BS .PHẠM THÀNH LUÂN
ĐẠI CƯƠNG VĐKDT
SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẨU KHỚP
NGUYÊN NHÂN
G ầ n đâ y
cho là
bênh tự m
iễn
CHƯA Y
our
RÕ
Tex Với sự
tham gia
t
của
các yếu t
ố sau:
1.
Tác nhân: có thể là VR, VK, dị nguyên nhưng chưa chắc chắn
2.
Cơ địa: liên quan giới tính (70-80% nữ) và tuổi (60-70% trên 30 tuổi).
3.
YTDT: tính gia đình, lq với KN hóa hợp tổ chức HLA DR4 (60-70% bn).
4.
YTTLợi: ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật
CƠ CHẾ BỆNH SINH
hích
i
hoạ
KÍ
Kéo dài
Cuối cùng
Í
TH
CH
Hủy
hể
t
Kích
t
Bổ
+
Trong dịch khớp
CH
LÂM SÀNG TẠI KHỚP
VỊ TRÍ
TÍNH CHẤT
Sưng, đau,nóng và hạn chế vận động
( ít khi đỏ ).
Đối xứng 95%.
Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
Sưng phần mu tay ≥ phần lòng bàn tay.
Các ngón tay có hình thoi nhất là các
ngón 2, 3 ,4.
LÂM SÀNG TẠI KHỚP
BIẾN DẠNG KHỚP
LÂM SÀNG TẠI KHỚP
BIẾN DẠNG KHỚP
LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP
Hạt dưới da ( chắc, không di
động, không đau, không bao
giờ vỡ ):
Có thể có một hoặc nhiều hạt.
Thường ở trên xương trụ gần
khớp khuỷu, trên xương chày
gần khớp gối hoặc quanh các
khớp nhỏ ở bàn tay.
LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP
Viêm mao mạch:
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay hoặc hoạt tử vô
khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoạt thư.
Triệu chứng này thường báo hiệu tiên lượng nặng.
Gân, cơ, dây chằng và bao khớp:
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động.
Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achille)
Đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4,5).
Nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim... hiếm gặp, thường trong các
đợt tiến triển.
Triệu chứng khác
Thiếu máu
Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa...), hồng ban gan bàn tay,
gan bàn chân.
CẬN LÂM SÀNG
HỘI CHỨNG VIÊM
Tốc độ máu lắng: tăng trong
X-Quang
Giai đoạn sớm:
đợt tiến triển, mức độ phụ
Mất chất khoáng đầu xương.
thuộc tình trạng viêm khớp.
Hình hốc trong xương.
huyết, Protein C phản ứng-
Hình bào mòn xương (hình
khuyết nhỏ).
CRP
Khe khớp hẹp.
Tăng các protein viêm: Sợi
tăng;
gama-globuline
tăng.
Thiếu máu do viêm: thiếu máu
Giai đoạn muộn:
Huỷ đầu xương
nhược sắc hồng cầu nhỏ,
dưới sụn.
ferritine tăng, không đáp ứng
Dính khớp.
với điều trị sắt.
Bán trật khớp.
Lệch trục khớp.
CẬN LÂM SÀNG
XN MIỄN DỊCH
SINH THIẾT
Màng hoạt dịch
Hạt dưới da: Ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết,
Tìm yếu tố dạng thấp RF
Phát hiện bằng PƯ Waaler Rose và/hoặc latex.
Dương tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên.
Tìm các kháng thể đặc hiệu Anti-CCP (Cyclic
Citrullinated Peptide) trong huyết thanh bn: Xuất
hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp.
Khi dương tính có giá trị tiên lượng huỷ hoại
khớp.
Khi có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thì độ
đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp rất cao.
DỊCH KHỚP
Giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số
tế bào dịch khớp.
Tế bào hình nho (là những BCDN trung tính đã nuốt
những phức hợp miễn dịch).
chung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào Lympho và
tương bào.
Một số phương pháp khác
Một số kỹ thuật hiện đại như
Siêu âm khớp :
CT, MRI, đồng vị phóng xạ ...
Chủ yếu kiểm tra màng
bổ xung cho X-quang đơn
khớp, đánh giá tình trạng
thuần trong việc đánh giá
tràn dịch khớp bao gân, bao
sớm các tổn thương xương
cơ, phần mền của khớp đặc
và sụn
biệt ở các khớp lớn.
Nội soi khớp là kỹ thuật can
Tuy nhiên không phân biệt
thiệp " gây chảy máu "chỉ để
được tổn thương đặc hiệu
tham khảo khi cần thiết.
của viêm màng hoạt dịch ăn
mòn trong VKDT ít có giá trị
chuẩn đoán trong VKDT.
ĐÁNH GIÁ ĐỢT TIẾN TRIỂN
Có ít nhất 3 khớp sưng.
Và có ít nhất một trong số 3 tiêu chí sau:
Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
• Khi thầy thuốc ấn ngón tay cái vào một khớp
– Nếu bệnh nhân không đau: 0 điểm
– Đau nhẹ: 1 điểm
– Đau vừa (nhăn mặt): 2 điểm
– Đau nhiều (gạt tay thầy thuốc ra): 3 điểm.
• Chỉ số Ritchie là tổng điểm của các khớp trong cơ thể.
Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Theo
hội thấp khớp Hoa Kỳ ( ACR ) năm 1987:
1. Cứng khớp buổi sáng: kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm tối thiểu 3 trong số 14 khớp sau: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Trong đó ít nhất một khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ
tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. YTDThấp huyết thanh (+).
7. Dấu hiệu X-quang khớp điển hình : bàn tay và cổ tay thấy bào mòn
và mất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định khi: có ≥ 4 tiêu chuẩn và kéo dài ít nhất 6 tuần.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Thấp khớp cấp: Gặp ở người trẻ tuổi. Sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu
di chuyển. Có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn có thể có tổn thương cơ tim hoặc
màng ngoài tim…
Lupus ban đỏ hệ thống: Thường gặp ở nữ, trẻ. Viêm khớp trong bệnh lupus thường
không có hình bào mòn trên X quang. Thường kèm theo ban cánh bướm, nhạy
cảm ánh sáng…
Thoái hoá khớp: Thường là nữ, trung niên. Đau khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả
khớp ngón xa, thường đau các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối. Khớp thường
không có dấu hiệu viêm. Xét nghiệm: máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm
sinh học, RF thường âm tính
Gút mạn tính: Thường là nam giới, trung niên. Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở
bàn tay, chân, đối xứng hai bên. Tiền sử có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái
hoặc các khớp ở chi dưới với tính đặc biệt của cơn gút cấp. Có thể có hạt tophi.
acid uric máu thường tăng (trên 410 mmol/l), có thể kèm các rối loạn chuyển hoá
đường và/hoặc lipid máu.
ĐIỀU TRỊ
Mục đích điều trị:
Kiểm soát quá trình miễn dịch và
quá trình viêm khớp.
Nguyên tắc chung:
Điều trị phải kiên trì liên tục, có khi cả cuộc đời
người bệnh.
Kết hợp nhiều loại thuốc:
Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ
chức năng khớp.
Tránh các biến chứng của bệnh
và của các thuốc điều trị.
•
Thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm,
thuốc giảm đau).
•
Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
-DMARD's.
Sử dụng nhiều biện pháp: nội khoa, ngoại khoa,
vật lý trị liệu, chỉnh hình, lao động liệu pháp, đông
y châm cứu.
Theo từng giai đoạn bệnh mà điều trị: nội trú,
ngoại trú, điều dưỡng, đông-tây y kết hợp.
Phải có thầy thuốc theo dõi, phải được gia đình
và xã hội quan tâm.
ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
Chống viêm Glucocorticoid
Chỉ định dùng corticoid: Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's có hiệu quả, đợt tiến
triển hoặc đã phụ thuộc corticoid.
Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc.
Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu
chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc chống viêm không steroid.
Thuốc chống viêm không steroid
Chỉ định: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Dùng từ đầu hoặc thay thế corticoid.
Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày; Piroxicam (Brexin,
Felden), 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7/5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex): 200-400 mg/ngày.
Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
Các thuốc giảm đau
Paracetamol: 2-3 gam/ngày
Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein) : 4-6 viên/ngày hoặc paracetamol kết hợp với
dextropropoxyphene (Di- antalvicâ): 4-6 viên/ ngày
Floctafenin (Idaracâ) 2-6 viên/ngày (viên nén 200 mg/viên): trong trường hợp tổn thương tế bào gan,
suy gan.
ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
CÁC THUỐC CTK TÁC DỤNG CHẬM -DMARD's
Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquine hoặc Quinacrine
Hydrochloride Liều dùng: 200-600 mg/ngày
Methotrexat trung bình 10 - 15 mg mỗi tuần tiêm bắp hoặc uống. Chống chỉ
định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.
Sulfasalazine ( kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin ). Liều và cách
dùng: 2-3 gam/ngày (viên nén 0,5 gam).
Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3 ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần.
Nếu không thấy TDP, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần.
Cyclosporin A ( dùng trong thể nặng ko đáp ứng với Methotrexat). Liều
2,5mg/kg/ngày chia 02 lần cách nhau 12 giờ.
Các thuốc ức chế Cytokin ( dùng trong TH VĐKDT nặng, kháng với điều trị
thông thường khác nhưng TD ko mong muốn là lao và nhiễm trùng cơ hội )
ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ
Tiêm corticoid tại khớp ( gối, vai, cổ chân _ phải thật vô trùng ).
Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng: hóa chất ( tiêm acid osmic nội khớp ), nội soi hoặc
mổ hở.
Hiện nay do điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ này ngày càng ít được sử
dụng.
CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC
PHCN (giảm cứng và đau khớp; chống thấp khớp).
Y học cổ truyền và nước suối khoáng.
Điều trị ngoại khoa (chỉnh hình, thay khớp nhân tạo).
PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆT NAM
1.
2.
Thuốc chống viêm:
Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng)
Hoặc thuốc chống viêm non steroid
Thuốc giảm đau:
3.
Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác.
Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s
Hydroxychloroquin (đối với thể nhẹ)
Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)
Salazopirin (chỉ định khi không dung nạp methotrexat)
Methotrexat +Cyclosporin A
Tùy theo mức độ tiến triển của bệnh mà tăng hoặc giảm liều các thuốc trong 3
nhóm trên.
Các thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn.
Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s thường phải duy trì suốt
đời với số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả.