng độ hay thời
gian, tác dụng hậu kháng sinh.
Dữ liệu vi sinh tại khoa lâm sàng, bệnh viện hay địa phương

Dữ liệu vi sinh

(nếu có) nên được sử dụng để lựa chọn kháng sinh khởi đầu
theo kinh nghiệm. Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) (nếu có)
nên được sử dụng để tối ưu hóa việc lựa chọn liều kháng sinh.

Tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể làm thay đổi hấp thu, phân bố, chuyển
hóa, thải trừ và độc tính của thuốc.
11


Một trong những mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị kháng sinh của bất
kỳ bệnh nhiễm khuẩn nào là đạt được nồng độ thuốc trong máu đủ cao trong khoảng
thời gian đủ lâu để đảm bảo tiêu diệt vi khuẩn và tránh kháng thuốc. Tuy nhiên,
nồng độ thuốc trong huyết tương cao sẽ làm tăng độc tính, tùy thuộc vào chỉ số điều
trị của thuốc. Đặc biệt trong lọc máu ngắt quãng, liều lượng chính xác có thể khó
xác định, do phụ thuộc vào cả tác nhân kháng khuẩn và chế độ lọc máu [57].
Chế độ kháng sinh có thể cần thay đổi theo tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân, bác sĩ cần theo dõi chức năng thận, tình trạng dịch, đáp ứng lâm sàng và sự
xuất hiện các tác dụng không mong muốn. Khi chức năng thận được phục hồi,
lượng nước tiểu tăng, nồng độ creatinin và ure trong máu giảm, nên tăng liều để duy
trì tác dụng mong muốn. Có thể thêm phác đồ điều trị tích cực nếu nhiễm khuẩn
sâu, nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc nếu nhiễm khuẩn không đáp ứng

với điều trị. Ngược lại, khi đáp ứng lâm sàng tốt, các dấu hiệu và triệu chứng được
cải thiện, chức năng miễn dịch phục hồi, có thể chuyển sang dùng phác đồ đường
uống, hoặc giảm liều để giảm sự tích lũy cũng như giảm các tác dụng không mong
muốn của thuốc. Với một số kháng sinh, cần giám sát điều trị bằng cách theo dõi
nồng độ thuốc trong máu để tối ưu hóa hiệu quả và hạn chế độc tính, đặc biệt với
các nhiễm khuẩn sâu, nhiễm khuẩn không đáp ứng với phác đồ hiện dùng hoặc đối
tượng có nguy cơ gặp độc tính cao. Với lọc máu ngắt quãng, liều thường được đưa
vào cuối buổi lọc với ưu điểm là dễ dàng đưa thuốc bằng đường tĩnh mạch và loại
bỏ sự chậm trễ không cần thiết trong điều trị [29].
1.4.2. Tổng quan về việc sử dụng các nhóm kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu
ngắt quãng
1.4.2.1. Nhóm beta-lactam
Beta-lactam là một nhóm kháng sinh thân nước với khoảng điều trị rộng,
hiệu quả kháng khuẩn liên quan chặt chẽ đến thời gian nồng độ trên nồng độ ức chế
tối thiểu của vi khuẩn (T>MIC). Nồng độ beta-lactam trong huyết tương cần đạt
mức tối ưu là khoảng bốn lần nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn (MIC), với
T>MIC trong khoảng 40-50% khoảng cách đưa thuốc [1].
12


Các penicilin
Amoxicilin thải trừ khoảng 60% qua thận [17]. Với bệnh nhân lọc máu ngắt
quãng, liều amoxicilin được khuyến cáo là 1,0 g ngay sau lọc, lặp lại mỗi 12-36 giờ
tùy thuộc vào nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn [8]. Có rất ít thông tin về việc
sử dụng amoxicilin và acid clavulanic cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng [57]. Lọc
máu ngắt quãng ảnh hưởng không đáng kể đến sự thải trừ acid clavulanic [49].
Khoảng 46% lượng piperacilin bị thải trừ qua lọc máu ngắt quãng, liều
piperacilin được khuyến cáo là 1-2 g mỗi 6 giờ [27], [28]. Các khuyến cáo dùng
piperacilin/tazobactam chủ yếu chịu ảnh hưởng bởi sự thải trừ thấp của tazobactam
trong quá trình lọc máu ngắt quãng, làm hạn chế liều tối đa có thể sử dụng [57].

Lọc máu ngắt quãng có thể làm tăng gấp đôi thải trừ của ampicilin và
sulbactam. Trung bình khoảng 34,8 ± 4,0% liều của ampicilin và 44,7 ± 3,2% liều
sulbactam bị thải trừ sau 4 giờ lọc máu. Hiệu chỉnh liều ampicilin (2,0 g) và
sulbactam (1,0 g) mỗi 24 giờ là thích hợp cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng. Vào
ngày lọc máu, thuốc nên được đưa sau lọc [12].
Các cephalosporin
Cefazolin là một cephalosporin thế hệ 1, thải trừ nguyên vẹn qua thận với tỷ
lệ 96% [17]. Bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cần bổ sung ½ liều cefazolin sau lọc
bởi 46% thuốc bị thải trừ trong 4 giờ lọc máu ngắt quãng [38].
Cefamandol và cefuroxim là cephalosporin thế hệ 2, chủ yếu được bài tiết
qua thận, tỷ lệ thải trừ dưới dạng nguyên vẹn lần lượt là 85% và 89%. Trong một số
nghiên cứu, nhận thấy nồng độ cefamandol giảm không đáng kể sau lọc máu ngắt
quãng, liều khuyến cáo cho cefamandol ở bệnh nhân suy thận là 1,0 g mỗi 12 giờ,
đưa sau lọc [7], [17]. Lọc máu ngắt quãng làm thải trừ đáng kể cefuroxim, liều
cefuroxim được khuyến cáo là 1,0 g khi bắt đầu lọc và 750 mg cuối buổi lọc [36].
Cephalosporin thế hệ 3 bao gồm khá nhiều kháng sinh như cefotaxim,
cefoperazon, ceftazidim, ceftriaxon.
Tỷ lệ thải trừ nguyên vẹn qua thận của cefotaxim là 20-36% [17]. Một số
thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng, bệnh nhân lọc máu ngắt quãng chỉ cần sử dụng
13


liều cefotaxim đã được hiệu chỉnh theo chức năng thận mà không cần bổ sung liều
sau lọc máu [6].
Tỷ lệ thải trừ nguyên vẹn qua thận của cefoperazon là 20% [17]. Các thông
số dược động học của cefoperazon hầu như không thay đổi ở bệnh nhân lọc máu
ngắt quãng. Vì thế, không cần thay đổi liều hay bổ sung liều sau lọc máu trên đối
tượng bệnh nhân này. Tuy nhiên, khi sử dụng phối hợp cefoperazon với sulbactam,
tỷ lệ thải trừ qua lọc máu ngắt quãng của sulbactam lớn hơn rất nhiều so với
cefoperazon, lọc máu ngắt quãng thải trừ gần 30% liều của sulbactam. Cefoperazon

(2,0 g) kết hợp với sulbactam (1,0 g) được khuyến cáo dùng 1 lần/ngày, sau đó 12
giờ đưa thêm một liều cefoperazon đơn độc [47].
Quá trình lọc máu ngắt quãng trong 4 giờ làm giảm diện tích dưới đường
cong (AUC) và thời gian bán thải của ceftazidim. 55% liều ceftazidim bị thải trừ
vào dịch thẩm tách, do đó, bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cần được bổ sung thêm
một liều bằng ½ liều duy trì ngay lập tức sau lọc máu [43].
Ceftriaxon thải trừ khoảng 33-67% dưới dạng nguyên vẹn qua thận và có
thời gian bán thải tương đối dài, 12 giờ ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng [17], [23].
Với bệnh nhân lọc với màng curophan, nồng độ ceftriaxon ở cả hai phía của máy
thẩm phân, trước và sau lọc không có sự khác biệt đáng kể, việc hiệu chỉnh liều là
không cần thiết nếu tổng liều nhỏ hơn 2,0 g mỗi ngày [46]. Tuy nhiên, nghiên cứu
của Gabutti và cộng sự chỉ ra rằng, bệnh nhân lọc với màng polysulfon sẽ cần hiệu
chỉnh liều ceftriaxon, nếu có thể nên đưa thuốc sau lọc máu [23].
Cefepim là một cephalosporin thế hệ 4, có tỉ lệ thải trừ nguyên vẹn qua thận
là 80% [17]. Theo một vài nghiên cứu, liệu pháp điều trị ngắt quãng bằng liều 2,0 g
với cefepim sau lọc máu ngắt quãng đạt nồng độ trong huyết tương gấp 4 lần MIC
với phần lớn các loại vi khuẩn đích và nồng độ trong huyết tương luôn cao hơn MIC
giữa hai liều dùng liên tiếp, do vậy có thể cho hiệu quả diệt khuẩn cao nhất [41].
Các carbapenem
Kháng sinh carbapenem thuộc nhóm beta-lactam, tác dụng có liên quan mật
thiết với T>MIC. Lọc máu ngắt quãng có thể loại bỏ 50-70% liều carbapenem [54].
14


Meropenem là một kháng sinh phổ rộng được sử dụng cho bệnh nhân nhiễm
khuẩn nặng. Do đó, cần đảm bảo nồng độ thuốc tối ưu trong huyết tương để bảo vệ
phổ rộng của kháng sinh. Tỷ lệ thải trừ qua thận của meropenem là 70% [17]. Liều
hàng ngày được khuyến cáo là 500 mg trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng [54].
Imipenem bị thủy phân và bất hoạt bởi enzym dehydropeptidase-1, nên luôn
được dùng cùng cilastatin với lượng bằng nhau. Imipenem và cilastatin đều bị thải

trừ đáng kể qua lọc máu ngắt quãng, vì thế, cần bổ sung liều sau lọc [25]. Ở bệnh
nhân lọc máu ngắt quãng, có thể xảy ra sự tích lũy cilastatin, tuy nhiên không có tác
dụng phụ nào do tăng nồng độ cilastatin trong huyết tương được báo cáo [54].
Giảm liều ertapenem được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy giảm chức
năng thận và lọc máu ngắt quãng mạn tính [57]. Lọc máu thải trừ khoảng 30% liều
ertapenem. Nghiên cứu của Mistry và cộng sự cho rằng không cần hiệu chỉnh liều
nếu liều hàng ngày 500 mg ertapenem được đưa sau lọc. Còn nếu liều 500 mg này
được đưa hơn 6 giờ trước lọc máu, thêm một liều bổ sung 150 mg (30% liều hàng
ngày) sau lọc máu [42].
Độ thanh thải của doripenem ở bệnh nhân lọc máu thấp hơn ở bệnh nhân có
chức năng thận bình thường. Nồng độ trong huyết tương của doripenem giảm 56%
sau lọc máu 4 giờ. Liều tối ưu được khuyến cáo là 500 mg ngày đầu tiên rồi 500 mg
mỗi ngày sau lọc máu ở bệnh nhân nhiễm Pseudomonas aeruginosa và 250 mg
doripenem mỗi ngày 1 lần cho bệnh nhiễm khuẩn khác [51].
1.4.2.2. Nhóm aminoglycosid
Khác với beta-lactam, aminoglycosid có cửa sổ điều trị hẹp và hiệu quả điều
trị phụ thuộc vào nồng độ, hiệu quả sẽ tăng khi nồng độ đỉnh tăng. Để đạt tỷ lệ đáp
ứng điều trị trên 90%, nồng độ đỉnh của aminoglycosid phải gấp 8-10 lần MIC [44].
Đối với bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, khuyến cáo liều aminoglycosid là ½
liều của bệnh nhân có chức năng thận bình thường, dùng sau lọc máu hoặc trong 3060 phút cuối buổi lọc, để tránh mất thuốc sớm do thải trừ thuốc qua lọc máu. Tuy
nhiên, chế độ liều này làm tăng diện tích dưới đường cong tương ứng với nồng độ

15


thuốc cao kéo dài có thể dẫn tới tình trạng kháng thuốc và làm tăng độc tính trên
thận và tai của aminoglycosid [44].
Ngược lại, sử dụng aminoglycosid 1 lần/ngày trước lọc trên lý thuyết sẽ cho
nồng độ đỉnh cao, tăng cường khả năng diệt khuẩn mà không làm tăng độc tính. Sự
thải trừ sớm qua lọc máu giúp làm giảm diện tích dưới đường cong AUC, làm giảm

phơi nhiễm cũng như độc tính của thuốc. Tuy nhiên, cho đến giờ có rất ít dữ liệu
ủng hộ khẳng định này, do đó khuyến cáo chính thức dựa trên tài liệu trước đây là
phải đưa aminoglycosid sau lọc máu ngắt quãng. Độc lập với các chế độ trên, giám
sát điều trị bằng nồng độ thuốc trong máu được khuyến khích sử dụng [44], [57].
Amikacin chỉ bị thải trừ một lượng nhỏ qua lọc máu ngắt quãng, vì vậy việc
thêm liều sau lọc là không cần thiết. Liều amikacin không được vượt quá 7,5
mg/kg/ngày ở bất kỳ bệnh nhân suy thận nào do độc tính trên thận cao [9], [57].
Gentamicin thải trừ 95% dưới dạng nguyên vẹn qua thận [17]. Chế độ liều
tối ưu của gentamicin là đưa thuốc trước lọc máu ngắt quãng với liều đầu tiên là 3,1
mg/kg, liều thứ hai và thứ ba là 2,75 mg/kg, việc giám sát điều trị bằng nồng độ
thuốc trong máu cũng được khuyến cáo [44].
Tobramycin bị thải trừ 95% qua thận dưới dạng nguyên vẹn và thải trừ trung
bình 51% trong vòng 6 giờ lọc máu ngắt quãng [17], [30].
1.4.2.3. Nhóm quinolon
Ofloxacin bị thải trừ qua lọc máu ngắt quãng, nồng độ giảm 25% trong 4 giờ
lọc máu. Ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, việc giảm liều ofloxacin là cần thiết vì
thời gian bán thải của ofloxacin rất dài. Chế độ liều được khuyến cáo là 200 mg
khởi đầu, 100 mg liều nạp sau lần lọc đầu tiên, rồi 100 mg mỗi ngày [21].
Levofloxacin tích lũy ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, tỷ lệ thải trừ
nguyên vẹn qua thận là 87% [17]. Trong một nghiên cứu của Tsaganos và cộng sự
(2008), sử dụng levofloxacin đường uống trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng chu
kỳ cho thấy: nếu dùng liều 500 mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp thì đạt hiệu quả trên
vi khuẩn có MIC nhỏ hơn 1,57 mg/l. Chế độ liều này không làm ảnh hưởng đến thải
trừ thuốc mà còn đạt các thông số dược động học thích hợp trong điều trị [53].
16


Ciprofloxacin bị thải trừ một phần bởi lọc máu ngắt quãng, tỷ lệ chiết tách
qua lọc máu ngắt quãng là 23-30% và độ thanh thải qua lọc máu ngắt quãng tương
đương khoảng 13% độ thanh thải của huyết tương. Vì thải trừ ít qua lọc máu ngắt

quãng nên ciprofloxacin không cần hiệu chỉnh liều hay bổ sung sau lọc [22], [48].
Dược động học của moxifloxacin ở người bình thường và bệnh nhân suy
giảm chức năng thận hay bệnh nhân có lọc máu ngắt quãng là như nhau, nên không
cần hiệu chỉnh liều moxifloxacin [13], [57].
1.4.2.4. Nhóm glycopeptid
Mặc dù có chỉ số điều trị rộng và khả năng dung nạp tốt, nhóm glycopeptid
vẫn được khuyến cáo giám sát điều trị bằng nồng độ thuốc trong máu. Teicoplanin
có khả năng liên kết với protein, rồi bám dính lên bề mặt các loại màng lọc khác
nhau, đặc biệt là màng có khả năng bám dính cao như polysulfon. Thời gian hoạt
động của màng lọc có thể ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ teicoplanin: khi bắt đầu
sử dụng, sự hấp phụ protein sẽ cao hơn lúc cuối do hiệu ứng bão hòa. Điều này làm
giảm nồng độ teicoplanin lúc bắt đầu lọc và ổn định hơn sau khi màng bão hòa [57].
Vancomycin cần duy trì nồng độ gấp 4-5 MIC trong thời gian dài để đạt tác
dụng diệt khuẩn hiệu quả [39]. Độ thanh thải của vancomycin qua lọc máu ngắt
quãng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có loại màng lọc [16]. Vancomycin thải
trừ qua lọc máu ngắt quãng là không đáng kể khi sử dụng màng thông thường. Tuy
nhiên, nếu sử dụng màng lọc lưu lượng cao thì vancomycin bị thải trừ 30-40% [13],
[16], [39]. Theo Heintz và cộng sự, bệnh nhân lọc máu ngắt quãng dùng
vancomycin nên bắt đầu bằng liều nạp 15-25 mg/kg vào ngày đầu, tốt nhất là sau
lọc máu. Liều thứ hai 5-10 mg/kg nên được đưa sau lần lọc máu kế tiếp và phải đo
nồng độ trước đợt ba. Liều được cho sau khi lọc máu lần thứ ba phải dựa trên nồng
độ vancomycin trước. Nếu nồng độ trước lọc dưới 10mg/l, đưa liều 1,0 g sau lọc;
10-25 mg/l, 500-750 mg sau lọc; lớn hơn 25mg/l, không cần thêm vancomycin [29].
Nghiên cứu của Sakoulas cho rằng cần duy trì nồng độ vancomycin trên 10 mg/l để
tránh hiện tượng kháng thuốc. Xem xét nguy cơ gia tăng của tình trạng kháng thuốc,
giám sát điều trị bằng nồng độ thuốc vẫn nên được thực hiện [39].
17