Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định .

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

VĂN QUỐC HUY

TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT
CHI THANH TOÁN BHYT
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Đà Nẵng - Năm 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

VĂN QUỐC HUY

TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT
CHI THANH TOÁN BHYT
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH

Chuyên ngành: Kế toán
Mã số: 60.34.30

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN MẠNH TOÀN

Đà Nẵng - Năm 2013


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn

Văn Quốc Huy


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU.................................................................................................1
1. Tính cấp thiết của đề tài ........................................................................ 1
2. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................. 2
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu......................................................... 2
4. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 2
5. Bố cục luận văn..................................................................................... 3
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu............................................................... 3

CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH
TOÁN BHYT..........................................................................................7
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ............7
1.1.1. Khái quát về kiểm soát.................................................................... 7
1.1.2. Quy trình kiểm soát......................................................................... 8
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý .......................................... 8

1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT ........9

1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT..................................... 9
1.2.2. Vai trò kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế ............................ 11
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế ......................... 12

1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM SOÁT
CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH.............. 12
1.3.1. Môi trường kiểm soát.................................................................... 12
1.3.2. Đánh giá rủi ro .............................................................................. 15
1.3.3. Các thủ tục kiểm soát .................................................................... 16
1.3.4. Hệ thống thông tin và truyền thông .............................................. 16
1.3.5. Hoạt động giám sát ....................................................................... 18

1.4. KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH ................ 18
1.4.1. Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán BHYT ..................................... 18


1.4.2. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế ..................... 19
1.4.3. Nội dung kiểm soát chi thanh toán BHYT ................................... 20

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 ...................................................................... 32
CHƯƠNG 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
BÌNH ĐỊNH.......................................................................................... 33
2.1. TỔNG QUAN VỀ BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH .............................. 33
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển ................................................ 33
2.1.2. Chức năng ..................................................................................... 34
2.1.3. Nhiệm vụ....................................................................................... 35
2.1.4 Tổ chức bộ máy hoạt động của cơ quan BHXH tỉnh Bình Định... 35

2.2. HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CỦA BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH ........ 36

2.2.1. Môi trường kiểm soát.................................................................... 36
2.2.2. Hệ thống thông tin kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế ......... 39
2.2.3. Hệ thống chứng từ, sổ kế toán ...................................................... 40
2.2.4. Các thủ tục kiểm soát .................................................................... 40

2.3. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN
BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH................................................. 41
2.3.1. Khảo sát thực trạng kiểm soát qua phỏng vấn cán bộ BHXH ...... 41
2.3.2. Kiểm soát qui trình chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT
tại BHXH tỉnh Bình Định ....................................................................... 44
2.3.3. Kiểm soát quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh
BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định ........................................................... 62
2.3.4. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến tại BHXH tỉnh Bình Định ..... 71

2.4. ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN
BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH................................................. 75
2.4.1. Kết quả .......................................................................................... 75


2.4.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH
tỉnh Bình Định......................................................................................... 76

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 ...................................................................... 80
CHƯƠNG 3. NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CÔNG
TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH
BÌNH ĐỊNH.......................................................................................... 81
3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT
NỘI BỘ CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH81
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH
TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH..................................... 82

3.2.1 Hoàn thiện môi trường quản lý ...................................................... 82
3.2.2. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi
thanh toán BHYT .................................................................................... 88
3.2.3. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT cho cơ sở
khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Bình Định ........................................... 90
3.2.4. Giải pháp tăng cường hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán trực tiếp
BHYT...................................................................................................... 93
3.2.5. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán đa tuyến tại BHXH
tỉnh Bình Định......................................................................................... 94

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 ...................................................................... 95
KẾT LUẬN........................................................................................... 96
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (Bản sao)
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

CBVC

Cán bộ viên chức

DVYT

Dịch vụ y tế

KCB

Khám, chữa bệnh

KSNB

Kiểm soát nội bộ

NSNN

Ngân sách nhà nước

TNQLHS

Tiếp nhận quản lý hồ sơ

TTTT

Thanh toán trực tiếp

UBND

Ủy ban nhân dân


DANH MỤC CÁC BẢNG

Số hiệu bảng
2.1.
2.2.

Tên bảng
Bảng tổng hợp chi thanh toán BHYT qua các năm
(2008-2012)
Phân bổ lực lượng kiểm soát chi bảo hiểm y tế năm
2012

Trang
34
38

2.3.

Sơ lược về đối tượng phỏng vấn

42

2.4.

Thẻ BHYT của bệnh nhân KCB BHYT Ngoại trú

48

2.5.

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

50

2.6.

Kiểm soát, đối chiếu với cơ sở dữ liệu quản lý chi
BHYT

53

2.7.

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

55

2.8.

Bảng kê khám bệnh, chữa bệnh nội chú (tiếp theo)

57

2.9.

Các chứng từ kẹp trên hồ sơ bệnh án

58

2.10.

Kiểm soát, đối chiếu với cơ sở dữ liệu nội trú

59

2.11.

Thẻ BHYT của bệnh nhân thanh toán trực tiếp

65

2.12.
2.13.
2.14.
2.15.
2.16.

Kiểm soát giấy đề nghị thanh toán trực tiếp việc kê
khai có trung thực:
Các chứng từ thanh toán trực tiếp
Kiểm soát bảng thông báo kết quả giám định do
giám định viên lập
Kiểm soát bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám
chữa bệnh BHYT
Bảng tổng hợp chi thanh toán BHYT tại BHXH
tỉnh Bình Định

66
67
69
70
76

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Số hiệu sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Quy trình kiểm soát

8

1.2.

Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

8

1.3.

Sơ đồ quy trình chi thanh toán BHYT

10

1.4.

Quy trình kiếm soát chi cho cơ sở khám chữa bệnh

20

1.5.

Quy trình chi thanh toán trực tiếp

26

1.6.

Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh

28

1.7.

Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

30

2.1.

Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH tỉnh Bình Định

36

2.2.
2.3.

Sơ đồ kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH
tỉnh Bình Định
Quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp tại
BHXH tỉnh Bình Định

46
63

2.4.

Quy trình kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh

72

2.5.

Quy trình kiểm soát chi đa tuyến ngoại tỉnh

73


1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Hiện nay, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã được
đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng, nâng cao, chất lượng các
dich vụ kỹ thuật ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với người tham gia
BHYT. Hoạt động chi các chế độ BHYT là nhiệm vụ quan trọng quyết định
đến vai trò của bảo hiểm y tế trong chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an
sinh xã hội. Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi đối tượng thụ

hưởng BHYT ngày càng tăng. Do đó, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao cơ
quan bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát
chi thanh toán BHYT giúp cho việc quản lý quỹ BHYT đạt được hiệu quả. Từ
đó tránh những sai sót, xây dựng thực hiện quy trình kiểm soát chi thanh toán
BHYT được tốt hơn.
Trong những năm gần đây, công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT
trong cả nước đã từng bước đi vào nề nếp, ổn định và có chất lượng, tác động
tích cực đến hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH. Nhiều tổ chức, đơn vị
trong ngành BHXH đã quan tâm và triển khai tốt hoạt động kiểm soát chi
thanh toán BHYT tại đơn vị mình nhằm hạn chế rủi ro, thất thoát quỹ BHYT,
nâng cao trách nhiệm của các cá nhân, các bộ phận trong tổ chức, đơn vị.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định là đơn vị sự nghiệp công của Nhà Nước
có thu trực thuộc BHXH Việt Nam. Qua 18 năm xây dựng và phát triển
BHXH tỉnh Bình Định đã được những thành công lớn như: quản lý được quỹ
BHYT của tỉnh và chính sách bảo hiểm y tế hiện nay được mở rộng đến mọi
người dân thuộc các thành phần kinh tế. Vì thế, số người tham gia BHYT
ngày càng tăng, tạo nên một lượng quỹ BHYT rất lớn. Tuy nhiên để đảm bảo
việc chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng cho người được hưởng cũng là
một việc không phải giản đơn. Trong khi đó quá trình giải quyết chế độ chính


2
sách của hệ thống BHYT còn lỏng lẻo, tạo nhiều khe hở để cơ sở khám chữa
bệnh BHYT và người tham gia BHYT có cơ hội chiếm dụng quỹ BHYT.
Hiện nay hệ thống BHYT chưa kiểm soát tốt được các khoản chi như: chi cho
cơ sở khám chữa bệnh BHYT, chi thanh toán đa tuyến, chi thanh toán trực
tiếp… làm thất thoát quỹ và tình trạng đó kéo dài rất nhiều năm qua.
Chính vì thế việc thiết lập và không ngừng tăng cường kiểm soát trong
quá trình quản lý và điều hành hoạt động là yếu tố cần thiết đối với đơn vị
BHXH tỉnh Bình Định.

Xuất phát từ thực tế nói trên, em chọn đề tài “ Tăng cường kiểm soát
chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định” để nghiên cứu làm luận
văn Cao học.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Luận văn tổng hợp, hệ thống hóa những vấn đề lý luận về kiểm soát hoạt
động chi thanh toán BHYT. Phân tích, đánh giá thực trạng về công tác kiểm
soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định. Đề xuất các giải pháp
nhằm khắc phục, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát đối với công tác chi
thanh toán BHYT tại đơn vị.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Công tác kiểm soát chi của cơ quan bảo hiểm
xã hội đối với hoạt động thanh toán BHYT.
* Phạm vi nghiên cứu
Phạm vi nghiên cứu đề tài là tập trung vào công tác kiểm soát chi thanh
toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định theo 3 loại hình nghiệp vụ: (1) chi
thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, (2) chi thanh toán trực tiếp và (3)
chi thanh toán đa tuyến.
4. Phương pháp nghiên cứu
Kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn. Sử dụng các


3
phương pháp như: phương pháp chuyên gia, phỏng vấn, quan sát, mô tả, phân
tích đối chiếu so sánh và tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh
toán bảo hiểm y tế. Từ đó đưa ra các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả
năng áp dụng tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định.
5. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề
tài có 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT

Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại
BHXH tỉnh Bình Định
Chương 3: Một số giải pháp Tăng cường kiểm soát chi thanh toán
BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định.
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Kiểm soát chi là hoạt động thiết yếu cho tất cả các cơ quan hành chính
sự nghiệp. Nắm bắt và hiểu rõ các loại chi phí trong thanh toán BHYT, các
nhân tố ảnh hưởng đến chi phí, cơ quan BHXH có thể kiểm soát được chi phí,
xây dựng các định mức chi, lựa chọn cơ cấu chi phí sao cho hiệu quả nhất, chi
đúng, chi đủ, chi kịp thời đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Trong quá trình thực hiện việc nghiên cứu đề tài:” Tăng cường kiểm soát
chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định”, tác giả đả tham khảo một số
Luận văn nghiên cứu về đề tài kiểm soát chi như:
* Đề tài “ Tăng cường kiểm soát nội bộ chu trình mua hàng tại tổng công
ty cổ phần dệt may Hòa Thọ” của tác giả Triệu Thị Ngọc Hiền năm 2012
Đối tượng của đề tài là những vấn đề liên quan đến thủ tục kiểm soát
nội bộ chu trình mua hàng và thanh toán tại Tổng công ty cổ phần dệt may
Hòa Thọ.
Phương pháp nghiên cứu của đề tài là phỏng vấn trực tiếp những người


4
liên quan đến công tác kiểm soát nội bộ chu trình mua hàng tại Tổng công ty,
thu thập dữ liệu thứ cấp và sử dụng phương pháp so sánh để phân tích đánh giá
thực trạng của thủ tục kiểm soát nội bộ chu trình mua hàng tại Tổng công ty.
Thành công của đề tài này là tác giả đã làm rõ được thực trạng các thủ
tục kiểm soát hiện có của Tổng công ty, tìm ra được những hạn chế cần được
khắc phục và để ra những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát nội
bộ chu trình mua hàng tại Tổng công ty cổ phần Dệt may Hòa Thọ.
Ở đề tài này em có kế thừa và sáng tạo phương pháp nghiên cứu của đề

tài để vận dụng vào trong luận văn của mình.
Ngày 01/6/1996, Bộ trưởng Bộ khoa học – Công nghệ và Môi trường đã
có Quyết định số 1147/QĐ-KH công nhận BHXH Việt Nam là đầu mối kế
hoạch khoa học công nghệ, do vậy từ đó đến nay về lĩnh vực chính sách
BHXH, BHYT đã có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến với nhiều khía
cạnh khác nhau ở phạm vi lớn trên quy mô cả nước. Chủ đề nghiên cứu của
các đề tài đều là những vấn đề có ý nghĩa khoa học và thực tiễn, bám sát các
nhiệm vụ của BHXH Việt Nam. Nội dung nghiên cứu phong phú và đa dạng:
từ những vấn đề mang tính lý luận cơ bản của BHXH, BHYT kinh nghiệm
thực hiện BHXH của các nước ngoài đến các nhiệm vụ chuyên môn của
ngành như: quản lý thu, quản lý chi, quản lý tài chính, quản lý chế độ chính
sách… Điển hình một số đề tài nghiên cứu sau:
* Đề tài nghiên cứu khoa học “Hoàn thiện quản lý quỹ bảo hiểm xã hội ở
Việt Nam”, tác giả: Đỗ Văn Sinh, năm 2005.
Phạm vi nghiên cứu là sự ra đời và quá trình đổi mới quản lý quỹ hưu trí
và trợ cấp và quỹ khám chữa bệnh không đồng nhất về thời gian.
Phương pháp nghiên cứu của đề tài là phương pháp duy vật biện chứng,
duy vật lịch sử, hệ thống, đối chiếu và so sánh, thống kê để phân tích. Đề tài
kết hợp giữa nguyên lý kinh điển, những vấn đề của kinh tế học hiện đại, quan


5
điểm, chính sách của Đảng, Nhà nước với tổng kết thực tiễn hiện nay.
Kết quả của đề tài này tác giả làm rõ thêm cơ sở khoa học và căn cứ thực
tiễn của quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam. Tổng kết mô hình và phương thức
quản lý quỹ BHXH của một số nước trên thế giới, rút ra một số bài học kinh
nghiệm có thể vận dụng ở Việt Nam. Phân tích, đánh giá đúng thực trạng
quản lý hưu trí và trợ cấp và quỹ KCB qua các giai đoạn.
* Đề tài “Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam”
của tác giả Nguyễn Thị Tứ, năm 2007

Đề tài nghiên cứu chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT tại
Việt Nam như: Cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh BHYT và
những người tham gia hoặc chưa tham gia BHYT.
Phương pháp nghiên cứu của đề tài là phương pháp duy vật biện chứng
và hệ thống hóa lý luận; các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổng
hợp dữ liệu, chọn mẫu khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận.
Kết quả đề tài đã làm rõ bản chất của BHYT so với các loại hình bảo
hiểm khác, tìm hiểu kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới để rút ra bài
học kinh nghiệm cho Việt Nam. Đề tài đã phân tích được thực trạng thực hiện
BHYT hiện nay và dựa vào đó nêu ra những thành tựu và hạn chế, tồn tại.
Cuối cùng đưa ra một số giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hoàn thiện chính
sách BHYT tại Việt Nam.
* Đề tài “ Hoàn thiện công tác kiểm soát chi Bảo hiểm xã hội tại Bảo
hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng” của tác giả Đoàn Thị Lệ Hoa, năm 2012
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là công tác kiểm soát chi BHXH tại
BHXH thành phố Đà Nẵng.
Sử dụng phương pháp tổng hợp – so sánh, đối chiếu giữa thực tiễn kiểm
soát ở đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn vị BHXH, và phương pháp
tổng hợp, kết hợp và suy luận.


6
Kết quả nghiên cứu của đề tài là tác giả đã tìm ra những tồn tại trong
kiểm soát chi BHXH và đưa ra các biện pháp ngăn ngừa, xử lý gian lận, sai
sót xảy ra trong quá trình chi BHXH, đề xuất những giải pháp hoàn thiện
kiểm soát chi BHXH tại BHXH TP Đà Nẵng.
Các công trình nghiên cứu trước đây có mục đích, đối tượng, phương
pháp nghiên cứu và cách tiếp cận khác nhau và chủ yếu nghiên cứu ở các lĩnh
vực quản lý chi BHXH và hoàn thiện hệ thống BHYT tại Việt Nam chưa có
đề tài nào đi sâu nghiên cứu lĩnh vực kiểm soát nội bộ trong hoạt động BHYT

và đặc biệt là kiểm soát chi thanh toán BHYT ở Việt Nam. Trong khi đó đối
tượng tham gia và quỹ BHYT ngày càng tăng; tình trạng các cơ sở KCB
BHYT và đối tượng tham gia BHYT lạm dụng quỹ BHYT ngày càng tinh vi
hơn. Bên cạnh đó, thời gian qua công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT đã
bộc lộ yếu kém, lạc hậu, thực tế đã xảy ra nhiều vụ chiếm đoạt tiền BHYT để
tư túi cá nhân, gây tác động xấu đến chính sách an sinh xã hội của Đảng và
Nhà nước ta.
Đề tài nghiên cứu: “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại
BHXH tỉnh Bình Định” đã đi sâu vào việc nghiên cứu và phân tích rõ qui
trình chi trả BHYT, đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán
BHYT và đề xuất các giải pháp để tăng cường kiểm soát chi thanh toán
BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định ngày càng hoàn thiện hơn. Tác giả dựa trên
những cơ sở lý luận và thực tiễn về kiểm soát chi của những đề tài đã nghiên
cứu để kế thừa và bổ sung đồng thời trên cơ sở tham khảo từ nhiều nguồn tài
liệu, sách tham khảo về các lĩnh vực KSNB, kiểm toán nội bộ,… là những
giáo trình giảng dạy tại các trường đại học kinh tế để tiến hành nghiên cứu.


7
CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
1.1.1. Khái quát về kiểm soát
a. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý
lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác
định để đạt các mục tiêu đề ra.
Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được với
những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnh

làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệu
quả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước.
Kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý, phát sinh
từ chính nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý thì
ở đó có kiểm soát.
b. Mục tiêu
Mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm:
- Nhóm mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả
sử dụng các nguồn lực.
- Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính: nhấn mạnh đến tính trung thực và
đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà tổ chức cung cấp.
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật
và các quy định.
c. Phân loại kiểm soát
Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián
tiếp nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự thay đổi thì
cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo. Kiểm soát có thể được phân loại
theo các tiêu thức sau:


8
* Theo quan hệ với quá trình hoạt động
* Theo thời điểm thực hiện kiểm soát
* Theo mối quan hệ giữa chủ thể và đối tượng kiểm soát
* Theo mối quan hệ với phạm vi kiểm soát
1.1.2. Quy trình kiểm soát
Trình tự của quy trình kiểm soát thể hiện theo sơ đồ 1.1
Xác định mục tiêu kiểm soát
(tổng hợp và chi tiết)

Phân
tích
nguyên
nhân
chênh
lệch và
điều
chỉnh

Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát

Đo lường kết quả thực hiện

So sánh kết quả với tiêu chuẩn

Sai
Đánh giá lại kết quả, đưa ra
hành động quản lý tiếp theo

Sơ đồ 1.1. Quy trình kiểm soát
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý tại sơ đồ 1.2
Lập kế hoạch

Đánh giá kiểm soát
thực hiện kế hoạch

Ra quyết
định

Tổ chức
thực hiện

Điều hành hoạt
động, kiểm soát

Sơ đồ 1.2. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý


9
1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT
a. Khái niệm về BHYT, Quỹ BHYT tại Việt Nam
* Khái niệm về BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm thực hiện trong
lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi
phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật.
* Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ
nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả
chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và những khoản chi phí
hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
b. Khái niệm về chi BHYT
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân
phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống
và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế. Chi bảo hiểm y tế
bào gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được hưởng các chế độ
BHYT như: Chi cho thanh toán BHYT; chi cho quản lý hành chính sự nghiệp
Bảo hiểm y tế; sử dụng quản lý quỹ dự phòng rủi ro; chi phát triển sự nghiệp
bảo hiểm y tế.
c. Nội dung chi thanh toán BHYT
* Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh: cơ quan

BHXH thanh, quyết toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT theo các điều
khoản ghi trong hợp đồng KCB được ký kết hàng năm và hóa đơn chứng từ
theo quy định hiện hành. Căn cứ vào phạm vi chuyên môn, khả năng cung cấp
DVYT và lộ trình áp dụng phương thức thanh toán, cơ quan BHXH và cơ sở
KCB sửa đổi và thống nhất lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp với tình
hình thực tế tại địa phương và ghi vào hợp đồng KCB BHYT.
* Chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với


10
nhưng đối tượng:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở KCB không có đăng ký hợp đồng với cơ
quan BHXH
- Không xuất trình thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh
- Khám, chữa bệnh không đúng nơi KCB ban đầu hoặc không đúng
tuyến CMKT theo quy định, có xuất trình thẻ BHYT nhưng chưa được hưởng
quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến CMKT, đã thực hiện đúng, đủ thủ tục
KCB BHYT nhưng vì những nguyên nhân khách quan chưa được hưởng hoặc
được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT
- Khám, chữa bệnh ở nước ngoài
- Điều trị tai nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhận
không vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện
- Người bệnh thực hiện các thủ tục KCB BHYT muộn so với quy định
* Chi thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ BHYT đến KCB tại
các cơ sở KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn tỉnh (đa tuyến
nội tỉnh) hoặc KCB ngoài tỉnh (đa tuyến ngoài tỉnh).
BHXH Việt Nam

(1)

(4)

BHXH tỉnh
thành phố

(3)

(2)

Thanh toán
trực tiếp
(4)

BHXH quận,
huyện

(3)

Cơ sở KCB
BHYT, thanh
toán đa tuyến

Sơ đồ 1.3. Sơ đồ quy trình chi thanh toán BHYT


11
(1) Hàng tháng, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh thực hiện
chi trả các chế độ BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT. BHXH tỉnh
được mở tài khoản “ chuyên chi BHYT’’ và chỉ được phép sử dụng tiền trong
tài khoản để chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ khám chữa bệnh

BHYT do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý và cấp cho BHXH huyện để có nguồn
kinh phí chi cho các đối tượng hưởng các chế độ BHYT dưới huyện trực tiếp
quản lý.
(2) Tương tự như BHXH tỉnh, BHXH huyện được mở tài khoản “
chuyên chi BHYT” để tiếp nhận kinh phí do BHXH tỉnh chuyển về dùng để
chuyên chi BHYT cho các đối tượng hưởng các chế độ BHYT do BHXH
huyện quản lý.
(3) BHXH tỉnh, BHXH huyện được phân cấp thực hiện hợp đồng với cơ
sở KCB BHYT, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ chức chi trả cho cơ sơ có
ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH .
(4) BHXH tỉnh, BHXH huyện thực hiện tiếp nhận hồ sơ của đơn vị hoặc
cá nhân đề nghị thanh toán trực tiếp gửi, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ
chức chi trả cho đối tượng được hưởng thanh toán trực tiếp.
1.2.2. Vai trò kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
- Thông qua kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản chi sẽ
được chi đúng qui định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ
hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sách
của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này.
- Thực hiện tốt kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ quan bảo
hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính
xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công bằng, mục tiêu ổn định đời
sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT.


12
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các chính sách,
các biện pháp kiểm soát và thủ tục kiểm soát được xây dựng để thực hiện mục
tiêu:
+ Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y tế.

+ Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế.
+ Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài chính.
+ Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế hoạch, các
thủ tục và quy chế nội bộ.
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM SOÁT
CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
1.3.1. Môi trường kiểm soát
Môi trường kiểm soát phản ánh sắc thái chung của một tổ chức, chi phối
ý thức về kiểm soát của mọi thành viên trong tổ chức và là nền tảng của các
bộ phận khác trong hoạt động của tổ chức.
a. Môi trường bên trong
Môi trường bên trong gồm các nhân tố trong nội bộ của cơ quan BHXH,
có tác động đến việc thiết kế, hoạt động, sự hữu hiệu của các chính sách và
thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định. Môi trường bên trong bao gồm:
- Quan điểm của nhà quản lý:
Mục tiêu phục vụ của hoạt động BHXH khác với các hoạt động của các
doanh nghiệp thông thường. Mục đích cuối cùng của hoạt động BHXH là
đem lại lợi ích cho người lao động khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN. Hoạt
động BHXH hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, vì chính sách an sinh xã
hội, do vậy người làm công tác BHXH, BHYT, BHTN phải xác định được
mục tiêu là phục vụ đối hượng tham gia BHXH, BHYT làm nền tảng cho
chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong giải quyết công việc.


13
Lãnh đạo BHXH tỉnh luôn luôn xác định tầm quan trọng của công tác
KSNB trong hoạt động chi thanh toán BHYT từ đó người đứng đầu gương
mẫu thực hiện các quy trình KSNB và thường xuyên đôn đốc nhắt nhở các
cấp trong đơn vị nắm vững mục tiêu kiểm soát, tuân thủ các quy trình và các
thủ tục kiểm soát.

- Cơ cấu tổ chức:
Cơ cấu tổ chức thực chất là việc xác định rõ quyền hạn và trách nhiệm
chủ yếu đối với từng hoạt động, giữa các bộ phận trong cơ quan BHXH, xác
định cấp bậc báo cáo thích hợp, tạo ra khuôn mẫu cho việc lập kế hoạch, thực
hiện, kiểm soát và giám sát hoạt động.
Một cơ cấu tổ chức hợp lý góp phần ngăn ngừa có hiệu quả hành vi gian
lận, sai sót trong hoạt động kiểm soát nội bộ. Để đạt điều đó lãnh đạo BHXH
tỉnh cần phải:
+ Thiết lập được sự điều hành và kiểm soát trên toàn bộ hoạt động của
đơn vị, không bỏ sót phòng, ban nào, đồng thời không có sự chồng chéo giữa
các bộ phận.
+ Thực hiện sự phân chia rành mạch 2 chức năng: xử lý nghiệp vụ, ghi
chép sổ sách và bảo quản tài sản
+ Đảm bảo sự độc lập tương đối giữa các bộ phận nhằm đạt được hiệu
quả cao nhất trong hoạt động của các bộ phận chức năng.
- Chính sách nhân sự:
Đưa ra các tiêu chuẩn về năng lực và đạo đức của người làm công tác
kiểm soát chi thanh toán BHYT. Đó là những cam kết về đạo đức và năng lực
làm việc của nhân viên khi tuyển dụng để có thể thực hiện được tốt công việc
được giao.
Bên cạnh những chính sách khen thưởng cho những cá nhân phát hiện
các sai phạm, gian lận, thì cũng đề ra các mức kỷ luật cụ thể đối với các


14
trường hợp sai phạm của người làm công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT.
- Công tác kế hoạch:
Việc lập kế hoạch khi được tiến hành nghiêm túc và khoa học sẽ trở
thành một công cụ kiểm soát hữu hiệu, giúp cho đơn vị hoạt động đúng hướng
và có hiệu quả. Vì vậy, lãnh đạo BHXH tỉnh thường quan tâm xem xét tiến độ

thực hiện kế hoạch, xem xét những nhân tố ảnh hưởng đến kế hoạch đã lập
thông qua các cuộc họp gia ban và các bản báo cáo dự toán kế hoạch thu, chi
quỹ BHYT cho những quý, năm tới để sớm phát hiện, ngăn ngừa sai sót, gian
lận trong các hoạt động của tổ chức kiểm soát chi thanh toán BHYT và cân
đối được quỹ BHYT của tỉnh Bình Định.
- Bộ phận kiểm soát, kiểm toán nội bộ:
Tại BHXH tỉnh Bình Định bộ phận kiểm soát là một bộ phận độc lập,
tiến hành công việc kiểm soát, giám sát và đánh giá thường xuyên về toàn bộ
hoạt động của cơ quan. Định kỳ tổ chức đi kiểm soát các đơn vị vượt quỹ
BHYT và các đơn vị có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT đặc biệt các cơ sở
KCB BHYT tư nhân, kiểm soát việc thực hiện công tác kiểm soát chi thanh
toán BHYT của từng nhân viên giám định BHYT…
b. Môi trường bên ngoài
Môi trường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
còn phụ thuộc vào các nhân tố bên ngoài. Các nhân tố này không thuộc sự
kiểm soát của lãnh đạo BHXH tỉnh nhưng có ảnh hưởng rất lớn đến thái độ,
phong cách điều hành của các nhà quản lý như sự thiết kế và vận hành các
quy chế và thủ tục kiểm soát nội bộ.
Môi trường kiểm soát tốt nếu các nội dung sau được đảm bảo:
- Thông tin đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế: là nhân tố quan trọng để
nắm bắt và tìm hiểu cách thức chi trả các chế độ BHYT, lấy ý kiến của đối
tượng về phong cách phục vụ của cán bộ công nhân viên …


15
- Về cơ chế chính sách, văn bản: hoạt động của một tổ chức chịu sự chi
phối của một hệ thống văn bản có tính bắt buộc, nhằm ràng buộc các hoạt
động về thu, chi trong khuôn khổ nhất định. Một cơ chế quản lý tài chính
mang tính khoa học, phù hợp với thực trạng đơn vị là yếu tố quan trọng đảm
bảo an toàn, hiệu quả hoạt động của một định chế tài chính.

- Quản lý của chính phủ: Sự thay đổi các văn bản, chính sách của chính
phủ, sự can thiệp của chính phủ đối với công tác BHYT là một nhân tố quan
trọng đối với sự ổn định và phát triển kinh tế.
Như vậy, môi trường kiểm soát bao gồm toàn bộ những nhân tố có ảnh
hưởng đến quá trình thiết kế, vận hành và xử lý dữ liệu của hệ thống kiểm
soát nội bộ đơn vị, trong đó nhân tố chủ yếu và quan trọng là nhận thức hoạt
động kiểm soát, kiểm soát và điều hành hoạt động của các nhà quản lý.
1.3.2. Đánh giá rủi ro
KSNB phục vụ để đạt mục tiêu tổ chức, việc đánh giá rủi ro là rất quan
trọng vì nó ghi nhận các sự kiện quan trọng đe dọa đến mục tiêu, nhiệm vụ
của đơn vị.
Đánh giá rủi ro bao gồm quá trình nhận dạng và phân tích các rủi ro một
cách thích hợp để đạt được mục tiêu của tổ chức và xác định biện pháp xử lý
phù hợp. Bao gồm:
+ Nhận dạng rủi ro
+ Đánh giá rủi ro
+ Phát triển các biện pháp đối phó
Vì vậy, lãnh đạo BHXH tỉnh phải thận trọng khi xác định và phân tích
những nhân tố tác động làm phát sinh rủi ro ảnh hưởng đến những mục tiêu –
kể cả mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể cho tưng hoạt động – của cơ quan có
thể không được thực hiện được và phải cố gắng kiểm soát được những rủi ro
này cụ thể là kiểm soát được những rủi ro trong chi thanh toán BHYT tại


16
BHXH tỉnh Bình Định.
1.3.3. Các thủ tục kiểm soát
Thủ tục kiểm soát: là các quy chế và thủ tục do ban lãnh đạo BHXH tỉnh
thiết lập và chỉ đạo thực hiện trong đơn vị nhằm đạt được mục tiêu quản lý cụ
thể. Các thủ tục kiểm soát được xác lập nhằm mục đích ngăn chặn hoặc phát

hiện rủi ro của đơn vị. Khi các thủ tục này được vận hành một cách hữu hiệu (
thông qua việc thực hiện nghiêm ngặt các qui chế quản lý), các rủi ro của đơn
vị sẽ được ngăn chặn hoặc phát hiện đầy đủ và kịp thời. Các thủ tục kiểm soát
chủ yếu bao gồm:
- Lập, kiểm soát, so sánh và phê duyệt các số liệu liên quan đến đơn vị.
- Kiểm soát tính chính xác của các số liệu tính toán
- Kiểm soát tính hợp pháp, hợp lệ của chứng từ kế toán
- Kiểm soát và phê duyệt các chứng từ kế toán
- Kiểm soát chương trình ứng dụng và môi trường tin học
- Kiểm soát, đối chiếu số liệu giữa các bộ phận
Các thủ tục kiểm soát được thiết lập trong cơ quan BHXH tỉnh Bình
Định được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản: Nguyên tắc ủy quyền và phê duyệt,
nguyên tắc phân công phân nhiệm, nguyên tắc bất kiêm nhiệm.
1.3.4. Hệ thống thông tin và truyền thông
Thông tin và truyền thông chính là điều kiện không thể thiếu cho việc
thiết lập, duy trì và nâng cao năng lực kiểm soát trong đơn vị thông qua việc
hình thành các báo cáo để cung cấp thông tin về hoạt động, tài chính và sự
tuân thủ, bao gồm cả cho nội bộ và bên ngoài.
Trong hệ thống thông tin, hệ thống thông tin kế toán là một phân hệ quan
trọng. Đầu vào của hệ thống là các sự kiện kinh tế được biểu hiện dưới dạng
các nghiệp vụ kế toán, đầu ra của hệ thống là báo cáo kế toán. Quá trình vận
hành của hệ thống là quá trình ghi nhận, phân loại, tính toán, xử lý và tổng hợp.