Khám bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

KHÁM BỆNH NHÂN XUẤT
HUYẾT TIÊU HÓA

Phân môn Tiêu Hóa - Bộ Môn
Nội Tổng Quát Đại học Y Khoa
Phạm Ngọc Thạch


ĐẠI CƯƠNG
 XHTH

là hiện tượng máu chảy ra khỏi lòng mạch
vào lòng ống tiêu hóa.

 XHTH:

XHTH thấy được (overt)
 XHTH ẩn (occult)


 Theo

giải phẫu, có 2 loại XHTH:
 XHTH trên (trên góc Treitz)
 XHTH dưới (dưới góc Treitz)



1. LÂM SÀNG CỦA XHTH


Triệu chứng của XHTH



Triệu chứng của mất máu cấp



Triệu chứng của bệnh nguyên nhân gây
XHTH


TRIỆU CHỨNG CỦA XHTH


Triệu chứng cơ năng:
Ói máu

Gồm

Tiêu
phân đen

Đi cầu ra
máu


TRIỆU CHỨNG CỦA MẤT MÁU CẤP


TC cơ năng:





Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước
Bứt rứt, vật vã, lơ mơ hôn mê

TC thực thể: (chú ý dấu sốc và dọa sốc)
Da xanh, niêm nhạt, chi lạnh
 Hạ huyết áp tư thế, Huyết áp tụt, kẹp
 Nhịp nhanh, nhẹ, khó bắt
 Nhịp thở nhanh hay rối loạn



TRIỆU CHỨNG BỆNH NGUYÊN NHÂN
Dấu hiệu bệnh gan mạn (vàng da, kết mạc mắt
vàng, sao mạch, lòng bàn tay son…)
 Dấu hiệu tăng áp cửa




Ấn đau thượng vị…


CÁC CÂU HỎI CẦN GIẢI QUYẾT
1.

Có phải là xuất huyết tiêu hóa không?

2.

XHTH trên hay dưới ?

3.

Mức độ XHTH? Phân tầng nguy cơ?

4.

XHTH còn tiếp diễn hay không?

5.

Nguyên nhân của XHTH?


CÓ PHẢI XHTH KHÔNG ?

Cần phân biệt
 Nôn ra máu: chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu (máu
đỏ tươi, bọt, không có thức ăn, pH kiềm)


Tiêu phân đen: thuốc (bismuth, sắt, than hoạt), táo bón

Tiêu máu đỏ: do uống thuốc như rifamicine

=> Cần thăm trực tràng trong XHTH



VIDEO CLIP TOUCHER RECTAL


XHTH TRÊN HAY DƯỚI ?

•XHTH trên

•XHTH trên
•XHTH dưới

XHTH
dưới

•XHTH dưới
•XHTH trên
nặng


MỨC ĐỘ XHTH?
NHẸ

TRUNG BÌNH

NẶNG

Máu mất

< 20%

20-30%

> 30%

Tổng trạng

Tốt, hơi mệt
mỏi

Mệt mỏi, chóng Vật vã, bứt rứt,
mặt, vã mồi hôi khát nước, tiểu
ít

Sinh hiệu

Mạch <100
Huyết áp: bình
thường

Mạch: 100-120
Huyết áp kẹp,
Hạ huyết áp tư
thế

Mạch >120
Huyết áp tụt

DẤU HIỆU MẤT MÁU


DẤU HIỆU MẤT MÁU


Phân độ mất máu (WHO)
 Nhẹ: niêm hay kết mạc mắt nhạt -> Hgb từ 10g/dl
đến giới hạn dưới tùy độ tuổi


Trung bình : như trên + da xanh xao -> Hgb từ 710g/dl



Nặng: da xanh, khô, nhăn -> Hgb <7g/dl


DẤU THIẾU MÁU


Videoclip khám da niêm


HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ
Chẩn đoán khi huyết áp sau khi đứng yên 2-5
phút (sau khi 5 phút nghỉ ngơi ngồi hay nằm),
có trên 1 dấu hiệu sau:


HA tâm thu giảm ≥ 20mmHg



Nhịp tim tăng ≥ 20 nhịp/phút so với trước


PHÂN TẦNG NGUY CƠ
THANG ĐIỂM ROCKALL
1 điểm

2 điểm

Tuổi

60-79

>79

Sinh hiệu

M>100

Huyết áp max <100
mmHg
1-Suy tim
2-Nhồi máu cơ timThiếu máu cơ tim
3-Bệnh nội khoa
khác: RLĐM, tiểu

đường, COPD, THA,
cường giáp, tai biến
mạch máu não
Các chẩn đoán khác

Bệnh đi kèm

Kết quả nội soi

Mallory Weis, không
tổn thương

3 điểm

1-Suy thận
2-Xơ gan
3-Bệnh ác tính

Bệnh ác tính đường
tiêu hóa

Chảy máu trên nội
Máu trong ống tiêu
soi
hóa FI, FIIa, IIb
Nguy cơ thấp: 0-2 điểm . Nguy cơ cao: 3->7 điểm. ≥ 8: Nguy cơ tử vong cao


PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Phân tầng nguy cơ Blatchford

Hiện tại
Huyết áp tâm thu
100-109
90-99
<90
BUN
6.5-7.9 mmol/l
8-9.9 mmol/
10-24.9 mmol/l
≥ 25 mmol/l
Hemoglobin ở nam
12-12.9 g/dl
10-11.9 g/dl
<10 g/dl
Hemoglobin ở nữ
10-11.9 g/dl
<10 g/dl
Những thông số khác
ở hiện tại
Mạch ≥ 100
Đi cầu phân đen
Ngất
Bệnh gan
Suy tim

Điểm

1
2
3

2
3
4
6
1
3
6
1
6

1
1
2
2
2

Nguy cơ thấp: 0-1-2. Nguy cơ cao: >2


PHÂN TẦNG NGUY CƠ
 Phân







tầng nguy cơ theo UCLA:
Tuổi > 65t

Tụt huyết áp tư thế
Máu tươi ra từ sonde dạ dày
Bệnh kèm theo: suy gan, suy thận, bệnh mạch
vành

Chỉ cần hai yếu tố trở lên là nguy cơ cao


XHTH CÒN TIẾP DIỄN HAY KHÔNG?
 Đang









tiếp diễn hay không dựa vào
Ói ra máu
Màu phân
Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm,
mức độ khát và nước tiểu
CLS: Hemoglobin
Nội soi


NGUYÊN NHÂN XHTH
 Nguyên

nhân chung của XHTH trên và dưới:
thường do rối loạn cơ chế đông cầm máu
 Giảm tiểu cầu
 Sốt xuất huyết
 Bệnh Hemophilia
 Suy gan
 Do thiếu Vit K
 Do dùng thuốc chống đông (Warfarin, Heparin)


NGUYÊN NHÂN XHTH


Nguyên nhân XHTH trên
Thực quản
 HC Mallory weiss
 Vỡ dãn TM thực quản
 Loét thực quản
Dạ dày tá tràng
 Loét dạ dày – tá tràng
 Ung thư dạ dày/Polyp dạ dày tá tràng
 Viêm xuất huyết
 Sang thương mạch máu: Dieulafoy, Hemangiomia, loạn sản
mạch máu
Chảy máu đường mật


NGUYÊN NHÂN XHTH


Nguyên nhân XHTH dưới
Ruột non: hiếm
U ruột non
 Lao ruột
 Viêm ruột hoại tử


Đại tràng










Bệnh viêm loét đại tràng và bệnh Crohn
Viêm đại tràng do xạ trị ung thư vùng chậu
Lỵ amib
Viêm đại tràng do thiếu máu
Chảy máu túi thừa đại tràng
Ung thư đại trực tràng
Polyp đại trực tràng
Trĩ
Các sang thương mạch máu: Angiodysplasia…

BẢNG CHECKLIST KHI TIẾP CẬN BN XHTH


CHÀO BN (0,5đ)
GIỚI THIỆU BẢN THÂN (0,5đ)
HỎI VỀ HÀNH CHÁNH BN (1đ)

LÝ DO NHẬP VIỆN (ÓI RA MÁU HAY ĐI
CẦU PHÂN ĐEN) (1đ)
HỎI TIỀN CĂN (CHÚ Ý CÁC BỆNH ĐÃ
MẮC VÀ THUỐC HIỆN ĐANG UỐNG + CÓ
LẦN NÀO XHTH CHƯA?)(1đ)
HỎI ĐỂ XÁC ĐỊNH LÀ XHTH(1đ)
-THỨC ĂN, THUỐC CÓ THỂ GÂY NHẦM
LẪN
- PHÂN BIỆT VỚI HO RA MÁU
- NGHI NGỜ BAN ĐẦU VỊ TRÍ XHTH (1đ)
-ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XHTH (1đ)
-ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG ROCKALL (1đ)
-ĐÁNH GIÁ CÒN DIỄN TIẾN HAY
KHÔNG (1đ)

-TÌM NGUYÊN NHÂN (1đ)