Khám tim mạch trước mổ các bệnh lý ung thư

Khám tim mạch trước mổ
bệnh ung thư

TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư
• Nghiên cứu bệnh-chứng.

• Đối tượng: 2168 phụ nữ được xạ trị ung thư vú từ 1958 đến
2001 tại Thụy Điển và Đan Mạch: 963 người có biến cố mạch
vành nặng (NMCT, tái tưới máu mạch vành hoặc chết do bệnh
mạch vành) và 1205 người chứng.
• Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa xạ trị với nguy cơ bị các
biến cố mạch vành nặng.

Darby SC et al. N Engl J Med 2013;368:987-998


Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư
Tần suất các biến cố

mạch vành nặng tùy
theo liều phóng xạ
trung bình trên tim

Darby SC et al. N Engl J Med 2013;368:987-998


Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư

Tử vong dồn do bệnh mạch vành

Darby SC et al. N Engl J Med 2013;368:987-998

Tần suất dồn biến cố mạch vành cấp


• Mỗi lần bệnh nhân đến khám ngoại trú hoặc nhập viện, nhân
viên y tế phải khai thác thật chi tiết việc dùng thuốc của bệnh
nhân. Cần hỏi bệnh nhân loại, liều và tần suất dùng của tất cả
các thuốc, bao gồm thuốc không kê toa (OTC) và thực phẩm
chức năng. Nếu được, nên kiểm tra lại với nhà thuốc tây hoặc
người kê toa (Class I; Mức chứng cứ B).
Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al. Circulation 2016;134.


Ảnh hưởng của thuốc gây hoặc làm tăng nặng
suy tim (AHA 2016)
• Ảnh hưởng mạnh (major): ảnh hưởng gây đe dọa tính mạng
hoặc ảnh hưởng dẫn đến nhập viện hoặc phải vào khoa cấp cứu.
• Ảnh hưởng vừa (moderate): ảnh hưởng dẫn đến phải đi khám
nhiều lần hơn, thay đổi độ NYHA, thay đổi chức năng tim, hoặc
làm xấu đi tình trạng bệnh tim mạch (tăng HA, rối loạn lipid máu,
hội chứng chuyển hóa) hoặc ảnh hưởng gây ra những triệu
chứng khiến phải thay đổi thường trực chế độ điều trị thuốc.
• Ảnh hưởng yếu (minor): ảnh hưởng dẫn đến tăng cường thoáng
qua việc đánh giá/theo dõi bệnh nhân hoặc ảnh hưởng gây ra
những triệu chứng khiến phải thay đổi tạm thời điều trị thuốc.
Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al. Circulation 2016;134.

Thuốc có ảnh hưởng mạnh
gây/làm tăng nặng suy tim (AHA 2016)
Thuốc điều trị ung thư:
• Nhóm anthracycline: doxorubicin, daunorubicin, epirubicin,
idarubicin, mitoxantrone
• Nhóm tác nhân alkyl hóa: cyclophosphamide, ifosfamide

• Nhóm chống chuyển hóa chất: 5-FU, capecitabine
• Nhóm liệu pháp hướng mục tiêu (targeted therapies): bevacizumab,
interferon, IL-2, pertuzumab, sunitinib, trastuzumab
• Nhóm taxane: paclitaxel, docetaxel
Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al. Circulation 2016;134.



Hướng dẫn ESC/ESA 2014:
Tiếp cận theo từng bước
• Bước 1: Phẫu thuật khẩn?
• Bước 2: Tình trạng tim không ổn định?
• Bước 3: Nguy cơ của cuộc mổ
• Bước 4: Tình trạng chức năng của bệnh nhân

• Bước 5: Xem xét nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân có tình
trạng chức năng kém
• Bước 6: Xem xét các yếu tố nguy cơ tim

• Bước 7: Xem xét thực hiện nghiệm pháp không xâm nhập

Bước 1
Phẫu thuật khẩn

Không

Bước 2

Có

Bác sĩ hội chẩn đưa ra những khuyến cáo về xử trí chu phẫu,
theo dõi các biến cố tim và điều trị tim mạch dài hạn sau mổ

Phẫu thuật


Bước 2
Tình trạng tim không ổn định

Không

Bước 3

- Đau thắt ngực không ổn định
- Suy tim cấp
- Rối loạn nhịp tim nặng
- Bệnh van tim có triệu chứng
- NMCT < 30 ngày và TMCB tim tồn lưu

Có
- Hoãn cuộc mổ

- Các lựa chọn điều trị cần được đưa ra bàn bạc trong một ê-kíp
bao gồm tất cả các bác sĩ chăm sóc BN trong giai đoạn chu phẫu

Phẫu thuật


Bước 3: Xác định nguy cơ của cuộc mổ
Tử vong hoặc NMCT trong 30 ngày
Nguy cơ thấp: < 1%
- Phẫu thuật nông
- Vú
- Răng
- Tuyến giáp
- Mắt
- Tạo hình
- CEA hoặc CAS, bệnh nhân
không triệu chứng
- Tiểu phẫu phụ khoa
- Tiểu phẫu CTCH
(meniscectomy)
- Tiểu phẫu niệu khoa (cắt
tuyến tiền liệt qua đường
niệu đạo)

Nguy cơ trung gian: 1-5%
- Trong phúc mạc: cắt lách, sửa
thoát vị hoành, cắt túi mật
- CEA hoặc CAS, bệnh nhân có
triệu chứng
- Nong động mạch ngoại vi

- Stent nội mạch trị phình động
mạch
- Phẫu thuật đầu và cổ
- Thần kinh và CTCH (mổ khớp
háng, cột sống)
- Đại phẫu niệu khoa và phụ khoa
- Ghép thận
- Mổ ngực: ngoài đại phẫu

Nguy cơ cao: > 5%
- Phẫu thuật động mạch chủ và
mạch máu lớn
- Mổ hở tái tưới máu chân hoặc
đoạn chi hoặc lấy huyết khối
gây thuyên tắc
- Phẫu thuật tá tràng-tụy
- Cắt gan, phẫu thuật ống mật
- Cắt thực quản
- Vá thủng ruột
- Cắt tuyến thượng thận
- Cắt bàng quang toàn phần
- Cắt phổi
- Ghép phổi hoặc gan

CEA: phẫu thuật bóc áo trong động mạch cảnh; CAS: đặt stent động mạch cảnh


Bước 3: Xác định nguy cơ của cuộc mổ
Phẫu thuật nguy cơ thấp
Nhận diện các YTNC và đưa ra các

khuyến cáo về điều trị bằng thay đổi
lối sống và thuốc dựa theo những
hướng dẫn tương ứng của ESC

Phẫu thuật nguy cơ
trung gian hoặc cao

Bước 4

Khuyến cáo

Class

MCC

Ở những người đã biết có bệnh mạch vành hoặc TMCB cơ tim,
xem xét bắt đầu thuốc chẹn  liều thấp trước mổ.

IIb

B

Ở bệnh nhân suy tim và RLCN tâm thu thất trái, nên dùng thuốc
ức chế men chuyển trước mổ.

IIa

C

Ở bệnh nhân được mổ mạch máu, nên bắt đầu dùng statin.

IIa

B

Phẫu thuật


Bước 4: Tình trạng chức năng của bệnh nhân được lên
chương trình phẫu thuật nguy cơ trung gian hoặc cao

Tình trạng chức năng
1 MET

4 METs

Ông (bà) có thể …
Tự chăm sóc?
Ăn, mặc quần áo hoặc đi vệ sinh?
Đi bộ trong sân xung quanh nhà?
Đi bộ 100 m trên nền đất phẳng
với vận tốc 3 – 5 km/giờ?

4 METs

Ông (bà) có thể …
Đi lên 2 tầng lầu hoặc đi bộ lên đồi?
Làm việc nhà nặng nhọc như chà
sàn nhà hoặc nhấc hay xê dịch tủ
bàn ghế nặng?

Chơi các môn thể thao nặng như
bơi lội, tennis đơn, bóng đá,
bóng rổ hoặc trượt tuyết?

Hơn 10 METs


Bước 4: Tình trạng chức năng của bệnh nhân được lên
chương trình phẫu thuật nguy cơ trung gian hoặc cao
Tình trạng chức năng
tốt ( ≥ 4 METs)

Tình trạng chức năng
trung bình hoặc kém

Bước 5
Khuyến cáo

Class

MCC

Ở những người đã biết có bệnh mạch vành hoặc TMCB cơ tim,
xem xét bắt đầu thuốc chẹn  liều thấp trước mổ.

IIb

B

Ở bệnh nhân suy tim và RLCN tâm thu thất trái, nên dùng thuốc

ức chế men chuyển trước mổ.

IIa

C

Ở bệnh nhân được mổ mạch máu, nên bắt đầu dùng statin.

IIa

B

Phẫu thuật


Bước 5: Ở bệnh nhân có tình trạng chức năng kém
(< 4 METs) xem xét nguy cơ của phẫu thuật
Phẫu thuật nguy cơ
trung gian

Phẫu thuật nguy cơ cao

Bước 6
Khuyến cáo

Class

MCC

Ở bệnh nhân có ít nhất một YTNC lâm sàng, ECG lúc nghỉ được

khuyến cáo.

I

C

Ở bệnh nhân có ít nhất một YTNC lâm sàng, có thể xem xét làm
nghiệm pháp không xâm nhập.

IIb

B

Phẫu thuật


Các yếu tố nguy cơ lâm sàng
• Bệnh tim TMCB (đau thắt ngực và/hoặc tiền sử NMCT)

• Suy tim
• Đột quị hoặc cơn TMCB não thoáng qua
• Rối loạn chức năng thận (creatinin/HT > 170 mol/l hoặc 2
mg/dl hoặc thanh thải creatinin < 60 ml/min/1,73 m2)
• Đái tháo đường phải điều trị bằng insulin

• Tiền sử điều trị bệnh ung thư (xạ trị, hóa trị)


Bước 6: Xem xét các yếu tố nguy cơ tim
trong phẫu thuật nguy cơ cao

Khuyến cáo
1) Bệnh tim TMCB
2) Suy tim

Số YTNC ≤ 2
Xem xét làm siêu âm tim lúc nghỉ
và các chỉ điểm sinh học của
RLCN thất trái (BNP, NT-proBNP)

3) Đột quị hoặc TIA

4) RLCN thận

Phẫu thuật

5) Đái tháo đường
6) Điều trị ung thư

Số YTNC ≥ 3

Bước 7

Class

MCC

IIb

B-C

Bước 7: Nghiệm pháp không xâm nhập trước mổ
Nghiệm pháp stress không xâm nhập
TMCB rộng
Chăm sóc chu phẫu cá nhân hóa
có tính đến lợi ích tiềm năng của
phẫu thuật so với biến cố ngoại ý
được dự báo và ảnh hưởng của
điều trị nội khoa và/hoặc tái tưới
máu mạch vành

Bước 7b

Không TMCB hoặc
TMCB nhỏ-vừa do stress

Phẫu thuật


Bước 7b: Thiếu máu cục bộ rộng do stress
NP stress không xâm nhập
TMCB rộng
Nong bằng bóng:
Có thể mổ > 2 tuần
sau thủ thuật với
aspirin được tiếp
tục

Stent trần:
Có thể mổ > 4 tuần

sau thủ thuật.
Kháng tiểu cầu kép
được dùng ít nhất
4 tuần.

Có thể mổ 12
tháng sau đặt stent
phủ thuốc thế hệ
cũ và 6 tháng sau
đặt stent phủ
thuốc thế hệ mới

Chăm sóc cá nhân hóa:
- Lợi ích cuộc mổ
- Biến cố ngoại ý
- Ảnh hưởng của điều trị

Mổ bắc cầu
mạch vành

Trong giai đoạn chu phẫu, việc tiếp tục hay tạm ngừng ASA ở BN đang dùng ASA
cần được xem xét từng trường hợp một, tùy thuộc vào cán cân giữa nguy cơ chảy
máu chu phẫu và nguy cơ biến chứng huyết khối.

Phẫu thuật


Tái tưới máu mạch vành dự phòng
ở bệnh nhân ổn định
• Có thể xem xét tái tưới máu dự phòng trước phẫu thuật nguy cơ

cao, điều này tùy thuộc vào mức độ rộng của vùng TMCB do
stress gây ra (class IIb, mức chứng cứ B).
• Tái tưới máu dự phòng thường qui trước phẫu thuật nguy cơ

thấp và trung gian không được khuyến cáo cho người đã biết có
bệnh mạch vành (class III, mức chứng cứ B).


Tóm tắt
• Xạ trị ung thư tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành.

• Hóa trị ung thư: Đa số thuốc có ảnh hưởng mạnh gây/làm tăng
nặng suy tim.
• Trước mổ bệnh nhân ung thư: Đánh giá nguy cơ tim mạch và xử

trí theo từng bước.
• Không thực hiện tái tưới máu mạch vành dự phòng thường qui
trước phẫu thuật nguy cơ thấp và trung gian cho người đã biết
có bệnh mạch vành.