Phân tích tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bẳng tiêu chuẩn BEER và tiêu chuẩn STOPP START tại bệnh viện lão khoa trung ương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

QUẢN THỊ THÙY LINH
Mã sinh viên: 1201338

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN
THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG
TIÊU CHUẨN BEERS VÀ TIÊU
CHUẨN STOPP/START TẠI BỆNH
VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

QUẢN THỊ THÙY LINH

Mã sinh viên: 1201338

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN
THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG
TIÊU CHUẨN BEERS VÀ TIÊU CHUẨN
STOPP/START TẠI BỆNH VIỆN LÃO
KHOA TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn:
1. TS. Phạm Thị Thúy Vân

2. Ths. Phan Việt Sinh
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc lâm sàng
2. Bệnh viện Lão khoa Trung Ƣơng

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Để đạt được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và
sâu sắc nhất đến:
TS. Phạm Thị Thúy Vân – Trường Đại học Dược Hà Nội
ThS.Ds. Phan Việt Sinh – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Lão khoa Trung Ương
Là hai người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất đến DS. Vũ Thị Trinh đã luôn
giúp đỡ tôi, hướng dẫn, chỉ bảo tôi rất nhiều trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Nguyễn Thị Thu Thủy và các thầy cô giáo bộ
môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các dược sĩ tại khoa dược, các bác sĩ, điều dưỡng tại
các khoa lâm sàng, các anh chị phòng kế hoạch tổng hợp tại Bệnh viện Lão khoa
Trung Ương, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực
hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn ở bên
tôi, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày tháng năm
Sinh viên
Quản Thị Thùy Linh

MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về đặc điểm sử dụng thuốc ở ngƣời cao tuổi…………………… 3
1.1.1. Dịch tễ học người cao tuổi ............................................................................ 3
1.1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................. 3
1.1.1.2. Xu hướng gia tăng người cao tuổi ............................................................... 3
1.1.2. Tình trạng mắc nhiều bệnh lý, dùng nhiều thuốc đồng thời và các hậu quả4
1.2. Tổng quan về kê đơn có khả năng không phù hợp ở ngƣời cao tuổi……… 7
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kê đơn có khả năng không phù hợp ................ 8
1.2.2. Các thuốc thường bị kê đơn không phù hợp ................................................ 9
1.2.3. Hậu quả của kê đơn có khả năng không phù hợp........................................ 9
1.3. Tổng quan các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở ngƣời cao tuổi…………. 10
1.3.1. Tiêu chuẩn Beers ........................................................................................ 10
1.3.2. Tiêu chuẩn STOPP/START ........................................................................ 12
1.4. Một số nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc có khả năng không phù
hợp PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn Beers và STOPP/START…………………… 14
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ...................................................................... 14
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................... 16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………...18
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………………………….18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 18
2.2.2. Thu thập dữ liệu ......................................................................................... 18
2.2.3. Phương pháp và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ............................. 20
2.2.3.1. Xác định PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/START ............................. 20

2.2.3.2. Phương pháp xác định ADE ...................................................................... 21
2.2.3.3. Các tiêu chuẩn phụ sử dụng trong nghiên cứu .......................................... 22
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………….. 24
2.3.1. Phân tích các PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/START..................... 24
2.3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................ 24
2.3.1.2. Phân tích các PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START ...... 24
2.3.2. Phân tích mối liên quan giữa ADE với đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm
bệnh lý, PIP .......................................................................................................... 24
2.3.2.1. Đặc điểm các ADE trong nghiên cứu ........................................................ 24
2.3.2.2. Phân tích mối liên quan giữa các ADE với đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm
bệnh lý, PIP ........................................................................................................... 25
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu…………………………………………………... 25
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 26
3.1. Phân tích PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START 26
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................ 26
3.1.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học ........................................................................... 26
3.1.1.2. Đặc điểm thuốc sử dụng ............................................................................ 29
3.1.2. Đánh giá PIP trên đơn thuốc ra viện theo tiêu chuẩn Beers 2015 và
STOPP/START phiên bản 2 ................................................................................. 31
3.1.2.1. Xác định PIM theo tiêu chuẩn Beers 2015 ................................................ 31
3.1.2.2. Xác định PIM theo tiêu chuẩn STOPP 2014 .............................................. 32
3.1.2.3. Xác định các PPO theo tiêu chuẩn START 2014 ....................................... 34
3.1.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân gặp PIP ........................................................................... 36
3.1.2.5. Đánh giá sự đồng thuận giữa các tiêu chuẩn ............................................ 36
3.2. Khảo sát các ADE trên bệnh nhân điều trị ngoại trú……………………... 37
3.2.1. Đặc điểm các ADE trong nghiên cứu ......................................................... 37
3.2.2. Đánh giá mối liên quan giữa ADE và đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm bệnh
lý, PIP trên bệnh nhân ......................................................................................... 40

3.2.2.1. Mối liên quan giữa ADE và đặc điểm dùng thuốc ..................................... 40


3.2.2.2. Mối liên quan giữa ADE và đặc điểm bệnh lý ........................................... 40
3.2.2.3. Mối liên quan giữa ADE và PIP............................................................... 41
Chƣơng 4. BÀN LUẬN........................................................................................ 43
4.1. Bàn luận về PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn
STOPP/START…………………………………………………………………... 43
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................... 43
4.1.1.1. Về đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 43
4.1.1.2. Về đặc điểm sử dụng thuốc ....................................................................... 45
4.1.2. Bàn luận về các PIM và PPO được xác định theo tiêu chuẩn Beers và tiêu
chuẩn STOPP/START .......................................................................................... 46
4.1.2.1. Các PIM được xác định theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP ....... 46
4.1.2.2. Các PPO được xác định theo tiêu chuẩn START ....................................... 52
4.2. Phân tích mối liên quan ADE và số thuốc dùng, số bệnh và PIP………… 54
4.3. Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………...59
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……………………………………………………61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEi

Angiotensin Converting Enzyme inhibitors – Chất ức chế men chuyển
dạng angiotensin

ADE

Adverse Drug Event - Biến cố có hại liên quan đến thuốc

ADL

Activity of Daily Living – Hoạt động sống hàng ngày

CCI

Charlson Comorbidity Index – Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson

EF

Phân số tống máu

GFR

Glomerular Filtration Rate – Mức độ lọc cầu thận

MMSE

Mini Mental State Examination – Trạng thái tâm thần tối thiểu

NSAID

Non Steroid Anti-Inflammatory Drug – Thuốc chống viêm không steroid

PIM

Potentially Inappropriate Medication – Thuốc có khả năng không phù

hợp

PIP

Potentially Inappropriate Prescribing – Kê đơn có khả năng không phù
hợp

PPO

Potential Prescribing Omission – Thiếu sót tiềm tàng khi kê đơn

START

Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment – Công cụ sàng lọc
cảnh báo bác sỹ điều trị đúng

STOPP

Screening Tool of Older Person’s Prescriptions – Công cụ sàng lọc kê
đơn ở người cao tuổi

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Ý nghĩa hệ số kappa .............................................................................. 21
Bảng 2.2. Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012 ...................................... 22
Bảng 3.1. Số lượng bệnh nhân tại các khoa lâm sàng ............................................. 26

Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (N=206) .............................................. 27
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 28
Bảng 3.4. Đặc điểm thuốc kê đơn trên bệnh nhân .................................................. 29
Bảng 3.5. Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu: ........................... 30
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers (N=206) .. 31
Bảng 3.7. Các PIM theo tiêu chuẩn Beers trên bệnh nhân (N=206)........................ 32
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIM theo tiêu chuẩn STOPP.............. 33
Bảng 3.9. Các PIM theo tiêu chuẩn STOPP trên bệnh nhân (N=206) ..................... 33
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PPO theo tiêu chuẩn START ........... 34
Bảng 3.11. Các PPO theo tiêu chuẩn START trên bệnh nhân (N=206) .................. 35
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIP (N=206) .................................... 36
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân xác định PIM theo tiêu chuẩn Beers và STOPP.......... 37
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp ADE (N=174) ................................. 37
Bảng 3.15. Các ADE ghi nhận được và thuốc nghi ngờ ......................................... 38
Bảng 3.16. Các biến cố nhập viện trên bệnh nhân (N=27) ..................................... 39
Bảng 3.17. Tỷ lệ ADE theo số thuốc của bệnh nhân .............................................. 40
Bảng 3.18. Tỷ lệ ADE theo số bệnh lý ở bệnh nhân ............................................... 41
Bảng 3.19. Tỷ lệ ADE ở bệnh nhân có PIP và không có PIP.................................. 41


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu .................................................................... 19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhờ những thành tựu vượt bậc của khoa học công nghệ - y học và sự tiến bộ
của xã hội, tuổi thọ của con người ngày càng nâng cao [31]. Theo dự báo của Quỹ
Dân số Liên Hiêp Quốc, đến năm 2017, Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn

dân số già. Tuổi tăng lên cùng sự lão hóa, giảm hoạt động của các cơ quan dẫn đến
nhiều bệnh lý trên người cao tuổi. Điều tra của Bộ Y tế cho thấy chỉ có 5% người
cao tuổi của nước ta có sức khỏe tốt, còn lại 95% không khỏe mạnh và mang trong
mình nhiều thứ bệnh như tăng huyết áp, viêm khớp, bệnh phổi - phế quản tắc nghẽn
mạn tính, đái tháo đường, sa sút trí tuệ [8]… Do đó, nhu cầu và xu hướng tất yếu là
người cao tuổi dùng nhiều thuốc hơn so với người trẻ tuổi. Không may là việc dùng
nhiều thuốc lại luôn đi cùng với các hậu quả tiêu cực về sức khỏe: tăng chi phí
chăm sóc sức khỏe, các biến cố có hại (ADE), tương tác thuốc, tuân thủ thuốc, suy
giảm chức năng [90]. Dùng nhiều thuốc cũng là yếu tố có mối liên quan mạnh nhất
đến kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP – Potentially Inappropriate
Prescribing). PIP được định nghĩa là “kê đơn mà gây ra một nguy cơ đáng kể phản
ứng có hại của thuốc khi mà có bằng chứng cho các biện pháp thay thế khác tương
đương hoặc hiệu quả hơn”. PIP được báo cáo là nguyên nhân quan trọng gây ra
bệnh trong quá trình điều trị, ADE, tử vong và gia tăng chi phí điều trị [42].
Hiện nay trên thế giới có nhiều bộ công cụ giúp đánh giá các PIP với mục đích
nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến cố có hại trên bệnh nhân cao tuổi. Trong đó,
tiêu chuẩn Beers và STOPP/START là hai bộ tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi
trong các nghiên cứu và đã được áp dụng như một tham chiếu lâm sàng khi ra quyết
định kê đơn trên người cao tuổi ở một số quốc gia châu Âu, Á, Úc, Bắc Mỹ, Nam
Mỹ do đã được chứng minh cải thiện đáng kể nguy cơ gặp PIP và ADE [71]. Tuy
nhiên, hiện tại ở Việt Nam chưa có bộ tiêu chuẩn hay hướng dẫn cụ thể để đánh giá
kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi.
Bệnh viện Lão khoa TW là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu về Lão khoa, là
tuyến cao nhất trong công tác khám, điều trị, chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi


2

tại Việt Nam. Bệnh viện luôn luôn quan tâm đến nâng cao chất lượng chăm sóc sức
khỏe cho người cao tuổi.

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Phân tích tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bằng tiêu chuẩn Beers và
tiêu chuẩn STOPP/START tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương” với các mục tiêu
sau:
1. Phân tích việc kê đơn có khả năng không phù hợp trên bệnh nhân cao tuổi
bằng bộ công cụ Beers 2015 và STOPP/START 2014.
2. Khảo sát các ADE trên bệnh nhân điều trị ngoại trú và một số yếu tố liên
quan đến PIP và ADE.


3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đặc điểm sử dụng thuốc ở ngƣời cao tuổi
1.1.1. Dịch tễ học người cao tuổi
1.1.1.1. Định nghĩa
Thuật ngữ “người cao tuổi” được sử dụng rất đa dạng. Tùy vào mỗi quốc gia,
văn hóa, điều kiện kinh tế xã hội mà có một ngưỡng tuổi định nghĩa xác định. Các
nước đang phát triển thường định nghĩa “người cao tuổi” là người trên 60 tuổi,
trong khi các nước phát triển định nghĩa “người cao tuổi” là từ 65 tuổi trở lên [66].
Mặc dù chưa có một tiêu chuẩn thống nhất giữa các quốc gia, tuy nhiên Tổ chức y
tế thế giới năm 1963 và Hội nghị quốc tế thế giới về người cao tuổi tại Viên năm
1982 đã quy định những người trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là người cao
tuổi [6]. Ở Việt Nam, luật người cao tuổi năm 2009 quy định người cao tuổi là công
dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên [3].
1.1.1.2. Xu hướng gia tăng người cao tuổi
Dân số thế giới dự đoán tăng khoảng 90,4 triệu người trong năm 2017 và dự
đoán đến cuối 2017 đạt 7,5 tỷ người. Tính đến năm 2017, tỷ lệ dân số trên 65 tuổi
chiếm 7,6% dân số thế giới với 565 triệu người. Còn tại Việt Nam, ước tính đến đầu
năm 2018, tỷ lệ dân số trên 65 tuổi chiếm 5,5% với khoảng 5,2 triệu người, trong đó

số lượng nữ nhiều hơn nam (3,2 triệu với 2 triệu) [92].
Theo dự đoán của Liên Hiệp quốc, tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng, số
lượng người trên 60 tuổi sẽ tăng gấp đôi đến năm 2050 và gấp ba đến năm 2100.
Còn theo dự báo dân số của Tổng cục Thống kê, dân số Việt Nam chính thức bước
vào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017 [8]. Số người cao tuổi tăng lên sẽ tăng gánh
nặng kinh tế, xã hội để duy trì ổn định cuộc sống và sức khỏe cho nhóm người này.
Theo một nghiên cứu của Viện Lão khoa Trung ương trên 1305 người cao tuổi tại
cộng đồng, tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính ở người cao tuổi khá cao. Trung bình một
người cao tuổi mắc 2,69 bệnh. Các nhóm bệnh thường gặp theo thứ tự giảm dần là:
bệnh về giác quan, tim mạch, xương khớp, nội tiết-chuyển hoá, tiêu hoá, tâm thần
kinh, hô hấp, thận tiết niệu [9].


4

1.1.2. Tình trạng mắc nhiều bệnh lý, dùng nhiều thuốc đồng thời và các hậu quả
Người cao tuổi thường mắc các bệnh lý mạn tính dẫn đến thường xuyên dùng
nhiều thuốc. Dùng nhiều thuốc đồng thời được ghi nhận là yếu tố nguy cơ chính dẫn
đến phản ứng có hại của thuốc ở các nước phát triển [15], [71]. Báo cáo cho thấy
người cao tuổi sử dụng đến 30% tổng số thuốc, mặc dù chỉ chiếm 8% tổng dân số.
Người cao tuổi thường nhận được nhiều thuốc do một hay nhiều hơn một bác sĩ kê
đơn, và điều này càng dẫn đến nguy cơ đa dược học [15].
Đa dược học (dùng nhiều thuốc đồng thời) có thể được định nghĩa theo hai cách.
Một định nghĩa là việc dùng đồng thời nhiều thuốc, đơn giản là tính toán số lượng
thuốc bệnh nhân dùng. Thật ra không có một con số giới hạn nào để định nghĩa
nhiều thuốc [42], [73], nhưng thường quy định từ 3-5 thuốc trở lên là nhiều. Tổ
chức Y tế thế giới và nhiều nghiên cứu ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe đều coi số
thuốc từ 5 thuốc trở lên là “đa dược học” [15], [44], [73]. Tuy nhiên cách định nghĩa
này còn nhiều tranh cãi, vì nhiều người cao tuổi cần sử dụng nhiều thuốc để đạt hiệu
quả điều trị, đặc biệt là bệnh nhân có nhiều bệnh mạn tính. Những bệnh nhân cao

tuổi ra viện là bệnh nhân dùng nhiều thuốc nhất (trung bình là 5 thuốc). Những
người cao tuổi ở Mỹ dùng trung bình 2,7 – 4,2 thuốc kê đơn và không kê đơn [72].
Định nghĩa khác của “đa dược học” là việc sử dụng các thuốc nhiều hơn số lượng
cần thiết [42]. Với định nghĩa này, thuốc không đúng chỉ định, không hiệu quả,
hoặc dùng hai thuốc cùng nhóm đều được coi là “đa dược học”. Định nghĩa này
mang hàm ý lạm dụng khi dùng thuốc. Như vậy để đo lường việc “đa dược học” có
thể sử dụng các bộ tiêu chuẩn. Nghiên cứu của Lipton và cộng sự cho thấy 59%
trong 236 bệnh nhân ra viện sử dụng thuốc không có chỉ định hoặc không phải là tối
ưu [42]. Schmader và cộng sự thấy rằng 55% trong 208 bệnh nhân ra viện có dùng
thuốc không có chỉ định rõ ràng, 32,7% dùng các thuốc không có hiệu quả, và
16,8% đang dùng thuốc trùng lặp nhóm điều trị. Gánh nặng của việc dùng nhiều
thuốc bao gồm chi phí sức khỏe gia tăng, tăng nguy cơ gặp biến cố có hại của thuốc,
nguy cơ không tuân thủ và suy giảm chức năng ở người cao tuổi [44], [42]. Cụ thể
được trình bày sau đây.


5

-

Nguy cơ gặp biến cố có hại

Biến cố có hại của thuốc xảy ra thường xuyên và nghiêm trọng trên người cao
tuổi hơn là người trẻ tuổi. Một tổng quan hệ thống gần đây đã chỉ ra rằng 10,7%
bệnh nhân người cao tuổi nhập viện liên quan đến phản ứng có hại do thuốc (ADR),
trong khi ở người trẻ là 6,3% [63]. Gần 50% người cao tuổi sử dụng một hay nhiều
hơn các thuốc không cần thiết. Một phân tích tiến hành trên 1000 bệnh nhân người
cao tuổi cho thấy tình trạng sử dụng nhiều thuốc (≥ 5 thuốc) chiếm 70% và 10,5%
bệnh nhân gặp ADR. Nguy cơ gặp ADR ở bệnh nhân dùng nhiều thuốc (≥ 5 thuốc)
tăng 2,3 lần (95% CI: 1,4-3,9) so với ở bệnh nhân sử dụng ít thuốc hơn [15], [44].

Khả năng gặp ADR trên người cao tuổi ước tính là 6% khi sử dụng 2 thuốc đồng
thời, tăng lên 50% khi 5 thuốc sử dụng đồng thời và tăng lên đến 100% khi sử dụng
đồng thời từ 8 thuốc trở lên [44].
Nghiên cứu của Robert L. và cộng sự đã thiết lập mối quan hệ chặt chẽ rõ ràng
giữa việc dùng nhiều thuốc và các hậu quả lâm sàng [73]. Một nghiên cứu thuần tập
tiến cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân ngoại trú dùng từ 5 thuốc trở lên tăng 88% nguy
cơ gặp ADE so với những người dùng ít thuốc hơn 5 thuốc [17]. Trong một nghiên
cứu khác đánh giá khả năng nhập viện không chủ đích do ADE trên những người
cao tuổi cựu chiến binh cho thấy, bệnh nhân dùng hơn 5 thuốc tăng 4 lần nguy cơ
nhập viện so với những người dùng ít hơn [93]. Các nhóm thuốc thường liên quan
đến ADE bao gồm: thuốc chống đông máu, NSAID, thuốc tim mạch, lợi tiểu, kháng
sinh, thuốc chống co giật, benzodiazepin và các thuốc điều trị đái tháo đường [40],
[46]. Theo một nghiên cứu trên 177 504 bệnh nhân cao tuổi nhập viện ở Mỹ:
warfarin có liên quan đến 1/3 các trường hợp nhập viện, còn insulin, thuốc chống
đông đường uống, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống chiếm 2/3 còn lại [20].
-

Nguy cơ tương tác thuốc- thuốc, thuốc- bệnh

Người cao tuổi với việc đa dược học dẫn đến nhiều khả năng gặp tương tác
thuốc [61]. Tỷ lệ tương tác thuốc- thuốc tăng theo số lượng thuốc. Cụ thể, một bệnh
nhân dùng 5-9 thuốc có khả năng gặp tương tác thuốc là 50% trong khi nếu dùng từ
20 thuốc trở lên, khả năng này là 100% [28]. Trong một nghiên cứu ở các bệnh


6

nhân cao tuổi trong cộng đồng, khoảng 50% bệnh nhân có nguy cơ tương tác thuốcthuốc [73]. Trong khi đó tương tác thuốc- thuốc là nguyên nhân dẫn đến các ADE
và nguy cơ nhập viện có thể dự phòng được [73]. Do đó, cần thận trọng khi kê đơn
trên người cao tuổi để tránh biến cố có hại không đáng có.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tương tác thuốc - bệnh là khoảng 15-20% ở
bệnh nhân cao tuổi. Nguy cơ tương tác thuốc - bệnh gia tăng cùng với sự gia tăng số
lượng thuốc [58], [59]. Do đó người kê đơn cần chú ý đến điều này khi điều trị cho
người cao tuổi có các bệnh lý mạn tính [15].
-

Suy giảm chức năng sống hàng ngày:

Dùng nhiều thuốc liên quan đến làm suy giảm chức năng ở người cao tuổi. Gia
tăng số thuốc dùng liên quan đến giảm chức năng sống hàng ngày IADL
(instrumental activities of daily living) và giảm chức năng vận động thể chất [29].
Một nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ Hiệp hội sức khỏe và tuổi tác phụ nữ (Women's
Health and Aging) cho thấy sử dụng từ 5 thuốc trở lên làm giảm chỉ số IADL [23].
Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên khoảng 300 người cao tuổi cho thấy bệnh
nhân dùng từ 10 thuốc trở lên giảm năng lực chức năng và khả năng hoạt động sống
hàng ngày 2 lần [48]. Trên các bệnh nhân có tiền sử ngã, việc dùng nhiều thuốc lại
càng có nguy cơ dẫn đến suy giảm chức năng [80].
-

Nguy cơ ngã

Một nghiên cứu so sánh các bệnh nhân không ngã với bệnh nhân từng ngã 1 lần
và bệnh nhân từng ngã nhiều lần cho thấy số lượng thuốc có liên quan đến nguy cơ
ngã [32]. Một nghiên cứu khác trên người cao tuổi ngoại trú cho thấy khi số lượng
thuốc tăng, điểm nguy cơ ngã cũng tăng và thời gian đứng trên một chân giảm [53].
Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu khác, sử dụng từ 4 thuốc trở lên có liên
quan đến tăng nguy cơ ngã và ngã nhiều lần sau này [87].
-

Nguy cơ suy giảm nhận thức

Suy giảm nhận thức có liên quan đến việc dùng nhiều thuốc [62]. Một nghiên
cứu thuần tập tiến cứu tiến hành ở 294 bệnh nhân cao tuổi cho thấy 22% bệnh nhân


7

dùng ≤ 5 thuốc có suy giảm nhận thức, tỷ lệ này là 33% ở nhóm dùng 6-9 thuốc và
55% ở nhóm dùng ≥ 10 thuốc [48].
-

Nguy cơ không tuân thủ điều trị

Các nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy, tỷ lệ không tuân thủ điều trị ở người
cao tuổi khoảng 43-100% [55], [90]. Trong 1 nghiên cứu khác, tỷ lệ bệnh nhân
không tuân thủ điều trị là 35% khi bệnh nhân dùng từ 4 thuốc trở lên [74]. Việc
không tuân thủ điều trị có thể làm giảm tiến triển khỏi bệnh, nguy cơ thất bại điều
trị, khả năng gặp biến cố có hại và nhập viện [90].
Rõ ràng dùng nhiều thuốc là một nhu cầu không thể tránh khỏi bởi tuổi thọ ngày
càng tăng cao và người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý mạn tính. Không may là việc
dùng nhiều thuốc lại luôn đi cùng với các hậu quả tiêu cực về sức khỏe. Tuy nhiên
có thể giảm bớt các ảnh hưởng này bằng việc sử dụng các bộ tiêu chuẩn khi kê đơn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy việc dùng các bộ tiêu chuẩn khi kê đơn cải thiện đáng kể
biến cố có hại [24], [25], [43], [77].
1.2. Tổng quan về kê đơn có khả năng không phù hợp ở ngƣời cao tuổi
Ở người cao tuổi, thuốc được cho là phù hợp khi có chỉ định dựa trên bằng
chứng rõ ràng, dung nạp tốt, có lợi ích lâm sàng lớn hơn nguy cơ gây hại và đạt chi
phí – hiệu quả [7], [70]. Ngược lại, kê đơn không phù hợp (Inappropriate
prescribing–IP) được định nghĩa là kê đơn một thuốc khi có nguy cơ tiềm tàng lớn
hơn lợi ích thu được hoặc kê đơn khi không có sự đồng thuận của các tiêu chuẩn,

bằng chứng lâm sàng hiện có [42]. Một định nghĩa đầy đủ về kê đơn không phù hợp
nên bao hàm đánh giá các thuốc được kê trên người cao tuổi trong bối cảnh tình
trạng đa bệnh lý, phác đồ dùng thuốc phức tạp, tình trạng nhận thức và chức năng,
mục tiêu điều trị và tiên lượng sống. Đánh giá đầy đủ về kê đơn không phù hợp bao
gồm 3 lĩnh vực: kê đơn quá mức, kê đơn sai và kê đơn dưới mức.
-

Kê đơn sai (Misprescribing): được định nghĩa là kê đơn một thuốc mà tăng
đáng kể nguy cơ ADE. Bao gồm kê thuốc mà liều, cách dùng, thời gian
dùng, đường dùng không đúng. Kê đơn sai cũng bao gồm sử dụng một thuốc


8

mà có thể gây ra tương tác thuốc – thuốc hoặc thuốc – bệnh trên lâm sàng.
Nên cân nhắc một liệu pháp thay thế hiệu quả, an toàn hơn.
-

Kê đơn quá mức (Overprescribing): được định nghĩa là kê đơn một thuốc mà
không có chỉ định lâm sàng cụ thể.

-

Kê đơn dưới mức (Underprescribing): được định nghĩa là kê đơn thiếu thuốc
khi các thuốc này đã có bằng chứng chỉ định lâm sàng để điều trị hoặc phòng
bệnh [55].

Kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) gồm thuốc có khả năng không phù
hợp (PIM - Potentially Inappropriate Medication) và thiếu sót tiềm tàng khi kê đơn
(PPO - Potential Prescribing Omission) [71].

1.2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kê đơn có khả năng không phù hợp
Nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến kê đơn có khả năng không phù hợp đã được rút
ra từ các thử nghiệm lâm sàng, bao gồm: số lượng thuốc sử dụng, giới tính, tuổi,
điểm bệnh mắc kèm Charlson (CCI), có chẩn đoán bệnh rối loạn tâm thần [42], [7],
[82].
Một tổng quan hệ thống tiến hành bởi Eline Tommelein và cộng sự trên 52
nghiên cứu về kê đơn có khả năng không phù hợp trên người cao tuổi trong cộng
đồng ở các quốc gia Châu Âu trong vòng 14 năm từ 01/01/2000 đến ngày
31/12/2014 cho kết quả như sau. Có 27 yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIP trên
bệnh nhân đưa vào đánh giá gồm: dùng nhiều thuốc, tuổi, giới nữ, điểm bệnh mắc
kèm/ sự hiện diện của các bệnh mắc kèm, trầm cảm/có dấu hiệu trầm cảm, suy giảm
nhận thức, trình độ giáo dục, chất lượng sức khỏe tự đánh giá, điều kiện kinh tế
thấp, sống một mình, giảm hoạt động sống hàng ngày (qua điểm ADL), tăng BMI,
nhập viện gần đây. Có 3 yếu tố liên quan nhiều nhất đến khả năng gặp PIP là: dùng
nhiều thuốc, tuổi cao và giới nữ. Trong đó, dùng nhiều thuốc là yếu tố liên quan
nhất đến khả năng gặp PIP. Một số yếu tố tuy mức độ liên quan thấp hơn nhưng
được xét mối tương quan với PIP thấy lặp lại ở nhiều nghiên cứu là: trầm cảm, chất
lượng sức khỏe tự đánh giá, giảm hoạt động sống hàng ngày, và điều kiện kinh tế


9

thấp [86]. Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng tuổi cao và dùng nhiều thuốc
là yếu tố nguy cơ độc lập và quan trọng dẫn đến PIP và ADE [39], [45], [52].
1.2.2. Các thuốc thường bị kê đơn không phù hợp
Thuốc giải lo âu, thuốc ngủ, thuốc an thần là 3 nhóm thuốc thường gặp nhất
[27], [86]. Thêm vào đó, các thuốc chống trầm cảm (như amitryptilin và doxepin),
chống viêm không steroid và tác nhân chống huyết khối (như ticlopidin và
dipyridamol) cũng thường gặp kê đơn không phù hợp. Theo một tổng quan hệ thống
của Eline Tommelein và cộng sự trên 52 nghiên cứu của các nước Châu Âu, các

thuốc được kê đơn không phù hợp phổ biến nhất là thuốc giải lo âu, chống trầm
cảm, thuốc chống viêm không steroid [86].
1.2.3. Hậu quả của kê đơn có khả năng không phù hợp
Kê đơn có khả năng không phù hợp có thể dẫn đến giảm hiệu quả và kéo dài
thời gian điều trị, tăng nguy cơ gặp biến cố có hại do thuốc [69]. PIP là một yếu tố
nguy cơ dẫn đến ADE, giảm sức khỏe do giảm chất lượng cuộc sống HRQoL
(Health Related Quality of Life), và tăng nguy cơ nhập viện cấp cứu; độc lập với số
lượng thuốc và các biến số khác [21].
Bệnh nhân được chỉ định từ 2 PIP trở lên tăng 2 lần nguy cơ ADE, giảm đáng kể
HRQoL, và tăng đáng kể nguy cơ nhập viện cấp cứu [67], [71], số liệu này đã được
hiệu chỉnh theo số lượng bệnh nhân và các biến số khác [21].
Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành trên 4243 bệnh nhân ngoại trú ≥ 65 tuổi ở Nhật,
sử dụng tiêu chuẩn Beers 2003 của Nhật để đánh giá PIM. Theo đó, PIM được kê ở
48,4% bệnh nhân. 5 PIM thường gặp nhất là: kháng H2, benzodiazepin tác dụng
ngắn, benzodiazepin tác dụng kéo dài, digoxin và thuốc kích thích nhuận tràng sử
dụng dài ngày. ADE được phát hiện trên 8% bệnh nhân được kê đơn PIM, phần lớn
liên quan đến hệ thần kinh trung ương. Các thuốc gây ADE nhiều nhất là: kháng
cholinergic, kháng histamin, benzodiazepin, sulpirid và digoxin. Các ADE liên quan
đến dùng benzodiazepin là chóng mặt, lơ mơ, buồn ngủ, tăng nguy cơ ngã và gãy
xương ở người cao tuổi. Các yếu tố ảnh hưởng đến số lượng ADE là giới tính bệnh


10

nhân, nhận thức của người kê đơn, tần suất khám, thời gian mỗi lần khám và mức
độ thường xuyên kiểm tra các ADE trên bệnh nhân [65].
1.3. Tổng quan các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở ngƣời cao tuổi
Có nhiều bộ công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở người cao tuổi. Phần lớn các bộ
công cụ này được chia thành 2 loại: công cụ đóng và công cụ mở. Công cụ mở hay
công cụ “implicit” - là những công cụ dựa trên đánh giá lâm sàng và công cụ đóng

hay công cụ “explicit” – là những công cụ dựa trên tiêu chuẩn. Công cụ mở phổ
biến nhất là tiêu chuẩn MAI (Medication Appropriateness Index) được xuất bản
năm 1992 bởi Halon và cộng sự [47]. Ông đưa ra tiêu chuẩn này để phát hiện những
lỗi khi kê đơn và cải thiện chất lượng kê đơn trên người cao tuổi [10], [75]. MAI
nhắm đến 10 khía cạnh khi kê đơn thuốc, mục tiêu để phát hiện ra những lỗi tiềm
tàng khi kê đơn. Những nghiên cứu trong 20 năm qua đã chỉ ra tiêu chuẩn MAI giúp
phát hiện những lỗi tiềm tàng khi kê đơn và dự đoán biến cố có hại. Tuy nhiên việc
sử dụng tiêu chuẩn MAI khá tốn thời gian (10 phút/thuốc) [47], và phần lớn được
áp dụng trong nghiên cứu hơn là thực hành lâm sàng [10], [75].
1.3.1. Tiêu chuẩn Beers
Có nhiều bộ công cụ đóng để đánh giá kê đơn có khả năng không phù hợp trên
người cao tuổi. Tiêu chuẩn Beers là công cụ đóng đầu tiên được xuất bản năm
1991và phiên bản 5 của tiêu chuẩn này vừa được cập nhật bởi Hiệp hội Lão khoa
Hoa Kỳ (American Geriatrics Society) năm 2015. Đây là tiêu chuẩn lâu đời nhất
dùng để đánh giá thuốc không phù hợp trên người cao tuổi. Tiêu chuẩn Beers được
xây dựng bởi Beers và cộng sự năm 1991 để thiết kế riêng cho các viện dưỡng lão,
bao gồm 30 loại thuốc cần tránh ở người cao tuổi. Sau đó được mở rộng và sửa đổi
năm 1997 để áp dụng rộng rãi cho các bệnh nhân trên 65 tuổi ở các đơn vị lão khoa
khác [44], [7]. Năm 2012 tiêu chuẩn này được cập nhật dưới sự hỗ trợ của Hiệp hội
Lão khoa Hoa Kỳ và sự đồng thuận của ban đa ngành gồm 11 chuyên gia trong lĩnh
vực điều trị và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, áp dụng phương pháp Delphi để
đạt đồng thuận. Tiêu chuẩn Beers 2012 áp dụng phù hợp cho tất cả các cơ sở điều
trị người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ, với đối tượng sử dụng chính là những


11

người thực hành lâm sàng. Tiêu chuẩn này bao gồm 53 thuốc và nhóm thuốc, chia
thành 3 nội dung [82]. Mỗi nội dung được sắp xếp và tổ chức theo các nhóm trị liệu
và hệ thống các cơ quan, bao gồm:

-

Nội dung 1: 34 thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp cần tránh
sử dụng ở người cao tuổi. Một số bổ sung đáng chú ý: megestrol, glyburid và
liệu pháp insulin liều bậc thang (insulin - sliding scale).

-

Nội dung 2: tóm tắt thuốc và các nhóm thuốc có khả năng không phù hợp
cần tránh sử dụng ở người cao tuổi có một số bệnh/triệu chứng nhất định do
có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh. Một số bổ sung đáng chú ý: các
thuốc nhóm thiazolidinedion hay glitazon trong bệnh suy tim, ức chế
acetylcholinesterase trên bệnh nhân có tiền sử ngất, và chất ức chế tái thu hồi
serotonin chọn lọc trên bệnh nhân có tiền sử ngã và gãy xương.

-

Nôi dung 3: liệt kê các thuốc cần sử dụng thận trọng ở người cao tuổi, gồm
14 thuốc và nhóm thuốc. 2 trong số này liên quan đến các thuốc chống đông
vì những bằng chứng ban đầu cho thấy cần thận trọng trên người cao tuổi
trên 75 tuổi.

Tiêu chuẩn Beers 2012 cập nhật đã loại bỏ 19 thuốc và nhóm thuốc so với bản
cũ dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia và mức độ bằng chứng. Ngoài ra một số
thuốc bị loại vì không còn được sử dụng ở Mỹ, ví dụ propoxyphen [82].
Năm 2015, Hiệp Hội Lão khoa Hoa Kỳ đưa ra bản cập nhật từ tiêu chuẩn
Beers 2012. Đó là tiêu chuẩn Beers 2015. Đây là bản cập nhật thứ 4 kể từ lần đầu
tiên tiêu chuẩn Beers ra đời. Tiêu chuẩn Beers 2015 cũng bao gồm các thuốc có khả
năng không phù hợp cần tránh ở người cao tuổi. Điểm mới ở tiêu chuẩn này là danh
sách các thuốc cần tránh hoặc hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận và các tương

tác thuốc – thuốc được viết trong y văn có liên quan đến các tác dụng bất lợi trên
người cao tuổi. Sự cập nhật mới này không kỳ vọng sẽ bao hàm toàn diện tất cả các
vấn đề về thuốc trên người cao tuổi, nhóm đa ngành chỉ tập trung vào các thuốc và
tương tác thuốc – thuốc có bằng chứng dùng trên người cao tuổi nếu không hiệu
chỉnh liều hoặc không để ý tương tác thuốc thì có nhiều tác hại hơn lợi ích [83].


12

Một nghiên cứu trên bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên thấy rằng, thuốc có khả năng
không phù hợp theo tiêu chuẩn Beers 2003 chiếm 3,6% trường hợp nhập viện vì
biến cố có hại [18]. Tiêu chuẩn Beers cũng được sử dụng như một tham chiếu lâm
sàng khi ra quyết định kê đơn thuốc trên người cao tuổi [83], [64].
Tuy nhiên tiêu chuẩn này có một số hạn chế quan trọng. Thứ nhất, người cao
tuổi thường không tham gia các thử nghiệm thuốc [11], vì vậy sử dụng cách tiếp cận
dựa trên bằng chứng có thể đánh giá thấp một số vấn đề liên quan đến thuốc, làm
cho mức độ bằng chứng yếu hơn. Thứ hai, bộ tiêu chuẩn không tính đến các cá nhân
và quần thể bệnh nhân đặc biệt, ví dụ, bộ tiêu chuẩn không áp dụng cho bệnh nhân
ở các cơ sở chăm sóc giảm nhẹ, những người mà việc cân nhắc lợi ích/nguy cơ khác
với nhóm quần thể người cao tuổi nói chung. Cuối cùng là các dữ liệu nghiên cứu
bằng ngôn ngữ khác tiếng Anh và các báo cáo nghiên cứu không được công bố thì
không được đưa vào nghiên cứu [83].
1.3.2. Tiêu chuẩn STOPP/START
Bên cạnh tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP/START là công cụ đóng được
sử dụng rộng rãi để đánh giá kê đơn không phù hợp. Tiêu chuẩn STOPP/START
được xây dựng để khắc phục nhược điểm của tiêu chuẩn Beers và được thiết kế để
sử dụng trong thực hành lâm sàng thường xuyên [70].
Tiêu chuẩn STOPP/START có nguồn gốc ở Ireland và được xuất bản đầu tiên
năm 2008. Tiêu chuẩn STOPP được thiết kế để phát hiện những kê đơn có khả năng
không phù hợp có thể dự phòng được và thường gặp. Còn tiêu chuẩn START phát

hiện những thiếu sót tiềm tàng khi kê đơn. Phiên bản 2 của tiêu chuẩn
STOPP/START được xuất bản năm 2014. Mười chín chuyên gia từ 13 quốc gia
Châu Âu đã họp lại để đưa ra phiên bản mới của tiêu chuẩn STOPP/START [71].
Các chuyên gia đã đưa thêm một số tiêu chuẩn quan trọng và xem xét các tiêu
chuẩn thiếu bằng chứng trong bản 2008. Sau hai vòng thảo luận, các chuyên gia đã
đồng thuận 114 tiêu chuẩn với 80 tiêu chuẩn STOPP và 34 tiêu chuẩn START, tăng
31% so với phiên bản 1 (87 tiêu chuẩn). Các tiêu chuẩn ở phiên bản 1 bị loại trong
phiên bản 2 vì thiếu độ mạnh về hiệu quả và bằng chứng tin cậy. Một nghiên cứu


13

gần đây của Úc so sánh tiêu chuẩn Beers, STOPP/START với các công cụ hướng
dẫn kê đơn khác cho thấy số lượng và phạm vi các vấn đề liên quan đến thuốc được
phát hiện bởi dược sĩ tốt nhất khi dùng STOPP/START. Thực tế là tiêu chuẩn
STOPP/START đã áp dụng thành công cho các nghiên cứu và các mục đích thực
hành lâm sàng ở một số quốc gia châu Âu, Á, Úc, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, và cho thấy
tiêu chuẩn này phù hợp để đánh giá trên toàn cầu. Sự phù hợp của tiêu chuẩn này
còn được ủng hộ bởi các lợi ích lâm sàng rõ ràng được chứng minh trong nhiều
nghiên cứu [71].
Sự khác biệt giữa tiêu chuẩn STOPP/START và tiêu chuẩn Beers là danh sách
PPO (tiêu chuẩn START) và một số thuốc trong tiêu chuẩn Beers không còn có
trong danh mục thuốc của nhiều nước châu Âu sẽ không có trong tiêu chuẩn
STOPP/START,

như

guanabenz,

reserpin,

mesoridazin,

estazolam,

trimethobenzamid and metaxalon.
Trong 5 năm gần đây, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra lợi ích rõ ràng khi
tiêu chuẩn STOPP/START được áp dụng vào việc điều trị cho người cao tuổi. Một
thử nghiệm lâm sàng của Frankenthal và cộng sự năm 2014 cho thấy việc áp dụng
tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 1 thường xuyên ở các viện dưỡng lão làm
giảm đáng kể số lượng thuốc điều trị, chi phí thuốc hàng tháng, khả năng bị ngã và
khả năng gặp biến cố có hại so sánh với nhóm nhận được chăm sóc y tế bình thường
[33], [50]. Một thử nghiệm lâm sàng khác được tiến hành bởi Dalleur và cộng sự
kiểm tra sự hiệu quả của tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 1 khi áp dụng vào
thực hành lâm sàng thường quy cho các bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì bệnh lý cấp
tính, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc có khả năng không phù hợp ở thời
điểm ra viện giảm gần một nửa so với nhóm chỉ nhận được chăm sóc bình thường
(19,3% với 39,7%) [26]. Sử dụng các bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc còn
giúp cải thiện kĩ năng kê đơn trên lâm sàng. Gần đây, một thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng ở Hà Lan trên 106 sinh viên y khoa cho thấy sinh viên được đào tạo sử
dụng STRIP (công cụ để giảm các kê đơn không phù hợp) và bộ tiêu chuẩn


14

STOPP/START sẽ có đánh giá về kĩ năng kê đơn tốt hơn sinh viên không được đào
tạo [49].
Tuy nhiên, tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 2 cũng có một số hạn chế.
Tiêu chuẩn này không đề cập đến mức độ bằng chứng và độ mạnh khuyến cáo của
các tiêu chí, bởi các chuyên gia cho rằng hầu hết tất cả các tiêu chí thuốc có khả

năng không phù hợp được liệt kê đều là quan trọng, có thể là nghiêm trọng. Thứ
hai, để áp dụng chính xác các tiêu chuẩn STOPP/START cần phải có thông tin chi
tiết về thuốc và các bệnh mắc kèm của bệnh nhân và việc thu thập được đủ hết các
dữ liệu này thường cần nhiều thời gian [7], [71].
Kê đơn có khả năng không phù hợp là một vấn đề thường gặp ở người cao
tuổi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc áp dụng các tiêu chuẩn Beers,
STOPP/START vào kê đơn trên người cao tuổi giúp cải thiện việc kê đơn trên bệnh
nhân nằm viện, giảm số thuốc, chi phí, khả năng bị ngã và nguy cơ gặp biến cố có
hại ở người cao tuổi [10], [26], [36].
Mặc dù các bộ tiêu chuẩn để đánh giá thuốc có khả năng không phù hợp được
xây dựng rất công phu, đầu tư rất nhiều nỗ lực để đảm bảo tính cập nhật và dựa trên
bằng chứng, nhưng quyết định cuối cùng để khởi đầu hay tránh một thuốc hoàn toàn
phụ thuộc vào người kê đơn. Cũng cần chú ý là các cơ sở bằng chứng cho các tiêu
chí có thể thay đổi sau thời điểm công bố. Do đó, việc kê đơn các thuốc cần cân
nhắc cụ thể, cá thể hóa và dựa trên các bằng chứng cập nhật nhất để quyết định lựa
chọn hay không chọn một thuốc hay một nhóm thuốc, kể cả khi thuốc đó có nằm
trong bộ tiêu chí [53].
1.4. Một số nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc có khả năng không phù
hợp PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn Beers và STOPP/START
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc có khả
năng không phù hợp sử dụng bộ tiêu chuẩn Beers và STOPP/START. Một tổng
quan hệ thống thực hiện năm 2013 gồm 1 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng và 12 nghiên cứu quan sát áp dụng tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 1


15

trên 344 975 bệnh nhân tuổi từ 65 trở lên cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một
PIP phát hiện bởi STOPP là 21,4% - 79,0%. Các PIP phổ biến là: PPI liều đầy đủ

điều trị loét dạ dày trong vòng > 8 tuần, benzodiazepin tác dụng kéo dài dùng kéo
dài (> 1 tháng), thuốc an thần kinh tác dụng kéo dài dùng như thuốc ngủ (> 1
tháng). Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một PPO phát hiện theo tiêu chuẩn START là
22,7% - 74,0%. Các PPO phổ biến là: bổ sung vitamin D và canxi ở bệnh nhân
loãng xương, liệu pháp statin cho bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại vi, mạch
vành hoặc mạch não [45]. Một tổng quan hệ thống khác trên các bệnh nhân người
cao tuổi trong cộng đồng Châu Âu cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đơn thuốc
có ít nhất một PIM là 21,6%. Nghiên cứu so sánh PIM theo tiêu chuẩn Beers 2003
và PIM theo tiêu chuẩn Beers 2015 cho thấy tỷ lệ này lần lượt là 24,1% và 25,9%.
Trong đó benzodiazepin là PIM được kê nhiều nhất [38].
Một nghiên cứu tiến cứu quan sát được tiến hành tại bệnh viện ở Ấn Độ trên
bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhập viện trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 6/2009 sử
dụng tiêu chuẩn Beers 2003 để xác định PIM. Theo nghiên cứu này, PIM xuất hiện
trên 191/814 bệnh nhân (23,5%) và tổng cộng có 360 ADR quan sát được trên 292
bệnh nhân. Trong số này, có 11 ADR quan sát được trên 11 bệnh nhân là do dùng
thuốc được liệt kê trong tiêu chuẩn Beers trong quá trình nằm viện. Các thuốc gây
ra ADR được liệt kê trong tiêu chuẩn Beers: clonidin gây ra 3 ADR, amiodaron gây
ra 2 ADR, diazepam, hydroxyzin, và digoxin. Các ADR do thuốc không được liệt
kê trong tiêu chuẩn Beers chủ yếu là: insulin (14%, 49 trường hợp), furosemid
(6,3%, 22 trường hợp), prednisolon (5,1%, 18 trường hợp). Các thuốc không được
liệt kê trong tiêu chuẩn Beers gây ra nhiều ADR hơn các thuốc được liệt kê trong
tiêu chuẩn Beers (OR=13,51; 95%CI: 7,19-25; p < 0,001). Bệnh nhân dùng ≥ 9
thuốc trong thời gian nằm viện thì khả năng gặp PIM cao hơn nhóm còn lại [44].
Một nghiên cứu hồi cứu trên 813 bệnh nhân ≥ 65 tuổi ở một cơ sở điều trị ở
Thụy Điển trong vòng 3 tháng trong năm 2008 cho thấy: tổng cộng 374 (46,0%)
bệnh nhân có ≥ 1 PIP và 159 (19,5%) bệnh nhân có ≥ 1 ADR trong suốt thời gian
nghiên cứu. Trong đó 29,8% các ADR gây ra bởi các PIP được xác định theo tiêu


16

chuẩn STOPP. Bệnh nhân được kê đơn các thuốc có khả năng không phù hợp có
nguy cơ ADR tăng gấp 2 lần (OR 2,47; 95%CI: 1,65-3,69). PIP là nguyên nhân của
60% ADR trên hệ tạo máu, 50% ADR trên hệ thần kinh và 62,5% ADR ngã [50].
Một nghiên cứu được tiến hành bởi Hội Lão khoa Nhật Bản (Japan Geriatrics
Society) cộng tác với Tập đoàn truyền thông Nhật Bản (Japan Broadcasting
Corporation) trên người cao tuổi cho thấy trong tổng số 425 bệnh nhân nghiên cứu,
72% bệnh nhân báo cáo gặp ADR trong vòng 1 năm. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân gặp
ADR khi dùng thuốc chống loạn thần benzamid là 79%, thuốc ngủ benzodiazepin là
86%, còn dùng digoxin (≥ 0,125mg/ngày) là 70%, vitamin D3 (alfacalcidol ≥ 0,1
microgam/ngày) là 37% [63].
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tính đến hiện tại, tại Việt Nam có 3 nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc
có khả năng không phù hợp dựa trên tiêu chuẩn Beers và STOPP/START.
Nghiên cứu thứ nhất là nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Đoan Trang tiến hành ở
bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu Ba, Đồng Hới, Quảng Bình. Nghiên cứu sử
dụng tiêu chuẩn Beers 2012 và STOPP/START phiên bản 1 để xác định PIM và
PPO trên bệnh nhân nội trú trên 60 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp ít
nhất một PIM theo tiêu chuẩn Beers và STOPP lần lượt là 80,7% và 16,5%. Tỷ lệ
bệnh nhân gặp ít nhất một PPO theo tiêu chuẩn START là 18,4%. Trong đó, các
PIM thường gặp theo tiêu chuẩn Beers 2012 là các benzodizepin tác dụng kéo dài
(diazepam) và các thuốc giãn mạch (amlodipin, nifedipin, isosorbid, nitroglycerin).
Theo tiêu chuẩn STOPP, các PIM thường gặp là các thuốc kháng histamin thế hệ 1,
benzodiazepin và NSAID. Các PPO thường gặp theo tiêu chuẩn START là
metformin, statin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu. Nghiên cứu chưa đưa ra các
yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers 2012 và
STOPP/START phiên bản 1 [6].
Nghiên cứu thứ hai của Nguyễn Thị Thu Hương năm 2016 tiến hành tại bệnh
viện Hữu Nghị sử dụng tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 để xác định PIM trên bệnh
nhân ngoại trú trên 60 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ PIM được xác định theo tiêu