Định khu thương tổn nhồi máu não từ lâm sàng đến hình ảnh học BS duẫn

Định khu Nhồi máu não
Từ lâm sàng đến hình ảnh học
Học viên: Nguyễn Duy Duẫn
GVHD: GS.TS. Hoàng Khánh
TS. Nguyễn Đình Toàn


Đặt vấn đề
Dr Shafqat (2005) đã nói trong bài luận “Sự tiến bộ của Hình ảnh
học thần kinh đã giải phóng Thần kinh khỏi gồng xích của Định
khu thương tổn thần kinh”

1. CHẨN ĐOÁN: Tăng độ chính xác của chẩn đoán + Hình
ảnh
2. ĐIỀU TRỊ: Đưa ra những phương án điều trị kịp thời
mà chưa có sự thay đổi trên Hình ảnh học.
3. TIÊN LƯỢNG


Các nhóm động mạch tổn thương
Nhánh đm:
Động mạch lớn:
•
•
•
•
•
•

Đm cảnh trong
Đm não trước

Đm não giữa
Đm đốt sống
Đm nền
Đm não sau

•
•
•
•

SCA
AICA
PICA
Nhánh cạnh giữa

•
•
•
•
•

Nhánh xuyên:
Liệt đơn thuần vận động
Cảm giác đơn thuần
Nói khó, tay vụng về
Yếu nữa người, thất điều
Yếu mặt + khó nói nặng


Giải phẩu hệ động mạch não

Đm cảnh trong
Đm đốt sống


Tuần hoàn Willis


Phần I. HỆ CẢNH
Từ lâm sàng đến hình ảnh học
1. ĐM não trước
2. ĐM não giữa: trên, dưới và gốc
3. ĐM cảnh trong


1. ĐM não trước


1. ĐM não trước
Đối bên
- Liệt chân với yếu tay, mặt
- Mất cảm giác chân

Tiểu tiện không tự chủ
Xuất hiện phản xạ nguyên thủy
Gait apraxia

Câm, chậm đáp ứng với hành vi

1. ĐM não trước
Tắc trước ACOM,có thể không
có biểu hiện do dòng máu chảy
bù trừ.
Tắc sau ACOM, thường có biểu
hiện.

Tắc trước ACOM + 2 đm não
trước xuất phát từ 1 thân 
Liệt,mất cảm giác 2 chi dưới “vỏ
não”


Case Lâm sàng
Bệnh nhân nữ 67 tuổi, đột ngột yếu chân Phải và khó sử dụng tay Phải (sau khi ăn sáng)

TS: Hút thuốc, tăng huyết áp, và bệnh lý mạch máu ngoại biên.
Khám: HA: 140/70, to:37
Thần kinh:
Tỉnh táo, Nói lưu loát.
Vết thương ở cánh tay Phải do ngã đụng cửa, nhưng không thấy than phiền vì vết thương ở
cánh tay Phải
Dây TK sọ: nếp gấp mũi má mờ Phải, và nói khó nhẹ.
Cơ lực: 1-2/5 cơ chân, 4/5 ở tay, phản xạ gân xương chân Phải tăng và Babinski’s +
Cảm giác đau giảm không hằng định

Chẩn đoán có thể nhất là gì?


1. ĐM não trước

Bx nữ lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột
yếu kiểu tổn thương neuron vận động trên/giảm cảm giác chân>tay,mặt
kèm nói khó.

Axial CT không thuốc

Axial DWI MRI

Axial FLAIR MRI

Giảm tỷ trọng cạnh liềm đại não T.

Hạn chế khuếch tán vùng cấp máu.

Hình ảnh xóa mờ rãnh não và các hồi
não phù lên.


2. ĐM não giữa


2.a. Nhánh trên ĐM não giữa
Liệt nữa người đối bên (mặt và chi trên trội hơn chi
dưới)
Có thể giảm cảm giác đối bên
Conjugate gaze paresis (liệt phối hợp liếc)
Thất ngôn Broca (bên trái)


Case Lâm sàng

Chẩn đoán có thể nhất là gì?

Bệnh nhân nam 45 tuổi, yếu tay mặt P và không thể nói (sau khi ăn đứng dậy ngã ra sau)

TS: hút thuốc, uống rượu nhiều, tăng huyết áp.
Khám: HA: 218/116, to:37
Thần kinh:

Ậm ự, không nói được. Làm theo y lệnh.
Dây TK sọ: nếp gấp mũi má P mờ, bảo tồn nữa mặt trên.
Cơ lực: Tay P 1-2/5, chân P cơ lực 3/5.
Cảm giác: còn cảm giác đau toàn bộ


2.a. ĐM não giữa nhánh trên
Bx nam trẻ tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột
thất ngôn Broca, yếu nữa người P (tay mặt > chân), không giảm cảm giác.

Axial T2 MRI
Tăng tín hiệu vùng ĐM não giữa

Axial T2 MRI
Tăng tín hiệu vùng ĐM não giữa


2.b. ĐM não giữa nhánh dưới
Bán manh đối bên (Tia thị)
Thất ngôn Wernicke’s (vùng Wernicke)
Thờ ở không gian bên trái

(left spatial neglect)


Case Lâm sàng

Chẩn đoán có thể nhất là gì?

Bệnh nhân nam 64 tuổi, đột ngột nói từ vô nghĩa (lần cuối bình thường cách 4 tiếng trước)
TS: tăng huyết áp, thỉnh thoảng đau ngực, tâm thần phân liệt hay ảo thính và hoang tưởng
paranoid.
Khám: HA: 153/83, to:37
Thần kinh:
Nói âm tiết vô nghĩa, cụm từ không liên quan với nhau lặp đi lặp lại
Hỏi đáp ứng bằng câu:”có, có”, “tôi không biết” lặp đi lặp lại, nói âm vị không liên quan với
nhau. Thỉnh thoảng hỏi “bây giờ là mấy giờ”
Dây TK sọ: “Blink to threat” chỉ thấy bên Trái.
Cơ lực: tăng trương lực cơ nhẹ tay P, Babinski P +, hạn chế vận động tay Phải mặc dù nói đưa
lên thì bx có thể đưa lên được nhưng chậm hơn bên T.
Cảm giác: giảm đáp ứng nhăn mặt với kích thích đau trái


2.b. ĐM não giữa nhánh trên
Bx nam lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột
thất ngôn Wernick, tổn thương thị trường P, thờ ơ nữa người Phải, tăng
trương lực cơ P kiểu tổn thương Neuron vđ trên, giảm cảm giác P nhẹ.

Axial CT không thuốc

Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng vùng thái dương đỉnh

Xóa mờ các rãnh cuộn não


2.c. ĐM não giữa (Gốc hoặc
sau đm nhân đậu-thể vân)
Liệt nữa người đối bên
Mất cảm giác nữa người đối bên
Liệt liếc mắt qua vùng không liệt
Bán manh đối bên
Thất ngôn toàn bộ (bán cầu ưu thế)
Thờ ơ nữa người (bán cầu không ưu thế)


2.c. Gốc ĐM não giữa

Vùng cấp máu

Axial DWI MRI

Hạn chế khuếch tán vùng cấp máu ĐM
não giữa P (gồm hạch nền)
Mặt ngoài vỏ não: trán, thái dương trên, đỉnh

Axial T2 MRI
Tăng tín hiệu vùng ĐM não giữa P
(gồm hạch nền)

2.c. ĐM não giữa đoạn gốc

Axial CT không thuốc

Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng thùy thái dương dưới
xóa mờ rãnh cuộn não.

Giảm tỷ trọng thùy vùng cấp máu ĐM não giữa
gồm hạch nền, có hiệu ứng khối


3. Tắc động mạch cảnh trong
= Tắc động mạch não trước + tắc động mạch não giữa đoạn gốc
(giảm tri giác nặng và liệt hoàn toàn nữa người đối diện)
+ Hội chứng Horner’s không hoàn toàn (sợi giao cảm ở thành động mạch cảnh)
+ Tiền triệu: mù một mắt thoáng qua (Amaurosis fugax), hoặc rối loạn cảm giác vận động nữa người
thoáng qua
+ Khám: vô mạch giảm lan truyền tiếng tim, tụt huyết áp cánh tay

Dự hậu = tuần hoàn bên
Cảnh trong: vòng Willis
Cảnh ngoài: Đm mắt và màng não


Phần II. HỆ SỐNG NỀN
Từ lâm sàng đến hình ảnh học
1. Hội chứng hành tủy bên ĐM
2. Hội chứng hành tủy trong

3. Hội chứng cầu não trong
4. Hội chứng cầu não ngoài dưới
5. Hội chứng chân cuống não
….


Thân não
1: Nhân dây TK sọ và
cấu trúc liên quan
2. Dãi dài
3. Vòng liên kết tiểu não
4. Hệ lưới và cấu trúc
liên quan


Nguyên tắc số 4’S
1

2

3