Mẫu đơn về tờ khai in bằng tốt nghiệp đại học, cao đẳng và chứng chỉ GDQP, GDTC.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI
(In bằng tốt nghiệp đại học, cao đẳng và chứng chỉ GDQP, GDTC)

1. Các thông tin cần kê khai:
Họ và tên: (chữ hoa có dấu) ………………………………………………. Nam/Nữ………….
Dân tộc:…………………………………………………………………………………………...
Ngày sinh……………… tháng…………….... năm…………......................................................
Nơi sinh (khai theo Giấy khai sinh):………………….. Tỉnh………..………………………….
Lớp: ………………………Khóa……………Mã sinh viên:…………………………………….
Hệ đào tạo:………………………………………………………………………………………..
Ngành đào tạo:………………………Chuyên ngành:…………….………………..…………….
Năm tốt nghiệp: 201………….
2. Điện thoại liên hệ với sinh viên khi cần thiết
Nhà riêng…………………………............….Di động……………………………......................
3. Cam kết
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, đảm bảo chính xác tuyệt đối, nếu sai các thông tin đã
khai trên đây Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
(Tờ khai thông tin cá nhân không được nhờ người khác khai hộ, nộp kèm theo 01 bản Giấy
khai sinh photo có công chứng).
…….., ngày ……tháng……..năm 201….
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)