Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn tính khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợc HÀ NỘI
====Ã*>CQl
TRlệU THỊ TUYẾT VÂN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI KHOA THẬN -
• • • • •
TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ ĐẠI HỌC KHOÁ 2001- 2006)
Người hướng dẫn THS. NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG
THS. NGUYỄN THỊ HỔNG THUỶ
Nơi thực hiện, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Thời gian thực hiện: 01/2006-05/2006
Hà Nội, tháng 5/2006
/ư
ìi U
e i h ễ t
Qlhăn dịft hơăn íhành khỡÁ luận lế t nạhiÂỊt^ ỈM. XÙL bàụ,
tẢ lòng, biễí tỉẽL ằăíL »Áa đếiL :
^hẨLe. iẠ QlạẮiụền
G%/
jQiềrL 'Tôưổngr ^iảng. ũiÂn, ím inềẽt
^ ujỢ€. j£á»»L Sănq. ừ^ưềnụ. ^ ạ i họe. n)ưtỉe. 'JÔCL Qtặi nụẮtòi ihầjự.
đã tạn tình ạiủft đẽ^ tồi kaàn thành khũá. luận nàụ.,
Q'êi cũng, xin ehÚJÊL thành bàụ, tấ lànạ. biú. đtL iếi:
^hạje. iẠ Q ígẨ iụễn Q^hị 'Jùềnụ. ^ h íiẬ - ^I^ưổềuq, khơ€L
bịnh lĩẦỀSL ^ a eh JÌLai eùttạ. loỈLếL thề. khơ4L du!đe ỉĩỉmPl mêjÊL đă ỈẨtJú^
đìềtL kiềtt ạiáệL đs^ tài. trmiạ m ếl qẨiA trinh Làm khôÁ luẵ*t nàụ.,
Q^ôi xùt eíttìti IhỀmh etUu ú'tt e/ie iltầụ eò irtìíiíị hê mẽn^ eáe
búe iiị kítútt thận tìèi niêiLy ựìơ đinh từt bíỊtt hỉ đã tận tình ụùíp
đ^njg. ũiÂtt tài ivmLg. íịẫẳA ừ^inh thựe hiền. Ukjơ€L luậun này

'JÙCL Q tộif nụjàụ, 18 Ih á n ạ . 0 5 njăwL 2 0 0 6
Sinh ũiền
Q'ríệu Q ’k Ị Q 'u ụ ií (J)£ưL
CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
AG
: Aminoglycosid
AUC : Diện tích dưới đường cong
C2G
: cephalosporin thế hệ 2
C3G
: cephalosporin thế hệ 3
C4G
; cephalosporin thế hệ 4
DĐH
: Dược động học
ĐD : Đường dùng
FAV : Thông động tĩnh mạch
FQ : Flouroquinolon
HCL : Hiệu chỉnh liều
HD : Hemodialysis
HL
: Hàm lượng
KS
: Kháng sinh
KSĐ
: Kháng sinh đồ
NK
: Nhiễm khuẩn
MLCl ; mức lọc cầu thận
PAE

: Hiệu quả sau kháng sinh
PD
: Peritoneal
SKD
: Sinh khả dụng
STM
: Suy thận mạn
THA
: Tăng huyết áp
TM
: Tĩnh mạch
TNT : Thận nhân tạo
TPM
: Thẩm phân máu
TPMB
: Thẩm phân màng bụng
XNVK
: Xét nghiệm vi khuẩn
u
: Uống
VK
: Vi khuẩn
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cương về bệnh STM 3
1.2. Những biến đổi DĐH của thuốc nói chung và KS nói riêng
trên bệnh nhân STM 2
1.3. Sử dụng KS trên bệnh nhân STM 13

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 21
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu chính 22
2.4. Xử lý kết quả 23
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u VÀ BÀN LUẬN 24
3.1. Tỷ lệ bệnh nhân STM có sử dụng KS 24
3.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân STM có sử dụng KS 24
3.3. Tình hình sử dụng KS trên bệnh nhân STM 3 \
PHẦN 4:KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 48
4.1. Kết luận 43
4.2. Đề xuất: 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHU LUC
ĐẶT VẤN ĐỂ
•
Hiện nay, vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý đang là vấn đề
quan tâm của nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Vì ảnh
hưỏmg của nó không những liên quan đến hiệu quả chăm sóc và điều trị
bệnh mà còn là nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị cho người bệnh.
Nhất là ở các đối tượng đặc biệt như: trẻ em, phụ nữ có thai, người cao
tuổi, người suy giảm chức năng gan, thận-, ở những đối tượng này các
thông số DĐH của thuốc bị thay đổi đáng kể. Sự thay đổi đó dẫn tới làm
thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc. Do đó khi sử dụng trên những
đối tượng này cần phải thận trọng.
STM là một trong những bệnh CÓ ảnh hưỏỉng nhiều đến chức năng
thận do có sự giảm sút số lượng (^p h ro n chức năng dẫn tới giảm mức
lọc cầu thận. Hơn nữa thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể,
có rất nhiều thuốc được bài xuất dưới dạng nguyên vẹn hay đã chuyển
hóa qua thận. Suy giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây

tích luỹ và làm tăng độc tính. KS là một nhóm thuốc được sử dụng rộng
rãi trên lâm sàng, trong đó cũng có nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng
còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị
hẹp như Aminosid, Vancomycin Vì vậy khi sử dụng những thuốc này
trên bệnh nhân suy thận cần phải thận trọng, cần nắm vững nguyên tắc
lựa chọn và sử dụng KS để quyết định loại thuốc, mức liều và nhịp đưa
thuốc cho phù hợp đảm bảo tính an toàn hợp lý. Điều này đặc biệt cần
được thực hiện tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai- vì KS
được sử dụng ở đây với số lượng rất lớn, phong phú về chủng loại. Cho
tới nay, đã có nhiều đề tài nghiên cứu xoay quanh vấn đề sử dụng KS tại
bệnh viện, nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tình hình sử dụng KS
trên bệnh nhân STM. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài
"Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân STM tại
khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai" với mục tiêu:
1. Khảo sát việc lựa chọn KS trên bệnh nhân STM tại khoa thận- tiết
niệu bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá tính an toàn hợp lý trong sử dụng KS cho bệnh nhân
STM.
PHẦN 1 TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh STM
1.1.1. Định nghĩa [7]
STM là một hội chứng biểu hiện hậu quả của các bệnh thận mạn tính,
gây giảm sút từ từ số lưcmg Nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu
thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với bình
thường (120ml/phút) thì được coi là STM.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng [7] [17] [16]
■ Phù: tùy thuộc nguyên nhân: STM do^^^)thư ờng không có phù, STM
do VCT thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều).
■ Thiếu máu: hồng cầu giảm, suy thận càng nặng thiếu máu càng trầm
trọng. STM giai đoạn cuối hồng cầu thường dưới 2 triệu có khi thấp hơn.

■ Tăng huyết áp: gặp ở 80% trường hợp, đôi khi có THA ác tính làm chức
năng thận suy sụp nhanh chóng, gây tử vong nhanh.
■ Suy tim: thường biểu hiện ở giai đoạn muộn do THA, ứ muối nước, thiếu
máu.
■ Hội chứng Urê máu cao: urê, creatinin, acid uric máu tăng cao trên lâm
sàng biểu hiện:
- Thần kinh: vật vã, thờ ơ, hôn mê.
- Tiêu hóa: ăn không tiêu, nôn, buồn nôn, tiêu chảy.
- Hô hấp: khó thở.
- Mạch nhanh, huyết áp cao, có thể có viêm ngoại tâm mạc.
■ Rối loạn thể tích nước tiểu:
Có giai đoạn đái nhiều, nhất là đái nhiều về đêm (thường gặp trong bệnh lý
- Khi có đái ít hoặc vô niệu là biểu hiện đcrt cấp hoặc suy thận giai đoạn
cuối.
■ Rối loạn điện giải:
- Na"^ máu giảm, K'^ máu giảm.
- Khi có đợt cấp tăng, Ca'"'^ giảm, phospho tăng.
1.1.3.Tiếntriển[7][17]
STM tiến triển có thể 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo từng trường hợp
ứng với sự giảm sút từ từ số lượng Nephron chức năng và MLCT. STM được
chia làm 4 giai đoạn, giai đoạn này nối tiếp giai đoạn kia một cách liên tục.
Qua mỗi giai đoạn MLCT giảm thấp hơn thì triệu chứng lâm sàng lại nặng
hơn, cho tói khi MLCT giảm sút hoàn toàn thì biểu hiện lâm sàng rất rầm rộ
và bệnh nhân sẽ tử vong nếu không được lọc máu.
Bảng 1.1: Các giai đoạn của STM
Giai đoạn
STM
Clcr(ml/ph)
Creatinin máu
Lâm sàng

ịiimolA
mg/dl
Giai đoạn 1 60-41
<130 <1.5
Gần bình thường
Giai đoạn 2
40-21 130 - 299
1.5 -3.4
Gần bình thường, thiếu
máu nhẹ
Giai đoạn
3a
2 0 -1 1
300 - 499
3.5 - 5.9
Chán ăn, thiếu máu vừa
Giai đoạn
3b
10-05
500 - 900
6.0 -1 0
Chán ăn, thiếu máu
nặng, bắt đầu chỉ định
lọc máu
Giai đoạn 4
<5 >900
>10
Hội chứng Urê máu
cao, lọc máu bắt buộc
Những yếu tố làm STM nặng hơn:

THA hoặc cơn THA ác tính.
Nhiễm khuẩn: nhất là nhiễm khuẩn hô hấp, VTBT mạn.
Dùng thuốc độc cho thận như: gentamicin, kanamicin, tetracyclin.
Rối loạn nước và điện giải: ỉa chảy, mất nước, dùng thuốc lợi tiểu mạnh
(furosemid) liều cao và kéo dài.
1.2. Những biến đổi dược động học của thuốc nói chung và KS nói riêng
trên bệnh nhân STM
Thận là cơ quan bài xuất thuốc quan trọng nhất của cơ thể. Hầu hết các
thuốc được thải trừ qua thận dưới dạng nguyên vẹn hoặc dưới dạng đã chuyển
hoá. Sự suy giảm chức năng thận có ảnh hưởng lớn đến hấp thu, phân bố,
chuyển hoá, thải trừ của thuốc nhưng ảnh hưcmg đến thải trừ là quan trọng
nhất.
1.2.1. Ảnh hưỏìig của suy thận đến các thông số dược động học của
thuốc[8][18][21].
1.2.1.1. Sinh khả dụng (F%)
Suy thận ảnh hưcfng đến sinh khả dụng của thuốc theo cả đường uống,
tiêm bắp và tiêm dưới da.
Với đườns tiêm bắp và tiêm dưới da:
Suy thận dẫn đến tuần hoàn bị ứ trệ và cơ thể bị phù -ỳ làm gradient
nồng độ của thuốc tại vị trí tiêm giảm. Điều đó ảnh hưởng tới hấp thu của
nhiều thuốc theo đưòfng tiêm bắp và tiêm dưói da.
Với đườns uốns:
Với thuốc vừa chuyển hoá qua gan vừa thải trừ qua thận khi đưa theo
đưòfng uống có thể làm tăng SKD của những thuốc có hệ số chiết xuất cao ở
gan, chịu sự khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu. Vì khi suy thận sẽ làm
giảm thải trừ thuốc qua thận và tăng chuyển hoá thuốc qua gan. Việc tăng
AUC trong trường hợp này là hậu quả của việc bão hòa khả năng phá hủy
thuốc của gan do nồng độ thuốc trong máu cao và có ứ trệ tuần hoàn trong đó
có tuần hoàn gan ruột.
Với những thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận, khi suy thận có thể

làm tăng AUC của thuốc do giảm đào thải.
I.2.I.2. Thể tích phân bô (Vd)
Trong suy thận, Vd của thuốc có thể có sự thay đổi theo hướng hoặc
tăng hoặc giảm:
Thể tích phán bố tàns:
- Suy thận dẫn tói giảm lượng Albumin trong huyết thanh, thay đổi cấu
trúc của một số protein huyết tương -> giảm tỷ lệ liên kết thuốc. Mặt khác do
ứ trệ một số chất nội sinh như: urê, creatinin, acid béo -ỳ là nguyên nhân cạnh
tranh với thuốc trong liên kết với protein huyết tương -> làm tăng nồng độ
thuốc tự do trong máu dẫn đến tăng khả năng khuyếch tán của thuốc vào các
mô và dịch của cơ thể làm tăng Vd của nhiều thuốc.
Với KS nhiều tài liệu cho thấy chỉ những KS có tỷ lệ liên kết cao
(>70%) mới có nhiều ý nghĩa trong lâm sàng. Sự thay đổi đó có thể làm tăng
tác dụng điều trị nhưng cũng có thể xuất hiện tác dụng KMM.
Bảngl.2 : Một số KS có tỷ lệ liên kết cao với Protein huyết tương
Tên KS
%liên kết
TênKS
% liên kết
Oxacilin
95
Ceftriaxon
85-95
Nafcillin
90
Doxycyclin
80-95
Penicillin V
80
Erythromycin

95
Cefazolin
85
Clindamycin
90
- Phù trong suy thận làm tăng thể tích dịch ngoại bào dẫn tới tăng Vd
của các thuốc tan nhiều trong nước.
VD: KS nhóm Aminosid, Vancomycin
Thể tích phán bố sỉảm:
Vói những KS liên kết với Glycoprotein thì có thể làm giảm Vd của
thuốc. [17]
VD: KS nhóm macrolid gắn vào alpha 1 glycoprotetin thì Vd có thể
giảm khi suy thận.
I.2.I.3. Hệ số thanh thải của thuốc
Hệ số thanh thải của một thuốc bao gồm hệ số thanh thải của tất cả các
cơ quan trong cơ thể cộng lại. Tuy nhiên, chỉ có 2 cơ quan gan và thận là có
khả năng lọc thuốc mạnh nhất, còn lượng thuốc được bài xuất qua các cơ quan
khác là rất nhỏ và ít có ý nghĩa.Vì vậy:
Cle„à„phầ„= CIr + CIh + CIo
Âí C1|Ị + CI|Ị
Trong đó CIr: hệ số thanh thải qua thận
Clpj: hệ số thanh thải qua gan
Cl: hệ số thanh thải của các cơ quan khác
Hệ số thanh thải qua thận(QLR): khi qua thận, thuốc sẽ có thể được lọc
qua cầu thận hoặc được bài xuất ở ống thận, một số thuốc có thể được tái hấp
thu trở lại qua ống thận. Hệ số thanh thải qua thận được tính toán theo công
thức:
CL,=
Trong đó Fb: phần thuốc tự do trong máu
GFR: hệ số lọc của cầu thận

RBF : lưu lượng máu qua thận
CL,e(,: độ thanh thải thuốc theo đưcíng bài tiết ở ống thận
FR : phần thuốc được tái hấp thu
Suy thận làm giảm sự bài xuất của thuốc dẫn tới tích lũy thuốc có thể
gây tăng tác dụng và độc tính.
I.2.I.4. Thời gian bán thải (ti/2)
Suy thận có ảnh hưởng lớn đến các thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn
hoạt tính. Sự suy giảm chức năng thận dẫn đến làm giảm hệ số thanh thải của
những thuốc này, gây tích luỹ, kéo dài ti/2 làm tăng tác dụng và độc tính của
thuốc. Nhất là khi sử dụng các thuốc có độc tính cao, có khoảng điều trị hẹp.
KS là một nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, trong đó
cũng có nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số
thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị hẹp như Aminosid, Vancomycin. Sự
đào thải của KS qua thận có thể theo cơ chế lọc qua cầu thận hoặc bài tiết qua
ống thận. Những KS mà chỉ bị thải trừ theo cơ chế lọc qua cầu thận thì độ
thanh thải của nó tương ứng với hệ số lọc của cầu thận.
VD: KSaminosid, vancomycin
Thực tế cho thấy chỉ những thuốc bài xuất qua thận trên 50% ờ dạng
còn hoạt tính mới có tj/2 tăng rõ rệt khi mức lọc cầu thận < 30ml/min. Còn
những thuốc bị chuyển hoá gần như 100% qua gan lại có tị/2 gần như không
đổi khi suy thận.
tl/2
C1
(theo Fabre J. Balant.L.1976)
Creatinin
8
Qua hình trên cho thấy suy thận chỉ ảnh hưởng đến sự bài xuất của
những thuốc thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Gentamicin và
Tetracycline là hai KS được thải trừ phần lớn qua thận ở dạng còn hoạt tính:
gentamicin thải trừ trên 95%, tetracycline là 55-60%. Khi suy thận làm cho ti/2

của cả 2 thuốc tăng lên rất nhiều: với gentamicin tj/2 có thể lên tới 20-60 giờ,
còn ti/2 của tetracyclin có thể lên tói 57-105 giờ.
Ngược lại rifampicin và doxycyclin do được thải trừ gần như hoàn toàn
qua gan nên tjỵ2 không thay đổi khi suy thận.
Do đó khi sử dụng những thuốc có độc tính cao, có khoảng điều trị hep,
cũng như các thuốc được thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính trên bệnh
nhân suy thận cần phải HCL cho phù hợp vói mức độ suy thận.
1.2.2. HCL các thuốc trên bệnh nhân suy thận [8] [9]
Để HCL trước hết phải dựa vào hệ số thanh thải của thận vì hệ số thanh
thải là thông số quan trọng để đánh giá chức năng thận.
a) Hê sô thanh thải clearance- creatỉnỉn (Clcr)
Để đánh giá mức độ suy thận, người ta phải tiến hành đo Clcr ở người
suy thận (Clcr-st) thông qua xét nghiệm mức creatinin huyết tương và tính Clcr.,t
theo công thức Corkcroft- Gault như sau:
_ (l40-tuổi)xP
Cĩ
72xS^
Clcr nữ = 0.85x Clcr nam
Trong đó P: là trọng lượng cơ thể (kg)
Scr: nồng độ creatinin huyết tương (mg/dl)
Nếu Scr tính theo đơn vị |imol/l thì mẫu số nhân với 0.814
b) Đánh £Ỉá mức đô suy thân thôns qua hê sô'
Cl
Cl
^^cr-bt
Trong đó Clcr.st: là clearance-creatinin ở bệnh nhân suy thận
Cl^,r.bt: là clearance-creatinin ở người có chức năng thận bình
thường. Trị số này là từ 80-120 ml/ph, có thể lấy trung
bình là lOOml/ph.
c) Đánh siá mức đô sỉảm bài xuất thuốc ở nsườỉ suy thân so với nsười

bình thườns:
Tính hệ số Q: 0 =

—7^^

77:
Trong đó:
Q: là hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận,
pgi là tỷ lệ thuốc được bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính
Rpi là tỷ lệ suy giảm chức năng thận được xác định như trên.
d) Cách HCL ở bênh nhân suv thân sau khi đã có hê số o
Dựa vào Q có 3 cách HCL;
^ Giảm liều và giữ nguyên khoảng cách:
D
. Q
Giữ nguyên liều và nới rộng khoảng cách đưa thuốc:
= Tbt xQ
Vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách.
Tuy nhiên khi HCL theo Q có 2 nhược điểm :
• Nếu dùng hệ số Q để giảm liều, với những thuốc hiệu quả điều trị phụ
thuộc chặt chẽ vào nồng độ thì liều mới không bao giờ đáp ứng được nồng
độ thuốc trong huyết tương ở mức điều trị.
10
• Nếu giữ nguyên liều, thì tại thòd điểm ngay sau khi đưa thuốc, nồng độ lại
quá cao nhưng sau đó do khoảng cách quá dài nên giai đoạn thuốc có nồng
độ ở dưới mức điều trị cũng kéo dài, do đó hiệu quả điều trị thấp.
Để khắc phục, ta có thể chọn hệ số Q trung gian và dùng kết hợp cả 2
phương pháp: vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách.
1.2.3. Một sô' điểm cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân TPM hoặc
TPMB

Khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân thẩm phân máu hoặc thẩm phân
màng bụng cần chú ý đến khả năng thuốc bị loại bỏ qua những đường này để
có thể lựa chọn thuốc cũng như có chế độ liều phù hợp đảm bảo duy trì nồng
độ thuốc có hiệu lực trong máu.
Khả năng bị loại bỏ của thuốc chủ yếu phụ thuộc vào đặc tính lý hoá
của thuốc: kích thước phân tử, liên kết với protein huyết tương, thể tích phân
bố, tính tan trong nước, độ thanh thải, Bên cạnh đó kỹ thuật thẩm phân cũng
được xác định là có ảnh hưởng đến sự loại bỏ của thuốc qua đường thẩm phân.
• Trọng lượng phân tử : màng thẩm phân cấu tạo bởi những lỗ lọc có
kích thước xác định. Những thuốc có phân tử lượng nhỏ sẽ qua màng
một cách dễ dàng hơn những thuốc có phân tử lượng lớn.
• Liên kết protein huyết tương: chỉ những thuốc ở dạng tự do mới bị
loại bỏ qua màng thẩm phân. Sự loại bỏ của thuốc qua màng thẩm phân
phụ thuộc vào gradient nồng độ thuốc ở dạng tự do. Vì vậy những
thuốc có mức độ liên kết protein huyết tương cao sẽ ít bị loại bỏ qua
màng thẩm phân đặc biệt là màng thẩm phân máu,
• Thể tích phân bố (Vd): những thuốc có thể tích phân bố lớn sẽ được
phân bố rộng rãi khắp các mô và dịch cơ thể, chỉ có một lượng rất nhỏ
có mặt trong máu. Do đó những thuốc này sẽ ít bị loại bỏ qua đường
thẩm phân.
11
• Tính tan trong nước: dung dịch thẩm phân có tính chất thân
nước. Những thuốc tan nhiều trong nước sẽ bị loại bỏ nhiều hơn
những thuốc tan nhiều trong lipid.
• Độ thanh thải của thuốc: độ thanh thải huyết tương bao gồm độ
thanh thải ở thận và độ thanh thải ngoài thận (độ thanh thải ngoài
thận bao gồm độ thanh thải ở gan và các cơ quan khác như: phổi,
lách, da, mồ hôi )* Nếu hệ số thanh thải của thuốc qua các cơ
quan ngoài thận chiếm vị trí quan trọng thì độ thanh thải thuốc qua
thẩm phân ít có ý nghĩa trong việc loại thuốc ra khỏi cơ thể. Sự loại

bỏ thuốc qua thẩm phân chỉ có ỷ nghĩa lâm sàng khi độ thanh thải
qua đường thẩm phân làm tăng trên 30% hệ số thanh thải của thuốc
từ huyết tương.
• Màng thẩm phân: kích thước lỗ lọc của màng, diện tích bề mặt
và cấu trúc của màng quyết định khả năng thẩm tách của màng.
• Tốc độ chảy của máu và dung dịch thẩm phân: tốc độ chảy của
máu và dung dịch thẩm phân có ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng loại
thuốc qua đường thẩm phân.
> Đối với quá trình TPM: tốc độ dòng chảy của máu và dung
dịch thẩm phân đều quan trọng trong việc loại thuốc. Thuốc
sẽ nhanh chóng bị loại ra khỏi cơ thể khi tốc độ chảy của
máu và dung dịch thẩm phân tăng.
> Trong TPMB: tốc độ chảy của máu tới màng bụng ít có sự
thay đổi. Tốc độ chảy của dung dịch thẩm phân được xác
định bởi thể tích và số lần thay dung dịch thẩm phân. Nếu số
lần thay dung dịch thẩm phân nhiều thì lượng thuốc bị loại
qua thẩm phân sẽ tăng lên.
12
Kết luân:
Khi sử dụng các thuốc trên bệnh nhân suy thận nặng có làm thẩm
phân máu và thẩm phân màng bụng cần phải xác định xem thuốc đó có
bị loại bỏ qua những đưòỉng này hay không. Nếu thuốc đó bị loại bỏ qua
đường thẩm phân thì cần có chế độ liều thích hợp để đảm bảo nồng độ
thuốc có hiệu quả trong máu,
Nếu là thẩm tách máu không liên tục thì cần bổ sung liều lượng
sau mỗi lần thẩm phân.
Tuy nhiên với bệnh nhân thẩm tách liên tục thì việc bổ sung thuốc
là rất khó, nhiều khi cần phải HCL ngay từ đầu. Việc HCL thưòỉng căn cứ
vào các tài liệu tham khảo chuyên biệt hoặc dựa trên các nghiên cứu về
sự thay đổi dược động học của thuốc đó trong quá trình thẩm phân.

1.3. Sử dụng KS trên bệnh nhân suy thận
1.3.1. Những trường hợp chỉ định dùng KS trên bệnh nhân suy thận
[17]
Nhiễm khuẩn luôn là một vấn đề quan trọng vì nó là một trong
những yếu tố chủ yếu làm tình trạng suy thận nặng hơn. Việc lựa chọn và
sử dụng KS trong trường hợp này cần phải cân nhắc kỹ.
Trước một bệnh nhân suy thận cũng có thể gặp phải các bệnh
nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn có thể ở cờ quan hay tổ chức ngoài thận như
viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn liên quan đến thận như
VTBT. Ngoài ra
ở
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được chỉ định lọc
máu, ghép thận có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Vì vậy việc chỉ định
dùng KS trong những trường hợp này là rất cần thiết.
13
Trên bệnh nhân suy thận cần quan tâm đến 3 loại nhiễm khuẩn sau:
Bảngl,3: Các bệnh nhiễm khuẩn cần quan tâm trên bệnh nhân suy thận
Nhiễm khuẩn nhu mô thận
Bệnh NK
VK thường gặp
VTBTC E. colỉ
NK ở người bệnh thận đa nang
E. coli, s. aureus, E. pyocyamic
Nhiễm khuẩn ở bênh nhân đang đươc loc thân nhân tao
Bệnh NK VK thường gặp
Nhiễm khuẩn huyết
s. aureus
Viêm nội tâm mạc
s. aureus, Enterococus,
Pseudomonas

NK qua đường mạch máu
s. aureus
Bệnh nhân đang(^PM ^ Q si \oỏ'.
Thường do dịch đưa vào ổ bụng
Nhiễm khuẩn ờ bệnh nhân đã ghép thận: nguyên nhân do VK
(30-40%), virus (50%), vi nấm (3-5%).
13.2. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng KS trên bệnh nhân suy thận [17]
Cách chon thuốc
Việc điều trị trước hết dựa vào độ nhạy cảm của VK gây bệnh với KS, vị
trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh nhân. Trong một số trường hợp, tùy thuộc vào
tác nhân gây bệnh và hoạt phổ của KS được chọn, người thầy thuốc có thể lựa
chọn KS sao cho an toàn nhất trên các đối tượng suy giảm chức năng thận.
• Nên chọn những KS mà DĐH không bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy thận.
Đó là những KS được đào thải chủ yếu qua gan: macrolid, doxycyclin. Hay
có thể lựa chọn những KS mà ti/2 ít kéo dài trong trường hợp suy thận:
perfloxacin, ciprofloxacin. [17]
14
Nhiều tài liệu cho thấy chỉ cần HCL những KS thải trừ trên70% qua thận.
Việc điều chỉnh liều lượng tùy theo mức độ suy thận. Chi tiết xem trong
(phụ lục 1).
Cần hết sức tránh sử dụng những KS có độc tính cao trên thận: Aminosid,
Vancomycin. Nếu buộc phải dùng thì cần phải tôn trọng nguyên tắc HCL.
Cách tốt nhất là giám sát nồng độ thuốc trong máu.
Bảngl.4 : Những KS gây độc cho thận
TênKS Mức độ độc với thận
Aminosid
++
Cefaloridin
++
Vancomicin

++
Colistin
++
Sulffamid
+
Amphotericin B +
• Tránh phối hợp các thuốc cùng kiểu độc tính trên thận
Aminosid + Aminosid, Aminosid + Polymicin(Tiêm)
Aminosid + Amphotericin B Aminosid + Furosemid
Aminosid + một số cephalosporin
1.3.3. HCL một số nhóm KS trên bệnh nhân suy thận [17]
Việc HCL KS cũng tuân theo nguyên tắc HCL thuốc nói chung trên
bệnh nhân suy thận. Có hai phương pháp HCL:
- Giảm liều và giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc.
- Giữ nguyên liều và nới rộng khoảng cách.
Tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào để đạt được hiệu quả cao trong
điều trị lại tuỳ thuộc vào DĐH của từng KS. Những nghiên cứu gần đây cho
thấy có 3 chỉ số quan trọng có ý nghĩa nhiều trong lâm sàng được ứng dụng
vào điều trị đó là: Tmax/MIC, Cmax/MIC và AUCA4IC.
15
Sau đây là tổng quan về một số nhóm KS đang được sử dụng tại
khoa thận-tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
1.3.3.1. Nhóm aminosid
• Dươc đôns hoc của KS nhóm aminosid: dươc động học của các
aminosid là tương tự nhau.
> Hấp thu: các aminosid hấp thu kém qua đường tiêu hoá, tuy nhiên
hấp thu rất tốt qua đường tiêm. Sinh khả dụng sau khi tiêm bắp và tiêm
dưới da gần 100%. Tuy nhiên tránh dùng đường tiêm dưới da vì có thể
gây hoại tử.
> Phân bố: các aminosid ít thấm vào các mô. Vd nhỏ và chủ yếu ở dịch

ngoại bào. Khuyếch tán qua hàng rào máu não kém, tỷ số nồng độ thuốc
trong dịch não tuỷ so với huyết tương là 1/ 10, tuy nhiên thấm tốt vào một
số mô, tỷ số nồng độ thuốc ở phổi so với huyết tương là l/1, ở tủy thận tỷ
số này là 10/1, ở vỏ thận tỷ số này là 30/1. [17;
> Chuyển hoá: các aminosid không bị biến đổi sinh học.
> Thải trừ: các thuốc trong nhóm aminosid được đào thải dưới dạng
nguyên vẹn qua thận nhờ quá trình lọc ở cầu thận, một phần nhỏ lại được
tái hấp thu ở ống thận rồi tích tụ lâu trong vỏ thận. Sự tích lũy thuốc có
thể gây độc, tuy nhiên khi dùng liều 1 lần trong ngày có thể sẽ giảm
nồng đố đốc xuống 30-50% so với dùng liều 3 lần trong ngày. [17]
ở bệnh nhân suy thận: DĐH thay đổi nhiều, đỉnh huyết thanh tăng
cao lên, ti/2 dài tỷ lệ với mức độ suy thận, ti/2 =70h ở bệnh nhân suy thận
giai đoạn cuối. Vd ít thay đổi ở bệnh nhân suy thận.
ở bệnh nhân lọc máu: Các aminosid dễ được lọc qua thẩm phân
máu nhưng thẩm phân phúc mạc thì thuốc được lọc kém.
16
Bảngl.5: Dược động học của các thuốc trong nhóm Aminosid
Tên thuốc
Vd(L/kg)
%liên kết
Protein ht
%thải qua
thận
t i/2t>t(h)
t i/2St(h)
Amikacin
0.22-0.29
<5
95 1.4-2.3
17-150

Gentamicin 0.23-0.26 <5 95 1.8 20-60
Tobramicin 0.22-0.33 <5 95 2.8 27-60
Streptomycin 0.26 35 70 2.5 100
• Liều và cách dùns cho bênh nhân suy thân:
Trong nhiều thập kỷ, các aminosid được tiêm ngày 3 lần vì thuốc có tj/2
ngắn. Tuy nhiên, những dữ liệu gần đây cho thấy việc tiêm 1 liều duy nhất
trong ngày vẫn có tác dụng tưotig tự và độc tính lại ít hơn. Khái niệm liều duy
nhất trong ngày được cho là tiện lợi hofn và kinh tế hơn so với việc sử dụng
nhiều lẩn trong ngày. Tính chất bão hòa thuốc ở mô thận và ở ốc tai tiền đình
cũng gợi ý là nên giãn cách các liều.
Đo nồng độ thuốc trong máu cần được thực hiện thường xuyên để có
chế độ liều thích hợp cho từng bệnh nhân. Giới hạn liều và khoảng cách đưa
thuốc cần phải giám sát để đạt được khoảng điều trị mong muốn. Điều này đòi
hỏi cần đo nồng độ đỉnh để đạt hiệu quả điều trị và đo nồng độ đáy để tránh
tích luỹ và nguy cơ gây độc tính. Việc điều chỉnh liều lượng nên dựa vào nồng
độ peak, nồng độ đáy và diện tích dưới đường cong.
• Hỉêu chỉnh liều:
Với bệnh nhân suy thận nên áp dụng cách giữ nguyên liều và giãn
khoảng cách. Tuy nhiên cách tốt nhất là nên đo nồng độ thuốc trong huyết
thanh vì có sự khác biệt rất lớn theo cá thể ở những bệnh nhân có cùng mức độ
suy thận.
Với bệnh nhân chạy TNT dùng liều 1 lần sau cuối mỗi buổi lọc máu
cho phép duy trì nồng độ thuốc ở mức có tác dụng điều trị mà không gây độc.
HCL môt số KS trons nhóm aminosid xem (vhu lucl, bảns 1)
17
13.3.2. Nhóm Beta-lactam
Betalactam là nhóm KS diệt khuẩn phụ thuộc thời giaíÍT/NÍIC.)Do tính
chất vô cùng đa dạng của các phân tử thuốc beta- lactam nên các thông số
DĐH rất khác nhau. Khi sử dụng các beta- lactam cần quan tâm đến tỷ lệ đào
thải của thuốc qua thận từ đó HCL cho phù hợp với mức độ suy thận.

Bảng 1.6: Dược động học của các thuốc trong nhóm beta-lactam
Tên thuốc
Vd(L/kg)
liên kết
Protein(%)
%thảỉ qua
thận
Ti/M h)
Ti/2St(h)
Amoxl ci lin 0.26 15-25 60 0.9-2.3 5-20
Cefamandol 0.16-0.25 75 50-100
1
6-11
Cefuroxim 0.13-1.8 33
90 1.2 17
Ceftazidim 0.18-0.31 5-24
60-85 1.2 13-25
Ceftriaxon
0.12-0.18 90 30-65
5-7 12-24
Cefoperazon
82-93
30 2
Cefepim 0.3 16
85
2.2 18
• HCL môt SỐKS trom nhóm beta-lactam
Beta-lactam là KS phụ thuộc vào vói những thuốc mà thải trừ
chủ yếu qua thận ở dạng còn họat tính như: Cefuroxim (90%), cefepim (85%)
khi sử dụng trên bệnh nhân suy thận thường áp dụng phưcmg pháp giảm liều

và giữ nguyên khoảng cách. Tuy nhiên với ceftazidim (60-85%) nên vừa giảm
liều vừa giãn khoảng cách.
Cefoperazon là KS mà thải trừ chủ yếu qua đường gan/ mật (70-75%).
Khi suy thận thải trừ qua đường gan mật tăng, thải trừ qua thận giảm. Do đó
có thể sử dụng cho bệnh nhân suy thận mà không cần HCL. Tuy nhiên khi có
dấu hiệu tích lũy thuốc thì cần giảm liều dùng.[l ]
Vói những bệnh nhân TPM hoặc TPMB thì cần phải quan tâm đến khả
năng thuốc bị loại bỏ qua đường thẩm phân để có chế độ liều thích hợp luôn
đảm bảo nồng độ có hiệu quả trong máu.
18
Bảngl.7: Một số KS bị loại bỏ theo đường thẩm phân và cách HCL
TênKS
Khả năng
bị loại bỏ
Chế độ liều
Cefamandol +
Cefepim +
- TPM nên cho liều như bình thường sau mỗi
lần thẩm phân máu
- '1'PMB liều như bình thường cách 48 giờ
ự
Ceftriaxon
-
- TPM liều lể^ốXậợt thẩm phân đủ để duy trì
hiệu lực cho lần^^ll^au (72giờ)
Ceftazidim +
- TPM liều ban đầu Ig + 0.5-lg sau mỗi thẩm
phân
- TPMB liều ban đầu Ig sau đó 500mg/24h, có
thể bổ xung 125-500mg/21 vào dd thẩm phân

Cefuroxim
+
- TPM 750mg sau mỗi lần thẩm phân
-'1'PMB 750mg21ần/ngày
HCL chi tiết môt số thuốc trons nhóm xem (phu luc 1, bản2l.2).
1.3.3 3. NhómPQ
FQ là nhóm KS diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ và có hiệu quả sau KS
Dươc đôns hoc của các thuốc trofi
2
nhóm FO
FQ có SKD đường uống rất tốt đạt 70- 95% và cho nồng độ trong huyết
thanh tương đưomg với nồng đổ ngay sau khi tiêm tĩnh mạch. Nhờ tính chất
này cho phép dùng đường uống trong cả các nhiễm khuẩn nặng và khi đang
được điều trị bằng đưòfng tĩnh mạch có thể chuyển tiếp sang đưòĩng uống.
FQ khuy ếch tán tốt vào các mô, liên kết với protein huyết tương thấp 10-
30%. Vd đạt được cao, tjỵ2 thay đổi từ 3.5h (ciprofloxacin) đến 5-8 h
(ofloxacin, enoxacin).
Điểm đẳng điện trong huyết tưofng 6.8-7.5^ chứng tỏ tình trạng không
ion hóa của thuốc trong huyết thanh thấp.
19
Bảng 1.8: Dược động học của các thuốc trong nhóm FQ
Tên thuốc Vd(L/kg)
liên kết
Protein(%) qua thận
ti/2bt(h) ti/2St(h)
Norfloxacin <0.5 14 3.S-6.5 8
Ciprofloxacin 2.5 20-40 50-70
3-6
6-9
Ofloxacin L5-2.5 25 68-80 5-8

28-37
Levofloxacin 1.1-1.5
24-38 67-87 4-8 76
Moxifloxacin 1.7-3.5
45-50 20 12-15 14.5-16
Gatifloxacin 0.6 20
70-90 7-14 11-40
• HCL môt số thuốc trons nhổm
Một số FQ đào thải hoàn toàn qua thận (levofloxacin, ofloxacin), một
số qua gan (períloxacin), một số kết hợp cả hai.
Với những thuốc mà thải trừ chủ yếu qua gan như perfloxacin (>70%)
khi suy thận không ảnh hưởng nhiều đến tj/2 của thuốc nên có thể dùng được
cho bệnh nhân suy thận.
Với thuốc mà thải trừ nhanh qua thận nhưng có tị/2 không kéo dài nhiều
khi suy thận như ciprofloxacin (6-9h), norfloxacin (8h) thì vẫn an toàn cho
bệnh nhân suy thận[17]. Tuy nhiên khi sử dụng liều cao thì cần phải HCL dựa
vào MLCT.
Vói KS thải trừ chủ yếu qua thận như ofloxacin (68-80%), levofloxacin
(67-87%) có t,;2 kéo dài ở bệnh nhân suy thận, khi HCL nên áp dụng phương
pháp giảm liều và giữ nguyên khoảng cách.
Trong nhóm FQ có 1 số thuốc như levofloxacin không bị loại qua
đường TPM hoặc TPMB, tuy nhiên một số thuốc như ciprofloxacin lại bị thải
qua đường này nhưng với một lượng nhỏ.
HCL chỉ tiết môt số thuốc trons nhóm xem (phu luc 1, bảne 3).
20
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các hồ sơ bệnh án STM điều trị nội trú tại khoa Thận tiết niệu từ
01/01/05 đến 31/12/05 mã số (N18)

• Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân được chẩn đoán xác định là STM thoả mãn
điều kiện sau:
- Thời gian nằm viện >2 ngày
- Được làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá chức năng thận: urê,
creatinin máu.
• Tiêu chuẩn loại trừ
- Thời gian nằm viện <2 ngày
- Bệnh nhân tử vong
2.2. Phương pháp nghiên cứu
• Nghiên cứu hồi cứu
• Lập phiếu thông tin theo mẫu thống nhất (phụ lục2)
• Xác định cỡ mẫu:
Công thức: n = Z^a/2 ~
n: cỡ mẫu cần lấy
Z^a/2' hệ số tin cậy ứng với mức tin cậy a=0.5
a: là mức tin cậy ứng với độ tin cậy 95%
d: là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và
quần thể.
Tỷ lệ sai lệch mong muốn không quá 5% so với tỷ lệ thực.
21