NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG và HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH của CHẤN THƯƠNG 13 GIỮA TRONG TẦNG GIỮA KHỐI XƯƠNG mặt

Mục lục
đặt vấn đề..................................................................................................1
Chơng 1.........................................................................................................2
tổng quan..................................................................................................2
1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt......................2
1.1.1. Nớc ngoài:......................................................................................2
1.1.2. ở trong nớc.....................................................................................3
1.2. Phân chia và những đặc điểm chính giải phẫu của tầng giữa khối xơng
mặt..........................................................................................................4
1.2.1. Phân chia tầng khối xơng mặt.......................................................4
1.2. Giải phẫu đại cơng xơng tầng giữa sọ mặt.............................................5
1.2.1. Xơng hàm trên...............................................................................5
1.2.2. Xơng gò má....................................................................................9
1.2.3. Mũi xơng mũi..............................................................................10
1.2.4. Các xơng khác..............................................................................11
1.2.5. ổ mắt.............................................................................................12
1.2.6. Hệ Thống xoang..........................................................................12
1.2.7. Mạch máu cung cấp.....................................................................13
1.2.8. Cấu trúc xà trụ tầng giữa mặt......................................................13
1.3. Những điểm cơ bản chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt...................14
1.3.1 Định nghĩa:...................................................................................14
1.3.2. Nguyên nhân................................................................................14
1.3.3. Phân loại CT TGKXM:................................................................15
1.4. Đặc điểm chấn thơng tầng giữa trên phim chup CT Scan...................20
1.4.1. Tổn thơng bệnh lý:.......................................................................22
1.4.2. Phân loại tổn thơng bệnh lý 1/3 giữa tầng giữa :........................22
1.4.3 Lâm sàng:......................................................................................24
1.4.4. Chẩn đoán CT 1/3G TGKXM:....................................................27
1.4.5. Điều trị CT 1/3 G TGKXM.........................................................27
Chơng 2.......................................................................................................31
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu.......................................31

2.1. Đối tợng nghiên cứu.............................................................................31
2.1.1. Nhóm hồi cứu:.............................................................................31


2.1.2. Nhóm tiến cứu:............................................................................31
2.2. Phơng pháp nghiên cứu........................................................................32
2.2.1.Các bớc tiến hành.........................................................................32
2.2.2. Thu thập số liệu...........................................................................32
2.2.3. Phơng pháp xử lý số liệu.............................................................33
Chơng 3.......................................................................................................33
Kết quả nghiên cứu............................................................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng, chụp CT scan của chấn thơng 1/3 giữa tầng giữa
sọ mặt...................................................................................................33
3.1.1. Dịch tễ học...................................................................................33
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của chấn thơng 1/3 giữa tầng giữa và cắt lớp
vi tính.........................................................................................36
3.1.3. Đặc điểm chụp CT scan của chấn thơng 1/3 giữa tầng giữa......39
3.2. Đối chiếu đặc điểm tổn thơng lâm sàng vơi chụp CT scan của chấn
thơng 1/3 giữa tầng giữa......................................................................39
Chơng 4.......................................................................................................40
Dự KIếN bàn luận..................................................................................40
4.1. Tình hình chung....................................................................................40
4.1.1. Thời gian bệnh nhân nhập viện sau chấn thơng.........................40
4.1.2. Tuổi và giới của bệnh nhân.........................................................40
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thơng và phimCTVT..................40
4.2.1. Tình trạng bệnh nhân khi xảy ra tai nạn.....................................40
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng chính........................................................40
4.2.3. Tổn thơng xơng chính mũi..........................................................40
4.2.4. Chấn thơng các xoang tầng giữa mặt..........................................40
4.2.5. Gãy xơng hàm trên......................................................................40

4.2.6. Liên quan giữa hình thái tổn thơng và bên tổn thơng................40
4.2.7. Các chấn thơng phối hợp.............................................................40
4.2.8. Liên quan giữa nguyên nhân và hình thái tổn thơng..................40
Dự KIếN kết luận..................................................................................41
Kiến nghị...................................................................................................41


Các chữ viết tắt
BN
CT
CT-scan
CTSM

:
:
:
:

Bệnh nhân
Chấn thơng
Computed Tomography Scan
Chấn thơng sọ mặt

CTTGKXM

:

Chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt

TMH

:

Tai Mũi Họng

TNĐN

:

Tai nạn đánh nhau

TNGT

:

Tai nạn giao thông

TNSH

:

Tai nạn sinh hoạt

TNTT

:

Tai nạn thể thao

TT

:

Tổn thơng

XHT

:

Xơng hàm trên


1

đặt vấn đề
Chấn thơng sọ mặt nói chung, chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt nói
riêng là những chấn thơng thờng gặp và ngày càng tăng. Xã hội phát triển, các
phơng tiện giao thông gia tăng, vận tốc cao, ngời điều khiển xe không chấp
hành đúng luật lệ giao thông là điều kiện thuận lợi lớn xẩy ra chấn thơng, tính
chất chấn thơng cũng thay đổi.
Chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt là chấn thơng giới hạn từ khớp
mũi- trán đến bờ tự do cung răng hàm trên .Các xơng tầng giữa mặt đặc
biệt là vùng 1/3 giữa của tầng giữa thờng là loại tổn thơng hay gặp phối
hợp, phức tạp và nguy hiểm bởi sự liên quan trực tiếp với nhiều cơ quan
nh ổ mắt, nền sọ... Điều trị chấn thơng tầng giữa sọ mặt đợc bàn luận nhiều vì
những quyết định đa ra dới nhiều nguyên tắc: phẫu thuật thần kinh,phẫu thuật
đầu mặt cổ, răng hàm mặt và nhãn khoa. Mặt khác chấn thơng tầng giữa khối
xơng mặt thờng phối hợp đa chấn thơng, việc điều trị không chỉ là mối quan
tâm của thầy thuốc Tai Mũi Họng mà cần có sự phối hợp giữa các chuyên
khoa vì thế khi gãy thờng để lại nhiều di chứng nặng nề về chức năng và thẩm

mỹ nếu không đợc điều trị sớm và đúng phơng pháp.
Do đó việc chẩn đoán sớm chính xác đầy đủ mức độ tổn thơng qua lâm
sàng và CT scanner là một sụ lựa chọn đúng đắn và cần thiết
Ngày nay nhiều cơ sở Tai Mũi Họng tuyến tỉnh đã đợc trang bị các máy
CT scanner nhng nhiều bệnh nhân vẫn đợc chuyển về Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ơng gây quá tải, cha kể bệnh nhân phải di chuyển từ xa, với tổn thơng
nặng nề làm tình trạng bệnh tật nặng thêm, bản thân và gia đình gặp nhiều khó
khăn.
Để góp phần vào việc chẩn đoán sớm dựa vào hình tháI lâm sàng và CT
scan của gãy xơng vùng 1/3 giữa tầng giữa sọ mặt ở nớc ta trong giai đoạn
hiện nay ,chúng tôI tiến hành nghiên cứu đề tài
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Nghiờn cu c im lõm sng, chp ct lp vi tớnh ca CT 1/3 giữa
của tầng giữa khối xơng mặt

2.

Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính


2

Chơng 1
tổng quan
1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt.
1.1.1. Nớc ngoài:

Năm 1650 (TCN) Edwin Smith đã miêu tả biến dạng mặt đầu tiên trên

một trang sách bằng giấy cói Hypocrat đã biết dùng những vòng vàng để cố
định các răng gãy với các răng bên cạnh, nắn chỉnh và cố định gãy xơng vào
những năm 400 (TCN)
Năm 1896 Matas, 1905 Lothrop, 1909 Keen, 1927 Gillies đã đa ra nhiều
phơng pháp chỉnh hình xơng gò má
Năm 1901 Rene Lefort đã mô tả ba đờng gãy ngang xơng hàm trên và
mang tên ông


3

Năm 1942 Milton Adam, Robert Ivy chuyên gia về chấn thơng đã dùng
cung kim loại, bộ cố định ngoài và bộ cố định trong trong việc phẫu thuật kết
hợp xơng bằng chỉ thép và cố định xơng hàm trên (Treo ADAM) mà ngày nay
vẩn còn đợc áp dụng ở nhiều nớc
Bớc sang thập kỷ 60 thế kỷ XX Phẫu thuật Hàm Mặt, Tai Mũi Họng và
Đầu Mặt Cổ tách khỏi ngoại khoa chung.
Năm 1976 hai nhà phẫu thuật Dingman R.O và Natvig.P xuất bản cuốn
Surgery of facial fractures. Đây là công trình nghiên cứu các phơng pháp điều
trị chấn thơng vùng hàm mặt gồm nắn chỉnh, cố định và kết hợp xơng
Đến những năm thập kỷ 90 thế kỷ XX đã có rất nhiều công trình nghiên
cứu chuyên sâu về nhiều lĩnh vực của chấn thơng vùng Hàm-Mặt .
Năm 1993 Wolfe.S.A; Backer .S xuất bản cuốn Facial Fractures nêu
chi tiết tổn thơng từng bộ phận trong chấn thơng hàm mặt. Kỹ thuật kết hợp xơng gãy bằng nẹp, vít
Năm 1996 nhóm tác giả Bailey B.J, Calhoux K.H, Coffey A.R, Gail
Nerly.J, đã xuất bản cuốn: Alats of head and neck surgery- Otolaryngology.
Đây là cuốn sách đợc coi là đầy đủ nhất về phẫu thuật cơ bản cả phần mềm
lẫn phần xơng của vùng đầu mặt cổ
Năm 1997, Myers.E.N xuất bản 2 tập "Operative otolaryngology Head
and neck Surgery" là cuốn sách giáo khoa về các kỷ thuật sữa chữa và phẫu

thuật vùng đầu mặt
1.1.2. ở trong nớc

Trong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, các nhà ngoại khoa
đã sử dụng nhiều phơng pháp điều trị chấn thơng phục vụ thơng binh. Vào
những năm 60 của thế kỷ XX, các chuyên gia TMH, RHM đã có nhiều nghiên
cứu về chấn thơng sọ mặt và chấn thơng mũi xoang.
Võ Tấn, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Nguyên Hà, Trần Vân Anh nghiên cứu
các đặc điểm chấn thơng do hoả khí, rút kinh nghiệm xử trí
Phạm Khánh Hoà, Nguyễn Duy Sơn, Hoàng Thị Kim Thanh, Trơng Tam
Phong, Nguyễn Khắc Hoà nghiên cứu chấn thơng TMH ở miền Bắc


4

Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Trần Lê Quang Minh, Lâm Huyền Trân nghiên
cứu chấn thơng TMH ở miền Nam
Võ Tấn, Lơng Sỹ Cần, Ngô Ngọc Liễn, Phạm Khánh Hoà, Nguyễn Tấn
Phong đã viết nhiều tài liệu về chấn thơng mũi xoang, chấn thơng sọ mặt
Với sự phát triển của ngành Y học, trong những năm gần đây sự giúp đỡ
của CT-SCan, MRI và nhiều phơng tiện phẫu thuật các cơ sở TMH có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị chấn thơng sọ mặt nói chung và chấn thơng
tầng giữa sọ mặt nói riêng.
1.2. Phân chia và những đặc điểm chính giải phẫu của tầng giữa khối xơng mặt.
1.2.1. Phân chia tầng khối xơng mặt

Khối xơng mặt nằm ở chính giữa và dới sọ, tựa vào thân xơng bớm ở phía
sau, vào các khối bên và mảnh thẳng của xơng sàng. ở đây có nhiều hốc tiếp
giáp với tầng trớc và nền sọ thông qua mảnh sàng và xoang bớm
Vùng sọ mặt đợc chia làm 3 tầng:

Hình 1.1. Hai tầng xơng riêng của mặt
- Tầng trên (tầng trán) là một phần của xơng sọ. Đợc giới hạn bởi đờng
ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán hai bên. Nhiều ngời không xếp
tầng trên của mặt (tầng trán) vào khối xơng mặt và coi đó là tầng trớc của sọ. Tuy
nhiên tầng trán có liên quan mật thiết đến chấn thơng vùng mặt.
- Tầng giữa đợc giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng
hàm trên. Cấu tạo bởi 13 xơng:


5

2 XHT, 2 xơng gò má, 2 xơng lệ, 2 xơng cuốn dới, 2 xơng chính mũi, 2
xơng khẩu cái, 1 xơng lá mía, xơng sàng.
- Tầng mặt dới chỉ là một xơng độc lập (xơng hàm dới) và đối xứng hai
bên. Đây là một xơng di động khác với hai tầng trên.
Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tuỳ thuộc vào vị trí
của chấn thơng mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thơng sọ mặt làm 3
tầng. Chấn thơng tầng trên, chấn thơng tầng giữa và chấn thơng tầng dới. Việc
này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấn thơng khối
xơng mặt

1.2. Giải phẫu đại cơng xơng tầng giữa sọ mặt
Tng gia mt c gii hn t khp mi trỏn n b t do ca cung
rng hm trờn. Cu to bi cỏc xng: 2 XHT, 2 xng gũ mỏ, 2 xng l, 2
xng xon di, 2 xng mi, 2 xng khu cỏi, 1 xng lỏ mớa.
1.2.1. Xơng hàm trên

Hai XHT khp vi nhau ng gia, mi XHT c xem nh mt
hỡnh vuụng cú bn mt v bn mm.

6

1.2.1.1. H×nh thÓ ngoµi

Hình 1.1: Xương hàm trên nhìn từ mặt ngoài
- Mặt trên: phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này
thông với lỗ dưới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dưới ổ
mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài.
Ngang mức với răng nanh có hố nanh. Ở giữa là khuyết mũi, dưới
khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt sau (mặt dưới thái dương): lồi giống như củ khoai gọi là lồi củ
XHT có 4 – 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua.
- Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trước gần
ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông
với xoang hàm. Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xương khẩu cái, ở giữa
chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.


7

1.2.1.2. H×nh thÓ trong

Hình 1.2: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong
Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp
gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 – 12cm3.
- Mặt trên: là nền ổ mắt.
- Mặt trước: có hố nanh và lỗ dưới ổ mắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua.

- Mặt sau: hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng
trên sau.
- Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang.
- Đỉnh: đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má.
1.2.1.3. C¸c mám
Mám tr¸n
Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán,
phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong
mỏm trán có mào sàng.
Mỏm khẩu cái:
Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm
miệng. Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần
kinh bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi.


8

Mỏm huyệt răng:
Xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa.
Mỏm hàm trên – gò má:
Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau(mặt thái dương). Phía trên
có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với
mặt trước và dưới của hố thái dương.
Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng. Nó là
giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi.
XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi. Nó cùng với xương gò
má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường
vào ổ mắt. Khi gãy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương
mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương
lệ) có thể gãy kèm theo.

Xương hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một
đầu bám vào xương, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co
kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gãy Ýt có khả năng di lệch thứ
phát. Các mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm
của tầng giữa mặt được bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẽ trong xương. Khi gãy
XHT (dù đơn thuần hay gãy phối hợp với các xương khác) đều có thể làm
rách các cơ, và gây tổn thương các mạch máu, thần kinh khiến cho tổn thương
trở nên phức tạp hơn. XHT là trụ bám của mi dưới, môi trên và mũi ngoài.
Việc điều trị gãy xương đôi khi phải đi liền với việc phục hồi thẩm mỹ nếu
các phần mềm này bị tổn thương. Khi thần kinh dưới ổ mắt bị tổn thương có
thể gây mất cảm giác, dị cảm, tê bì ở vùng má, môi trên, da cạnh sống mũi và
phần trước cung răng bên tổn thương. Gãy XHT thường gây tổn thương sập
xoang hàm trên, máu từ đường gãy tràn vào xoang mà trên hầu hết các phim
chụp xoang thấy hình xoang mê. Khi thành trên của xoang bị sập nhãn cầu bị


9

tụt xuống dưới. Nếu có tổn thương hố mắt, có thể gây các triệu chứng điển
hình ở nhãn cầu như: song thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu
quanh hố mắt.
1.2.2. X¬ng gß m¸

1.2.2.1. M« t¶
Xương gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má và mỏm gò má
của xương thái dương.
Xương GMCT là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần
chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt. Là một xương dày gồm 3 mặt , 2
mỏm khớp và 2 diện khớp:
+ Ba mặt của xương gò má là:

- Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi
thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má.
- Mặt thái dương (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò
má thái dương là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dương.
- Mặt ổ mắt: tạo nên phần dưới ngoài của ổ mắt. Có 1-2 lỗ gò má-ổ
mắt. Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là
nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt
+ Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương
- Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má
của xương trán ở sát trần ổ mắt.
- Mỏm thái dương: dẹt , tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái
dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má).
+ Các diện khớp:
- Diện khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má tiếp
khớp với xương hàm trên bằng 1 khớp phẳng.
- Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau của ổ mắt.


10

Hình 1.3: Giải phẫu xương gò má [10]
1.2.2.2: Gi¶i phÉu chøc n¨ng
- Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu.
- Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể.
- Dẫn truyền lực nhai lên sọ.
- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ
vòng mắt và cơ nâng môi trên. Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác
vùng gò má.
1.2.3. Mòi x¬ng mòi
Mòi: gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm

mạc mũi.
- Hốc mũi xương: hai hè mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi
có bốn thành:
+ Thành trên hay vòm mũi.
+ Thành dưới (nền mũi): nền mũi là vòm ổ miệng được cấu tạo nên ở 2/3
trước bởi XHT (mỏm khẩu cái) và ở 1/3 sau bởi xương khẩu cái (mảnh ngang).
+ Thành trong hay vách mũi.


11

+ Thành ngoài được tạo nên bởi xương sàng, XHT, xương lệ, xương
khẩu cái và chân bướm.
Xương mòi: hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đường giữa
mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT.
1.2.4. C¸c x¬ng kh¸c
Xương lệ: ở mặt trong ổ mắt, có hình như một móng tay, gồm hai mặt
bốn bờ, bờ trước khớp với mỏm lên XHT.
Xương xoăn dưới: có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dưới).
Bờ trên khớp ở đầu trước với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xương
khẩu cái.
Xương lá mía: là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt,
bốn bờ, bờ trước, bờ sau, bờ trên, bờ dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của
XHT và phần ngang xương khẩu cái.
Xương khẩu cái: có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang.
Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài). Mặt ngoài tiếp khớp
với lồi củ XHT. Có 4 bờ: (trước, sau, dưới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT.


12

Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dưới) và 4 bờ (ngoài, trong,
trước, sau), bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT.
1.2.5. æ m¾t
- Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trước, trục hơi chếch từ trước
vào trong; kích thước: sâu 42 – 52mm, rộng 40mm, cao 35mm.
- Nền: hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dưới ổ mắt ( thuộc XHT).
- Chỏm: tương ứng với khe bướm phần rộng.
- Thành dưới (nền ổ mắt): do XHT, xương gò má, diện ổ mắt của khẩu
cái tạonên, có rãnh dưới ổ mắt thuộc XHT chạy qua..
- Thành trong: do mỏm lên XHT, xương lệ, xương giấy, thân xương
bướm tạo thành, có rãnh mũi lệ.
- Thành trên hay vòm ổ mắt.
- Thành ngoài: do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và
xương trán tạo thành.
- Bê hay góc: gồm bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài.
1.2.6. HÖ Thèng xoang
Xoang hàm:
- Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm miệng.
- Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một ỗ rộng nhưng được
niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên
quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên.
Xoang sàng: các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi
khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng.
- Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán,
trên XHT và trên xương bướm.
Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt
- Mặt trước là mặt phẫu thuật.

13

- Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não.
- Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang.
- Mặt dưới ở trên trần ổ mắt.
1.2.7. M¹ch m¸u cung cÊp
Nuôi tầng giữa mặt chủ yếu do hai nhánh của động mạch cảnh ngoài là
động mạch mặt và động mạch hàm trong.
1.2.8. CÊu tróc xµ trô tÇng gi÷a mÆt
Sicher đã mô tả các trục giải phẫu của xương để xác định vùng sức chống
đỡ mà ông gọi là những trụ đứng của khối xương mặt, có 3 trụ đứng mỗi bên.
+ Trô nanh hay trụ trán đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt.
+ Trụ hàm trên – gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán.
+ Trụ chân bướm – hàm nối lồi củ XHT và chân bướm khẩu cái. Thêm
vào các trụ cột thẳng đứng này Ombredanne đề nghị kể đến các xà (trụ ngang).
Các xà đó nối với các cột tạo nên một khung chống đỡ các lực sang chấn.
+ Xà trên là xương trán.
+ Xà trên ngoài là xương gò má- cung tiếp.
+ Xà giữa là bờ dưới ổ mắt.
+ Xà dưới là cung ổ răng hàm trên.

Hình 1.4: Cấu trúc xà- trụ của tầng mặt giữa


14

Theo cỏc quan im ny, cỏc xng TGM to thnh mt khung cng cú
kh nng chng cỏc lc thng ng v lc ngang m b mt phi chu trong
cỏc chn thng. iu ny cho phộp gii thớch c cỏc tn thng góy XTGM.
1.2.2.2. Đặc điểm chung khối xơng 1/3 giữa tầng giữa khối xơng mặt:

1/3 giữa giới hạn bởi khớp mũi trán ở trên ,bờ tự do cung răng hàm d ới ơ dới .hai bên là đờng nối cực trong hốc mắt và bờ ngoài hốc mũi đóng vai
trò là trụ giữa của khối xơng mặt,liên quan tới ổ mắt ,hốc mũi xoang sàng,sàn
sọ trớc
1.3. Những điểm cơ bản chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt.
1.3.1 Định nghĩa:
Tầng giữa đợc giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng
hàm trên. hai bên là đờng tiếp tuyến cung gò má phía trớc giới hạn hết xơng
trán và phía sau giới hạn hết xơng bớm
1.3.2. Nguyên nhân
Nguyờn nhõn gõy chn thng thỏp mi rt a dng
Tai nn giao thụng
Rt hay gp, cú th gp t vic tham gia giao thụng nh tai nn ụ tụ, xe
gn mỏy, xe p.
Lu ý ngi tham gia giao thụng s dng ru, bia, c bit khụng i
m bo him, khụng tht dõy an ton khi iu khin phng tin giao thụng l
nhng yu t thun li cho chn thng.
Tai nn lao ng:
Cú th gp ngó t dn giỏo xung, vn hnh mỏy múc, do x ỏ, tay
quay hay vt cng p vo mt... Vit Nam cũn gp tai nn do trõu bũ hỳc.
Tai nn sinh hot
Tai nn do ngó cõy, nộm ỏ, ngi gi p mt vo vt cng, ngó cu
thang, trt chõn.
Tai nn do ỏnh nhau


15

ỏnh bng tay, chõn, hoc thanh g, nộm gch ỏ, vt nhn (thanh st,
dao gm)...
Tai nn th thao:

m bc, va chm khi chi th thao, nhy cu, ỏ búng, quyn anh.
Ngoi ra cũn cú t gp chn thng tr em mi sinh ra trong quỏ
trỡnh chuyn d nh th thut ly thai bng forceps hay nhng can thip
thụ bo khi ly thai.
1.3.3. Phân loại CT TGKXM:

1.3.3.1. Những chấn thơng ảnh hởng đến khớp nhai:
* Đờng vỡ ổ răng hàm trên.
(3 đờng gãy lefort 1901)
* Đờng vỡ Lefort I hay đờng vỡ Guerin.
Những biểu hiện lâm sàng của đờng vỡ này là ở vùng môi trên và tiền
đình lợi môi, đờng vỡ tách rời cung răng hàm trên, nó chạy dọc theo chân răng
từ sau ra trớc và kết thúc ở ngang sàn mũi, đờng vỡ này thờng gây chuyển dịch
cung răng hàm trên về phía sau.
* Đờng vỡ ngang qua mặt. Bao gồm hai đờng:
- Đờng vỡ Lefort II: hay còn gọi là đờng vỡ hình lăng trụ Anglo-Saxons.
Đờng vỡ cắt qua phần lăng trụ XHT, còn gọi là đờng vỡ phân ly sọ mặt thấp:
nó bao gồm hai nét vỡ liên tục.
+ Nét vỡ ngang cắt qua xơng chính mũi và ngành lên XHT. Cắt qua góc
trong, dới của ổ mắt và chạy ra phía sau theo sàn ổ mắt đến tận thành sau của
xơng hàm.
+ Nết vỡ đứng dọc: Chạy từ trên xuống dới, từ trong ra ngoài qua mặt
trớc ngoài của xoang hàm, tách rời lồi củ xơng hàm ra khỏi góc trên, ngoài
xoang hàm và kết thúc ở phần dới lồi của xoang hàm.


16

- Đờng vỡ Lefort III: Hay còn gọi là đờng phân ly sọ mặt, là đờng vỡ
ngang bao gồm 4 nét chính.

Phận loại đờng gãy Lerfort

+ Nét vỡ cắt ngang qua khớp mũi trán hoặc cắt ngang qua phần cao của
xơng chính mũi, qua mỏm ổ mắt trong của xơng trán cắt qua xơng lệ, xơng
giấy rồi chạy thẳng ra phía sau dọc thành trong của ổ mắt, đi qua phần dới của
ống thị giác đến phần sau trong của khe bớm hàm.
+ Nét vỡ đi từ thành sau và trong của ổ mắt chảy ra ngoài theo thành
ngoài của ổ mắt và ra phía trớc.
+ Nét vỡ thứ 3 có thể cắt ngang qua xơng gò má thành một hoặc hai mảnh.
+ Nét vỡ thứ 4 cắt qua gai mũi của xơng trán, vách ngăn mũi phần cao
và đi theo vách ngăn đến tận cửa sau mũi. Ngoài những nét chính và đờng vỡ
nêu trên, ngời ta còn gặp những biến dạng khác của đờng vỡ: đờng vỡ Lefort
III có thêm nét vỡ chạy thẳng lên trên dọc theo mảnh đứng xơng sàng tận mào
sàng và gây chảy nớc não tuỷ, đờng vỡ còn lan rộng đến ống thị giác, có thể
gây nên mù mắt do tổn thơng dây thần kinh thị giác.
Đờng vỡ có thể không làm tổn thơng khớp mũi trán và gai mũi xơng
trán. Nhng nó kèm theo các đờng vỡ dọc, ngang phối hợp với Lefort III làm
mất tính chất giải phẫu riêng biệt của đờng vỡ này.
* Đờng vỡ dọc:


17

Đờng vỡ dọc đi qua chính giữa mặt bắt đầu từ khớp mũi trán chạy
xuống giữa 2 xơng chính mũi, cắt qua vách ngăn mũi tách rời sàn mũi và cung
răng hàm trên.
* Các dạng vỡ không điển hình: Bao gồm các đờng vỡ ngang, dọc, xiên.
1.3.3.2. Những chấn thơng không làm dịch chuyển cung răng và khớp nhai:
- Nhóm I: Chấn thơng 1/3 giữa mặt gồm những chấn thơng vào tháp
mũi, hốc mũi, thành trong ổ mắt có thể kèm theo chấn thơng xoang sàng.

Hình 1.6. Chấn thơng nhóm 1
- Nhóm II: Chấn thơng 1/3 ngoài của tầng giữa: Bao gồm các chấn thơng
vào xơng hàm, bờ dới ổ mắt, xoang hàm và 1/2 cung răng hàm trên.


18

Hình 1.7. Chấn thơng nhóm 2
- Nhóm III: Chấn thơng 1/3 ngoài cùng của tầng giữa mặt: bao gồm các
chấn thơng của cung Zygoma - gò má và bờ ngoài ổ mắt.

Hình 1.8. Chấn thơng nhóm 3
Phân loại chấn thơng tần giữa theo Lefort cảI tiến
Modified Le Fort classification of the mid face fractures:
Le Fort I ...................Low maxillary fracture
Le Fort I a .................Low maxillary fracture/multiple segments
Le Fort II...................Pyramidal fracture
Le Fort II a.................Pyramidal and nasal fracture
Le Fort II b.................Pyramidal and NOE fracture
Le Fort III..................Craniofacial dysjunction


19

Le Fort III a................Craniofacial dysjunction and nasal fracture
Le Fort III b................Craniofacial dysjunction and NOE fracture
Ph©n lo¹i chÊn th¬ng tÇng gi÷a cđa Kruger vµ Schizli
gẫy bờ dưới ổ mắt.
gẫy một phần gẫy bờ ngoài ổ mắt.

gẫy xương ổ răng
gẫy ngang xương hàm trên (LE FORT I,

gẫy giữa
gẫy toàn bộ
tầng mặt giữa

GUÉRIN)
gẫy hình tháp (LE FORT II)
gẫy dọc - gẫy dọc – giữa
- gẫy dọc – bên
- gẫy xương mũi.
- gẫy vùng mũi – sàng

- gẫy phức hợp mũi – sàng – trán
gẫy giữa – bên gẫy tách rời toàn bộ sọ mặt (LE FORT III)
gẫy xương gò má
gẫy bên

gẫy cung tiếp
gẫy xương hàm-gò má
gẫy sàn ổ mắt (gẫy kiểu bùng vỡ)


20

1.4. §Æc ®iÓm chÊn th¬ng tÇng gi÷a trªn phim chup CT Scan
Chụp CT scanner là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý
mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng. Nội soi và chụp XQ
thường, thông thường các phim chụp XQ kinh điển như Blondeau, Hirtz, sọ

nghiêng, mũi nghiêng đối với chấn thương mũi thì kém giá trị, đặc biệt là trong
những tổn thương chỉ gây gãy vỡ phần sụn cũng khó nhìn thấy trên phim. Do
vậy trong trường hợp nghi ngờ chấn thương tháp mũi có vỡ phức hợp sàng –
hàm thì tốt nhất nên chỉ định chụp CT scanner hai lát cắt coronal và axial
Lát cắt coronal (cắt đứng ngang)
Coupe coronal hay còn được gọi là cắt đứng ngang theo bình diện trán,
nó cho thấy các bình diện cắt theo chiều từ trước ra sau. Các coupe coronal
được coi là có giá trị nhất để phát hiện tổn thương sâu làm rạn vỡ xương,
xoang, ổ mắt, nền sọ, kèm theo hình ảnh gián tiếp chấn thương như chảy máu
trong xoang.
• Tư thế chụp coupe coronal (có hai tư thế)
- Tư thế nằm sấp: Bệnh nhân nằm ngửa, cằm tỳ vào vật đồ
- Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa đưa ra khỏi
bàn chụp
• Tiêu chuẩn phim chụp đúng
- Các coupe cắt trong tư thế coronal cách nhau 2mm. Các coupe cắt đặt
vuông góc với đường ống tai - ổ mắt. Chiều dày mỗi lát cắt 3mm.
- Các coupe được đặt vuông góc với đường nối ống tai – bờ dưới ổ mắt.
- Diện cắt đi từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm.
- Để đánh giá các đường vỡ được chính xác người ta yêu cầu mở cửa
sổ xương để làm tăng đậm các mô xương nhằm phát hiện các đường
giãn vỡ nhỏ mà XQ thường không thấy, nhất là chấn thương nằm
sâu trong xoang và ổ mắt.


21

Hình 1.7. Phim CT coupe coronal
Lát cắt Axial (cắt ngang)
• Tư thế chụp coupe axial: Bệnh nhân nằm ngửa, các coupe được đặt

song song với đường ống tai - ổ mắt.
• Tiêu chuẩn phim chụp đúng:
- Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của
xoang trán.
- Các coupe cắt cách nhau 3mm.
- Các tiêu chuẩn khác cũng giống coupe coronal.

Hình 1.8. Phim CT Coupe Axial


22

1.4.1. Tổn thơng bệnh lý:
Mức độ và tính chất tổn thơng phụ thuộc vào lực tác động, hớng tác
động và tính chất của vật tác động.
- Tổn thơng xơng:
ở Việt Nam do tính chất, đặc điểm thờng do tai nạn giao thông gây ra
nên phần lớn ở một bên không hình thành các đờng gãy Lefort rõ rệt nh tài
liệu đã mô tả. Các bệnh lý của tổn thơng xơng:
Chấn thơng 1/3 giữa tầng giữa
+ Gãy mũi và phức hợp mũi sàng:
Vỡ tháp mũi kín, vỡ tháp mũi hở, vỡ phức hợp sàng mũi. Tổn thơng
mảnh trung gian trán- hàm gồm có typ I, typ II, typ III.
+ Những chấn thơng tháp mũi và hốc mũi có kèm theo thành trong ổ
mắt và xoang sàng.
Chấn thơng 1/3 ngoài tầng giữa
+ Vỡ xơng hàm: gồm 3 đờng gãy Lefort I, II, III.
+ Những chấn thơng vào xoang hàm, bờ dới ổ mắt, cung răng hàm.
Chấn thơng 1/3 ngoài cùng tầng giữa
+ Chấn thơng vào cung Zygoma gò má: Gãy Zygoma - ổ mắt không hoàn

toàn, gãy Zygoma - ổ mắt có di lệch, gãy Zygoma - ổ mắt kiểu vỡ vụn
1.4.2. Phân loại tổn thơng bệnh lý 1/3 giữa tầng giữa :
Vỡ tháp mũi
Có 4 kiểu vỡ