Phân tích tình hình kê đơn bằng tiêu chuẩn beers và tiêu chuẩn STOPP START tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.8 MB, 126 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
VŨ THỊ TRINH
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN BẰNG
TIÊU CHUẨN BEERS VÀ TIÊU CHUẨN
STOPP/START TẠI BỆNH VIỆN
LÃO KHOA TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
VŨ THỊ TRINH
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN BẰNG
TIÊU CHUẨN BEERS VÀ TIÊU CHUẨN
STOPP/START TẠI BỆNH VIỆN
LÃO KHOA TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. GS.TS. Phạm Thắng
HÀ NỘI 2017
LỜI CẢM ƠN
Để đạt được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và
sâu sắc nhất đến:
TS. Phạm Thị Thúy Vân – Trường đại học Dược Hà Nội
GS.TS. Phạm Thắng – Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung Ương
Là hai người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Ds. Phan Việt Sinh – Trưởng khoa Dược
Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã luôn giúp đỡ, động viên và cho tôi những lời
khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập, công tác và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị, em đồng nghiệp trong khoa Dược
Bệnh viện Lão khoa Trung Ương – là những người đã hỗ trợ cho tôi rất nhiều trong
công việc để tôi có điều kiện học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền và các bác sĩ, điều
dưỡng tại các khoa lâm sàng Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Nguyễn Thị Thu Thủy và các thầy, cô bộ môn
Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên
bổ ích trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh, chị, em trong chuyên ngành Dược lý
– Dược lâm sàng Cao học 20 đã chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè thân yêu, đã
luôn ở bên cổ vũ, động viên giúp tôi vượt qua những khó khăn và vững bước trên con
đường của mình.
Hà Nội, ngày
tháng
Học viên
Vũ Thị Trinh
năm
MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................ 1
Chƣơng 1.
TỔNG QUAN ......................................................................................... 2
1.1. Tổng quan về kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi ........... 2
1.2. Tổng quan về các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở người cao tuổi ............ 4
1.2.1.
Các công cụ mở (implicit) .......................................................................4
1.2.2.
Các công cụ đóng (explicit) .....................................................................5
1.3. Tổng quan các nghiên cứu phân tích PIP sử dụng tiêu chuẩn Beers và tiêu
chuẩn STOPP/ START .......................................................................................... 14
1.3.1.
Trên thế giới ........................................................................................... 14
1.3.2.
Tại Việt Nam .........................................................................................17
Chƣơng 2.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 19
2.2.1.
Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................19
2.2.2.
Thu thập dữ liệu .....................................................................................19
2.2.3.
Phương pháp và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu.......................... 21
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................................... 25
2.3.1.
Phân tích các PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START ...............25
2.3.2.
Phân tích mối liên quan giữa PIM và ADE ...........................................25
2.4. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................ 26
Chƣơng 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 27
3.1. Phân tích PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START . 27
3.1.1.
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................27
3.1.2.
Phân tích PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/
START ...............................................................................................................32
3.2. Phân tích mối liên quan giữa PIM và ADE ................................................. 44
3.2.1.
Đặc điểm các ADE trong nghiên cứu ....................................................44
3.2.2.
Mối liên quan giữa các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) và
ADE
...............................................................................................................46
Chƣơng 4.
BÀN LUẬN ........................................................................................... 47
4.1. Phân tích PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START . 47
4.1.1.
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................47
4.1.2.
Phân tích PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/
START ...............................................................................................................49
4.2. Phân tích mối liên quan giữa PIM và ADE ................................................. 59
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................... 60
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEi
Angiotensin Converting Enzyme inhibitors – Chất ức chế men chuyển
dạng angiotensin
ACOVE
Assessing Care of Vulnerable Elders – Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng
chăm sóc người cao tuổi dễ bị tổn thương
ADE
Adverse Drug Event - Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc
ADL
Activity of Daily Living – Hoạt động sống hàng ngày
ADR
Adverse Drug Reaction – Phản ứng có hại của thuốc
CCI
Charlson Comorbidity Index – Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson
ClCr
Clearance Creatinine – Độ thanh thải creatinin
DRP
Drug - Related Problem – Vấn đề liên quan đến thuốc
GFR
Glomerular Filtration Rate – Mức độ lọc cầu thận
MMSE
Mini Mental State Examination – Trạng thái tâm thần tối thiểu
NSAID
Non Steroid Anti-Inflammatory Drug – Thuốc chống viêm không steroid
PIM
Potentially Inappropriate Medication – Thuốc có khả năng không phù
hợp
PIP
Potentially Inappropriate Prescribing – Kê đơn có khả năng không phù
hợp
PPI
Proton Pump Inhibitor – Chất ức chế bơm proton
PPO
Potential Prescribing Omission – Thiếu sót tiềm tàng khi kê đơn
START
Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment – Công cụ sàng lọc
cảnh báo bác sỹ điều trị đúng
STOPP
Screening Tool of Older Person’s Prescriptions – Công cụ sàng lọc kê
đơn ở người cao tuổi
WHO
World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt một số tiêu chuẩn đóng đánh giá PIP trên thế giới ......................... 13
Bảng 1.2. Các nghiên cứu đánh giá PIP sử dụng Beers và STOPP/ START............... 15
Bảng 2.1. Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012 ........................................... 21
Bảng 2.2. Ý nghĩa hệ số kappa ..................................................................................... 23
Bảng 3.1. Số lượng bệnh nhân của các khoa lâm sàng ................................................ 27
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (N= 227) .................................................. 28
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu (N=227) ............................... 29
Bảng 3.4. Đặc điểm thuốc được kê đơn trên bệnh nhân .............................................. 30
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIM theo Beers và STOPP .................... 33
Bảng 3.6. Các PIM theo tiêu chuẩn Beers trên bệnh nhân (N=227) ............................ 34
Bảng 3.7. Các PIM theo tiêu chuẩn STOPP trên bệnh nhân (N=227) ......................... 36
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PPO theo tiêu chuẩn START ................. 37
Bảng 3.9. Các PPO theo tiêu chuẩn START trên bệnh nhân (N=227) ........................ 38
Bảng 3.10. Các PIM và các PPO hay gặp nhất (theo từng tiêu chuẩn) ........................ 39
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân được xác định PIM theo tiêu chuẩn Beers và STOPP .... 40
Bảng 3.12. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers ....... 41
Bảng 3.13. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM theo STOPP ...................... 42
Bảng 3.14. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PPO theo START ..................... 43
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp ADE ..................................................... 44
Bảng 3.16. Phân bố ADE theo mức độ nặng ................................................................ 44
Bảng 3.17. Đặc điểm các ADE của bệnh nhân nghiên cứu.......................................... 45
Bảng 3.18. Tỷ lệ ADE ở bệnh nhân có PIM và không có PIM .................................... 46
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các tiêu chuẩn phát triển từ tiêu chuẩn Beers [56] ........................................ 8
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu .......................................................................... 20
Hình 3.1. Các thuốc/ nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất .......................................... 31
Hình 3.2: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân gặp các PIP theo các tiêu chuẩn ............................ 32
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kê đơn có khả năng không phù hợp (Potentially Inappropriate Prescribing
- PIP) là khi kê đơn một thuốc có thể có nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi vượt quá lợi
ích lâm sàng. Nó bao gồm việc kê đơn các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM)
hoặc kê đơn một thuốc mà có thể được thay thế bởi các biện pháp an toàn và hiệu quả
hơn [58,82]. Ngoài ra, PIP còn là các thiếu sót tiềm tàng trong điều trị (PPO), bao gồm
các trường hợp bỏ sót kê đơn bất kỳ một thuốc nào khi có chỉ định rõ ràng trên lâm
sàng [41].
Người cao tuổi với tình trạng đa bệnh lý, phải sử dụng nhiều thuốc kèm theo
những biến đổi sinh lý dẫn đến thay đổi về dược động học và đáp ứng với thuốc là
những nguyên nhân khiến người cao tuổi thường có nguy cơ cao gặp các PIP. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh PIP ở người cao tuổi có thể dẫn đến các hậu quả tiêu cực cả
về y tế lẫn kinh tế như gia tăng biến cố bất lợi (ADE), tỷ lệ nhập viện cũng như tăng
chi phí điều trị ở người cao tuổi [47,48].
Hiện nay trên thế giới có nhiều công cụ được phát triển để đánh giá các PIP ở
người cao tuổi. Trong đó, tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START là hai bộ tiêu chuẩn
ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu cũng như trong thực hành lâm
sàng để xác định PIM và PPO ở những bệnh nhân trên 65 tuổi [10,72]. Tuy nhiên, ở
Việt Nam hiện chưa có một tiêu chuẩn hay hướng dẫn cụ thể nào để đánh giá PIP ở
người cao tuổi.
Bệnh viện Lão khoa Trung Ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về Lão
khoa, là tuyến cao nhất trong công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe người cao
tuổi ở Việt Nam. Vì vậy chất lượng kê đơn luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Phân tích tình hình kê đơn bằng tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/
START tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương” với các mục tiêu sau:
1) Phân tích đặc điểm, tần suất của các kê đơn có khả năng không phù hợp
(PIP) ở người cao tuổi theo tiêu chuẩn Beers 2015 và STOPP/START phiên bản 2.
2) Phân tích mối liên quan giữa các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM)
và các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (ADE).
1
Chƣơng 1.
1.1.
TỔNG QUAN
Tổng quan về kê đơn có khả năng không phù hợp ở ngƣời cao tuổi
Nhìn chung, kê đơn các loại thuốc được coi là phù hợp ở người cao tuổi khi
chúng có chỉ định rõ ràng dựa trên bằng chứng, lợi ích lâm sàng phải vượt trên nguy
cơ gây hại tiềm tàng và phải đạt hiệu quả kinh tế. Kê đơn đúng là phải tính toán đến
các lợi ích và nguy cơ của một thuốc cụ thể, cũng như xem xét các yếu tố khác như chi
phí và mong muốn của bệnh nhân [58,71].
Ngược lại, kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) bao gồm việc sử dụng một
thuốc mà nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi vượt quá lợi ích lâm sàng, đặc biệt khi có sẵn
các biện pháp thay thế an toàn và hiệu quả hơn [58,82]. Như vậy, kê đơn có khả năng
không phù hợp có thể xảy ra khi kê đơn các thuốc:
-
Không có chỉ định rõ ràng dựa trên bằng chứng lâm sàng;
-
Liều dùng quá cao hay thời gian dùng thuốc quá dài;
-
Kết hợp với các thuốc cùng nhóm;
-
Kết hợp với các loại thuốc khác gây ra các tương tác thuốc – thuốc, tương tác
thuốc – bệnh;
-
Dùng cho những bệnh nhân nhạy cảm với các ADE của thuốc, ví dụ kê đơn
benzodiazepin cho các bệnh nhân có tiền sử ngã;
-
Có các thuốc khác thay thế với chi phí thấp hơn trong khi hiệu quả điều trị
tương đương hoặc cao hơn [48].
Một khía cạnh khác của PIP là các thiếu sót trong điều trị, bao gồm các trường
hợp bỏ sót kê đơn một thuốc khi có chỉ định rõ ràng [41], bỏ qua việc lựa chọn dạng
dùng và liều dùng thích hợp nhất và bỏ sót việc theo dõi, giám sát các hậu quả của
thuốc [35].
PIP được chia thành 3 lĩnh vực chính, đó là kê đơn quá mức (overprescribing khi nhiều loại thuốc được kê đơn quá mức cần thiết), kê đơn sai (misprescribing - kê
đơn không đúng một loại thuốc được xem là hợp lý, ví dụ: liên quan đến lựa chọn
thuốc, liều dùng, thời gian điều trị, trùng lặp nhóm thuốc, tương tác thuốc - thuốc,
tương tác thuốc – bệnh hoặc tương tác thuốc - thức ăn) và kê đơn dưới mức
(underprescribing - khi phác đồ điều trị thiếu thuốc được chỉ định) [70,84].
2
Một đánh giá toàn diện về kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi nên bao hàm
các đánh giá về thuốc được kê đơn trong bối cảnh người cao tuổi với tình trạng đa
bệnh lý, đa dược học, tình trạng chức năng và nhận thức, mục tiêu điều trị và tiên
lượng sống [70]. Ngoài ra, cũng cần phải tính đến mong muốn của bệnh nhân cũng
như hiệu quả kinh tế [49].
PIP thường dễ xảy ra ở người cao tuổi do phác đồ điều trị phức tạp, tình trạng
đa bệnh lý, những biến đổi sinh lý liên quan đến tuổi dẫn đến những thay đổi về dược
động học và dược lực học [84]. Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi được kê đơn các thuốc có khả
năng không phù hợp (PIM) đã được báo cáo qua rất nhiều nghiên cứu. Theo dữ liệu từ
Bảng khảo sát về chi phí y tế (MEPS) của Mỹ giai đoạn 2009 - 2010, ít nhất 41%
người cao tuổi được kê đơn một PIM. Mặc dù tỉ lệ sử dụng PIM giảm từ 45,5% giai
đoạn 2006 - 2007 xuống 40,8% giai đoạn 2009 – 2010, nhưng vẫn còn gần một nửa số
người cao tuổi được kê đơn ít nhất một PIM [10]. Một nghiên cứu thực hiện ở 6 nước
châu Âu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn ít nhất một PIM thay đổi từ 35% đến
77% [39]. Tỷ lệ này lên tới 86,2% ở Đài Loan [24]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của
Nguyễn Ngọc Đoan Trang thực hiện tại một bệnh viện ở Quảng Bình năm 2014 tỷ lệ
bệnh nhân được kê đơn ít nhất một PIM là 80,6% [6].
Hậu quả của việc kê đơn không phù hợp không phải là nhỏ và không nên đánh
giá thấp gánh nặng tâm sinh lý, gánh nặng kinh tế mà bệnh nhân, gia đình bệnh nhân
và xã hội phải chịu [58]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc kê đơn các PIM ở
người cao tuổi có thể dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng về y tế và kinh tế, bao gồm:
gia tăng các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (ADE) [19,40,46,53], gia tăng tỷ lệ
nhập viện [19,76], tỷ lệ nhập viện và tái nhập viện do các vấn đề liên quan đến thuốc
[87], tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [45]. Tại Ailen, 36% bệnh
nhân trên 70 tuổi được kê đơn các PIM ít nhất 1 lần, tiêu tốn hơn 45 triệu Euro [22].
Không có gì ngạc nhiên khi kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi đang trở
thành một vấn đề y tế quan trọng và các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng
kê đơn phù hợp là thực sự cần thiết. Phát hiện sớm các PIP có thể ngăn chặn các biến
cố bất lợi của thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc ở người cao tuổi. Nhiều bằng
3
chứng cũng cho thấy tránh sử dụng các thuốc có khả năng không phù hợp giúp nâng
cao chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi [48].
1.2.
Tổng quan về các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở ngƣời cao tuổi
Hiện nay có nhiều công cụ sàng lọc khác nhau để đánh giá việc kê đơn thuốc có
phù hợp hay không ở người cao tuổi. Chúng thường được chia thành hai nhóm là công
cụ “implicit” hay công cụ mở - là những công cụ dựa trên đánh giá lâm sàng và công
cụ “explicit” hay công cụ đóng – là những công cụ dựa trên tiêu chuẩn.
1.2.1.
Các công cụ mở (implicit)
Các công cụ mở tập trung vào các chỉ tiêu chất lượng trong kê đơn mà các bác
sĩ, dược sĩ có thể áp dụng vào bất kì đơn thuốc nào [70].
Công cụ mở thường là bộ câu hỏi về các vấn đề của việc kê đơn thuốc, bao
gồm: lựa chọn thuốc, chỉ định, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc, các phản
ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh, kê đơn trùng
lặp, tuân thủ điều trị, mong muốn của bệnh nhân…
Công cụ mở được áp dụng để đánh giá từng thuốc riêng lẻ trên từng bệnh nhân
cụ thể [58,70,82]. Để thực hiện được điều đó, đòi hỏi cần phải có các chuyên gia y tế
có trình độ, kinh nghiệm và tiếp cận đầy đủ cơ sở dữ liệu lâm sàng [58]. Bởi vậy, các
công cụ mở thường mang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ hiểu biết, kinh
nghiệm, thái độ của người đánh giá và có thể có độ tin cậy thấp. Thêm vào đó, chúng
thường mất nhiều thời gian để hoàn thành đánh giá [56].
Công cụ mở được sử dụng phổ biến nhất và được trích dẫn nhiều nhất hiện nay
là tiêu chuẩn MAI (Medication Appropriateness Index). MAI được công bố lần đầu
tiên năm 1992 bởi Hanlon và cộng sự. Công cụ này đánh giá sự phù hợp trong kê đơn
bằng cách sử dụng 10 tiêu chí về chỉ định, hiệu quả, liều dùng, cách dùng, tương tác
thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh và chi phí điều trị. MAI được xem là công cụ
mở toàn diện và có giá trị nhất để đánh giá. Nó bao gồm các khía cạnh về kê đơn
thuốc, có khả năng áp dụng cho bất kì một thuốc và bất kì một bệnh trong bất kì một
bối cảnh lâm sàng nào đó. Tuy nhiên việc áp dụng MAI đòi hỏi cần nhiều thời gian
(khoảng 10 phút/ thuốc) và nó chưa đề cập đến khía cạnh kê đơn dưới mức
4
(underprescribing). Do đó hiện nay MAI ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng
thường quy, thường được sử dụng như một công cụ trong các nghiên cứu [70].
1.2.2.
Các công cụ đóng (explicit)
Ngược lại với các công cụ mở, các công cụ đóng (hay tiêu chuẩn đóng) không
tập trung vào bệnh nhân mà hầu hết định hướng theo thuốc hoặc định hướng theo bệnh
[56,84]. Chúng thường gồm danh sách các thuốc hoặc nhóm thuốc, một số liều của các
thuốc cụ thể, một số phối hợp thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh nên tránh [70].
Hầu hết các công cụ đóng đều đánh giá vấn đề kê đơn quá mức (overprescribing)
và kê đơn sai (misprescribing), ngoài ra một số các công cụ đóng cũng xem xét đánh
giá kê đơn dưới mức (underprescribing) như tiêu chuẩn START hay ACOVE.
Các tiêu chuẩn đóng thường được phát triển từ nhiều nguồn khác nhau, bao
gồm: các hệ thống y văn, các đánh giá đã được công bố, ý kiến chuyên gia và các
phương pháp đồng thuận [70]. Trong đó, ý kiến của chuyên gia thường đóng vai trò
quan trọng trong việc kê đơn cho người cao tuổi do thiếu các hướng dẫn điều trị dựa
trên bằng chứng [84].
Ưu điểm của các công cụ đóng là áp dụng nhanh, chi phí thấp, đòi hỏi ít dữ liệu
lâm sàng [70] và có thể áp dụng trên dữ liệu kê đơn lớn, trên hầu hết các bệnh nhân
[58,84]. Các công cụ đóng cũng đảm bảo một chế độ chăm sóc công bằng hơn cho
bệnh nhân [56].
Tuy nhiên, các công cụ đóng thường được sử dụng một cách cứng nhắc, chúng
không chỉ ra sự khác biệt giữa các cá thể bệnh nhân cũng như sự phức tạp và sự phù
hợp của toàn bộ phác đồ điều trị [56]. Tiêu chuẩn đóng cũng không tính đến gánh nặng
của các bệnh mắc kèm phổ biến ở người cao tuổi, mong muốn của bệnh nhân cũng
như các biện pháp điều trị thất bại trước đó [70,84]. Bên cạnh đó, tiêu chuẩn đóng chịu
sự chỉ trích vì khả năng chuyển đổi bị hạn chế giữa các quốc gia do các tiêu chuẩn,
hướng dẫn điều trị và danh mục thuốc sẵn có ở mỗi nước khác nhau. Tiêu chuẩn đóng
đòi hỏi phải được đánh giá và cập nhật thường xuyên để phù hợp với sự phát triển của
các bằng chứng lâm sàng [47,56].
5
1.2.2.1. Tiêu chuẩn Beers
Trong tất cả các công cụ sàng lọc sử dụng tiêu chuẩn đóng, tiêu chuẩn Beers
được sử dụng rộng rãi và được trích dẫn nhiều nhất trong các nghiên cứu. Tiêu chuẩn
Beers được ưa thích vì chúng tiên phong trong việc đánh giá sử dụng thuốc ở người
cao tuổi [82].
Ra đời năm 1991 bởi Beers và cộng sự, tiêu chuẩn Beers là tiêu chuẩn đóng đầu
tiên được sử dụng để xác định sự kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi. Ban đầu,
tiêu chuẩn Beers được thiết kế dành riêng cho các viện dưỡng lão, gồm danh sách 30
loại thuốc cần tránh ở các bệnh nhân cao tuổi. Sau đó, chúng được sửa đổi và mở rộng
vào năm 1997 để áp dụng rộng rãi cho tất cả các bệnh nhân trên 65 tuổi trong các đơn
vị lão khoa khác nhau [47,58,70]. Lần cập nhật thứ 2 được công bố năm 2003, gồm 48
thuốc/ nhóm thuốc cần tránh ở người cao tuổi và 20 bệnh và các thuốc cụ thể cần tránh
sử dụng trong những bệnh này. Tiêu chuẩn Beers 2003 cũng bao gồm xếp hạng mức
độ nghiêm trọng của hậu quả khi sử dụng các thuốc trong danh sách [70].
Dưới sự hỗ trợ của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ và ban liên ngành gồm 11
chuyên gia về lão khoa, tiêu chuẩn Beers được cập nhật lần thứ 3 vào năm 2012. Beers
2012 gồm 53 thuốc và nhóm thuốc, được chia thành 3 nội dung. Mỗi nội dung được
sắp xếp và tổ chức theo các nhóm trị liệu và hệ thống các cơ quan, bao gồm:
- Nội dung 1: gồm 34 thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp và
tránh sử dụng ở người cao tuổi. Các bổ sung mới đáng chú ý là megestrol, glyburid và
“insulin, sliding scale”.
- Nội dung 2: tổng hợp các thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp và
tránh sử dụng ở người cao tuổi mắc một số bệnh hoặc triệu chứng mà các thuốc này có
thể làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh. Các điểm mới đáng chú ý là các
thiazolidindion hoặc glitazon với bệnh suy tim, các chất ức chế acetylcholinesterase
với bệnh nhân cao tuổi có tiền sử ngất, và các chất ức chế tái thu hồi serotonin chọn
lọc với ngã và gãy xương.
- Nội dung 3: danh sách 14 thuốc và nhóm thuốc cần thận trọng khi dùng ở
người cao tuổi.
6
So với Beers 2003, Beers 2012 đã bổ sung một số loại thuốc mới, đồng thời loại
đi 19 thuốc và nhóm thuốc ra khỏi danh sách do các thuốc này đã bị rút khỏi thị trường
Mỹ (ví dụ propoxyphen) hoặc thiếu các bằng chứng để kết luận (ví dụ ethacrynic
acid). Bên cạnh đó, tiêu chuẩn Beers 2012 đã đưa ra xếp hạng chất lượng của các bằng
chứng và độ mạnh của các khuyến cáo dựa trên tổng quan hệ thống nghiêm ngặt và ý
kiến đồng thuận của các chuyên gia [11].
Năm 2015, Hội Lão khoa Hoa Kỳ đã công bố bản cập nhật lần thứ 4 của tiêu
chuẩn Beers. Đây là bản cập nhật mới nhất, cập nhật tiêu chuẩn Beers năm 2012 thông
qua sử dụng tổng quan hệ thống toàn diện và phân loại các bằng chứng về các vấn đề
liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) và các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) ở người
cao tuổi, dựa vào các tài liệu y văn đã công bố từ lần cập nhật năm 2012 và đạt được
sự đồng thuận dựa trên phương pháp Delphi. Cũng như Beers 2012, Beers 2015 liệt kê
danh sách các PIM ở người cao tuổi, bao gồm: các thuốc tránh sử dụng ở hầu hết bệnh
nhân cao tuổi, các thuốc tránh sử dụng ở những bệnh nhân mắc một số bệnh hoặc triệu
chứng cụ thể và các thuốc cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi. Sự thay đổi
trong bản cập nhật năm 2015 không lớn như những lần cập nhật trước đó. Hai nội
dung chính mới được thêm vào Beers 2015 là:
- Danh sách các thuốc nên tránh hoặc giảm liều ở bệnh nhân cao tuổi dựa theo
chức năng thận.
- Các tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa lâm sàng nên tránh ở người cao tuổi.
Ngoài ra, bộ tiêu chuẩn lần này còn đưa ra hai bản hướng dẫn. Thứ nhất là cách
sử dụng tối ưu các tiêu chí, đồng thời cung cấp các hướng dẫn và các ví dụ cụ thể cho
bệnh nhân, nhân viên y tế. Thứ hai là danh mục các thuốc và các liệu pháp không dùng
thuốc thay thế cho các PIM trong Beers 2015 [10].
Từ 1991 đến nay, tiêu chuẩn Beers với các phiên bản khác nhau được sử dụng
rộng rãi và thường xuyên trong nhiều nghiên cứu ở Mỹ và các nước trên thế giới, thực
hiện trong nhiều đơn vị lão khoa khác nhau như: viện dưỡng lão, bệnh viện, đơn vị
chăm sóc ban đầu, bệnh nhân ngoại trú và cộng đồng. Theo kết quả từ một tổng quan
gần đây, tiêu chuẩn Beers được xem là cơ sở hình thành nên 18 tiêu chuẩn đánh giá
PIP ở các nước châu Âu (Pháp, Nauy, Đức, Áo), châu Mỹ (Canada, Mexico) (như hình
7
1.1) [56]. Ngoài ra, tiêu chuẩn Beers cũng được áp dụng để phát triển thành các tiêu
chuẩn đánh giá sử dụng thuốc trên người cao tuổi ở một số nước châu Á như Nhật
Bản, Đài Loan [23,75].
Hình 1.1. Các tiêu chuẩn phát triển từ tiêu chuẩn Beers [56]
Nhiều nghiên cứu cho thấy các PIM trong tiêu chuẩn Beers có thể dẫn đến
những hậu quả tiêu cực như ngã, lú lẫn, gãy xương, suy giảm nhận thức, tử vong.
Tránh sử dụng các PIM ở người cao tuổi là một trong những chiến lược nhằm giảm
nguy cơ các biến cố nghiêm trọng. Từ khi hình thành đến nay, tiêu chuẩn Beers là một
trong những nguồn tham khảo phổ biến nhất về an toàn trong kê đơn cho người cao
tuổi. Tiêu chuẩn Beers được sử dụng rộng rãi trong lão khoa nhằm các mục đích: cải
thiện việc lựa chọn thuốc, giáo dục các bác sĩ và bệnh nhân, giảm các biến cố bất lợi
của thuốc và được dùng như một công cụ để đánh giá chất lượng chăm sóc, chi phí và
phác đồ điều trị thuốc trong lão khoa. Tiêu chuẩn Beers cũng được sử dụng như một
tham chiếu lâm sàng cho việc ra quyết định kê đơn cho người cao tuổi. Tiêu chuẩn
8
Beers là một phần của đánh giá toàn diện về sử dụng thuốc ở người cao tuổi và nên
được sử dụng kết hợp với các công cụ khác như STOPP/ START của châu Âu [10].
Mối liên quan giữa các PIM theo tiêu chuẩn Beers và ADE đã được báo cáo qua
nhiều nghiên cứu. Một số nghiên cứu chứng minh rằng không gia tăng đáng kể các
ADE ở những bệnh nhân được kê đơn các thuốc trong tiêu chuẩn Beers. Một số kết
luận rằng các PIM trong Beers chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ các ADE ở người cao tuổi
[20,29,60].
Ngược lại, một số nghiên cứu lại cho thấy các PIM trong tiêu chuẩn Beers có
liên quan đáng kể đến các ADE [19,25] cũng như gia tăng tỉ lệ nhập viện [19,76], tăng
chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [45].
Mặc dù đã trải qua 5 lần sửa đổi, bổ sung và được sử dụng rộng rãi ở Mỹ và các
nước trên thế giới, tiêu chuẩn Beers vẫn còn một số hạn chế như: các thuốc trong danh
sách không được sắp xếp theo trình tự nhất định nào do đó khó sử dụng, tiêu chuẩn
Beers không đề cập đến các thiếu sót trong kê đơn [58] và không áp dụng cho các đơn
vị chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cận tử [10,12].
1.2.2.2. Tiêu chuẩn STOPP/ START
Bên cạnh tiêu chuẩn Beers, một tiêu chuẩn đóng cũng được sử dụng rộng rãi để
đánh giá sự kê đơn không phù hợp là bộ tiêu chuẩn STOPP/ START. STOPP/ START
là bộ tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng, được chấp nhận lần đầu năm 2008 bằng cách sử
dụng phương pháp đồng thuận Delphi bởi 18 chuyên gia dược học lão khoa Anh và
Ailen [41,70]. Cũng như tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP/START được thiết kế để
áp dụng cho những bệnh nhân trên 65 tuổi và được chấp nhận bởi Hiệp hội Lão khoa
Liên minh Châu Âu (EUGMS) [71,72]. Tiêu chuẩn STOPP (Công cụ sàng lọc các kê
đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi) gồm 65 tiêu chí lâm sàng, được sắp
xếp theo hệ thống sinh lý và mỗi tiêu chí đưa ra nguyên nhân giải thích tại sao việc kê
đơn là không phù hợp [41,70]. Chúng là danh sách các tương tác thuốc - thuốc, tương
tác thuốc – bệnh và kê đơn trùng lặp nhóm thuốc, dùng để xác định các PIM ở người
cao tuổi [70]. STOPP được thiết kế độc đáo để sử dụng cùng với tiêu chuẩn START
(Công cụ sàng lọc để cảnh báo bác sĩ điều trị đúng) gồm 22 chỉ định (dựa trên bằng
chứng) cho các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Trong khi STOPP cho phép đánh
9
giá các vấn đề về kê đơn sai thì START tập trung vào vấn đề kê đơn dưới mức, giúp
xác định các thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn (PPO) [47].
Năm 2014, 19 chuyên gia từ 13 nước châu Âu trên cơ sở đánh giá các bằng
chứng của các tiêu chí năm 2008 và các tiêu chí mới được đề xuất thông qua tổng quan
hệ thống chặt chẽ, từ đó đưa thêm vào các tiêu chí phù hợp đồng thời loại bỏ một số
tiêu chí đã lỗi thời hoặc ít liên quan. Kết quả, tiêu chuẩn STOPP/ START được cập
nhật và chấp nhận dựa trên phương pháp đồng thuận Delphi. STOPP/ START phiên
bản 2 vẫn mang tính độc đáo vì nó bao gồm một danh sách các PPO riêng biệt
(START), giúp đánh giá các thiếu sót trong kê đơn thuốc – một vấn đề thường gặp ở
người cao tuổi. STOPP/ START phiên bản 2 gồm 114 tiêu chí, tăng 31% so với phiên
bản năm 2008, trong đó có 80 tiêu chí của STOPP và 34 tiêu chí của START. 15 tiêu
chí trong STOPP/ START 2008 đã được loại bỏ khỏi phiên bản cập nhật lần này và số
tiêu chí mới khoảng 49% (tiêu chuẩn STOPP) và 47% (tiêu chuẩn START) [12,72].
Như vậy, tiêu chuẩn Beers 2015 và tiêu chuẩn STOPP/ START phiên bản 2 có
một số nội dung tương đồng:
- Cả 2 tiêu chuẩn đều chú ý đến việc điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
(Beers bổ sung một danh sách các thuốc nên tránh hoặc giảm liều ở bệnh nhân suy
thận, STOPP/ START bổ sung mục Hệ thận và tiết niệu).
- Cả 2 tiêu chuẩn bao gồm nhiều tiêu chí liên quan đến ADR, ADE của các
thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần benzodiazepin, nonbenzodiazepin (liên quan
đến nguy cơ ngã), thuốc chống trầm cảm ba vòng, các PPI sử dụng trên 8 tuần.
- Cả 2 tiêu chuẩn chỉ ra tầm quan trọng của việc hạn chế dùng các thuốc chống
loạn thần và khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc để quản lý hành vi của
bệnh nhân sa sút trí tuệ hoặc mê sảng.
- Cả 2 tiêu chuẩn đề cập đến một số tương tác thuốc – bệnh, tương tác thuốc –
thuốc và trùng lặp nhóm thuốc quan trọng ở người cao tuổi [10,12,72].
Các điểm khác biệt chính giữa tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START là:
- STOPP/ START được sắp xếp theo hệ thống sinh lý, dễ sử dụng, trong khi
Beers thì không.
10
- STOPP/ START bao gồm danh sách các PPO (tiêu chuẩn START) để xác
định các lỗi thiếu sót trong kê đơn, còn Beers thì không. Do đó, tiêu chuẩn STOPP/
START chỉ ra nhiều lĩnh vực kê đơn không phù hợp hơn tiêu chuẩn Beers.
- Beers không được thiết kế để sử dụng trong các đơn vị chăm sóc giảm nhẹ và
chăm sóc cận tử, còn STOPP/ START có thể áp dụng ở hầu hết các đơn vị lâm sàng
khác nhau [10,12,72].
Kể từ lần đầu công bố tiêu chuẩn STOPP/START năm 2008, các nhà nghiên
cứu đã đưa ra một số các đặc tính quan trọng của STOPP/START, đó là:
- Các thuốc trong tiêu chuẩn STOPP có liên quan đáng kể đến các ADE. Theo
nghiên cứu của Hamilton (2011), 52% các ADE ở bệnh nhân nhập viện liên quan đến
các PIM trong tiêu chuẩn STOPP. Nghiên cứu cũng chỉ ra các thuốc trong STOPP làm
gia tăng đáng kể nguy cơ gặp các ADE nghiêm trọng có thể phòng tránh được (OR:
1,85; 95% CI: 1,51-2,26; p< 0.001) [46].
- Tiêu chuẩn STOPP/START như một công cụ can thiệp được áp dụng tại một
thời điểm nhất định trong khi nằm viện do bệnh cấp tính ở người cao tuổi giúp cải
thiện đáng kể sự phù hợp trong kê đơn, hiệu quả này được duy trì trong 6 tháng sau
can thiệp.
- Tiêu chuẩn STOPP/START như một công cụ can thiệp được áp dụng trong
72h nhập viện giúp giảm đáng kể ADR và giảm thời gian nằm viện trung bình 3 ngày
ở người cao tuổi nhập viện do bệnh cấp tính không chọn lọc [72].
Tiêu chuẩn STOPP/ START được ứng dụng rộng rãi để sàng lọc các kê đơn có
khả năng không phù hợp ở nhiều nước châu Âu, châu Á, Úc, Nam Mỹ và Bắc Mỹ,
trong nhiều các đơn vị lão khoa khác nhau như: chăm sóc ban đầu, bệnh viện, điều trị
dài hạn, viện dưỡng lão.
Tiêu chuẩn STOPP/ START có thể sử dụng như một công cụ phân loại để phân
loại và ưu tiên bệnh nhân theo mức độ nặng. STOPP/ START cũng được sử dụng như
một công cụ đo lường để can thiệp [48]. Một ưu điểm của tiêu chuẩn STOPP/ START
nữa đó là nó đề cập đến cả hai vấn đề kê đơn quá mức và kê đơn dưới mức, cho phép
đánh giá sự kê đơn toàn diện hơn. Do đó, việc sử dụng kết hợp hai tiêu chuẩn STOPP
và START nên được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng. STOPP/ START có mức
11
độ tin cậy cao giữa những người đánh giá là các bác sĩ, dược sĩ làm việc trong các lĩnh
vực khác nhau [41,58].
Cũng như các công cụ sàng lọc khác, tiêu chuẩn STOPP/ START cũng có một
số hạn chế. Số lượng lớn các tiêu chí trong STOPP/ START có thể gây khó khăn trong
việc áp dụng vào thực hành lâm sàng. Để áp dụng chính xác tiêu chuẩn STOPP/
START đòi hỏi phải có thông tin chi tiết về danh sách các thuốc và các bệnh đồng mắc
của bệnh nhân. Việc thu thập những dữ liệu này thường mất thời gian. Ngoài ra,
STOPP/ START không đề cập đến mức độ nghiêm trọng trong các trường hợp kê đơn,
cũng như độ mạnh của các bằng chứng [72].
Bên cạnh tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START, một số các tiêu chuẩn đóng
khác cũng được phát triển ở các quốc gia khác nhau trên thế giới. Một số bộ tiêu chuẩn
đóng đã được công bố và sử dụng ở các nước được trình bày trong bảng 1.1 (trang 13).
Mục đích cuối cùng của các công cụ sàng lọc kê đơn có khả năng không phù
hợp là để tối ưu hóa việc kê đơn phù hợp và làm giảm các hậu quả tiêu cực như các
ADE có thể phòng tránh [47]. Tuy nhiên, bản thân các tiêu chuẩn đóng không đủ để
nâng cao chất lượng điều trị. Chỉ dựa vào các tiêu chuẩn đóng có thể làm che lấp các
phát hiện quan trọng về các vấn đề liên quan đến thuốc như kê đơn thuốc khi không có
chỉ định, các bệnh không được điều trị, hoặc không tuân thủ điều trị. Hơn nữa các PIM
không giải thích tất cả các phản ứng bất lợi của thuốc mà bệnh nhân gặp phải. Một số
các thuốc thiết yếu như các thuốc hạ đường huyết đường uống, insulin, lợi tiểu, chống
kết tập tiểu cầu và chống đông máu có liên quan đến các hậu quả bất lợi nhưng hầu hết
không được đề cập trong các tiêu chuẩn đóng [12].
Hạn chế chính của việc sử dụng các tiêu chuẩn đóng là thiếu các đánh giá về
tình trạng lâm sàng của từng cá thể bệnh nhân. Không nên dùng các tiêu chuẩn đóng
để thay thế cho các đánh giá lâm sàng của bác sỹ, chuyên gia y tế hay mong muốn của
bệnh nhân. Bởi vì tùy từng trường hợp cụ thể và dựa vào đánh giá trên từng bệnh
nhân, việc kê đơn các PIM lại là chính đáng và cần thiết. Vì vậy, các PIM không phải
lúc nào cũng là chống chỉ định, mà có những trường hợp vẫn phải dùng những thuốc
này. Việc điều trị và kê đơn nên cá thể hóa trên từng bệnh nhân [10,11,58].
12
Bảng 1.1. Tóm tắt một số tiêu chuẩn đóng đánh giá PIP trên thế giới
Tiêu chuẩn (năm)
Quốc
Đối
gia
tƣợng
Mô tả
38 thuốc và nhóm thuốc chia thành: các
Tiêu chuẩn McLeod
(1997) [67]
Canada
≥ 65
thuốc cần tránh sử dụng, tương tác thuốc –
tuổi
thuốc, tương tác thuốc – bệnh. Tiêu chuẩn
cũng đưa ra các thuốc thay thế.
Tiêu chuẩn IPET
(2000) [69]
Tiêu chuẩn Rhancourt
(2004) [77]
Canada
Canada
≥ 70
Phát triển từ 14 PIP hay gặp nhất của tiêu
tuổi
chuẩn McLeod.
≥ 65
tuổi
111 mục, phân loại theo: các thuốc, thời
gian điều trị, liều dùng, tương tác thuốc –
thuốc có khả năng không phù hợp.
Tiêu chuẩn này phát triển từ các tiêu chuẩn
Tiêu chuẩn Laroche
(2007) [59]
Pháp
≥ 75
tuổi
Beers, IPET và McLeod. Gồm 36 tiêu chí
được phân loại thành: các thuốc/ nhóm
thuốc cần tránh ở người cao tuổi, các thuốc
tránh sử dụng trong một số bệnh cụ thể.
Tiêu chuẩn NORGEP
Nauy
(2009) [78]
≥ 70
tuổi
36 tiêu chí, trong đó 21 tiêu chí dựa trên
thuốc và liều dùng, 15 tiêu chí dựa trên kết
hợp thuốc.
Bao gồm 41 tiêu chí, chỉ ra cả hai vấn đề kê
đơn quá mức và kê đơn dưới mức. Tiêu
Tiêu chuẩn kê đơn
của Úc (2008) [14,15] Úc
≥ 65
tuổi
chuẩn này được phát triển từ các hướng dẫn
điều trị của Úc, dữ liệu kê đơn và các
nguyên nhân thường gặp nhất mà người cao
tuổi Úc phải sử dụng dịch vụ chăm sóc sức
khỏe.
Tiêu chuẩn Thái Lan
Thái
(2008) [91]
Lan
Người
cao
tuổi
77 tiêu chí, được phân thành: các thuốc có
nguy cơ cao gây tác dụng không mong
muốn, các thuốc có nguy cơ cao gây tương
tác thuốc – bệnh, tương tác thuốc – thuốc.
13
1.3.
Tổng quan các nghiên cứu phân tích PIP sử dụng tiêu chuẩn Beers và tiêu
chuẩn STOPP/ START
1.3.1.
Trên thế giới
Các nghiên cứu sử dụng hai tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START để đánh giá
PIP đã được thực hiện ở rất nhiều nước trên thế giới. Một số nghiên cứu được trình
bày trong bảng 1.2 (trang 16, 17).
Như vậy, tỷ lệ các PIM và PPO xác định được từ các nghiên cứu dao động khá
lớn. Tỷ lệ PIM xác định theo tiêu chuẩn Beers và STOPP lần lượt là 18,3 – 51,8% và
21,4 – 41,0% trong các đơn vị chăm sóc ban đầu [17,31,74,79]; 22,9 – 51,1% và 27,0
– 63,3% trong các bệnh viện [33,39,46,51,81]; 25,0 – 32,7% và 23,7 – 48,0% trong
các viện dưỡng lão [28,86]. PPO chỉ được xác định trong một số nghiên cứu với tỷ lệ
dao động từ 22,7% đến 59,4% [33,39,79,81]. Có sự khác biệt này là do các nghiên cứu
sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau, các phiên bản khác nhau của cùng một tiêu chuẩn
hoặc chỉ sử dụng một phần của tiêu chuẩn để đánh giá. Ngoài ra, tiến hành theo các
phương pháp, quần thể, đơn vị lâm sàng khác nhau cũng như sự khác nhau về danh
mục thuốc, phác đồ điều trị giữa các nước là những nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt
trên [44].
Một số nghiên cứu cho thấy STOPP xác định được nhiều PIM hơn so với tiêu
chuẩn Beers [31,39,46,79,81]. Ngược lại, một số nghiên cứu khác chỉ ra sử dụng tiêu
chuẩn Beers giúp xác định tỷ lệ PIM cao hơn so với STOPP [17,28,33]. Nhìn chung,
các PIM hay gặp nhất theo hai tiêu chuẩn Beers và STOPP trong các nghiên cứu là các
benzodiazepin và NSAID. Trong khi đó PPO phổ biến nhất theo tiêu chuẩn START là
bổ sung canxi và vitamin D cho bệnh nhân loãng xương.
14
Bảng 1.2. Các nghiên cứu đánh giá PIP sử dụng Beers và STOPP/ START
Beers
Nghiên cứu
(Năm)
Quốc gia
% PIM
Các PIM phổ biến
STOPP
% PIM
Các PIM phổ biến
START
%
PPO
Các PPO
phổ biến
TL
TK
Các cơ sở chăm sóc ban đầu
Ryan et al.
(2009)
Ai-len
Blanco-Reina
et al. (2014)
Tây Ban
Nha
Oliveira et al.
(2015)
Brazil
Dalleur O. et
al. (2015)
Bỉ
18,3%
44%
51,8%
32%
Doxazosin, BZD
21,4%
PPI, BZD, NSAID,
CCB
22,7%
BZD, chống loạn thần,
Sulfonylure, NSAID
35,4%
ASA, BZD,
Sulfonylure, NSAID
-
-
[17]
Nifedipin, glyburide
33,8%
ASA, clonazepam,
diclofenac
-
-
[74]
ASA, non-BZD, BZD,
TCA
41%
ASA, trùng lặp nhóm
thuốc, BZD, NSAID
59%
ASA, canxi/vit
D, statin
[79]
ASA, canxi/vi D,
[31]
ACEi, statin
Bệnh viện
Gallagher et
al. (2011)
6 nước
châu Âu
Hamilton et
al. (2011)
San-José et
al. (2014)
BZD, an thần kinh,
PPI, ASA
Canxi/vit D,
59,4% statin, ACEi,
APT
30,4%
BZD, TCA, kháng
cholinergic, CCB
51,3%
Ai-len
28,8%
BZD, TCA, CCB,
Doxazosin
56,2%
PPI, ASA, BZD,
trùng lặp nhóm thuốc
-
-
[46]
Tây Ban
Nha
51,1%
BZD, TCA, CCB,
ASA
61,3%
BZD, NSAID, trùng
lặp nhóm thuốc
51,3%
ACEi, wafarin,
statin, canxi/vit D
[81]
15
[39]
Bảng 1.2. Các nghiên cứu đánh giá PIP sử dụng Beers và STOPP/ START (tiếp)
Beers
STOPP
Nghiên cứu
(Năm)
Quốc gia
Hudhra et al.
(2014)
Tây Ban
Nha
22,9%
AB , NSAID, CCB,
38,4%
ASA, NSAID
San-José et
al. (2015)
Tây Ban
Nha
47,2%
BZD
63,3%
BZD
Di Giorgio C.
et al. (2016)
Ý
Liu C.L. et al.
Đài Loan
(2012)
% PIM Các PIM phổ biến
49%
-
Metoclopramid,
amiodaron, NSAID
-
% PIM
Các PIM phổ biến
START
%
PPO
Các PPO
phổ biến
-
53,6%
TL
TK
[51]
ACEi, wafarin,
canxi/vit D
[80]
27%
BB, BZD, trùng lặp
nhóm thuốc
33%
Metformin,
ACEi, statin
[33]
36,2%
BZD, an thần kinh
41,9%
Statin, APT,
metformin
[64]
23,7%
1st GAH, trùng lặp
nhóm thuốc,
glibenclamid, kháng
cholinergic
Viện dưỡng lão
Chen L et al.
(2012)
Malaysia
32,7%
Ubeda A. et
al. (2012)
Tây Ban
Nha
25%
Nifedipin, 1st GAH
BZD, NSAID
48%
BZD, NSAID
-
44%
-
Canxi/vit D,
statin, wafarin
[28]
[86]
Ghi chú: “-“: không được báo cáo, 1st GAH: kháng histamin thế hệ 1, ACEi: ức chế men chuyển, APT: liệu pháp
kháng kết tập tiểu cầu, ASA: aspirin, BB: chẹn beta-adrenergic, BZD: benzodiazepin, CCB: chẹn kênh calci, NSAID: chống
viêm phi steroid, PPI: thuốc chẹn bơm proton, vit D: vitamin D,
16
Các nghiên cứu cũng chỉ ra sử dụng đồng thời nhiều thuốc (số lượng thuốc khác
nhau trong các nghiên cứu khác nhau) liên quan đáng kể đến khả năng gặp PIM
[39,74,81,86] và tình trạng mắc đồng thời nhiều bệnh là yếu tố nguy cơ gặp các PPO ở
người cao tuổi [39,81].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa các PIM và ADE. Theo nghiên cứu
của Hamilton H. năm 2011 thực hiện trên 600 bệnh nhân cao tuổi tại thời điểm nhập
viện ở Ailen cho thấy 51,7% các ADE liên quan đến các PIM theo tiêu chuẩn STOPP
và 20,4% liên quan đến các PIM theo tiêu chuẩn Beers. Kết quả cũng chứng minh
nguy cơ xảy ra ADE nghiêm trọng có thể phòng tránh được tăng lên có ý nghĩa khi các
PIM theo STOPP được kê đơn (OR: 1,847; 95%CI: 1,506 - 2,264; p< 0,001), nhưng
không tăng lên có ý nghĩa với các PIM theo tiêu chuẩn Beers [46]. Tương tự, theo
nghiên cứu của Cahir C. khi đánh giá mối liên quan giữa PIM và ADE trên những
người trên 70 tuổi ngoài cộng đồng ở Ailen cũng cho thấy những bện nhân được kê
đơn ≥ 2 PIM theo tiêu chuẩn STOPP có nguy cơ gặp ADE tăng gấp 2 lần (OR: 2,21;
p< 0,05) [21]. Một nghiên cứu thực hiện trên hơn một trăm nghìn bệnh nhân tại Mỹ
gần đây chỉ ra các PIM xác định theo cả 2 tiêu chuẩn Beers và STOPP đều làm tăng có
ý nghĩa nguy cơ gặp ADE [19].
1.3.2.
Tại Việt Nam
Tính đến nay, mới có hai nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn Beers và STOPP/
START để đánh giá PIP được công bố ở Việt Nam.
Một nghiên cứu tiến cứu được thực hiện tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam –
Cuba Đồng Hới tỉnh Quảng Bình bởi tác giả Nguyễn Ngọc Đoan Trang năm 2014 sử
dụng tiêu chuẩn Beers 2012 và STOPP/ START phiên bản 1 để xác định PIM và PPO
ở bệnh nhân nội trú trên 60 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp ít nhất một PIM
theo tiêu chuẩn Beers và STOPP lần lượt là 80,7% và 16,5% và tỷ lệ bệnh nhân gặp ít
nhất một PPO là 18,4% theo tiêu chuẩn START. Trong đó, các PIM thường gặp theo
tiêu chuẩn Beers 2012 là các benzodizepin tác dụng kéo dài (diazepam) và các thuốc
giãn mạch (amlodipin, nifedipin, isosorbid, nitroglycerin). Theo STOPP, các PIM phổ
biến là các thuốc kháng histamin thế hệ 1, benzodiazepin và NSAID. Các PPO thường
gặp theo START là metformin, statin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu. Trong
17
