Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não sớm tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu
sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não sớm tại bệnh viện
Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An


ĐẶT VẤN ĐỀ

 Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau
bệnh lý tim mạch và ung thư, là nguyên nhân phổ biến nhất gây
tàn phế vĩnh viễn.

 Nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% các trường hợp đột quỵ,
trong giai đoạn cấp, mục đích chính trong điều trị là tái thông
mạch não. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là phương pháp điều
trị tiêu chuẩn.


ĐẶT VẤN ĐỀ

 Phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch đã mở rộng cửa sổ điều trị từ 3
giờ lên 4,5 giờ cũng được chứng minh là có thể có hiệu quả và an
toàn nếu lựa chọn cẩn thận.

 Tại Việt Nam đã có nhiều bệnh viện lớn triển khai điều trị tiêu sợi
huyết ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính.


ĐẶT VẤN ĐỀ



Tại BV HNĐK Nghệ An đã triển khai IV rtPA từ năm 2012, Nhằm có thêm những chứng cứ của liệu pháp
điều trị này, đồng thời tìm các yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng phục hồi vận động sau điều trị, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu “Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh
nhân nhồi máu não sớm tại bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An” với hai mục tiêu sau:



1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não
cấp.



2. Nhận xét một số yếu tố tiên lượng liên quan tới kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu
não cấp tính


TỔNG QUAN

 Mức độ tổn thương não phụ thuộc vào khoảng thời gian mạch máu
não bị tắc và mức độ dòng máu bàng hệ bù trừ.

 Lưu lượng máu não bình thường là >50mL/100 gram não/phút, nếu
1.2

lưu lượng <10mL/100 gram não/phút thì tình trạng tổn thương
không hồi phục của tế bào thần kinh diễn ra nhanh chóng.
1.3


TỔNG QUAN

Lưu

lượng máu não trong khoảng 11-20mL/ 100 gram
não/phút thì đó là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra).

Ở vùng này các tế bào thần kinh dù thiếu máu nuôi nhưng có
thể 1.2
hồi phục được nếu dòng máu nuôi được khôi phục.

1.3


TỔNG QUAN

Tái

thông mạch nhằm khôi phục dòng máu nuôi cho

vùng tranh tối tranh sáng này chính là mục tiêu điều trị
trong giai đoạn cấp của nhồi máu não.


1.2

1.3


1.2

1.3


TỔNG QUAN

PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO CẤP

 Bệnh lý động mạch lớn
 Thuyên tắc từ tim
 Bệnh lý mạch máu nhỏ
 Nguyên nhân xác định khác
 Nguyên nhân không xác định


TỔNG QUAN

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHỒI MÁU NÃO

 Nhóm không thay đổi được: tuổi, giới, chủng tộc, di truyền.
 Nhóm thay đổi được:
 Tăng huyết áp, bệnh tim
 Rối loạn lipid máu, béo phì, tiểu đường
 Thuốc lá, rượu bia
 vv…


TỔNG QUAN

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC

 Cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não:
 Là kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất.
 Cần chú ý các dấu hiệu sớm của nhồi máu não.

 Cộng hưởng từ (CHT) sọ não:
 Là kỹ thuật đánh giá toàn diện nhồi máu não.
 Có các xung đặc biệt giúp đánh giá tổn thương chính xác.


TỔNG QUAN

ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP

 Nghiên cứu quốc tế:
 Nghiên cứu NINDS (1996): cửa sổ 0-3 giờ
 Nghiên cứu cửa sổ > 3 giờ: nghiên cứu ATLANTIS (2002), nghiên cứu ECASS (1995),
ECASS II (1998), ECASS III (2008)

 Đăng ký SITS-ISTR, SITS MOST


TỔNG QUAN

 Nghiên cứu IV rtPA tĩnh mạch các nước châu Á:
 Nghiên cứu IV rtPA tại Thái Lan
 Nghiên cứu lâm sàng Alteplase tại Nhật Bản
 Nghiên cứu SAMURAI
 Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết tại Singapore
 Nghiên cứu tại Đài Loan

 Điều trị tiêu sợi huyết tại Việt Nam


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Địa

điểm nghiên cứu: tiến hành từ 01/01/2014 đến 01/06/2015 tại

khoa Thần kinh, bệnh viện HNĐK Nghệ An
1.2

 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân nhồi máu não cấp đáp ứng đầy đủ
các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ
1.3


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: dựa theo tiêu chuẩn nghiên cứu
của Viện nghiên cứu các rối loạn thần kinh và đột quỵ não
1.2

Hoa Kỳ (NINDS) công bố năm 1996 đã được hiệp hội Đột
quỵ não Hoa Kỳ thông qua.
1.3


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 Tuổi của bệnh nhân trên 18 tuổi và dưới 90 tuổi.
 Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ rõ ràng dưới 180 phút trước khi dùng thuốc
Alteplase.
đoán nhồi máu não cấp tính với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và
 Chẩn1.2
định lượng được dựa trên bảng điểm NIHSS (Phụ lục I).

 Các thành viên của gia đình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân đồng ý dùng thuốc.
1.3


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ:

 Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ não trên 180 phút tính đến thời điểm bắt
1.2
đầu dùng thuốc Alteplase hoặc không xác định chính xác thời gian.

 Các triệu chứng của đột quỵ não nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng.
 Khởi
1.3phát có dấu hiệu co giật.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ (tiếp):

 Không chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng
từ sọ1.2
não hoặc có bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não
và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não.

 Các triệu chứng đột quỵ não gợi ý đến chảy máu dưới nhện mặc dù kết quả
chụp1.3
cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não bình thường.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ (tiếp):

 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não có nhồi máu
não diện rộng (trên 1/3 diện chi phối động mạch não giữa).

 Khi điểm NIHSS trên 24
 Chấn1.2thương hoặc chảy máu tiến triển.
 Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu
thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây.
1.3


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ (tiếp):

 Tiền sử chảy máu não.

 Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày gần
1.2

đây.

 Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày gần đây.
 Chọc1.3dò dịch não tủy hoặc chọc dò động mạch ở những nơi không thể ép được
trong vòng 7 ngày gần đây.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ (tiếp):



Có bệnh lý trong sọ (u tân sinh, dị dạng động-tĩnh mạch não, túi phình mạch
não).





Có bất thường về đường huyết ( dưới 2,8 mmo/l hoặc trên 22,2 mmol/l).



Điều trị thuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR trên 1,5 lần chứng.

1.2

Số lượng tiểu cầu dưới 100,000/mm 3.
Huyết áp không kiểm soát được (huyết áp tâm thu trên 185 mmHg hoặc huyết
áp tâm trương trên 110 mmHg).

1.3


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu:
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Tính cỡ1.2
mẫu theo công thức:

 Trong đó: n là cỡ mẫu của nghiên cứu. Z1-α/2 : độ tin cậy mong muốn =
1.3

1,96. p tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt sau điều trị: p = (p1 + p2)/2…

 Tính được n=54 bệnh nhân.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế quy trình nghiên cứu:
Bệnh nhân vào khoa Cấp cứu nghi ngờ đột quỵ não sẽ được đánh giá
theo trình tự:
Hỏi bệnh:
1.2 xác định các dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ não, xác định thời

gian khởi phát, tiền sử bệnh tật.
Khám lâm sàng: Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh,
rối loạn ý thức. Đánh giá mức độ tàn tật theo điểm Rankin, đánh giá
và tính1.3
theo thang điểm NIHSS.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cận lâm sàng:
Chụp cắt lớp vi tính trước dùng thuốc và chụp lại cộng hưởng từ sọ
1.2

não sau 24 giờ, hoặc chụp lại CLVT ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ
chảy máu.
1.3nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa
Các xét

máu, điện tâm đồ.