KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA NHIỄM

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
  
PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU

1. Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân: TRẦN NGỌC KHÁNH THI
- Tuổi: 28 tháng
- Giới tính: nữ
- Nghề nghiệp: còn nhỏ
- Địa chỉ: Thôn Kim Ngọc, Xã Hàm Thắng, Hàm Thuận Bắc, Bình
Thuận
- Địa chỉ liên hệ:

Mẹ Mai Thị Nhân ( đct) - Sđt: 0162*******

2. Ngày giờ vào viện: 10 giờ 25 phút ngày 13/9/2017
3. Lý do vào viện: sốt + loét miệng
4. Bệnh sử:
- Theo lời kể của mẹ bệnh nhân, khoảng sáng ngày 11/9/2017 bé đau
họng, ho khan, kèm sốt 37,50c ( người nhà đo), người nhà có lau mát,
bé hạ sốt. Ngày thứ 2, bé sốt 38,50c người nhà lau mát và cho bé uống
thuốc( không rõ loại), bé hạ sốt. Ngày thứ 3, bé sốt 39, quấy khóc,
biếng ăn do vết loét vùng miệng( niêm mạc miệng, dưới lưỡi, môi),
người nhà lo lắng nên đưa bé vào Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận
- Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, quấy khóc.
+ DHST:
Mạch: 110 lần/phút

Nhiệt độ: 380c

Nhịp thở: 28 lần/phút

Cân nặng: 12 kg

+ Bé có vết loét ở niêm mạc miệng, dưới lưỡi, môi và 2 bên má,
khoảng 5 vết loét, kích thước khoảng 1-2 mm, ửng đỏ.


+ Vùng da ở 2 lòng bàn tay và 2 mu bàn chân có nổi khoảng 18-20 nốt
bỏng nước trên nền hồng ban, không đau, không ngứa.
+ Qua 2 ngày điều trị tại khoa nhiễm Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình
Thuận, bệnh nhân hạ sốt( 37,50c). Bé còn biếng ăn, quấy khóc do vết
loét ở niêm mạc miệng gây đau và khó chịu.
5. Tiền sử:
- Cá nhân:
+ Sự phát triển tâm thần vận động của bé:
. Para: 1001
. Sinh thường 3000gr
. Bé tiếp xúc tốt, hiếu động
+ Dinh dưỡng:
. Bé bú hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu
. Bé bắt đầu ăn dặm vào tháng thứ 6
. Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng
+ Không có tiền sử dị ứng thuốc
+ Đã tiêm chủng đầy đủ
- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý gì liên quan
- Dịch tể: chưa phát hiện trường hợp nào như bệnh của bé.
6. Chẩn đoán:
- △bđ: tay chân miệng
- △+: tay chân miệng độ 1

- △ht: tay chân miệng độ 1
7. Hướng điều trị:
Kháng sinh, hạ sốt, thuốc thoa vết loét ở niêm mạc miệng, bù nước và
điện giải.
8. Tình trạng hiện tại:


- Thăm khám lúc 10 giờ 30 phút ngày 14/9/2017
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
+ Tổng trạng trung bình
+ DHST:
Mạch: 100 lần/phút

Nhiệt độ: 37,50c

Nhịp thở: 26 lần/phút
+ Bé còn biếng ăn do vết loét ở vùng miệng gây đau.Mỗi lần ăn
khoảng 1 chén cháo thịt bằm nhỏ( do người nhà nấu).
+ Còn 5-6 vết loét ửng đỏ khoảng 1-2 mm dưới lưỡi, môi, 2 bên má.
+ Vùng da ở 2 lòng bàn tay và 2 mu bàn chân đã vỡ bóng nước gây đau
và khó chịu.
+ Uống 1 lít nước/ngày( pha với dung dịch Oremute), uống 200ml sữa
bột, 1 hủ yến sào 85 ml.
+ Ngủ kém do khó chịu và đau, giấc ngủ chập chờn, không sâu, khoảng
7-8 tiếng/ngày.
+ Tiểu 6-7 lần/ngày, mỗi lần khoảng 150-180 ml ( khoảng 1100 ml
nước tiểu/ngày), nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt, không buốt.
+ Tiêu phân vàng đóng khuôn 2 lần/ngày.
9. Các y lệnh và chăm sóc:
* Y lệnh điều trị: kháng sinh, hạ sốt, thoa thuốc lên vết loét vùng tay

chân miệng, bù nước và điện giải.
• Mecefix 50 mg: 213 gói x 2 lần (uống) 8h-16h
• Vitamin pp 0,5g: 112 viên x 2 lần (uống) 8h-16h
• Hapacol 150 mg: 1 gói x 2 lần (uống) 8h-16h
• Grangel 1 tuýp thoa miệng
• Oremute 5 gói pha với 1000ml nước đun sôi để nguội
* Y lệnh chăm sóc:


- Theo dõi DHST (nhiệt độ) 4h/lần
- Theo dõi tổng trạng, tri giác
- Theo dõi vết loét ở niêm mạc miệng ( màu sắc, tính chất, số lượng,
kích thước) 2 lần/ngày
- Theo dõi các dấu hiệu bất thường như sốt cao liên tục, ngủ li bì, nôn
ói, thở nhanh,..v.v..để có biện pháp xử trí kịp thời.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Hướng dẫn người nhà có chế độ ăn uống và nghỉ ngơi hợp lý
- Cung cấp kiến thức và cách phòng tránh bệnh tay chân miệng
10. Phân cấp điều dưỡng: cấp 2
PHẦN II: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ

1.

2.

Sinh lý bệnh tay chân miệng: siêu vi trùng xâm nhập vào cơ thể
qua niêm mạc miệng hay ruột, nhân lên sau đó vào máu , từ đó đến
các cơ quan như: da, niem mạc, não, màng não, cơ tim,…gây sang
thương các cơ quan này.
Triệu chứng học:

Triệu chứng chính
- Thời gian ủ bệnh từ 36 ngày
- Sốt: cũng có thể sốt
nhẹ, cũng có thể sốt cao
390c-400c
- Đau họng, chảy nước
bọt liên tục
- Biếng ăn hoặc bỏ ăn
- Khó ngủ, quấy khóc,
run chi, giật mình

Triệu chứng lâm sàng
- Thời gian ủ bệnh 3
ngày
- Sốt nhẹ khởi
phát(37,50c), thời kì
toàn phát (390c)
- Đau bụng, ho khan

- Sang thương da, niêm
mạc, chủ yếu ở miệng,
lòng bàn tay, lòng bàn
chân, gối, mông.
- Sang thương ở miệng,
vết loét đỏ đường kính
2-3 mm ở vòm họng,

- Sang thương da, niêm
mạc, chủ yếu ở niêm

mạc miệng, lòng bàn
tay, mu bàn chân.
- Sang thương ở miệng,
vết loét đỏ đường kính
1-2 mm ở niêm mạc

- Biếng ăn
- Ngủ kém, quấy khóc

Nhận xét
- Phù hợp
- Phù hợp
- Đau họng không chảy
nước bọt
- Phù hợp
- Bệnh tay chân miệng
độ I nên không run chi,
giật mình.
- Phù hợp

- Phù hợp


niêm mạc má, nướu
răng, lưỡi.
- Sang thương ở da:
bóng nước 2-10 mm,
hình bầu dục, nổi cộm
hay đỏ dưới da trên nền
hồng ban, không đau,

không ngứa.

miệng, lưỡi, môi, 2 bên
má.
- Sang thương ở da:
bóng nước 1-2 mm,
hình bầu dục, nổi cộm
trên da trên nền hồng
ban, không đau, không
ngứa.

- Phù hợp

PHẦN III:

3.

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm CLS
- WBC
- RBC
- HGB
- HCT
- MCT
- MCH
- MCHC
- PLT
- LY
- MO

- GR
- RDW
- PCT
- MPV
- PPW

4.

Trị số
bình thường
4.0-9.0 (109/L)

Kết quả
thực tế
9.5 (109/L)

3.8-5.0(1012/L)
120-180 (g/L)
36.0-52.8(%)
80.0-100(fL)
33.5-50.8(pg)
300-380(g/L)
150-350(103/µL)
17.0-57.8(%)4.2(109/L)
0.00-10.0(%)0.6(109/L)
42.0-85.0(%)7.2(109/L)
11.6-14.0(%)
0.16-0.33(%)
7.0-11.0(fL)
15.0-17.0(%)

4.2(g/L)
136.9(g/L)
42.1(%)
85.3(f/L)
35.1(pg)
346(g/L)
202.1(%)
31.1(%)0.3(109/L)
3.6(%)6.0(109/L)
42.2(%)2.0(109/L)
0.10(%)
0.59(%)
6.3(fL)
16.7(%)

Điều dưỡng thuốc điều trị:

Nhận xét
- Tăng do nhiễm
trùng
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường

- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường
- Bình thường


Tên thuốc

Liều dùng

Tác dụng

- Mecefix
50mg

- 213 gói x 2 lần
(uống)- (8h-16h)

- Vitamin PP
0.5g
- Hapacol
150mg
- Grangel

- 112 viên x 2 lần
(uống)- (8h-16h)
- 1 gói x 2 lần
(uống)- (8h-16h)
- 1 gói thoa miệng - Viêm loét mau

lành
- 5 gói pha với
- Bù nước và
1000ml nước đun điện giải
sôi để nguội

- Oremute

- Kháng sinh:
điều trị bệnh
nhiễm khuẩn
- Hỗ trợ giúp da
mau lành
- Hạ sốt

Điều dưỡng
thuốc
- Thực hiện đúng
y lệnh thuốc
- Đối chiếu 5
đúng: đúng số
phòng, đúng bệnh
nhân, đúng liều
dung, đúng
đường dùng,đúng
thời gian dung
thuốc.
- Theo dõi tác
dụng phụ của
thuốc

PHẦN IV: CHẨN ĐOÁN VÀ LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1. Chẩn đoán điều dưỡng:
- Còn sốt nhẹ do còn dấu hiệu nhiễm trùng (37,50c).
- Bệnh nhân có vết loét ở niêm mạc miệng, lòng bàn tay, mu bàn chân và
biếng ăn do bóng nước vỡ.
- Bệnh nhân ngủ ít, chưa sâu do đau ở vùng niêm mạc miệng.
- Nguy cơ xảy ra biến chứng: thần kinh, hô hấp, tim mạch.
- Giáo dục sức khỏe cho người nhà bệnh nhân.
2. Bảng kế hoạch chăm sóc:
Chẩn
đoán
điều
dưỡng
1.Còn
sốt nhẹ
do còn
dấu hiệu
nhiễm
trùng
(37,50c)

Mục
tiêu
- Nhiệt
độ cơ thể
được
duy trì ở
mức độ

bình
thường

Lập kế
hoạch
chăm sóc

Thực hiện kế
hoạch chăm
sóc

Lý do

Đo DHST - Theo dõi nhiệt - Theo
độ 4h/lần
dõi diễn
tiến sốt
để xử trí
- Thực
- Paracetamol
-Hạ
hiện y
150mg (uống
nhiệt
lệnh thuốc khi sốt, cách từ

Lượng
giá
- Không
xảy ra

biến
chứng do
sốt


(370c)

2. Bệnh
nhân có
vết loét
niêm

- Bệnh
nhân
không
còn loét

4-6h/lần)
- Theo dõi tác
dụng phụ của
thuốc
- Lau mát - Dùng nước
ấm > nhiệt độ
cơ thể bình
thường 2 (380c390c) để lau
mát (5 vị trí đo:
dưới cổ, 2 hóc
nách, 2 bên
- Uống
bẹn)

nhiều
-Uống đủ 1nước
1.5ml nước mỗi
ngày (pha với
dung dịch
Oremute), uống
thêm sữa bột,
thức uống lỏng
mà bé thích để
kích thích vị
giác của bé như
nước trái cây,
sữa chua,….
- Thông
- Mặc quần áo
thoáng
thoáng mát,
thay quần áo
nếu đổ nhiều
mồ hôi
- Giữ cho
phòng bệnh
sạch sẽ, gọn
gàng, thông
thoáng, đủ ánh
sáng.
- Dặn người
nhà bệnh nhân
đi nhẹ, nói khẽ
để bệnh nhân

nghỉ ngơi
- Đánh giá - Theo dõi bóng
mức độ
nước và vết
sang
loét mọc ở vòm
thương ở họng, niêm mạc

- Kịp
thời xử
trí (nếu
có)
- Hạ
nhiệt

- Bù
nước,
điện giải
đã mất
khi sốt

- Để
bệnh
nhân
thoải
mái, yên
tĩnh nghỉ
ngơi

-Thực

hiện theo
dõi diễn
tiến bệnh

Lành các
vết loét và
bé ăn
uống ngon


mạc
miệng,
lòng
bàn tay,
mu bàn
chân và
biếng ăn
do bóng
nước vỡ

miệng,
lòng bàn
tay và
mu bàn
chân

- Bé ăn
uống
ngon
miệng

các
miệng,
lòng bàn
tay, mu
bàn chân

phía miệng,
dưới lưỡi, trong
lòng bàn tay,
trên mu bàn
chân. Quan sát
số lượng, màu
sắc, kích thước,
tính chất các
bòng nước và
vết loét, bóng
nước còn
nguyên- chuẩn
bị vỡ- đã vỡ để
xử lý
+ Thoa grangel
vào chỗ loét

- Theo dõi
tiến triển
của bệnh
 có dấu
hiệu
nhiễm

trùng

-Hướng dẫn
người nhà theo
dõi các dấu
hiệu nhiễm
trùng:
Sốt cao, lừ đừ,
giật mình, nôn
ói…

- Vệ sinh
răng
miệng

-Dùng Nacl 0.9
% súc miệng
sau mỗi bữa ăn

- Cho bé
ăn chế độ
dinh

- Dùng thuốc
giảm đau thích
hợp
-Tránh thức ăn

để có
hướng

xử trí
thích
hợp

 giảm
đau, mau
lành vết
loét
-Đây là
dấu hiệu
xấu,
nguy
hiểm của
bệnh,
biết để
báo ngay
cho nhân
viên y tế
kịp thời
phát hiện
và xử trí,
tránh
trường
hợp đáng
tiếc xảy
ra
-Giảm
nguy cơ
nhiễm
trùng vết

loét
- Giảm
đau
- Không

miệng


dưỡng
phù hợp
độ tuổi và
tình trạng
bệnh

qwq

cứng, cay,
nóng, chỉ ăn
thức ăn mềm,
tốt nhất là cháo
- Ngoài cháo ở
bữa chính bé có
thể ăn thêm sữa
chua, phomai,
bánh flan, tàu
hũ, trái cây
mềm mát

gây đau
khi thức

ăn đi qua
vết loét
- Bổ
sung
dinh
dưỡng
và kích
thích vị
giác