Nghiên cứu tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ hong thanh quản thực quản tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ANH BÍCH

NGHIÊN CỨU TÁI TẠO HỌNG - THỰC QUẢN
BẰNG ỐNG DẠ DÀY TRONG UNG THƢ
HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN

Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN MINH TRƢỜNG
2. TS. LÂM VIỆT TRUNG

Phản biện 1:

PGS.TS. NGUYỄN HOÀNG SƠN
Trường Đại học Y Hà Nội

Phản biện 2:

PGS.TS. NGUYỄN TƢ THẾ
Trường Đại học Y Dược Huế

Phản biện 3:

PGS.TS. LÊ HÀNH
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Vào hồi ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm ..........

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản là ung thư xuất phát từ
hạ họng, xâm lấn vào thanh quản và thực quản. Đây là những ung thư
thường ở giai đoạn muộn và có tiên lượng nặng.
Điều trị ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản hiện nay chủ yếu
dựa vào điều trị đa mô thức kết hợp phẫu trị, hóa trị và xạ trị. Trong đó
phẫu thuật là chọn lựa đầu tiên nhằm mục đích làm sao cắt bỏ được hết
khối u đồng thời thiết lập lại sự lưu thông của đường tiêu hóa bằng
chuyển vị của các cơ quan khác. Hiện nay một số nghiên cứu được thực

hiện nhằm đánh giá, lựa chọn phương pháp phẫu thuật hiệu quả trong
điều trị bệnh lý này.
Phẫu thuật cắt hạ họng - thanh quản - thực quản toàn phần có tái
tạo hạ họng thực quản bằng ống dạ dày trong một thì là một phẫu thuật
lớn đòi hỏi phải có sự kết hợp tốt của hai nhóm phẫu thuật chính là
Ngoại Tổng Quát và Tai Mũi Họng đồng thời với nhóm gây mê và
chăm sóc hậu phẫu có kinh nghiệm.
Ở Việt Nam hiện nay do chưa có công trình nghiên cứu nào thực
hiện một cách hệ thống về tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày sau
cắt thanh quản hạ họng thực quản toàn phần do ung thư. Vì vậy, tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày
trong ung thƣ hạ họng - thanh quản - thực quản”, với các mục tiêu
nghiên cứu sau:
1. Khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư vùng hạ họng - thanh quản - thực quản.
2. Đánh giá miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu khâu tận - bên
trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng - thanh quản - thực quản và tái tạo
hạ họng - thực quản bằng ống dạ dày.
3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.


2
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
- Phẫu thuật trong điều trị ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn
thực quản gặp nhiều khó khăn, không chỉ đảm bảo lấy bỏ được hoàn
toàn khối u mà còn phải tái tạo lại phần khiếm khuyết ở hạ họng - thực
quản còn lại. Hiện nay có một số phương pháp tái tạo phần khiếm
khuyết hạ họng - thực quản để đảm bao sự lưu thông của đường tiêu
hóa, trong đó phương pháp tái tạo thực quản bằng ống dạ dày với nhiều
ưu điểm hơn. Là một phẫu thuật cần có sự kết hợp của các chuyên khoa,

điều trị giúp giải quyết khối u, tái tạo lại lưu thông của đường tiêu hóa
thì đầu, cuộc sống có chất lượng hơn.
- Hiện nay, các nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ
dày chỉ là báo cáo một số kinh nghiệm bước đầu, chưa có một công
trình nghiên cứu có tính cách hệ thống làm cơ sở cho việc ứng dụng và
phát triển kỹ thuật này ở nước ta. Vì thế, đề tài nghiên cứu là phù hợp
với xu hướng phát triển hiện đại và mang tính bức thiết đối với ngành
TMH nước ta trong giai đoạn hiện tại.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Luận án có những đóng góp mới cho chuyên ngành Tai Mũi Họng:
- Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng của ung
thư hạ họng - thanh quản - thực quản ở người Việt Nam.
- Luận án góp phần có thêm giải pháp chọn lựa điều trị ngoại khoa
cho bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản có xâm lấn thực quản, an
toàn hiệu quả, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Điểm mới của luận án là áp dụng kỹ thuật khâu miệng nối họng ống dạ dày theo kiểu tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ hong thanh quản - thực quản có tái tạo bằng ống dạ dày, là miệng nối hiệu
quả, ít biến chứng, có tỉ lệ rò và hẹp thấp hơn đáng kể.
- Phẫu thuật là sự kết hợp đồng bộ, chặt chẽ giữa các chuyên khoa
Tai Mũi Họng, Ngoại Tổng Quát, Ung Bướu, Dinh Dưỡng.


3
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 135 trang, bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài
liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29 trang, kết quả
25 trang, bàn luận 40 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có 48
bảng, 7 biểu đồ, 67 hình, 9 tài liệu tham khảo tiếng Việt, 53 tài liệu
tham khảo tiếng nước ngoài.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.6. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.6.1. Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngoài
Việc sử dụng dạ dày để tái tạo ống thực quản sau cắt hạ họng - thực
quản - thanh quản toàn phần được mô tả lần đầu bởi Turner 1936. Có
nhiều kỹ thuật tái tạo ống thực quản sau khi cắt hạ họng - thực quản thanh quản toàn phần trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn.
Ong và Lee 1960 đã cải tiến kỹ thuật này, họ mô tả sử dụng dạ dày
chuyển lên để bảo tồn sự liên tục dạ dày - ruột, và phẫu thuật này kết
hợp giữa phẫu thuật ở cổ và bụng cho các trường hợp cắt họng - thực
quản - thanh quản toàn phần.
Sau đó có nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến kỹ thuật như Lequesne
và Ranger, Stell, Leonard và Maran, Silver và Som, phẫu thuật chuyển
dạ dày (gastric pull up) để tái tạo ngày càng được phổ biến.
Năm 1984, Sultan A. Pwdhan và cộng sự nghiên cứu “Kinh nghiệm
chuyển vị dạ dày trong điều trị ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn
thực quản” cho rằng phẫu thuật tốt nhất cho BN ung thư thanh quản
xâm lấn thực quản cổ là phẫu thuật một thì, cho phép hồi phục sức khỏe
tốt, thời gian nằm viện ngắn, bảo tồn thông suốt đường tiêu hóa và chức
năng nuốt, giảm tối thiểu các biến chứng có thể xảy ra.
Năm 1994, C. Elton Cahow và cộng sự nghiên cứu “Tái tạo chuyển
vị dạ dày trong phẫu thuật cắt hạ họng - thanh - thực quản” kết luận cắt


4
thực quản, sử dụng dạ dày tái tạo là một phẫu thuật hiệu quả với tỉ lệ tử
vong thấp, bảo tồn chức năng tốt cho những BN ung thư thanh quản giai
đoạn muộn.
Năm 2001, Jean - Pierre Triboule và cộng sự nghiên cứu “Phân tích
209 trường hợp trong phẫu thuật điều trị ung thư hạ họng - thực quản
cổ” kết luận phẫu thuật cắt thực quản có tái tạo mở ra một quan điểm
điều trị khả quan cho những BN ung thư họng - thanh quản xâm lấn

thực quản cổ. Mặc dù đây là giai đoạn muộn, tiên lượng xấu nhưng đã
phần nào nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Năm 2004, Puttawibul P và cộng sự đánh giá kết quả của phẫu
thuật cắt toàn bộ thanh quản, hạ họng, tái tạo thực quản bằng ống dạ
dày ở 48 BN ghi nhận chức năng nuốt tốt và khá tốt dựa vào lượng thức
ăn ăn vào và nôn ọc sau ăn, cân nặng sau phẫu thuật, biến chứng thường
gặp nhất là viêm phổi, thời gian sống trung bình là 27 tháng.
Năm 2005, Haughey HB, Rassekh CH nêu các chỉ định và biên
phẫu thuật an toàn trong phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng thực
quản và tái tạo thực quản bằng ống dạ dày. Tác giả Ravindra U, John
BS mô tả về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, phân giai đoạn ung thư
và phương pháp điều trị ung thư hạ họng - thực quản.
Năm 2007, J. Rezaie và cộng sự nghiên cứu “Phẫu thuật chuyển vị
dạ dày tái tạo hạ họng - thanh quản - thực quản trong ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn thực quản” cho rằng việc tái tạo sau phẫu thuật cắt
họng - thanh quản - thực quản là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ thuật
và đánh giá trước phẫu thuật tốt. Có nhiều kỹ thuật tái tạo vùng này thế
nhưng kỹ thuật kéo dạ dày hay đại tràng lên nối với hạ họng hiện nay
đang được áp dụng rộng rãi.
Năm 2007, Williams VA và cộng sự nghiên cứu nội soi đánh giá
miệng nối sau cắt thực quản bằng ống nội soi 8,8mm, phân độ hẹp
miệng nối theo nội soi gồm đường kính miệng nối trên 12mm, hẹp nhẹ


5
đường kính từ 8-12mm, hẹp trung bình đường kính từ 8-5mm, hẹp nặng
đường kính nhỏ hơn 5mm.
Năm 2008, Kelly AM và cộng sự đánh giá chức năng nuốt của BN
cắt toàn bộ thanh quản, hạ họng, tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ở 10
BN thông qua bảng câu hỏi và chụp X-quang nuốt cản quang quay
video, tác giả ghi nhận 1 trường hợp hẹp miệng nối, 1 trường hợp liệt cơ

lưỡi 2 bên, 8 trường hợp còn lại ăn với chế độ ăn bình thường. Nôn ọc
thức ăn, ăn chậm hơn, nhanh no là triệu chứng thường gặp nhất.
Năm 2009, Tabatabai A và các cộng sự báo cáo yếu tố nguy cơ gây
rò miệng nối của phẫu thuật tái tạo thực quản bằng ống dạ dày.
Năm 2010, Patel RS và cộng sự đánh giá lại các phương pháp phẫu
thuật tái tạo hạ họng, đánh giá biến chứng và chức năng sau tái tạo.
Năm 2011, Shuangba H và cộng sự nghiên cứu tiền cứu trong 20
năm với 208 trường hợp ung thư hạ họng hay ung thư thực quản đoạn
cổ có tái tạo bằng ống dạ dày và báo cáo các biến chứng sau mổ.
Năm 2014, Chen KN mô tả hoạt động, chức năng và các rối loạn
nuốt của miệng nối và ống dạ dày tái tạo.
Năm 2015, Jiang M và cộng sự mô tả về kỹ thuật mổ và biến chứng
sau mổ của 105 trường hợp tái tạo hạ họng và thực quản cổ bằng cơ
ngực lớn và đưa dạ dày lên nối với họng.
1.6.2. Tình hình nghiên cứu ở trong nƣớc
Năm 2006, Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải báo cáo “Nhân 2
trường hợp nối dạ dày hạ họng”, Tạp chí Y Học TP.HCM.
Năm 2008, Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải báo cáo “Cắt
thực quản có tái tạo trong bệnh lý ung thư xâm lấn và sẹo thực quản do
hóa chất”, Tạp chí y học lâm sàng.
Năm 2008, Nguyễn Minh Hải, Trần Minh Trường báo cáo “Xì rò
miệng nối thực quản cổ kinh nghiệm qua 92 trường hợp cắt thực quản”.
Có 7 trường hợp cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo thực quản bằng


6
ống dạ dày nối vào đáy lưỡi, ghi nhận không có BN nào xì rò miệng
nối, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ngày.
Năm 2014, Trần Minh Trường, Trần Anh Bích báo cáo “Tái tạo
thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn

thực quản cổ”, Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc.
Tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ năm 2004 cũng có những nghiên
cứu sử dụng ruột thay thế thực quản trong những trường hợp hẹp thực
quản do uống hóa chất hoặc ung thư thực quản

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
BN được chẩn đoán ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản, điều
trị tại khoa Tai Mũi Họng từ 01/01/2012 - 30/09/2016.
Cỡ mẫu: 50 BN
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa BN
- BN được chẩn đoán ung thư vùng hạ họng thanh quản thực quản
cổ giai đoạn muộn T3, T4.
- Ung thư thanh quản vùng liên phễu xâm lấn thực quản.
- Ung thư xoang lê - thành sau họng xâm lấn thực quản.
- Ung thư hạ họng, xoang lê xâm lấn miệng thực quản.
- Ung thư vùng sụn nhẫn xâm lấn miệng thực quản.
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN bị ung thư họng - thanh quản đã có di căn xa (phổi, xương…).
- Ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn lên cao đến đáy lưỡi, cực
dưới amidan, ĐM cảnh.
- Có bệnh lý nội ngoại khoa chống chỉ định phẫu thuật, gây mê.


7
- BN đã có phẫu thuật cắt dạ dày trước đó.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng.
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu
2.2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu
- Nhập liệu bằng Excel và xử lý số liệu bằng Stata 13.0
- Thống kê mô tả các biến số:
+ Biến định tính: sử dụng tần số và tỉ lệ %.
+ Biến định lượng: sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu phân
phối bình thường, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối
không bình thường.
+ Các biến sống còn (tử vong, tái phát bệnh): sử dụng biểu đồ
Kaplan Meier
- Thống kê phân tích:
+ So sánh các tỉ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương (nếu > 20% số
vọng trị < 5 thay bằng phép kiểm chính xác Fisher).
+ So sánh các trung bình bằng phép kiểm ANOVA nếu phân phối
bình thường hoặc phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis nếu phân phối
không bình thường
+ Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
Kỹ thuật cắt toàn bộ hạ họng thanh quản trong điều trị ung thư
vùng hạ họng - thanhquản - thực quản cổ.
2.3.1. Khám lâm sàng và chọn lựa bệnh nhân
2.3.2. Giải thích với bệnh nhân và thân nhân
2.3.3. Cận lâm sàng
2.3.4. Chuẩn bị BN trước mổ


8
2.3.5. Tiến hành phẫu thuật

Nhóm PTV Tai Mũi Họng thực hiện
+ Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
+ Bước 2: Rạch da và cơ bám da cổ
+ Bước 3: Cắt cơ vai móng hai bên, có thể dùng kéo hoặc dao điện,
nên buộc hai đầu cơ đã cắt, tránh chảy máu sau mổ.
+ Bước 4: Nạo vét hạch cổ tùy theo mức độ tổn thương lan rộng và
hạch đánh giá trên lâm sàng và hình ảnh học.
+ Bước 5: Cắt các cơ dưới móng
+ Bước 6: Cắt và khâu, cột eo tuyến giáp bằng chỉ Vicryl 2.0
+ Bước 7: Tìm và cắt, cột bó mạch thần kinh thanh quản trên bằng
chỉ soie 3.0.
+ Bước 8: Cắt cơ siết họng, không cần phẫu tích bảo tồn xoang lê.
+ Bước 9: Cắt cơ trên móng
+ Bước 10: Cắt thanh quản hạ họng toàn phần theo kỹ thuật từ trên
xuống hoặc từ dưới lên.
+ Bước 11: Chuẩn bị miệng nối ở phần họng còn lại (có thể tạo vạt
cơ niêm mạc ở đáy lưỡi).
Nhóm PTV Ngoại Tổng Quát thực hiện
+ Bước 12: Rạch da đường giữa trên và ngang rốn. Thám sát toàn
bộ ổ bụng đánh giá gan, phúc mạc, dạ dày.
+ Bước 13: Phẫu tích giải phóng toàn bộ dạ dày.
+ Bước 14: Nội soi ngực phải nạo hạch trung thất và di động thực
quản đoạn ngực (trong trường hợp có 2 ung thư khác nhau và có hạch
trung thất).
+ Bước 15: Phối hợp phẫu tích từ trên cổ với phẫu tích từ khe
hoành đi lên để giải phóng thực quản. Dùng kỹ thuật kéo tuột thực quản
kiểu stripping (lộn thực quản vào trong) để kéo thực quản xuống ổ
bụng.

9
+ Bước 16: Tạo hình ống dạ dày.
+ Bước 17: Kéo ống dạ dày lên cổ qua trung thất sau bằng 1 ống
tube Levine đưa xuống từ cổ.
+ Bước18: Đóng bụng 2 lớp.
Nhóm PTV Tai Mũi Họng + Ngoại Tổng Quát thực hiện
+ Bước 19: Đo đường kính ống họng còn lại
+ Bước 20: Ước lượng vị trí mở thành bên ống dạ dày (bờ cong
lớn)
+ Bước 21: Mở thành bên của ống dạ dày ở bờ cong lớn, cách đầu
tận 1 cm, với ĐK bằng với ĐK ống họng
+ Bước 22: Khâu mặt sau miệng nối họng - ống dạ dày
+ Bước 23: Khâu mặt trước của miệng nối họng - ống dạ dày.
+ Bước 24: Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn ra da.
+ Bước 25: Đặt ống dẫn lưu cổ và khâu da
+ Bước 26: Khâu cằm - ngực, băng ép vùng cổ bằng băng thun
2.3.7. Các biến chứng hậu phẫu
2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Khoa Tai Mũi Họng lầu 6B1, bệnh viện Chợ Rẫy.
Địa chỉ 201B Nguyễn Chí Thanh, Phường 12, Quận 5, Tp Hồ Chí
Minh.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học ngoài ra không còn mục đích
khác.
BN và gia đình được thông báo và giải thích rõ về bệnh tật và các
phương pháp sẽ phẫu thuật, tình trạng sau phẫu thuật cho BN. Các tai
biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi phẫu thuật.
BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
Các bí mật về thông tin liên quan đến BN được đảm bảo.

10

Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tuổi: Tuổi trung bình 60,3 ± 9,0 (36-76)
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.2.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện
- 58% các trường hợp bệnh nhân đến khám khi triệu chứng xuất
hiện kéo dài trên 3-6 tháng.
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng khởi phát
- 82% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là rối loạn nuốt (nuốt
nghẹn, nuốt vướng, nuốt đau).
3.2.4. Vị trí khả năng ung thư nguyên phát
Bảng 3.5 .Vị trí u
Vị trí u

Tần số (n=50)

Tỉ lệ (%)

Xoang lê

25

50,0

Thành sau họng

9

18,0

Mặt sau sụn nhẫn

9

18,0

Thanh quản

4

8,0

Hạ họng và thực quản

3

6,0

3.2.6. Mức độ xâm lấn rộng sang các cơ quan lân cận
Bảng 3.6. Xâm lấn cơ quan lân cận
Đặc điểm xâm lấn

Tần số (n=50)

Tỉ lệ (%)

Không xâm lấn

30

60,0

ĐM cảnh trong

2

4,0

Cơ ƯĐC + TM cảnh trong + TK XI

7

14,0

TM cảnh trong

1

2,0

Tuyến giáp

10

20,0

11
3.3. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
3.3.2. Các loại phẫu thuật
Bảng 3.10. Nạo vét hạch
Nạo vét hạch
Tần số (n=50)
Nạo hạch chọn lọc
41
Nạo hạch tận gốc
7
Nạo hạch trung thất
2

Tỉ lệ (%)
82,0
14,0
4,0

3.3.3. Đánh giá một số tiêu chí về kỹ thuật đóng miệng nối hạ họng ống dạ dày trong phẫu thuật
3.3.3.1. Tình trạng mạch máu miệng nối và ống dạ dày
98% tưới máu ống dạ dày tốt
94% tưới máu miệng nối tốt
3.3.3.2. Kỹ thuật khâu nối
- Tất cả đều khâu kiểu Tận - Bên, đầu tận ống họng và thành bên
của ống dạ dày. Khâu bằng mũi khâu Gambee, dùng chỉ PDS 4.0.
3.3.3.4. Kích thước ống dạ dày
Đường kính ống dạ dày trung bình 2,9± 0,4 (2,2-4)
Chiều dài ống dạ dày trung bình 38,5 ± 3,7 (25-50)
3.3.3.5. Đường kính miệng nối hạ họng - ống dạ dày
Đường kính miệng nối hạ họng - ống dạ dày 5 ± 0,3 (4,5-5,7)

3.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật
3.3.4.1. Biến chứng trong lúc mổ
Biến chứng trong mổ: 1 trường hợp rách khí quản (2%)
3.3.4.2. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.19. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
Tần số (n=50)
Chảy máu hố mổ
1
Chảy máu miệng nối
3
Hẹp lỗ mở khí quản
2
Nhiễm trùng vạt da cổ
3

Tỉ lệ (%)
2,0
6,0
4,0
6,0


12
Biến chứng sau mổ
Rò miệng nối
Viêm phổi
Hẹp miệng nối
Hạ canxi

Tần số (n=50)
1
6
2
1

Tỉ lệ (%)
2,0
12,0
4,0
2,0

3.3.5. Thời gian phẫu thuật, thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng,
thời gian nằm viện
3.3.5.2. Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng
Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng: 9,2 ±3,1 (4-16 ngày)
3.3.5.3. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện: 14,2 ±3,0 (8-23)
3.3.6. Đánh giá tình trạng nuốt 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng sau phẫu thuật
3.3.6.1. Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử
Bảng 3.23. Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử
Đặc điểm
Sau 1 tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng
Chế độ ăn
(n=50)
(n=39)
(n=23)
- Bình thường
0 (0%)
0 (0%)

14 (60,9%)
- Ăn thức ăn mềm
49 (98%)
37 (94,8%)
8 (34,8%)
- Ăn lỏng
0 (0%)
1 (2,6%)
1 (4,3%)
- Không ăn được
1 (2%)
1 (2,6%)
0 (0%)
Lượng thức ăn
(n=50)
(n=39)
(n=23)
- Bình thường
15 (30%)
17 (43,6%)
14 (60,9%)
- Giảm
34 (68%)
21 (53,9%)
9 (39,1%)
- Không ăn uống
1 (2%)
1 (2,6%)
1 (4,3%)
Nôn ọc sau ăn

(n=49)
(n=38)
(n=23)
- Không
15 (30,6%)
15 (39,5%)
13 (56,6%)
- Khi ăn nhiều
30 (61,2%)
22 (57,9%)
9 (39,1%)
- Mỗi khi ăn
4 (8,2%)
1 (2,6%)
1 (4,3%)
Trào ngược dịch vị
(n=49)
(n=38)
(n=23)
- Không
0 (0%)
3 (7,9%)
12 (52,2%)
- Không thường xuyên
29 (59,2%)
33 (86,8%)
10 (43,5%)
- Thường xuyên
20 (40,8%)
2 (5,3%)

1 (4,3%)


13
3.3.6.2. Khám lâm sàng:
Khám lâm sàng đánh giá tình trạng BN qua 1, 6, 12 tháng
1 BN hẹp miệng nối sau 1 tháng, 2 BN hẹp miệng nối sau 6 tháng
2 BN hẹp lỗ mở khí quản sau 6 tháng
3.3.6.3. Đánh giá qua nội soi
Bảng 3.25. Đánh giá qua nội soi
Đặc điểm

Sau 1 tháng

Sau 6 tháng

Sau 12 tháng

Miệng nối

(n=50)

(n=39)

(n=23)

20 (40%)

33 (84,6%)

23 (100%)

1 (2%)

2 (5,1%)

0 (0%)

29 (58%)

4 (10,3%)

0 (0%)

(n=49)

(n=37)

(n=23)

37 (75,5%)

32 (86,5%)

22 (95,7%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

12 (24,5%)

5 (13,5%)

1 (4,3%)

- Bình thường
- Hẹp
- Viêm loét phù nề
Ống dạ dày
- Bình thường
- Hẹp
- Viêm loét phù nề

3.3.3.4. Đánh giá qua chụp XQ nuốt chất cản quang
1 tháng có 1 BN có đọng thuốc cản quang, trào ngược, nuốt nhiều lần
6 tháng có 2 BN có đọng thuốc cản quang, nuốt nhiều lần
12 tháng cho kết quả tốt (2BN hẹp đã được phẫu thuật và soi nong)
3.4. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
3.4.3. Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật
Bảng 3.32. Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật
Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất

Lớn nhất

Hiệu cân nặng lúc nhập
viện so với trước xuất
viện (kg)

- 1,64 ± 0,45

- 2,0

- 1,0


14
3.5. ĐÁNH GIÁ SỐNG CÕN
3.5.1. Tỉ lệ tái phát, sống còn
Bảng 3.33. Tỉ lệ tái phát, sống còn
Đặc điểm
Tần số (n=50)
Tỉ lệ (%)
Thời gian theo dõi (tháng)
14,2 ± 9,0 [3 - 40]
Tỉ lệ tái phát
17
34,0
Tỉ lệ tử vong
21
42,0
Tỉ lệ tái phát chiếm 34%, tỉ lệ tử vong chiếm 42%, với thời gian
theo dõi dao động từ 3 - 40 tháng (14,2 ± 9,0).
3.5.2. Nguyên nhân tử vong
Bảng 3.34. Nguyên nhân tử vong
Nguyên nhân tử vong
Tần số (n=21)
Tỉ lệ (%)

Tái phát
14
66,7
Di căn
4
19
Khác
3
14,3
3.5.4. Tỉ lệ tử vong
Bảng 3.36. Tỉ lệ sống còn qua thời gian theo dõi
0 năm 1 năm 2 năm 3 năm
Số BN nguy cơ
50
24
7
3
Tỉ lệ sống còn
100%
72,6% 32,2% 21,5%
Đường cong Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn sau phẫu thuật
100

Tỷ lệ bệnh nhân sống sót

80

60

40

20

0
0

10
20
30
Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng)

40

Biểu đồ 3.7. Tình hình sống còn hiện tại theo thời gian.


15

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của tôi tuổi trung bình là 60,3 ± 9,0 tuổi. Tuổi
nhỏ nhất trong nghiên cứu là 36 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi. Độ tuổi
thường gặp từ 50 đến 69 tuổi chiếm 72.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
4.2.1.1. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi khám phát hiện
bệnh
Bảng 4.1. So sánh thời gian xuất hiện triệu chứngđến khi khám bệnh
Thời gian xuất hiện triệu

H. Laccourreye

Nghiên cứu

chứng đến khi khám bệnh

và P. Andre

sinh

< 3 tháng

55%

18%

3 - 6 tháng

24%

58%

>6 tháng

21%

24%

4.2.1.2. Triệu chứng hạch

Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ phát hiện hạch cổ
Hạch cổ

Andreas Rimner

Nghiên cứu sinh

Khám phát hiện hạch

70 - 75%

67,4% (31/46)

Di căn hạch N0

40 - 50%

60% (9/15)

4.2.3. Vị trí ung thư nguyên phát
Bảng 4.4. So sánh vị trí ung thư hạ họng
Vị trí

Shuangba H

Saeed A

Nghiên cứu sinh

27,4%

40%

61%

Ung thư mặt sau sụn nhẫn

46%

33,3%

19,5%

Ung thư thành sau hạ họng

26,6%

13,3%

19,5%

Ung thư xoang lê


16
4.2.4. Giai đoạn TNM
Bảng 4.5. Phân loại theo khối u (T)
U

Nghiên cứu sinh

Shuangba H

Rezaie J

T1

0

6(2,9%)

0

T2

0

10(4,8%)

0

T3

1(2%)

112 (53,8%)

0

T4a.b

49 (98%)

80(38,5%)

50 (100%)

Tổng

50

208

50

4.3. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
4.3.2. Đánh giá một số tiêu chí về kỹ thuật đóng miệng nối hạ họng ống dạ dày trong phẫu thuật
4.3.2.1. Tình trạng mạch máu miệng nối và ống dạ dày
Kỹ thuật khâu nối

Mỏm cụt

Hình 4.5. Miệng nối họng - ống dạ dày khâu tận - bên


17
Tôi chọn miệng nối tận - bên vì:
- Đường kính của ống họng to hơn đường kính của ống dạ dày nên
tôi sẽ mở thành bên của ống dạ dày theo đường kính của ống họng. Vì
vậy đường kính của miệng nối sẽ bằng với đường kính của ống họng

nên giúp giảm tỉ lệ hẹp miệng nối.
- Có thể cắt hạ họng phải cao hơn hạ họng trái vì mỏm cụt nằm bên
phải của BN, là phần di động do đó có thể duỗi ra trong lúc khâu miệng
nối ở thành phải của ống họng. Phần hạ họng bên phải có thể cắt cao
hơn bên trái, có thể tạo 1 góc tối đa 450 giữa đường thẳng song song với
cằm đi ngang qua điểm khâu họng ống dạ dày bên trái và đường thẳng
đi từ điểm khâu họng - ống dạ dày trái chếch về phía góc hàm phải.
- Đường khâu vững chắc vì chỉ có 1 đường khâu theo chu vi miệng
nối so với đường khâu của miệng nối tận - tận, vì ngoài đường khâu
theo chu vi còn thêm đường khâu để làm hẹp ống họng ở 2 bên, đặc biệt
chỗ giao nhau thành trước và thành sau ống họng với ống dạ dày ở 2
bên sẽ không vững và dễ thiếu máu nuôi, nguy cơ xì rò cao.
- Đường kính miệng nối họng - ống dạ dày rộng nên ít ảnh hưởng
đến chế độ ăn của BN. Vì miệng nối sau phẫu thuật chỉ là một vòng xơ,
không co dãn được nên ĐK của cục thức ăn đi qua phải có ĐK nhỏ hơn
ĐK của miệng nối.
Trong nghiên cứu của tôi 100% trường hợp khâu hạ họng - ống dạ
dày theo kiểu tận - bên bằng mũi khâu Gambee, dùng chỉ PDS 4.0.
Khâu miệng nối kiểu tận - bên là khâu đầu tận của ống họng và thành
bên của ống dạ dày.
Như vậy, khâu họng - ống dạ dày theo kiểu tận - bên là kiểu khâu
hiệu quả, giảm tỉ lệ hẹp miệng nối sau mổ so với các tác giả khác.


18
Bảng 4.6. Kỹ thuật khâu nối và biến chứng liên quan theo nghiên
cứu của các tác giả
Kiểu khâu họng -

Hẹp miệng

Rò miệng

Số lƣợng

ống dạ dày

nối

nối

BN

Rezaie J

Tận - Tận

12%

8%

50

Triboulet JP

Tận - Tận

6,7%

15%

127

Saeed A

Tận - Tận

13,3%

40%

15

Nghiên cứu sinh

Tận – Bên

4%

2%

50

Tác giả

- Tình trạng căng miệng nối
Kích thước ống dạ dày
+ Chiều dài ống dạ dày: 38,5 ± 3,7 cm (25-50)
+ Đường kính ống dạ dày : 2,9 ± 0,4cm (2,2-4)
4.3.2.2. Đường kính miệng nối hạ họng - ống dạ dày

Đường kính miệng nối trung bình là 5 ± 0,3cm (4,5-5,7)
4.5. BIẾN CHỨNG
4.5.1. Biến chứng trong khi mổ: 1 TH bị rách khí quản, khâu tại phòng
mổ.
4.5.2. Biến chứng sau mổ
4.5.2.1. Biến chứng viêm phổi
Viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của tôi
12% mà nguyên nhân sau một cuộc phẫu thuật kéo dài, có những ổ
nhiễm trùng ở vùng họng, thanh quản trước đó….
4.5.2.2. Biến chứng chảy máu sau mổ
- Chảy máu hố mổ : 1 BN, được mở hố mổ cầm máu
- Chảy máu miệng nối có 3 BN, trong đó có 1 BN mở lại hố mổ
cầm máu


19
4.5.2.3. Biến chứng rò miệng nối
- Có 1 BN rò miệng nối hậu phẫu ngày thứ 4 và phục hồi sau mổ 2
tuần. Nhưng BN bị hẹp miệng nối sau đó.
- Sau 6 tháng, tôi tiến hành mở cổ tái tạo lại miệng nối. Ống dạ dày
tuột xuống cách ống họng khoảng 3cm, cả hai đầu miệng nối bị bít hoàn
toàn. Tôi tái tạo lại bằng vạt mạc da cẳng tay quay tự do, cuộn thành
hỉnh ống nối với họng - ống dạ dày.
Hậu phẫu ngày thứ 7, bệnh nhân bị rò ở cổ bên phải. Bệnh nhân
xuất viện sau 17 ngày với tình trạng rò vùng cổ phải, ăn uống qua ống
nuôi ăn hỗng tràng. Tôi lưu ống mũi - dạ dày để giữ khẩu kính miệng
nối cho đến khi BN hết rò vùng cổ (sau mổ 47 ngày), BN được rút ống
nuôi ăn và kiểm tra miệng nối bằng chụp họng - ống dạ dày có uống cản
quang tan trong nước và soi ống mềm kiểm tra miệng nối. Kết quả chụp
XQ hẹp 2 miệng nối và nội soi hẹp miệng nối trên đường kính 4mm,

ống soi không qua được.
Tôi tiến hành soi nong bằng bóng cả 2 miệng nối với kích thước
bóng 15mm.
Hiện tại bệnh nhân ăn uống qua đường miệng bình thường, không
bị nghẹn. Như vậy khi có rò miệng nối nên lưu ống nuôi ăn mũi dạ dày
để giữ khẩu kính miệng nối và soi sớm sau khi tình trạng rò ổn định.
BN hẹp miệng nối ở tháng thứ 6 sau mổ, tôi soi nong bằng bóng
cho kết quả khả quan sau 3 tháng.
4.5.2.4. Viêm - nhiễm trùng vạt da cổ
Tôi ghi nhận 6% nhiễm trùng vạt da cổ là những BN hậu phẫu có
triệu chứng vạt da cổ nề đỏ, BN than đau vết mổ, ấn đau vùng cổ, rỉ
dịch vàng.


20
4.6. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
4.6.1. Đánh giá tình trạng miệng nối họng - ống dạ dày sau phẫu thuật
4.6.1.1. Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng và xuấ viện.
- Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng trung bình là 8,6 ± 2,3
ngày.
- Thời gian xuất viện trung bình: 13,5 ± 2,6 ngày (8-20).
4.6.1.3. Tình trạng miệng nối và ống dạ dày
a) Lâm sàng:
- Tình trạng miệng nối:
- Tình trạng trào ngược dịch vị:
Tình trạng trào ngược không thường xuyên giảm từ 86,8% ở tháng
thứ 6 xuống còn 43,5% ở tháng thứ 12. Điều này có thể giải thích là sau
12 tháng BN hồi phục sức khỏe, đi lại nhiều, nằm ít, nằm đầu cao, chia
nhiều bữa ăn trong ngày nên trào ngược dịch vị giảm nhiều so với 1
tháng sau mổ.

- Tình trạng ống dạ dày:
Để đánh giá chức năng ống dạ dày sau tái tạo, tôi tiến hành chia
làm 3 nhóm:
Nhóm thứ nhất (tốt) là nhóm BN có lượng thức ăn bình thường,
không nôn ọc hoặc trào ngược thức ăn.
Nhóm thứ hai (trung bình) là nhóm BN có lượng thức ăn giảm, nôn
ọc hoặc trào ngược khi ăn nhiều.
Nhóm thứ ba (kém) là nhóm BN ăn lượng thức ăn giảm nhiều và
nôn ọc hoặc trào ngược mỗi khi ăn.
So sánh với tác giả Puttawibul P đã nghiên cứu trên 48 BN phẫu
thuật tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng thanh
quản xâm lấn thực quản.


21
Bảng 4.10. So sánh chức năng ống dạ dày sau tái tạo
Thời điểm
đánh giá

6 tháng

12 tháng

Nghiên cứu

Nhóm

Puttawibul P

I

13/29 (44,8%)

3/39 (7,7%)

II

14/29 (48,3%)

34/39 (87,2%)

III

2/29 (6,9%)

2/39 (5,1%)

I

10/21 (47,6%)

12/23 (52,2%)

II

10/21 (47,6%)

10/23 (43,5%)

III

1/21 (4,8%)

1/23 (4,3%)

sinh

Giá trị p

< 0,001

1

Sau mổ 6 tháng các bệnh nhân của tôi chủ yếu nằm trong nhóm
trung bình - tốt (>90%).
b) Nội soi:
Trong nghiên cứu này, tôi ghi nhận tình trạng miệng nối ở 1 tháng
sau mổ đa số là viêm, phù nề 58%, cải thiện ở 6 tháng sau mổ với tình
trạng miệng nối tốt chiếm 84,6% và miệng nối bình thường sau 12
tháng.
c) X quang:
Trong nghiên cứu của tôi ghi nhận có 1 trường hợp có rối loạn nuốt
trên X-quang ở 1 tháng sau mổ. Sáu tháng sau mổ tôi ghi nhận có 2 BN
hẹp miệng nối.
Như vậy miệng nối và ống dạ dày thực hiện được tốt chức năng
nuốt, hầu hết các trường hợp chất cản quang lưu thông tốt.


22
4.7. TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG

4.7.2. Sự thay đổi cân nặng giữa lúc nhập viện so với xuất viện
Trong 50 BN, có 13 BN bị sụt cân, 10 BN có cân nặng không thay
đổi và 27 BN tăng cân so với lúc nhập viện. Trong số 13 BN cân nặng
sụt giảm sau khi mổ (với trung bình 1,64 ± 0,45kg).
4.8. TỶ LỆ SỐNG CÕN
Trong tổng số 50 BN nghiên cứu của tôi, 29 BN hiện nay còn đang
sống và sinh hoạt bình thường. Trong số 21 BN tử vong tất cả đều đã
sống được ít nhất là 4 tháng. Tỉ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 3 năm lần
lượt 72,6%, 32,2%, 21,5%.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 50 BN ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản
được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thanh quản - hạ họng - thực
quản và tái tạo thực quản bằng ống dạ dày, tôi có một số kết luận sau:
1. Đặc điểm ung thƣ hạ họng - thanh quản - thực quản trong nhóm
nghiên cứu:
+ Thường gặp ở BN lớn tuổi, có độ tuổi trung bình: 60,3 ± 9,0.
+ Tần suất nam nhiều hơn nữ chiếm tỉ lệ 94%.
+ 88% BN vừa hút thuốc vừa uống rượu.
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện trên 3 tháng
(82%).
+ BN đến khám vì rối loạn nuốt chiếm 94%.
+ Mô bệnh học: là ung thư tế bào gai biệt hóa trung bình chiếm
82%.


23
+ BN nhập viện đa phần là ung thư đã tiến triển ở giai đoạn muộn
(III là 2%, IV là 98%).
2. Áp dụng kỹ thuật khâu miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu

tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng - thanh quản - thực
quản và tái tạo hạ họng - thực quản bằng ống dạ dày
+ Kỹ thuật khâu họng - ống dạ dày theo kiểu tận - bên là kiểu khâu
hiệu quả với tỉ lệ rò, hẹp miệng nối sau phẫu thuật thấp lần lượt là 2%,
4%.
+ Khả năng lấy hết u ở mức vi thể cao với kết quả mô bệnh học lát
cắt rìa 94% âm tính.
+ Miệng nối hạ họng - ống dạ dày được cung cấp mạch máu nuôi
tốt 94%.
+ Miệng nối không căng: 72%
+ Chiều dài ống dạ dày: 38,5 ± 3,7 cm
+ Đường kính ống dạ dày: 2,9 ± 0,4 cm
+ Đường kính miệng nối: 5 ± 0,3 cm
3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
+ Thời gian ăn bằng miệng trung bình 9,2 ± 3,1 ngày
+ Thời gian xuất viện trung bình là 14,2 ± 3 ngày
+ Đánh giá tình trạng miệng nối
- 98% BN đều có trào ngược dịch vị không thường xuyên và triệu
chứng cải thiện ở 12 tháng sau mổ là 13%.
+ Đánh giá tình trạng ống dạ dày
- Nhóm trung bình - tốt sau 12 tháng chiếm 95,7%.
- Nội soi ống mềm và chụp X-quang nuốt chất cản quang quay
video 6 tháng sau mổ có 2 BN hẹp miệng nối.
Như vậy miệng nối họng - ống dạ dày và ống dạ dày thực hiện
được tốt chức năng nuốt.