mau so 16 bhyt danh muc thuoc che pham y hoc co truyen thanh toan bhyt
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (80.78 KB, 2 trang )
CƠ SỞ Y TẾ ……………………
Mẫu số 16/BHYT
DANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng kể từ ngày…/…/….)
STT
STT/Mã số
theo DMT
của BYT
(1)
(2)
Tên vị
thuốc
Tên thành
phẩm của
thuốc
Đường
dùng,
dạng
bào
chế
Hàm
lượng/
nồng
độ
Nhà
sản
xuất
Nước
sản
xuất
Số
đăng
ký
hoặc
số
GPN
K
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
1. Danh mục thuốc được thanh toán 100%
A. Chế phẩm YHCT có trong danh mục
B. Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm YHCT
C. Chế phẩm YHCT do cơ sở y tế tự bào chế
Đơn
vị
tính
Giá
trúng
thầu
(đồng)
Giá
thanh
toán
BHYT
(đồng)
Ghi
chú
(10)
(11)
(12)
(13)
2. Danh mục thuốc được thanh toán 50%, 30%
..........., ngày......tháng......năm....
Người lập biểu
Trưởng phòng ……
Giám đốc
(Ký, họ tên)
(Ký, họ tên)
(Ký, họ tên, đóng dấu)
