Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh quinolon tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1008.33 KB, 100 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ TÚ OANH
Mã Sinh Viên: 1201451
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH QUINOLON TẠI
BỆNHVIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH
BÌNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ TÚ OANH
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH QUINOLON TẠI BẸNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. DSCKI. Trịnh Thị Thu Hà
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình
HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị Thúy
Vân – Phó trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và DS
CKI. Trịnh Thị Thu Hà – Phó trưởng khoa Dược bệnh viện đa khoa Ninh Bình
đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt thời gian tôi thực
hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo – bộ môn Dược lâm
sàng đã khiến tôi luôn cảm thấy bộ môn như ngôi nhà thứ hai của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị Tổ Dược lâm sàng, các cô, các anh
chị tại khoa Dược, phòng Công nghệ thông tin và kho Quản lý, lưu trữ bệnh án
bệnh viện đa khoa Ninh Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa
luận này.
Tôi cảm thấy rất hạnh phúc khi có bạn bè, người thân luôn sát cánh, động
viên tôi hoàn thành đề tài một cách tốt nhất. Khó khăn thử thách còn nhiều, các
bạn luôn là nguồn động lực giúp tôi vượt qua điều đó dễ dàng nhất. Xin gửi lời
cảm ơn chân thành tới bạn Đỗ Thị Yến lớp O1K67,Quản Thị Thùy Linh lớp
N2K67các em Ngọc, An, Thịnh K68, K69 và anh Nguyễn Hữu Thanh sinh viên
đã khoa trường đại học Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời
gian hoàn thành khóa luận tốt nghiệp!
Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2017
Sinh viên
Nguyễn Thị Tú Oanh
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 2
1.1. Đại cương về kháng sinh quinolon .............................................................. 2
1.1.1. Levofloxacin .......................................................................................... 3
1.1.2. Ciprofloxacin ......................................................................................... 6
1.1.3. Moxifloxacin ....................................................................................... 10
1.2. Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh quinolon.................. 12
1.2.1. Trên thế giới ........................................................................................ 12
1.2.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 13
1.2.3. Tại bệnh viện Ninh Bình ..................................................................... 14
1.2.4. Một vài nghiên cứu gần đây về khả năng chuyển đường dùng IV –
PO của nhóm fluoroquinolon ........................................................................ 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 20
2.2.2. Các chỉ tiêu khảo sát ............................................................................ 21
2.2.3. Một số qui ước trong nghiên cứu ........................................................ 22
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................... 25
Chương 3. KẾT QUẢ .......................................................................................... 26
3.1. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon ................................... 26
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện .................................. 26
3.1.2. Bệnh lý nhập viện của bệnh nhân........................................................ 27
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh ..................... 30
3.1.4. Đặc điểm về bệnh lý nhiễm khuẩn ...................................................... 31
3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon .................................................... 37
3.2.1. Đặc điểm các phác đồ kháng sinh quinolon trong nghiên cứu............ 37
3.2.2. Phân bố kháng sinh quinolon trong nghiên cứu theo khoa phòng ...... 43
3.2.3. Khảo sát về đường dùng, liều dùng, thời gian sử dụng quinolon. ...... 43
3.2.3. Chuyển đổi đường dùng trên những bệnh nhân dùng quinolon tĩnh
mạch .............................................................................................................. 49
Chương 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 50
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon................ 50
4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon .................................................... 58
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................. 65
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
Tiếng Anh
Tiếng Việt
tắt
AUC
Acute Uncomplicated Cystitis
Viêm bàng quang không biến
chứng
BN
CAP
Bệnh nhân
Community Acquired
Viêm phổi mắc phải cộng đồng
Pneumonia
CĐNK
Chẩn đoán nhiễm khuẩn
CGI,II
Cephalosporin thế hệ 1,2
CGIII
Cephalosporin thế hệ 3
Clcr
Clearance creatinin
Hệ số thanh thải creatinin
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Disease
CRP
C – reactive protein
ESBL
Exteded
Spectrum
Protein phản ứng C
Beta- Enzym beta-lactamase phổ rộng
Lactamase
FDA
Food and Drug Administration
Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ
GFR
Glomerular Filtration Rate
Mức lọc cầu thận
Gr (-)
Gram âm
Gr (+)
Gram dương
IV
Intravenous infusion
ICD
International Classification of Phân loại bệnh tật quốc tế và
Diseases
Truyền tĩnh mạch
những vấn đề liên quan đến sức
khỏe
ICU
Intensive Care Unit
Khoa hồi sức tích cực
KSĐ
Kháng sinh đồ
Liều BĐ
Liều ban đầu
Liều TT
Liều tiếp theo
NCC NK
Nguy cơ cao nhiễm khuẩn
NC NK
Nguy cơ nhiễm khuẩn
NCVK
Nuôi cấy vi khuẩn
NEUt
Neutrophil
Bạch cầu trung tính
NK
Nhiễm khuẩn
NKBV
Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKTKTW
Nhiễm khuẩn thần kinh trung
ương
PO
Per os (by mouth)
Đường uống
PT
Phẫu thuật
STT
Số thứ tự
YTNC
Yếu tố nguy cơ
YNTK
Ý nghĩa thống kê
WBC
White Blood Cell
Tế bào bạch cầu
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
E.coli
Escherichia coli
K.pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
P.aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
S.aureus
Staphylococcus aureus
S.haemolyticus
Staphylococcus haemolyticus
S.maltophilia
Stenotrophomonas maltophilia
S.suis
Streptococcus suis
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Liều dùng của levofloxacin cho người bình thường
Bảng 1.2. Liều dùng của levofloxacin cho người bệnh suy thận
Bảng 1.3. Hướng dẫn sử dụng về liều dùng của ciprofloxacin
Bảng 1.4. Hướng dẫn hiệu chỉnh liều theo Dược thư quốc gia Việt Nam
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới và thời gian nằm viện
Bảng 3.2. Đặc điểm chẩn đoán chính khi vào viện
Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh mắc kèm
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh
Bảng 3.5. Khảo sát số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
Bảng 3.6. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân
Bảng 3.7. Các bệnh lý nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Bảng 3.9.Vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy cảm với quinolon
Bảng 3.10.Thứ tự phác đồ và các kiểu phác đồ quinolon theo đặc điểm bệnh
nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh
Bảng 3.11.Các phác đồ kháng sinh quinolon
Bảng 3.12. Phân bố phác đồ quinolon phối hợp trong các nhóm sử dụng nhiều
Bảng 3.13. Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.14. Phân bố kháng sinh quinolon theo khoa phòng điều trị
Bảng 3.15. Đường dùng của các kháng sinh quinolon
Bảng 3.16. Khảo sát các mức liều quinolon theo đặc điểm bệnh nhân chỉ định
kháng sinh
Bảng 3.17. Khảo sát sự chuyển đổi liều levofloxacin, ciprofloxacin ở bệnh nhân
suy thận
Bảng. 3.18. Thời gian sử dụng kháng sinh và kháng sinh quinolon
Bảng 3.19. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng quinolon đường tĩnh mạch trên 3 ngày
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Số liều DDD/1000 BN của các nhóm kháng sinh giai đoan 2013-2015
Hình 1.2. Số kháng sinh nhóm quinolon tính theosố liều DDD/1000BN sử dụng
năm 2015 của từng khoa
Hình 2.1.Sơ đồ các bước thực hiện đề tài
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn là một trong 10 nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất hiện nay và
kháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để
điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Theo báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh
Việt Nam năm 2009, chi phí cho kháng sinh chiếm trên 30% tổng chi phí của bệnh
viện cho thuốc và hóa chất [12]
Do vậy, kháng sinh là nhóm thuốc cần được quan tâm hàng đầu nhằm đảm
bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu quả của ngành Y tế. Sử dụng kháng
sinh không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả như: không đảm bảo hiệu quả điều trị,
gia tăng tính kháng thuốc và lãng phí về kinh tế.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, các thành viên trong nhóm quản lý sử
dụng kháng sinh của bệnh viện đã tiến hành khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng
sinh giai đoạn 2013-2015. Kết quả cho thấy quinolon là nhóm kháng sinh có số
lượng sử dụng tăng mạnh (tính theosố liều DDD/1000BN), đặc biệt là các quinolon
đường tiêm. Để khảo sát kỹ hơn các vấn đề trong việc sử dụng kháng sinh quinolon
tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo
sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh
Bình” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Ninh Bình.
2. Khảo sát sử dụng kháng sinh quinolon về chỉ định, liều dùng, đường dùng, cách
dùng và khả năng chuyển đổi đường dùng trên những bệnh nhân sử dụng quinolon
đường tĩnh mạch từ 3 ngày trở lên
Từ đó đưa ra đề xuất nhằm hạn chế một số vấn đề còn tồn tại trong quá trình sử
dụng kháng sinh nhóm quinolon.
1
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về kháng sinh quinolon
Quinolon là nhóm kháng sinh có nguồn gốc hoàn toàn tổng hợp, là kháng
sinh phụ thuộc nồng độ.Kháng sinh đầu tiên trong nhóm là acid nalidixic
(quinolon thế hệ I), trong cấu trúc không gian không có nhân piperidin và không
có nguyên tử Flour. Quinolon thế hệ I có phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng trên vi
khuẩn Gram âm (trừ Pseudomonas aeruginosa) và chủ yếu được dùng điều trị
nhiễm khuẩn tiết niệu. Sau đó, người ta tổng hợp ra các thuốc mới gắn thêm
nguyên tử Flour vào vị trí số 6 nên còn gọi là các flouroquinolon có hoạt tính
trên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn thế hệ I đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa,
có tác dụng trên vi khuẩn Gram dương, thuốc có tác dụng diệt khuẩn toàn thân,
[28], [56]do vậy các flouroquinolon được sử dụng như nhóm kháng sinh chủ lực
trên lâm sàng [51].
Cơ chế tác dụng: các quinolon đều ức chế ADN-gyrase, là enzyme mở
vòng xoắn ADN, giúp cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng
hợp ADN của vi khuẩn. Ngoài ra còn tác dụng trên cả ARNm, nên ức chế tổng
hợp protein của vi khuẩn. Các quinolon đều là thuốc diệt khuẩn [28].
Các fluoroquinolon có tác dụng trên 2 enzym đích là ADN gyrase và
topoisomerase IV của vi khuẩn, nên phổ kháng khuẩn rộng hơn, hoạt tính kháng
khuẩn mạnh hơn so với quinolon thế hệ 1 từ 10-30 lần[56]. Dựa vào phổ tác
dụng và cơ chế tác dụng fluoroquinolon được chia ra làm các thế hệ như sau:
quinolon thế hệ 2 bao gồm rosoxacin, norfloxacin, lomefloxacin, ofloxacin,
enrofloxacin, ciprofloxacin, enoxacin, có khác nhau tương đối về tác động trên
gyrase và topoisomerase IV: trên vi khuẩn Gram âm hiệu lực kháng gyrase
mạnh hơn, còn trên vi khuẩn Gram dương, lại có hiệu lực kháng topoisomerase
IV mạnh hơn thế hệ 1, đặc biệt là chúng có tác dụng trên Pseudomonas
aeruginosa có tác dụng nhanh và mạnh hơn do khả năng xâm nhập vào tế bào vi
khuẩn cao hơn. Ngoàivi khuẩn Gram âm chúng còn tác dụng trên cả Gram
dương, trừ Streptococcus pneumoniae. Quinnolon thế hệ 3 bao gồm
2
levofloxacin, pefloxacin, rufloxacin, sparfloxacin, temafloxacintác động cân
bằng trên 2 enzym, vì vậy phổ kháng khuẩn mở rộng trên Gram dương kể cả
Streptococcus pneumoniae nhưng trên Pseudomonas aeruginosa tác dụng yếu
hơn so với ciprofloxacin. Quinolon thế hệ 4 bao gồm moxifloxacin phổ tác dụng
trên tất cả các loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương hiếu khí, trên
Streptococus pneumoniae tác dụng mạnh gấp 10 lần so với ciprofloxacin và
mạnh gấp 2 lần so với sparfloxacin, ngoài ra tất cả các thuốc trong nhóm còn tác
dụng trên cả vi khuẩn kỵ khí. Riêng moxifloxacin nhạy cảm trở lại với các vi
khuẩn kháng với các thuốc nhóm quinolon [28].
Các kháng sinh hiện tại được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh
Bình là ciprofloxacin nằm trong nhóm quinolon thế hệ 2, levofloxacin thuộc
nhóm quinolon thế hệ 3và moxifloxacin thuộc nhóm quinolon thế hệ 4. Do các
phân tích trên nên các phần sau của đề tài chúng tôi xin chỉ trình bày về
fluoroquinolon.
1.1.1. Levofloxacin
- Phổ tác dụng [43], [47]
Levofloxacin là đồng phân L-isome của ofloxacin, nó có tác dụng diệt khuẩn
mạnh gấp 8-128 lần so với đồng phân D- isome và tác dụng mạnh gấp 2 lần so với
ofloxacin racemic. Levofloxacin, cũng như các fluoroquinolon khác là kháng sinh
phổ rộng có tác dụng trên nhiều chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương, tác dụng
trên vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí tốt hơn các fluoroquinolon khác, tuy
nhiên tác dụng in vitro trên Pseudomonas aeruginosa lại yếu hơn so với
ciprofloxacin.
Vi khuẩn nhạy cảm invitro và các nhiễm khuẩn trong lâm sàng:
Vi khuẩn ưa khí Gram âm: Haemophilus, Pseudomonas aeruginosa, E. coli,
Salmonella, Shigella, Enterobacter, Neisseria, Klebsiella, Proteus...
Vikhuẩn
ưa
khí
Gram
dương:Bacillus
anthracis,
Staphylococcus,
Streptococcus), Enterococci, Streptococcus pneumonia…
Vi khuẩn nội bào: Chlamydia, Mycoplasma, Bracella, Mycobacterium…..
3
Vi khuẩn kỵ khí: Fusobacterium, Peptostreptococus, Propionibacterium
- Dược động học [5], [43], [47]
Sau khi uống, levofloxacin được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn; nồng độ
đỉnh trong huyết tương thường đạt được sau 1-2giờ; sinh khả dụng tuyệt đối xấp xỉ
99%. Các thông số dược động học của levofloxacin sau khi dùng đường tĩnh mạch
và đường uống với liều tương đương là gần như nhau, do đó có thể sử dụng hai
đường này thay thế cho nhau.Khoảng 30-40% levofloxacin gắn với các protein
huyết tương, trong vòng 3 ngày. Levofloxacin phân bố rộng rãi trong cơ thể, thuốc
thâm nhập tốt vào niêm mạc phế quản, phổi và dịch lót biểu mô hô hấp, dịch bọng
nước ở da, tuyến tiền liệt và đạt nồng độ cao trong nước tiểu, tuy nhiên thuốc khó
thấm vào dịch não tủy. Tỷ lệ gắn protein huyết tương là 30-40%. Levofloxacin rất ít
chuyển hóa trong cơ thể và thải trừ gần như hoàn toàn qua nước tiểu ở dạng còn
nguyên hoạt tính, chỉ dưới 5% liều điều trị được tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng
chất chuyển hóa desmethyl và N –oxid, các chất chuyển hóa này có rất ít hoạt tính
sinh học. Thời gian bán thải của levofloxacin từ 6 – 8giờ, kéo dài ở người bệnh suy
thận.
- Chỉ định levofloxacin
Levofloxacin được chỉ định để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi
khuẩn nhạy cảm với levofloxacin gây ra sau đây:
Viêm xoang cấp
Đợt kịch phát cấp của viêm phế quản mạn
Viêm phổi mắc phải cộng đồng
Nhiễm khuẩn đường tiểu có biến chứng, kể cả viêm thận-bể thận
Nhiễm khuẩn ở da và phần mềm
- Liều lượng và cách dùng
Liều lượng và cách dùng tùy thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn và độ nhạy cảm
của vi khuẩn.
Liều lượng thời gian điều trị và đường dùng trên người có chức năng thận bình
thường, được tóm tắt trong bảng 1.1.
4
Bảng 1.1. Liều dùng của levofloxacin cho người bình thường [5], [30], [35]
Liều lượng cho 24h (mg)
Chỉ định dùng
DTQG VN
Tĩnh
Uống
mạch
Đợt cấp VPQMT
250-500 x1
VPMPCĐ
500x1-2
Viêm xoang cấp
500x1
----
NKda và
Có biến chứng
750x1
tổ chức
Không biến chứng
AHFS
Uống
Tĩnh
mạch
Uống
Tĩnh
mạch
---
500x1
---
---
750 x 1
----
500x1
----
500x1
----
750x1
----
500x1
----
500x1
----
250x1
----
250x1
----
250x1
----
NK tiêu hóa
----
----
500x1
----
----
----
NK tuyến tiền liệt
500x1
----
500x1
----
500x1
----
NK
500x1
Martindal 36
----
750x1
hô hấp
NK tiết niệu, viêm thận, bể
thận cấp
500-
- Liều cho bệnh nhân suy thận nếu Clcr < 50ml/phút mỗi 1,73m2.
5
750x 1
----
Bảng 1.2. Liều dùng của levofloxacin cho người bệnh suy thận (tính theo mg)
Độ thanh thải
DTQG VN
AHFS drug
Martindal 36
creatinine
Liều BĐ Liều TT
Liều BĐ
Liều TT
Liều BĐ
Lieu TT
500/24h
250/24h
500/24h
250/24h
500/24h
250/24h
----
----
750/24h
750/48h
750/24h
750/48h
250/24h
250/48h
250/24h
250/48h
250/24
250/48h
500/24h
125/24h
500/24h
250/48h
500/24h
250/48h
----
----
750/24
500/48h
250/24h
250/48h
----
----
----
----
250/24h
125/48h
----
----
----
----
500/24h
125/24h
Thẩm tách máu
500/24h
125/24h
----
----
----
----
Thẩm phân
500/24h
125/24h
----
----
----
----
(ml/phút)
20-49 mL/phút
10-19mL/phút
<10mL/phút
phúcmạc
Ghi chú:Liều BĐ: liều ban đầuLiều TT: liều tiếp theo
Khuyến cáo thời gian truyền của levofloxacin 500mg trong vòng 60 phút,
levofloxacin 750mg trong vòng 90 phút.
1.1.2. Ciprofloxacin
- Phổ tác dụng
Ciprofloxacin có phổ kháng khuẩn rất rộng, bao gồm phần lớn các vi khuẩn
Gram âm, kể cả các vi khuẩn như: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,
Serratia, Sallmonella, Shigella, Yersina, Vibrio cholerae, Moraxella catarrhalis,
Acinetobacter spp, Brucella melitensis, Campylobacter spp. Các vi khuẩn gây bệnh
đường hô hấp như Haemophilus và Legionella, các vi khuẩn nội bào như
Mycoplasma và Chlamydia chỉ nhạy cảm vừa phải với thuốc. Nói chung, các vi
khuẩn Gram dương (các chủng Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus,
Listeria monocytogenes …) kém nhạy cảm hơn, thuốc không có tác dụng trên phần
lớn vi khuẩn kỵ khí [28], [43], [47].
- Dược động học
6
Ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng ở ống tiêu hóa. Khi có thức ăn và các
thuốc kháng acid, hấp thu thuốc bị chậm lại, nhưng không bị ảnh hưởng một cách
đáng kể. Sau khi uống nồng độ tối đa của ciprofloxacin trong máu xuất hiện sau 1-2
giờ với khả dụng sinh học tuyệt đối là 70-80%[28],[43].
Với liều 250mg (cho người bệnh 70kg), nồng độ tối đa trung bình trong
huyết thanh là vào khoảng 1,2mg/l. Nồng độ tối đa trung bình trong huyết thanh
ứng với các liều 500mg, 750mg, 1000mg là 2,4mg/l, 4,3mg/l và 5,4mg/l[43][28],
[47].
Nồng độ tối đa trong huyết tương sau khi truyền tĩnh mạch trong 30 phút với
liều 200mg là 3-4 mg/l.
Nửa đời trong huyết tương là 3,5 đến 4,5 giờ ở người bệnh có chức năng thận
bình thường, thời gian này dài hơn ở người bệnh có suy thận và người cao tuổi [28].
Thể tích phân bố của ciprofloxacin rất lớn (2-3 l/kg) do đó lọc máu hay thẩm
tách màng bụng chỉ rút đi một lượng nhỏ thuốc. Thuốc được phân bố rộng khắp ở
những nơi bị nhiễm khuẩn (các dịch cơ thể, các mô), nói chung thuốc dễ ngấm vào
mô. Nồng độ trong mô thường cao hơn nồng độ trong huyết thanh, đặc biệt ở cơ,
mật, tuyến tiền liệt.Nồng độ trong dịch bạch huyết và dịch ngoại bào cũng gần bằng
nồng độ trong huyết thanh.Nồng độ thuốc trong nước bọt, nước mũi, đờm, dịch ổ
bụng, da, sụn và xương tuy có thấp hơn nhưng vẫn ở mức độ thích hợp.Nếu màng
não bình thường thì nồng độ thuốc trong dịch não tủy chỉ bằng 10% nồng độ thuốc
trong huyết tương; nhưng khi màng não bị viêm thì thuốc ngấm qua nhiều hơn.
Ciprofloxacin đi qua nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ, trong mật cũng có nồng độ
thuốc cao.
Khoảng 40-50% liều uống đào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu nhờ lọc
cầu thận và bài tiết ở ống thận. Khoảng 75% liều tiêm tĩnh mạch đào thải dưới dạng
không đổi qua nước tiểu và 15% theo phân. Hai giờ đầu tiên sau khi uống liều
250mg, nồng độ ciprofloxacin trong nước tiểu có thể đạt tới trên 200mg/l và sau 812 giờ là 30mg/l. Các đường chuyển hóa khác là chuyển hóa ở gan, bài xuất qua
mật. Thuốc được đào thải hết trong vòng 24 h [28],[43],[47].
7
- Chỉ định [28],[43],[47]
Ciprofloxacin được chỉ định cho các nhiễm khuẩn nặng mà các kháng sinh
thường không có tác dụng để tránh các vi khuẩn kháng ciprofloxacin
Nhiễm khuẩn đường hô hấp
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên và dưới, viêm tuyến tiền liệt
Nhiễm khuẩn xương khớp
Nhiễm khuẩn ruột nặng do vi khuẩn
Nhiễm khuẩn nặng mắc phải bệnh viện (nhiễm khuẩn huyết, người suy giảm
miễn dịch).
Dự phòng não mô cầu và nhiễm khuẩn ở người suy giảm miễn dịch
- Cách dùng và liều lượng
Uống nguyên viên thuốc với một ít nước. Thuốc được uống không phụ thuộc
vào giờ ăn (nếu uống thuốc lúc đói, hoạt chất có thể được hấp thu nhanh hơn). Nếu
bệnh nhân không thể uống được viên nén, truyền ciprofloxacin theo đường tĩnh
mạch sau đó tiếp tục với ciprofloxacin đường uống. Khuyến cáo truyền
ciprofloxacin 200mg trong thời gian 30 phút, ciprofloxacin 400mg trong thời gian
60 phút. Truyền thuốc chậm vào tĩnh mạch lớn sẽ hạn chế tối đa tác dụng phụ cho
bệnh nhân và giảm nguy cơ kích thích tĩnh mạch [28]
Thời gian điều trị của ciprofloxacin tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn, mức độ
nặng nhẹ của bệnh và tùy theo tình trạng đáp ứng lâm sàng của người bệnh. Với đa
số nhiễm khuẩn việc điều trị cần tiếp tục ít nhất 48h sau khi người bệnh không còn
triệu chứng. Thời gian điều trị thường là 2 tuần, nhưng với các nhiễm khuẩn nặng
có biến chứng, phải điều trị dài ngày hơn [28],[43],[47].
Điều trị ciprofloxacin có thể cần phải tiếp tục điều trị trong 4-6 tuần hoặc lâu
hơn trong các nhiễm khuẩn xương và khớp.Triệu chứng tiêu chảy nhiễm khuẩn
thường điều trị trong 3-4 ngày hoặc có thể ngắn hơn.
Dưới đây là một số hướng dẫn sử dụng về liều dùng của ciprofloxacin đối với
các nhiễm khuẩn thường gặp.
8
Bảng 1.3. Hướng dẫn sử dụng về liều dùngcủa ciprofloxacin[5],[30],[35]
Liều lượng cho 24 giờ (mg)
Chỉ định dùng
DTQG VN
AHFS
Tĩnh
Uống
mạch
Uống
Tĩnh
mạch
Martindal 36
Uống
Tĩnh
mạch
NK hô
Nhẹ, vừa
------
400x2
500x2
400x2
250x2
200x2
hấp dưới
Nặng
------
400x2
750x2
400x3
500x2
400x3
500x2
------
500x2
------
500x2
-------
100x2
-------
------
-------
------
-------
500x2
400x2
250-500x2
2x200
Tiêu chảy NK
NK tiết
Nhẹ, vừa
niệu
Nặng
NK ổ bụng
NKBV, NK huyết,
Suy giảm miễn dịch
NKTKTW
250-500x2 200-400x2
500x2
-------
500x2
400x2
500-750x2
400x3
500-750x2
400x2-3
-------
400x3
750x2
400x3
---------
-------
------
400x2-3
-------
------
Cần phải giảm liều ở người suy giảm chức năng thận hay chức năng gan.
Trong trường hợp suy giảm chức năng thận nếu dùng liều thấp thì không cần giảm
liều, nếu dùng liều cao thì phải điều chỉnh liều dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc
nồng độ creatinin trong huyết thanh.
9
Bảng 1.4. Hướng dẫn hiệu chỉnh liều theo Dược thư quốc gia Việt Nam[5]
Độ thanh thải creatinine
Gợi ý điều chỉnh liều
(ml/phút/1,73m2)
31 – 60 ( Creatinin huyết thanh: 120 –
Liều ≥ 750mg x 2(uống), hoặc ≥ 400mg
170 micromol/lít)
x 3 (tĩnh mạch) nên giảm xuống còn:
500mg x 2 (uống) hoặc 400 mg x 2
(tĩnh mạch)
≤ 30 ( Creatinin huyết thanh: > 175
Liều ≥ 500mg x 2(uống), hoặc ≥ 400mg
micromol/lít)
x 2 (tĩnh mạch) nên giảm xuống còn:
500mg x 1 (uống) hoặc 400mg x 1 (tĩnh
mạch)
Theo Martidal 36th[35]
Tại Anh: liều dùng ciprofloxacin được điều chỉnh dựa vào độ thanh thải
creatinine và cách điều chỉnh tương tự Dược thưquốc gia Việt Nam.
Tại Mỹ: liều được khuyến cáo như sau [30]
+ Clcr 30 – 50 ml/phút: 500 mg mỗi 12 giờ hoặc liều truyền tĩnh mạch thông
thường.
+ Clcr 5 – 29 ml/phút: 500 mg mỗi 18 giờ hoặc lên đến 400 mg truyền tĩnh
mạch mỗi 18 đến 24 giờ.
1.1.3. Moxifloxacin
- Phổ tác dụng
Moxifloxacin có nhân 1,8- napthyridin của moxifloxacin có các nhóm thế 8methoxy và 7- diazabicyclononyl làm tăng tác dụng kháng sinh và giảm sự chọn lọc
các thể đột biến kháng thuốc của vi khuẩn Gram dương [5],[43],[47].
So với phổ chung của ciprofloxacin và levofloxacin thì moxifloxacin có tác
dụng in vitro tốt hơn đối với Streptococcus pneumoniae (bao gồm cả chủng kháng
penicilin) và có tác dụng tương đương đối với các vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn
gây viêm phổi không điển hình (Chlammydia pneumoniae, Mycoplasma
10
pneumoniae, Legionella spp). Moxifloxacin có tác dụng cả in vitro và trên lâm sàng
với hầu hết các chủng Staphylococcus aureus (chủng nhạy cảm với methicillin),
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenza, H. parainfluenzae, Legionella
pneumophilla, Proteus mirabilis, Frusobacterium spp, nhưng cho đến nay hiệu lực
và độ an toàn của moxifloxacin đối với các bệnh nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nêu
trên gây ra vẫn chưa được tiến hành thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát đầy đủ
[5],[43],[47].
Vi khuẩn kháng moxifloxacin:
In vitro, vi khuẩn kháng thuốc phát triển chậm thông qua nhiều bước đột biến.
Đã thấy sự kháng chéo giữa moxifloxacin và các flouroquinolon khác đối với các vi
khuẩn Gram âm. Tuy nhiên, vi khuẩn Gram dương kháng với các flouroquinolon
khác có thể vẫn còn nhạy cảm với moxifloxacin [5],[43],[49],[51].
-Dược động học
Moxifloxacin hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa khi dùng dạng uống. Sinh khả
dụng tuyệt đối khoảng 90%. Thức ăn không làm ảnh hưởng đến hấp thu thuốc, vì
vậy có thể dùng thuốc cùng hoặc không cùng bữa ăn. Với liều moxifloxacin 400mg
ở người lớn, nồng độ moxifloxacin cao nhất trong huyết tương là 4,5 µg/ml sau khi
uống 1-3 giờ. Khoảng 50% moxifloxacin gắn với protein huyết tương, thể tích phân
bố đạt từ 1,7-2,7 l/kg. Moxifloxacin phân bố rộng khắp cơ thể, thuốc đã được tìm
thấy trong nước bọt, dịch tiết ở mũi, phế quản, niêm mạc xoang, dịch trong nốt
phồng ở da, mô dưới da và cơ xương sau khi uống hoặc sau khi tiêm tĩnh mạch
400mg, nồng độ trong mô thường trội hơn so với nồng độ trong huyết tương.
Moxifloxacin được chuyển hóa qua đường liên hợp glucuronid và sulfat, không
chuyển hóa qua hệ thống cytochrom P450. Thuốc có thời gian bán thải dài (khoảng
12 giờ), vì vậy dùng thuốc 1 lần/ngày [5],[43],[47].
- Chỉ định
Điều trị bệnh nhiễm khuẩn ở người lớn (≥ 18 tuổi) do những dòng vi khuẩn
nhạy cảm:
11
Viêm xoang cấp do vi khuẩn gây bởi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
aureus hoặc Moraxella catarrhais.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (với mức độ nhẹ đến trung bình) gây bởi
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae hoặc Moraxella catarrhalis.
- Liều dùng và cách dùng
Thuốc được dùng theo đường uống, có thể dùng trước, trong hoặc sau bữa ăn.
Nên dùng moxifloxacin xa với các thời điểm uống các thuốc sau (ít nhất 4 giờ hoặc sau
8 giờ), các thuốc kháng acid có chứa magnesi, nhôm, hoặc calci; các thuốc chứa các
cation kim loại như sắt; mutivitamin có chứa kẽm, sucrafat dạng viên nhai hoặc hòa tan
có đệm, hoặc dạng bột pha với antacid dành cho trẻ em [5].
Liều thường dùng ở người lớn 400mg/ ngày, uống 1 lần [5],[43],[47], được
khuyến cáo truyền trong vòng 60 phút.
Thời gian điều trị: 10 ngày với người bệnh nhiễm xoang cấp, viêm phổi mắc
phải tại cộng đồng mức độ nhẹ và vừa; 7 ngày với nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới
da; 5 ngày với người bệnh đợt cấp của viêm phế quản mạn tính.
Liều dùng với người bệnh suy thận và suy gan: không cần thay đổi liều với
người bệnh suy thận, suy gan nhẹ, vừa và người cao tuổi. Moxifloxacin chưa được
nghiên cứu ở người suy thận đang chạy thận nhân tạo hoặc người đang bị suy gan
nặng [5],[43],[47].
Thông qua các phân tích trên ta thấy kháng sinh nhóm quinolon là một trong
những kháng sinh phổ rộng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng, do các loại vi
khuẩn Gram dương và Gram âm nhạy cảm gây ra đặc biệt là do các loại vi khuẩn
Gram âm.
1.2. Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh quinolon
1.2.1. Trên thế giới
Một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá sử dụng kháng sinh
quinolon ở nhiều khía cạnh khác nhau.
12
Nghiên cứu sử dụng thuốc kháng sinh tại một bệnh viện ở Ấn Độ năm 2016 với
mục đích kiểm tra sử dụng kháng sinh hợp lý trên các bệnh nhân ngoại trú chỉ ra rằng
trong tổng số 160 bệnh nhân được kê đơn kháng sinh thì 47% được kê đơn không hợp lý
và kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là nhóm β–lactam (35,09%), fluoroquinolon
(18,88) và kết hợp các kháng sinh nhiều nhóm khác nhau (13,85%). Nghiên cứu cũng đề
xuất rằng các chính sách thắt chặt việc sử dụng kháng sinh kết hợp với nỗ lực các ngành
được yêu cầu cấp thiết [46].
Một nghiên cứu khác ở Mỹ tại trung tâm y tế Kaiser Permanente Fontana với đề tài
“Sự lạm dụng ciprofloxacin trong điều trị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng
(AUC) ở bệnh nhân ngoại trú” (2015) làm nổi bật vấn đề sử dụng: theo hướng dẫn điều
trị AUC của IDSA 2010 khuyến cáo sử dụng nitrofurantoin, trimethoprim –
sulfamethoxazole, fosfomycin hoặc pivmecillinam như là điều trị đầu tay và
ciprofloxacin nên được để dành cho những chỉ định quan trọng hơn AUC hoặc nên xem
xét như một điều trị thay thế khi các kháng sinh kia không sử dụng được cho bệnh nhân.
Nhưng nghiên cứu hồi cứu cho kết quả: 464/494 bệnh nhân sử dụng ciprofloxacin không
phù hợp. Lý do cụ thể đã được đưa ra: 297/494 (60%) không có kết quả xét nghiệm
NCVK kháng với các kháng sinh khác trước đó, 418/494 (85%) không phù hợp về liều
sử dụng, 85% có khoảng thời gian sử dụng ciprofloxacin không phù hợp[52].
Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành hơn 6 thángtại môt bệnh viện ở Lybanon (2015)
nhằm đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh được kê đơn rộng rãi quinolon
cũng chỉ ra rằng 57,1% bệnh nhân sử dụng fluoroquinolon không được hiệu chỉnh liều
phù hợp theo chức năng thận [48].
1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, một số đề tài đánh giá tình sử dụng kháng sinh quinolon cũng
đã được thực hiện.
Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Tuyết với đề tài “Phân tích việc sử dụng kháng
sinh nhóm quinolon tại hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai” (2012)chỉ ra rằng các
kháng sinh nhóm quinolon được dùng trong khoa điều trị tích cực chủ yếu được lựa
chọn ban đầu chiếm tỷ lệ 90,3% và levofloxacin là kháng sinh được sử dụng nhiều
13
nhất chiếm 67,29% . Ngoài ra, tỷ lệ không phù hợp chỉ định kháng sinh
levofloxacin trước khi có kết quả kháng sinh đồ là 62,5%. Về mặt liều dùng, tác giả
chỉ ra 38,46% bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều có liều dùng cao hơn so với
khuyến cáo, và với bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều thì 100% chưa được hiệu chỉnh.
[25].
Một nghiên cứu khác “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh
viện E” (2016) của tác giả Nguyễn Thị Diệu ghi nhận được tỷ lệ khá cao bệnh nhân loét
dạ dày tá tràng không được làm xét nghiệm tìm H.pylori (17,4%) được điều trị bằng
levofloxacin đường tiêm 1000mg/ngày trong khi levofloxacin chỉ được chỉ định trong
phác đồ phối hợp với amoxicillin và thuốc ức chế bơm proton để điều trị loét dạ dày tá
tràng có H.pylori kháng thuốc hay đã thất bại điều trị nhiều lần và theo hướng dẫn kháng
sinh của Bộ Y tế chỉ khuyến cáo sử dụng đường uống với mức liều 500mg/ngày. Về mặt
liều dùng tác giả chỉ ra được 100% bệnh nhân suy giảm chức năng thận đều sử dụng liều
levofloxacin không phù hợp với khuyến cáo. Về đường dùng thì 100% bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh đường tiêm và 58,4% lượt sử dụng levofloxacin với
thời gian truyền ngắn hơn so với khuyến cáo [8].
Theo một nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng ciprofloxacin tại khoa hồi sức
tích cực bệnh viện Bạch Mai” (2011) của tác giả Đoàn Lệ Thúy có 70,1% bệnh nhân chỉ
định ciprofloxacin theo chẩn đoán nhiễm khuẩn của bác sĩ nhưng 54,5% số bệnh nhân có
liều dùng ≤ 400mg/24h (IV). Ciprofloxacon là kháng sinh phụ thuộc nồng độ, liều thấp
sẽ hạn chế hiệu quả điều trị của thuốc[23].
Nhìn chung, việc sử dụng kháng sinh quinolon còn nhiều vấn đề ở Việt Nam.
1.2.3. Tại bệnh viện Ninh Bình
Khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện giai đoạn 20132015 dựa trên liều DDD/1000 bệnh nhân. Kết quả được tổng hợp trong hình 1.1.
14
