Nghiên cứu kết quả điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 110 000 qua nội soi (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ QUANG ĐỨC

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN
ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊM
DUNG DỊCH ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 43

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN VIỆT TÚ
2. PGS. TS. NGUYỄN QUANG DUẬT

Phản biện 1: TS. NGUYỄN CÔNG LONG
Phản biện 2: PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG
Phản biện 3: GS.TS. NGUYỄN KHÁNH TRẠCH

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp
Trường, họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi

giờ

ngày

tháng

năm 2017

CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI:
- Thư viện Quốc Gia Việt Nam.
- Thư viện Học Viện Quân Y.


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1.

Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật (2016),
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và tiên lượng điều trị
bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng bằng
phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm
dung dịch adrenalin”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr. 129135.

2.

Le Quang Duc, Tran Viet Tu, Nguyen Quang Duat (2016),
“Comparison of the hemostatic efficacy from the combined
bipolar probe coagulation with epinephrine injection and the
bipolar probe alone in the treatment of peptic ulcer bleeding”,
Journal of military pharmaco-medicine, 41(7), pp. 22-29.

3.

Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật (2016),
“Đánh giá đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn của phương pháp
điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch
adrenalin qua nội soi ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét
dạ dày - tá tràng”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (3), tr. 76-85.



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu nội
ngoại khoa thường gặp, có tỷ lệ tử vong 1,7 - 10,8%, chính vì vậy,
đòi hỏi thầy thuốc cần phải chẩn đoán sớm và có biện pháp điều trị
đúng nhằm kịp thời cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến
chứng.
Hiện nay, chảy máu do loét dạ dày tá tràng có nhiều phương
pháp điều trị, trong đó nội soi đóng vai trò hết sức quan trọng giúp
cho việc chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức độ chảy máu,
đồng thời qua nội soi có thể thực hiện được các biện pháp can thiệp
cầm máu, góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền,
giảm tỷ lệ tử vong và phẫu thuật, rút ngắn được thời gian điều trị.

Qua nội soi, cũng có nhiều phương pháp như tiêm các dung dịch cầm
máu, sử dụng nhiệt để cầm máu, các biện pháp cơ học…Trong đó,
điện đông được các hiệp nội soi Hoa kỳ và châu Âu khuyến cáo mức
độ mạnh với bằng chứng có giá trị cao trong điều trị chảy máu do
loét, đồng thời cũng khuyến khích việc sử dụng phối hợp các biện
pháp như tiêm dung dịch adrenalin với điện đông. Nhiều nghiên cứu
đã cho thấy hiệu quả của biện pháp phối hợp.
Ở Việt Nam, các phương pháp cầm máu qua nội soi đã được ứng
dụng điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên chủ yếu sử
dụng các biện pháp tiêm các dung dịch cầm máu hoặc kẹp clip. Chưa
có nghiên cứu về điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp với
tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi, chính vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối


2
hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi.
2. Tìm hiểu ưu nhược điểm về mặt kỹ thuật, tính an toàn của hai
phương pháp trên trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng
qua nội soi và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả cầm máu .
*Đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết quả điều trị
chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện
đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin
1/10.000 qua nội soi, cả hai phương pháp này đều an toàn và hiệu
quả, tuy nhiên phương pháp phối hợp có hiệu quả hơn phương pháp
đơn thuần, nhất là với hình thái chảy máu Forrest IB và IIB. Qua kết
quả nghiên cứu đưa ra những khuyến cáo cho các bác sĩ lâm sàng và
nội soi trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng ứng dụng một

cách phù hợp với các điều kiện hiện nay của Việt Nam.
4. Bố cục luận án:
Luận án có 121 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo):
đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương
pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận 34
trang, kết luận và kiến nghị 3 trang.
Luận án có có 39 bảng, 2 biểu đồ, 21 hình, 1 sơ đồ. Có 139 tài liệu
tham khảo gồm: 20 tài liệu tiếng Việt, 119 tài liệu tiếng Anh.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TẾ HỌC
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp với tỷ lệ 5 - 10% dân
số thế giới, ở châu Âu là 4 - 12%. Chảy máu do loét dạ dày tá tràng là
một biến chứng nặng của bệnh. Trong những năm cuối thế kỷ 20, tỷ
lệ gặp 28-59%, gần đây theo Hearnshaw và cs (2007) tại Anh là 36%,
còn ở Pháp theo Zeiton và cs là 35,6%. Tỷ lệ tử vong do chảy máu do
loét dạ dày - tá tràng dao động từ 1,7% - 10,8%, trung bình là 8,8%.
1.2. CHẨN ĐOÁN
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó nội soi đóng vai trò
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.
Phân loại hình thái chảy máu ổ loét theo Forrest, trong đó Forrest
I: máu đang chảy, Forrest II: máu tạm cầm, Forrest III: ổ loét không
còn vết tích chảy máu
*Forrest IA: máu chảy thành tia
* Forrest IB: máu chảy rỉ rả
* Forrest IIA: thấy mạch máu ở đáy ổ loét
* Forrest IIB: thấy cục máu đông đáy ổ loét

* Forrest IIC: thấy các vết bầm ở đáy ổ loét.
1.3. ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
1.3.1. Điều trị nội khoa
1.3.1.1. Nguyên tắc
- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, chống sốc.
- Sử dụng mọi biện pháp để cầm máu, kiểm soát chảy máu.
- Điều trị các yếu tố gây loét, phòng chảy máu tái phát.


4
1.3.1.2. Các biện pháp cấp cứu ban đầu
1.3.1.3. Các thuốc điều trị cầm máu:
*Nhóm ức chế bơm Proton (PPI)
Theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận Châu Á Thái Bình
dương, PPI nên được dùng sớm, trong vòng 24 giờ, PPI liều cao tĩnh
mạch có hiệu quả làm giảm chảy máu tái phát, điều trị ngoại khoa và
tỷ lệ tử vong.
1.3.2. Cầm máu qua nội soi
1.3.3. Điều trị ngoại khoa
1.3.4. Điều trị can thiệp mạch
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI
1.4.1. Phương pháp nhiệt đông, điện đông
1.4.1.3. Điện đông (Electrocoagulation)
a) Nguyên lý sử dụng
Nguyên lý của phương pháp điện đông tương tự như dao điện cầm
máu trong ngoại khoa, nhiệt sinh ra bởi dòng điện cao tần sẽ làm
đông thành mạch máu đang chảy và cầm được máu, thông qua cơ
chế: nhiệt làm phù, đông vón protein của mô, làm co mạch máu và
gián tiếp hoạt hóa quá trình đông máu, các dụng cụ còn có tác dụng
chèn ép trực tiếp cũng góp phần vào quá trình cầm máu.

b) Lịch sử sử dụng dòng điện trong nội soi
Dòng diện được sử dụng nhiều trong ngoại khoa, cũng như trong
nội soi can thiệp như: cầm máu, cắt polyp, cắt cơ Oddi... dòng điện
được thiết kế tạo ra hai dòng chính là dòng đông và dòng cắt, khác
nhau ở tốc độ và độ lớn làm thay đổi mức nhiệt ở mô đích. Dòng
đông thường tăng nhiệt độ chậm (từ 70 - 1000) làm tế bào bị mất
nước sau đó co lại mà không bị cháy bỏng, kết quả làm mô bị khô lại
khi điện cực tác dụng trực tiếp. Dòng cắt gây ra sự tăng nhiệt nhanh


5
và thường trên 1000 ở mô đích làm nước trong tế bào bị sôi, làm tế
bào bị phá vỡ, gây ra hiện tượng chẻ đôi mô dọc theo điện cực.
Đầu tiên đầu dò đơn cực (Monopolar), một cực là một quả bóng
kim loại áp sát vào tổn thương, cực kia để trên da BN, tác dụng cầm
máu tốt. Tuy nhiên thiết bị này không kiểm soát được chiều sâu, tác
dụng huỷ hoại tổ chức lớn, tai biến thủng gần 2%, nên hiện nay
không được dùng nữa.
Những thế hệ tiếp theo là đầu dò lưỡng cực (Bipolar), với đầu dò
lưỡng cực có phủ Teflon chống dính với cục đông và hệ thống tưới
nước làm lạnh, có thể kiểm soát được chiều sâu, chống xuyên thủng
và ít làm tổn hại tế bào. Với hai - ba đầu điện cực cho phép tập trung
năng lượng tối đa ở chiều sâu 3mm, ngay cả khi đầu dò ở vị trí tiếp
tuyến với vị trí ổ loét.
1.4.2. Phương pháp tiêm cầm máu
Tiêm cầm máu là một phương pháp điều trị chảy máu do loét dạ
dày tá tràng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, cũng như tại nước
ta, bởi sự có sẵn, kỹ thuật đơn giản và rẻ tiền.
Adrenalin 1/10.000 là dung dịch thường được sử dụng, vừa có tác
dụng co mạch, đồng thời với khối lượng lớn có tác dụng chèn ép

mạch máu. Tuy nhiên, sử dụng adrenalin đơn thuần dễ chảy máu tái
phát sau tiêm, vì vậy, nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng tiêm
dung dịch adrenalin phối hợp với một phương pháp khác.
1.5. PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU
1.5.2. Phối hợp phương pháp tiêm và nhiệt
Sự phối hợp dựa trên nguyên lý khác nhau của hai phương pháp,
tiêm tác dụng co mạch (adrenalin), khối lượng lớn làm chèn ép tổ
chức, hoạt hóa quá trình đông máu nội sinh, tạo điều kiện hình thành
cục máu đông. Trong khi đó nhiệt vừa có tác dụng chèn ép vào mạch


6
máu (tác dụng cơ học), vừa có tác dụng làm đông mạch máu, do vậy
sự phối hợp hai phương pháp này làm tăng hiệu quả điều trị, hơn nữa
tiêm dung dịch làm tăng kích thước của thành dạ dày tá tràng làm
thuận lợi cho tác dụng nhiệt, đồng thường làm giảm tác dụng xuyên
thành, giảm nguy cơ thủng ổ loét.
1.6. NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỆN ĐÔNG CẦM MÁU TRONG NỘI
SOI
1.6.1. Tình hình sử dụng điện đông trên thế giới
Năm 1982, Yamamoto và cs bắt đầu nghiên cứu sử dụng điện
đông lưỡng cực. Sau đó, điện đông lưỡng cực đã được ứng dụng
trong điều trị chảy máu tiêu hóa do loét, nhiều tác giả nghiên cứu cho
thấy kết quả cầm máu ban đầu tốt, không có biến chứng, các tổn
thương có giới hạn nhỏ, làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, lượng máu
truyền và thời gian nằm viện, đồng thời khuyến cáo nên để ở mức
năng lượng thấp 15W và thời gian từ 10 - 12 s.
Cho đến nay điện đông lưỡng cực được Hiệp hội nội soi tiêu hóa
châu Âu và hiệp hội Nội soi Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng trong điều
trị cầm máu chảy máu tiêu hóa do loét DD-TT, với mức khuyến cáo

cấp độ I ở mức độ có bằng chứng cao.
1.6.2. Nghiên cứu tại Việt Nam:
Nội soi cầm máu tại nước ta cũng được ứng dụng từ khá sớm, tuy
nhiên chủ yếu là phương pháp tiêm cầm máu.
Tình hình sử dụng điện đông trong cầm máu chảy máu tiêu hóa do
loét DD-TT ở nước ta đã được áp dụng ở một số trung tâm nội soi,
tuy nhiên chưa có báo cáo đánh giá hiệu quả của điện đông trong
điều trị chảy máu do loét.


7
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tổng số 122 bệnh nhân chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá
tràng vào cấp cứu, điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải dương
được chẩn đoán xác định qua nội soi dạ dày tá tràng từ tháng 1/2010
đến tháng 12/2014.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Lâm sàng: bệnh nhân có ít nhất một trong hai triệu chứng: nôn
ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen.
- Xác định chảy máu ổ loét dạ dày - tá tràng qua nội soi.
- Hình ảnh nội soi có chỉ định cầm máu: căn cứ vào phân loại
của Forrest, chỉ chọn bệnh nhân chảy máu do loét DD-TT ở mức
độ Forrest IA, IB, IIA, IIB.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân chảy máu tiêu hoá không do loét dạ dày tá tràng.
- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi dạ dày - tá tràng.
- Bệnh nhân chảy máu trên lâm sàng nhưng nội soi hình ảnh ổ

loét là Forrest IIC và III.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: là phương pháp tiến cứu, tiến hành can
thiệp có so sánh, phân ra hai nhóm tương đồng về hình ảnh nội soi,
hình thái chảy máu.
+ Nhóm 1: Nội soi cầm máu bằng điện đông lưỡng cực đơn thuần.
+ Nhóm 2: Nội soi cầm máu bằng dung dịch adrenalin 1/10.000
và phối hợp điện đông lưỡng cực.
*Cỡ mẫu nghiên cứu (dựa trên công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ


8
lệ cho một thử nghiệm lâm sàng):
n=
- n: cỡ mẫu nghiên cứu cho một nhóm
- Z1-α/2: hệ số tin cậy. Ngưỡng tin cậy α=0,05, thì Z1-α/2 = 1,96
- p = (p1-p2)/2;
- Z1-β: là độ mạnh của lực mẫu: với lực mẫu 80% hay β=0,8 thì Z1β

= 0,842
- Δ= p1-p2;
Cỡ mẫu tối thiểu là 56, thực tế đã nghiên cứu 61 BN ở mỗi nhóm.

2.2.3. PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT CẦM MÁU

2.2.3.1. Phương tiện kỹ thuật,
- Hệ thống máy nội soi OLYMPUS của Nhật Bản, ống nội soi có
kênh sinh thiết 2,8 mm, được nối với máy tính để lưu giữ số liệu.

- Nguồn điện đông ICC ERBE của Cộng hòa Đức ký hiệu ICC - 300,
dùng để nối với đầu điện đông lưỡng cực.
- Đầu điện đông lưỡng cực Gold Probe của hãng Boston Scientific có
kết hợp điện đông và kim tiêm cầm máu kèm đường bơm nước.
2.2.3.2. Các bước nội soi chẩn đoán và can thiệp cầm máu
* Chuẩn bị bệnh nhân:
* Kíp soi: 1-2 bác sĩ, 02 kỹ thuật viên.
* Kỹ thuật soi: Xác định ổ loét chảy máu sau đó tiến hành các kỹ
thuật cầm máu
2.2.3.3. Kỹ thuật cầm máu:
Nhóm 1: Điện đông lưỡng cực đơn thuần
+ Bước 1: Bộc lộ ổ loét: để thuận lợi cho can thiệp.
+ Bước 2: Cầm máu bằng đầu dò điện đông lưỡng cực.


9
Đặt máy ở chế độ đông, cường độ 10 - 15 W. Với trường hợp ổ
loét nhỏ, hoặc mạch máu nhỏ có thể dùng đầu dò đặt thẳng vào vị trí
mạch máu để làm đông ngay mạch máu. Với ổ loét lớn: vòng chèn ở
đáy ổ loét sát với vị trí mạch máu đang chảy nhưng không vào vị trí
của mạch máu, tạo thành một vòng chèn trực tiếp vào mạch máu làm
máu ngừng chảy, sau đó mới đặt đầu dò vào vị trí chảy máu.
Nhóm 2: Điện đông phối hợp
+ Bước 1: Bộc lộ ổ loét và tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000:
Tiêm 4 vị trí xung quanh ổ loét, để tạo thuận lợi cho điện đông.
+ Bước 2: Cầm máu bằng đầu dò điện đông lưỡng cực.
2.2.4. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng, xét nghiệm và nội soi
a) Chỉ tiêu đánh giá

- Tuổi, giới, tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng, yếu tố nguy cơ.
- Triệu chứng lâm sàng, mức độ mất máu, kết quả nội soi, tiên
lượng theo thang điểm Rockall và Blatchford.
b) Theo dõi diễn biến trong 72 giờ sau cầm máu qua nội soi
2.2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả cầm máu
a) Tiêu chuẩn cầm máu kỳ đầu (cầm máu tức thời)
b) Đánh giá kết quả sau các lần cầm máu
c) Đánh giá kết quả cầm máu chung
d) Đánh giá về lâm sàng
2.2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá về kỹ thuật và tính an toàn
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
Tuân thủ các nguyên tắc trong nghiên cứu lâm sàng:
2.2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Sử dụng các thuật toán thống kê thích hợp.


10
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Tuổi và giới
Nam: 84 bệnh nhân (68,9%), nữ: 38 bệnh nhân (31,1%). Tỷ lệ
nam/nữ: 2,2. Tuổi trung bình: 55,4 ± 16,8 tuổi, thấp nhất là 15 và cao
nhất là 91 tuổi. Không có sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.5. Tình trạng huyết động khi vào viện
Chỉ tiêu
nghiên cứu

Chung

Nhóm 1

Nhóm 2

n (%)

n (%)

n (%)

Mạch (lần/phút)

86,5±9,1

86,7±9,5

86,3±8,7

< 90

78 (63,9)

39 (63,9)

39 (63,9)

90 - 120

44 (36,1)

22 (36,1)

22 (36,1)

0 (0)

0(0)

0 (0)

114,8±22,2

113,4±21,7

116,1±22,8

> 100

75 (61,5)

38 (62,3)

37 (60,7)

80 - 100

45 (36,9)

22 (31,6)

23 (37,7)

2 (1,6)

1 (1,6)

1 (1,6)

> 120
Huyết áp tối đa

< 80

p
0,597

1

0,606

0,982

Nhận xét: Chủ yếu gặp BN có mạch và huyết áp ở mức bình
thường, có 36,1% BN có mạch nhanh trên 90 lần/phút. Có 38,5% BN
có huyết áp tối đa dưới 100 mHg. Không có sự khác biệt giữa hai
nhóm.

11

3.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁU
3.3.1. Phân loại Forrest
Bảng 3.8. Hình ảnh nội soi trước cầm máu
Hình ảnh nội soi
trước cầm máu

Tổng

Nhóm 1

Nhóm 2

n (%)

n (%)

n (%)

Forrest IA

2 (1,6)

1 (1,6)

1 (1,6)

Forrest IB

39 (32,0)

20 (32,8)

19 (31,1)

Forrest IIA

28 (23,0)

14 (23,0)

14 (23,0)

Forrets IIB

53 (43,4)

26 (42,6)

27 (44,3)

Tổng

122 (100)

61 (100)

61 (100)

p

0,998

Nhận xét: Chủ yếu gặp hình ảnh nội soi ở Forrest IB, IIA và IIB
với tỷ lệ tương ứng là 32,0%, 23,0% và 43,4%, tỷ lệ Forrest IA ít
gặp, chiếm tỷ lệ 1,6%. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm p>0,05.
3.3.1. Vị trí và kích thước ổ loét
Bảng 3.9. Kích thước ổ loét
Chung
Nhóm 1
Nhóm 2
Kích thước
p
ổ loét
n (%)
n (%)
n (%)
< 1 cm

25 (20,5)

12 (19,7)

13 (21,3)

1 - 2 cm

91 (74,6)

46 (75,4)

45 (73,8)

> 2 cm

6 (4,9)

3 (4,9)

3 (4,9)

0,975

Nhận xét: Chủ yếu gặp ổ loét có kích thước 1-2 cm, chiếm tỷ lệ
74,6%. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về kích thước ổ loét.


12

Biểu đồ 3.2. Vị trí ổ loét chảy máu
Nhận xét: Vị trí hay gặp ở tá tràng, chiếm tỷ lệ 71,3%, tỷ lệ tá
tràng/dạ dày = 2,4/1; không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05)
3.3.3. Kết quả cầm máu
3.3.3.1. Hình ảnh cầm máu kỳ đầu
Bảng 3.10. Hình ảnh cầm máu kỳ đầu
Hình ảnh cầm

Tổng

Nhóm 1

Nhóm 2

máu kỳ đầu

n (%)

n (%)

n (%)

119 (97,5)

58 (95,1)

61 (100)

3 (2,5)

3 (4,9)

0

Không cầm

0

0

0

Tổng

122 (100)

61 (100)

61 (100)

Máu không chảy

p

Sử dụng thêm
phương

pháp

0,244

cầm máu khác

Nhận xét: Tỷ lệ máu không chảy sau thủ thuật là 97,5%, trong đó
nhóm 1 là 95,1% ở nhóm 2 là 100%, có 4,9% ở nhóm 1 điện đông
lưỡng cực máu còn chảy phải phối hợp với biện pháp khác, không có
trường hợp nào không thực hiện cầm máu được qua nội soi.

13
3.3.3.2. Theo dõi chảy máu tái phát
Bảng 3.12. Tỷ lệ chảy máu tái phát
Nhóm 1

Tỷ lệ chảy máu

Nhóm 2
p

tái phát

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Có

3

4,9

0

0,0

Không

58

95,1

61

100

Tổng

61

100

61

100

0,244

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chảy máu tái phát ở
nhóm 1 là 4,9%, nhóm 2 là 0%, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống
kê, p>0,05.
3.3.3.3. Kết quả các lần cầm máu
Bảng 3.13. Kết quả cầm máu lần 1
Kết quả

Chung

Nhóm 1

Nhóm 2

cầm máu lần 1

n (%)

n (%)

n (%)

Thành công

116 (95,1)

55 (90,2)

61 (100)

6 (4,9)

6 (9,8)

0

122 (100)

61 (100)

61 (100)

Thất bại
Tổng

P

0,012

Nhận xét: Tỷ lệ thành công sau khi cầm máu lần 1 ở nhóm 2
(100%) cao hơn so với nhóm 1 (90,2%), p<0,05.


14
3.3.3.4. Kết quả cầm máu chung
Bảng 3.15. Kết quả cầm máu chung
Nhóm 1

Kết quả cầm
máu chung

Nhóm 2

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Tốt

55

90,2

61

100

Trung bình

3

4,9

0

0,0

Kém

3

4,9

0

0,0

Tổng

61

100

61

100

p

0,027

Nhận xét: Kết quả cầm máu chung ở nhóm 1 tốt đạt 90,2%, trong
khi đó trung bình và khá đều là 4,9%, thấp hơn ở nhóm 2, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3.4. Mối liên quan kết quả cầm máu và một số yếu tố
3.3.4.1. Kết quả cầm máu và phân loại Forrest
Bảng 3.17. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest I
Kết quả
cầm máu lần 1

Chung

Nhóm 1

Nhóm 2

n (%)

n (%)

n (%)

Thành công

37 (90,2)

17 (81,0)

20 (100)

4 (9,8)

4 (19,0)

0 (0)

41 (100)

21 (100)

20 (100)

Thất bại
Tổng

p

0,04

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm 1 tỷ lệ cầm
máu thành công đạt 81,0%, ở nhóm 2 là 100%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,05.


15
Bảng 3.18. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest II
Kết quả
cầm máu lần 1

Chung

Nhóm 1

Nhóm 2

n (%)

n (%)

n (%)

Thành công

79 (97,5)

38 (95,0)

41 (100)

2 (2,5)

2 (5,0)

0 (0)

81 (100)

40 (100)

41 (100)

P

Thất bại
Tổng

0,241

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm 1 tỷ lệ cầm
máu đạt 95,0%, ở nhóm 2 là 100%, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05.
3.3.4.3. Số lượng máu truyền và tổng số ngày điều trị
Bảng 3.21. Số lượng máu truyền và số ngày điều trị
Chỉ tiêu
Truyền máu

sau can thiệp

Chung
(n=122)
58
(47,5%)

Máu truyền
771,9±512,1
sau can thiệp

Nhóm 1
(n=61)
31
(50,8%)
845,5±627,3

Nhóm 2
(n=61)
27
(44,3%)

p
0,651

681,9±305,7 0,066

Tổng lượng
880,2±561,3 1006,4±685,4 735,2±328,4 0,157
máu truyền

Số ngày điều
trị

10,2±2,9
(5-19)

10,7±3,1
(5-19)

9,8±2,6
(5-15)

0,062

Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình chung là 10,2±2,9 (p>0,05).
Tổng số lượng máu truyền là 880,2±561,3 ml, trong đó lượng máu
truyền sau can thiệp là 771,9±512,1 (p>0,05).


16
3.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT, TÍNH AN TOÀN
3.4.1. Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn
Bảng 3.22. Nhận xét về kỹ thuật và tính an toàn
Nhóm 1

Nhóm 2

(n=61)

(n=61)

4,7±1,37

4,4 ± 1,04

0,209

Số mũi tiêm

-

3,51±0,54

-

Khối lượng tiêm (ml)

-

6,31±1,03

-

15,2 ± 2,76

18,9 ± 1,63

<0,001

Không

Không

Chỉ tiêu nghiên cứu
Số điểm điện đông

Thời gian thủ thuật
Tai biến

p

Nhận xét: Nhóm 1 có số điểm điện đông là 4,7±1,37 điểm,
nhóm 2 là: 4,4 ± 1,04 điểm (p>0,05). Thời gian thực hiện thủ thuật ở
nhóm 1 là 15,2 ± 2,76 phút, thấp hơn ở nhóm 2 là 18,9 ± 1,63 phút, (
p<0,05). Không có tai biến khi thực hiện thủ thuật.
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ CẦM MÁU
Bảng 3.31. Các yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát
Yếu tố tiên lượng Diện tích dưới Ngưỡng

p

Khoảng tin cậy

chảy máu tái phát

đường cong

cut-off

Tuổi

0,704 (0,221)

≥ 83,5

0,228

0,270 - 1,000

Kích thước ổ loét

0,955 (0,021)

≥ 2,1

0,007

0,913 - 0,997

Điểm Rockall

0,875 (0,059)

≥ 4,5

0,027

0,759 - 0,991

Điểm Blatchford

0,734 (0,119)

≥ 9,5

0,167

0,501 - 0,967

95% (max-min)

Nhận xét: Các yếu tố có tương quan thuận với nguy cơ chảy máu
tái phát là tuổi, kích thước ổ loét, điểm Rockall và Blatchford với các
ngưỡng điểm cắt tương ứng là 83,5 tuổi, 2,1 cm, 4,5 và 9,5 điểm.


17
Chương 4
BÀN LUẬN
Hiện nay, đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết
quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương
pháp điện đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin
1/10.000 qua nội soi.
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Tuổi trung bình của nghiên cứu là 55,4±16,8, thấp nhất là 15 tuổi
và cao nhất là 91 tuổi, có 82,8% gặp ở lứa tuổi trên 41; nhóm bệnh
nhân trên 80 tuổi chiếm 9,0%. Cao hơn nghiên cứu một số tác giả
trong nước như Đào Văn Long, Nguyễn Quang Duật, Trần Ngọc
Ánh... thấp hơn của Chau và cs, Soon và cs.
Tỷ lệ nam (68,9%) gặp nhiều hơn nữ là 2,24 lần. Tỷ lệ này gần

tương tự với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước.
4.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁU

4.3.1. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest
Năm 1974, Forrest J.A. và cs phân loại hình thái chảy máu do loét
dạ dày tá tràng trên tạp chí Lancet.
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.8, hình ảnh nội soi trước cầm máu
chủ yếu gặp Forrest IB, IIA và IIB với tỷ lệ tương ứng là 31,1%,
23,0% và 43,4%, tỷ lệ Forrest IA ít gặp, chiếm tỷ lệ 1,6%. Kết quả
này tương tự với các tác giả trong và ngoài nước, nhưng thấp hơn về
tỷ lệ Forrest IA so với nghiên cứu của Lê Nhật Huy, Đào Văn Long,
Vũ Văn Khiên.. và các tác giả nước ngoài như Loperfido, Enestvedt..
4.3.2. Vị trí và kích thước ổ loét
Về vị trí ổ loét cho thấy tỷ lệ loét tá tràng nhiều hơn dạ dày, tỷ lệ
tỷ lệ tá tràng/dạ dày = 2,4/1, ổ loét có kích thước trên 1 cm, chiếm tỷ
lệ 79,5%.


18
4.3.3. Kết quả cầm máu
4.3.3.1. Thời gian nội soi và chuẩn bị bệnh nhân
Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân đều được nội soi trong 24
giờ đầu sau khi nhập viện, trong đó có tỷ lệ được soi trước 6 giờ là
6,6%, từ 7-12 giờ: 18,9%, từ 13-24 giờ: 74,6%, phần lớn bệnh nhân
khi soi dạ dày thường sạch, chính vì vậy bộc lộ tổn thương rõ, kỹ
thuật cầm máu thực hiện thuận lợi.
4.3.3.2. Kết quả cầm máu kỳ đầu
a) Kết quả cầm máu ở nhóm 1: điện đông đơn thuần
Tổng số 61 bệnh nhân được cầm máu bằng phương pháp điện
đông đơn thuần có 01 bệnh nhân máu phun thành tia (Forrest IA), 20

bệnh nhân máu chảy rỉ rả và đùn lên như mạch ngầm (Forrest IB),
còn lại 40 bệnh nhân Forrest IIA và IIB.
Kết quả sau cầm máu ban đầu 58 bệnh nhân máu không còn chảy
đạt 95,1%, còn lại 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,9% máu cầm không
hoàn toàn, tiếp tục phải dùng adrenalin tiêm để cầm máu, sau đó tiếp
tục tiến hành điện đông.
Ba trường hợp này có 2 trường hợp Forrest IB, máu đùn lên như
mạch nước ngầm làm toàn bộ trường soi bị che khuất, khó xác định
chính xác vị trí để tiến hành can thiệp, đây cũng là điểm hạn chế của
điện đông đơn thuần, để khắc phục trường hợp này, nhiều tác giả đã
tiến hành tiêm dung dịch adrenalin để ổ loét tạm cầm máu, giúp thầy
thuốc phát hiện được chính xác vị trí chảy máu, sau đó mới tiến hành
các kỹ thuật điện đông.
b) Kết quả cầm máu ở nhóm 2: điện đông phối hợp tiêm dung
dịch adrenalin
Mặc dù can thiệp nội soi đơn thuần có hiệu quả trong điều trị chảy
máu ổ loét dạ dày tá tràng nhưng vẫn có một tỷ lệ không thành công


19
và chảy máu tái phát. Vì vậy, nhiều nhà nghiên cứu cố gắng cải thiện
kết quả bằng biện pháp phối hợp. Dựa trên các nguyên lý cầm máu
khác nhau của các phương pháp: adrenalin hoạt hóa con đường cầm
máu động mạch nội sinh, gây co mạch, tạo điều kiện dễ dàng cho
đông máu. Đầu dò điện đông làm tắc động mạch và gây đông vón tổ
chức, hoạt hóa đông kết động mạch và gây phù giúp chèn ép động
mạch, qua từng điểm điện đông có thể thấy dòng máu giảm dần và
cầm hẳn.

Loét TT Forrest IIB

Tiêm lấy bỏ cục đông
Điện đông
Ảnh 4.1. Hình ảnh sử dụng phương pháp phối hợp điều trị ổ loét tá
tràng, Forrest IIB, có cục máu đông
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả với nhóm phối hợp 100%
bệnh nhân không còn chảy máu ở kỳ đầu, tương tự với kết quả cầm
máu kỳ đầu của Bianco và Chau, khẳng định vai trò của adrenalin kết
hợp với các biện pháp khác, làm tăng tỷ lệ cầm máu kỳ đầu và giảm
tỷ lệ chảy máu tái phát. Nhờ có tiêm dung dịch adrenalin làm bộc lộ
ổ loét tốt, đồng thời thuận lợi cho lấy bỏ cục đông.
Như vậy, phương pháp điện đông phối hợp có tác dụng tốt hơn
điện đông đơn thuần trong cầm máu ban đầu ổ loét dạ dày tá tràng.
4.3.3.3. Tỷ lệ chảy máu tái phát
Tỷ lệ chảy máu tái phát luôn song hành với tăng tỷ lệ phẫu thuật
và tử vong.


20
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.12), ở nhóm 1 điện
đông đơn thuần có 03 trường hợp chảy máu tái phát chiếm tỷ lệ
4,9%, nhóm phối hợp không có trường hợp nào chảy máu tái phát,
tuy nhiên sự khác biệt giữa chưa có ý nghĩa thống kê. Về các yếu tố
gây chảy máu tái phát, cho thấy các bệnh nhân có mất máu ở mức độ
nặng, ổ loét kích thước lớn, từ 1,8 - 2,2 cm.

Loét TT tái phát FIIB

Điện đông lần 2

Ổ loét sau 72 giờ

Ảnh 3.4. Hình ảnh điện đông lần 2, ổ loét tá tràng tái phát, Forrest IIB
So sánh với các tác giả khác thì tỷ lệ chảy máu tái phát trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, như với điện đông đơn thuần thì
tỷ lệ chảy máu tái phát trong nghiên cứu của Bianco là 14,3%, nghiên
cứu của Lin và cs là 30,0%... Tìm hiểu sâu hơn từng nghiên cứu sở dĩ
có sự khác nhau về tỷ lệ chảy máu tái phát là do các nghiên cứu sử
dụng các loại đầu dò khác nhau, đồng thời điều trị sau can thiệp khác
nhau.
4.3.3.4. Kết quả các lần cầm máu và kết quả cầm máu chung
Kết quả nội soi can thiệp được đánh giá ở tỷ lệ thành công ở các
lần cầm máu và tỷ lệ chảy máu tái phát, kết quả nhóm phối hợp cầm
máu lần 1 thành công 100%, không có chảy máu tái phát. Ở nhóm
đơn thuần thì tỷ lệ thành công lần cầm máu 1 là 90,2% thấp hơn so
với nhóm phối hợp có ý nghĩa thống kê với p<0,05.


21
Kết quả tương tự với nghiên cứu của Bianco và cs với tỷ lệ thành
công ở hai nhóm phối hợp và đơn thuần tương ứng là 100% và
68,4%.
Kết quả cầm máu lâu dài được chúng tôi đánh giá bằng tiêu chuẩn
lâm sàng là bệnh nhân đi ngoài phân vàng và tiêu chuẩn nội soi là
hình ảnh ổ loét đáy sạch, không còn vết tích chảy máu. Sau 72 giờ
bệnh nhân được nội soi kiểm tra lại.
Về kết quả cầm máu chung (bảng 3.15) ở nhóm đơn thuần đạt
90,2% mức độ tốt, trung bình là 4,9% và kém là 4,9%, với nhóm phối
hợp đạt kết quả tốt 100%. Sự khác biệt giữ hai nhóm có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
4.3.5. Vai trò của phối hợp tiêm và điện đông

Tiêm dung dịch adrenalin làm co mạch và chèn ép mạch máu, đầu
dò nhiệt ép chặt vào mạch máu, gây đông vón tổ chức, chèn ép vào
mạch máu tác dụng làm cầm máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cầm máu ban đầu đạt
100%, ở nhóm phối hợp, thủ thuật thuận lợi, hơn nữa thủ thuật sử
dụng đầu điện đông Gold probe có kết hợp cả tiêm và điện đông
lưỡng cực, do vậy có thể làm thủ thuật ngay mà không phải thay đổi
kim tiêm và đầu điện đông.
4.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀN
4.4.1. Đặc điểm kỹ thuật
Trong nghiên cứu này, các bước tiến hành thực hiện thủ thuật phối
hợp tiêm adrenalin và điện đông lưỡng cực cho bệnh nhân gồm: tiêm
dung dịch adrenalin 1/10.000 với liều 1-2 mL, tiêm 4 phía với vị trí
chảy máu, sau đó tiến hành điện đông cường độ 10-15W với thời
gian 5-10 giây.