Nghiên cứu nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
--------

NGUYN TH THANH THY

NGHIÊN CứU NồNG Độ HOMOCYSTEIN HUyết TƯơNG
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 Có
HộI CHứNG ĐộNG MạCH VàNH CấP

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
--------

NGUYN TH THANH THY

NGHIÊN CứU NồNG Độ HOMOCYSTEIN HUyết TƯơNG
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 Có
HộI CHứNG ĐộNG MạCH VàNH CấP
CHUYấN NGNH: NI TIT

M S: 62.72.01.45

LUN N TIN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS Đỗ Trung Quân
2. PGS. TS Nguyễn Oanh Oanh

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y;
Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện 103 và các cơ quan chức năng đã tạo mọi
điều kiện cho tôi học tập và thực hiện luận án.
Tơi xin cảm ơn PGS.TS. Đồn Văn Đệ - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn
Tim - Thận - Khớp - Nội tiết, Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi, tận
tình giúp đỡ cho tơi thực hiện đề tài.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới PGS.TS. Đỗ Trung Quân và
PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, thầy và cơ đã dành thời gian q báu tận tình
hướng dẫn tôi trong suốt thời gian dài thực hiện và hồn chỉnh luận án.
Tơi xin cảm ơn Ban giám đốc, các hoa ph ng của Bệnh viện Hữu
nghị, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học y à Nội và Bộ môn khoa Tim Thận - Khớp - Nội tiết của ọc viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
thực hiện đề tài.
Tôi chân thành cảm ơn Công ty TN

công nghệ và xét nghiệm y học

(MEDLATEC) đã giúp tơi trong q trình thực hiện xét nghiệm.
Nhân dịp này, tôi chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã ủng

hộ, hỗ trợ và động viên tôi trong suốt q trình thực hiện đề tài.
Tơi dành tình cảm biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ và chồng con tôi
đã luôn động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình học tập
và nghi n cứu.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017

Nguyễn Thị Thanh Thủy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu do bản thân tơi
trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Đỗ Trung Qu n v
PGS.TS Nguy n Oanh Oanh. Các số liệu và thông tin trong luận án là trung
thực v chưa đư c cơng ố trong bất kỳ cơng trình nào.
Tơi xin ho n to n chịu trách nhiệm về những cam đoan n y.

TÁC GIẢ

Nguyễn Thị Thanh Thủy


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Dang mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ

Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ CÁC BIẾN CHỨNG
MẠCH MÁU ................................................................................................ 3
1.1.1. Dịch t học ệnh đái tháo đường ..................................................... 3
1.1.2. Biến chứng mạn tính mạch máu do ệnh đái tháo đường týp 2 ...... 3
1.1.3. Hội chứng động mạch v nh cấp ở ệnh nh n đái tháo đường
týp 2 ........................................................................................................... 6
1.2. HOMOCYSTEIN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 .. 12
1.2.1. Quá trình chuyển hóa homocystein ............................................... 12
1.2.2. Tăng homocystein máu .................................................................. 18
1.2.3. Tác động của homocystein tr n ệnh nh n đái tháo đường .......... 21
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HOMOCYSTEIN TRONG
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜN

T P

HỘI CHỨN

ĐỘNG

MẠCH VÀNH CẤP ................................................................................... 29
1.3.1. Nghi n cứu tr n thế giới ................................................................ 29
1.3.2. Nghi n cứu ở Việt Nam ................................................................. 36


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 38
2.1.1. Ti u chuẩn chọn đối tư ng nghi n cứu ......................................... 38

2.1.2. Ti u chuẩn loại trừ ......................................................................... 39
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 40
2.2.1. Thiết kế nghi n cứu ....................................................................... 40
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.. ............................................................... 40
2.2.3. Nội dung nghi n cứu...................................................................... 40
2.2.4. Các ti u chuẩn s d ng trong nghi n cứu ..................................... 48
2.2.5. X lý v ph n tích số liệu .............................................................. 52
2.3. ĐẠO ĐỨC Y HỌC TRONG NGHIÊN CỨU................................... 54
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............ 56
3.1.1. Đ c điểm tu i giới ch số khối cơ thể của 3 nhóm nghi n cứu ... 56
3.1.2. Một số yếu tố li n quan đến iến chứng của ệnh đái tháo
đường týp 2 .............................................................................................. 58
3.1.3. Một số đ c điểm l m s ng cận l m s ng của ệnh nh n đái
tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp .............................. 59
N N

ĐỘ HOMO

NH N ĐÁI THÁO ĐƯỜN
MẠ H

T IN H
T P

ẾT TƯ N
HỘI

HỨN

Ở

ỆNH
ĐỘN

NH ẤP ................................................................................... 65

3.2.1. N ng độ homocystein huyết tương chung ..................................... 65
3.2.2. N ng độ homocystein huyết tương theo giới ................................ 67
3.2.3. N ng độ homocystein huyết tương theo nhóm tu i ...................... 68
3.2.4. N ng độ homocystein huyết tương theo thời gian phát hiện
ệnh đái tháo đường týp 2 ....................................................................... 69
3.2.5. N ng độ homocystein huyết tương theo một số yếu tố nguy cơ tim
mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp....... 72


3.3.

IÊN QUAN N NG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG

VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP ......... 75
3.3.1. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố
nguy cơ tim mạch ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội chứng
động mạch v nh cấp ................................................................................ 75
3.3.2. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số đ c
điểm l m s ng ........................................................................................ 83
3.3.3. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số đ c
điểm cận l m s ng.................................................................................... 86

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............ 91
4.1.1. Đ c điểm tu i giới ch số khối cơ thể của 3 nhóm nghi n cứu ... 91
4.1.2. Một số yếu tố li n quan đến iến chứng của ệnh đái tháo
đường týp 2 .............................................................................................. 92
4.1.3. Một số đ c điểm l m s ng cận l m s ng của ệnh nh n đái
tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp .............................. 95
4

N N

ĐỘ HOMO

NH N ĐÁI THÁO ĐƯỜN
MẠ H

T IN H
T P

ẾT TƯ N
HỘI

HỨN

Ở

ỆNH
ĐỘN

NH ẤP ................................................................................... 98

4.2.1. N ng độ homocystein huyết tương chung ..................................... 98
4.2.2. N ng độ homocystein huyết tương theo giới .............................. 105
4.2.3. N ng độ homocystein huyết tương theo nhóm tu i .................... 107
4.2.4. N ng độ homocystein huyết tương theo thời gian m c ệnh đái
tháo đường týp 2 .................................................................................... 108
4.2.5. N ng độ homocystein huyết tương v một số yếu tố nguy cơ tim
mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp..... 109


4.3.

IÊN QUAN N NG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG

VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP ....... 113
4.3.1. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố
nguy cơ tim mạch của ệnh nh n đái tháo đường týp 2 ........................ 113
4.3.2. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số đ c
điểm l m s ng ........................................................................................ 121
4.3.3. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số đ c
điểm cận l m s ng.................................................................................. 127
KẾT LUẬN .................................................................................................. 134
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 136
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AACE
ADA
ACC
ACCF
AHA
AGE
BHMT
BMI
CBS
CI
CRP hs
CS
CSE
CZ
DSA
ĐMV
ĐTN
ĐTĐ
EASD
ESC
eNOS
THA
HbA1c
Hcy
HDL-C
ICAM-1

: American Assocication of Clinical Endocrinnologists

Hiệp hội các nh nội tiết l m s ng M
: American Diabetes Assocication (Hội đái tháo đường M )
: American College of Cardiology (Trường môn tim mạch M )
: American College of Cardiology Foundation
Hiệp hội trường môn tim mạch M
: American Heart Association Hội tim mạch M
: Advanced glycosylated end products
(Sản phẩm tận ậc cao của quá trình đường hóa protein)
: Betain homocystein methyltransferase
: Body Mass Index (Ch số khối cơ thể
: Cystathionine ß-synthase
: Confidence interval Khoảng tin cậy)
: High-sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao)
: Cộng sự
: Cystathionine-γ-lyase
: Ciglitazone
: Digital subtraction angiography (K thuật ch p mạch máu xóa nền)
: Động mạch v nh
: Đau th t ngực
: Đái tháo đường
: European Association for the Study of Diabetes
Hiệp hội nghi n cứu đái tháo đường Ch u Âu)
: European Society of Cardiology Hiệp hội tim mạch Ch u Âu)
: Endothelial nitric oxide synthase Men t ng h p NO từ nội mạc)
: Tăng huyết áp
: Hemoglobin A1C
: Homocystein
: High density lipoprotein cholesterol
: Intercellular cell adhesion molecule-1

IDF
IU
LAD
LCx
LDL-C
LM
MAU
MCP
MLCT
MS
MTHFR
NCEP
NMCT
NO
OR
RCA
RR
SAM
TBMMN
TG
THA
THF
TNF
TNT hs
VCAM
UKPDS
WHF
WHO

: International Diabetes Federation Li n đo n đái tháo đường Quốc tế)
: Intemational unit Đơn vị quốc tế)
: Left anterior descending
Động mạch li n thất trước hay động mạch xuống trước trái
: Left circumflex Động mạch m hay động mạch m trái)
: Low density lipoprotein cholesterol
: Left main Th n chung động mạch v nh trái hay nhánh trái chính)
: Microalbumin urine (Al umin niệu vi lư ng)
: Monocyte chemoattractant protein
Protein hóa ứng động ạch c u đơn nh n)
: Mức lọc c u thận
: Methionine synthase
: Methylenetetrahydrofolate reductase
: National Cholesterol Education Program
Chương trình Giáo d c Quốc gia về Cholesterol)
: Nh i máu cơ tim
: Nitric oxid
: Odds ratio Tỷ số ch nh)
: Right coronary artery Động mạch v nh phải)
: Risk ratio Tỷ số nguy cơ)
: S-adenosylmethionine
: Tai iến mạch máu não
: Triglyceride
: Tăng huyết áp
: Tetrahydrofolate
: Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại t khối u)
: High-sensitive troponin T (Troponon T độ nhạy cao)
: Vascular cell adhesion molecule Ph n t kết dính tế o mạch máu)
: United Kingdom Prospective Diabetes Study
(Nghi n cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc Anh)

: World Heart Federation (Li n đo n tim mạch thế giới)
: World Health Orgnization T chức y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Các nghiên cứu n ng độ homocystein ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 ........... 32

2.1.

Tiêu chuẩn phân loại ch số khối cơ thể áp d ng cho người ch u
trưởng th nh .......................................................................................... 50

2.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ..................................................... 50

2.3.

Phân loại rối loạn lipid máu .................................................................. 51

2.4.

M c tiêu kiểm soát các ch số ở bệnh nh n đái tháo đường týp 2 ........ 52

3.1.

Tu i trung ình của các nhóm nghiên cứu............................................ 56

3.2.

Tỷ lệ đối tư ng nghi n cứu theo giới ở các nhóm nghi n cứu ............. 56

3.3.

Tỷ lệ đối tư ng nghi n cứu theo nhóm tu i ở các nhóm nghi n cứu ... 57

3.4.

So sánh tỷ lệ, giá trị trung bình ch số khối cơ thể của bệnh nhân ....... 57

3.5.

Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nh n đái tháo đường............. 58

3.6.

Tỷ lệ giá trị trung ình thời gian phát hiện ệnh đái tháo đường ........ 59

3.7.

Đ c điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nh n đái tháo đường týp 2 ..... 60

3.8.

Đ c điểm l m s ng ở các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp .... 61

3.9.

N ng độ men tim, CRP hs ở các thể bệnh của hội chứng động
mạch vành cấp ....................................................................................... 62

3.10. Đ c điểm điện tim ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội chứng
động mạch vành cấp.............................................................................. 62
3.11. Đ c điểm si u m tim ở

ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội

chứng động mạch vành cấp................................................................... 63
3.12. Tỷ lệ vị trí, tính chất t n thương động mạch v nh qua ch p động
mạch v nh ............................................................................................. 64
3.13. Xác định giá trị tăng n ng độ homocystein huyết tương theo nhóm
chứng ình thường ................................................................................ 66
3.14. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân .................. 67


3.15. N ng độ trung ình homocystein huyết tương theo giới và nhóm
nghiên cứu ............................................................................................. 67
3.16. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương theo giới và nhóm
nghiên cứu ............................................................................................. 68
3.17. N ng độ trung ình homocystein huyết tương theo nhóm tu i v
nhóm nghiên cứu ................................................................................... 68
3.18. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương theo nhóm tu i v

nhóm nghiên cứu ................................................................................... 69
3.19. N ng độ trung ình homocystein huyết tương theo thời gian phát
hiện ệnh đái tháo đường ...................................................................... 69
3.20. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương theo thời gian phát
hiện ệnh đái tháo đường ...................................................................... 70
3.21. N ng độ trung bình homocystein huyết tương với một số yếu tố
nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động
mạch vành cấp ....................................................................................... 72
3.22. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố
nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động
mạch vành cấp ....................................................................................... 73
3.23. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với sự phối h p các
yếu tố nguy cơ ....................................................................................... 74
3.24. H i quy đơn iến logistic mối liên quan giữa homocystein và một
số yếu tố nguy cơ tim mạch trong ti n lư ng hội chứng động mạch
vành cấp ................................................................................................ 75
3.25. H i quy đa iến logistic mối liên quan giữa homocystein và một
số yếu tố nguy cơ tim mạch trong ti n lư ng hội chứng động mạch
vành cấp ................................................................................................ 76
3.26. Nguy cơ hội chứng động mạch vành cấp tại giá trị điểm c t tối ưu
theo ROC của n ng độ homocystein .................................................... 78
3.27. Liên quan n ng độ homocystein với tăng huyết áp .............................. 78
3.28. Liên quan n ng độ homocystein huyết tương với al umin niệu .......... 79


3.29. Liên quan n ng độ homocystein với tình trạng suy thận ...................... 80
3.30. H i quy đơn iến logistic mối liên quan giữa một số yếu tố nguy
cơ v n ng độ homocystein .................................................................. 81
3.31. H i quy đa iến logistic mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ
và n ng độ homocystein ....................................................................... 82

3.32. N ng độ trung ình homocystein huyết tương ở các thể ệnh của
hội chứng động mạch v nh cấp ............................................................ 83
3.33. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương trong các thể ệnh
của hội chứng động mạch v nh cấp ở bệnh nh n đái tháo đường ........ 84
3.34. Liên quan n ng độ trung ình homocystein huyết tương của giới
với các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp........................... 84
3.35. Liên quan tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương của giới
với các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp........................... 85
3.36. Liên quan n ng độ homocystein với t vong ....................................... 85
3.37. Liên quan n ng độ homocystein với H A1c đạt m c tiêu ................... 86
3.38. Liên quan n ng độ homocystein với cholesterol đạt m c tiêu ............. 86
3.39. Liên quan n ng độ homocystein với triglycerid đạt m c tiêu .............. 87
3.40. Liên quan n ng độ homocystein với HDL-c đạt m c tiêu ................... 87
3.41. Liên quan n ng độ homocystein với LDL-c đạt m c tiêu .................... 88
3.42. Liên quan n ng độ homocystein với n ng độ CK, CK-MB, TNT
hs và CRP hs ......................................................................................... 88
3.43. Liên quan n ng độ homocystein với t n thương động mạch vành ...... 89
3.44. Li n quan tăng n ng độ homocystein với số đoạn, nhánh động
mạch vành bị t n thương...................................................................... 89
3.45. Liên quan n ng độ trung

ình homocystein với số nhánh t n

thương ................................................................................................... 90
4.1.

N ng độ homocystein ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 v nhóm chứng ........ 100

4.2.

N ng độ homocystein ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội
chứng động mạch v nh cấp ................................................................. 101

4.3.

Tỷ lệ tăng homocystein ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 ................ 103


DANH MỤC BIỂU Đ
Biểu đồ
3.1.

Tên biểu đồ

Trang

Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2....................................................................................................... 58

3.2.

Ph n ố theo thể bệnh hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 ............................................................................. 59

3.3.

Tu i trung bình của bệnh nhân t vong ................................................ 64

3.4.

N ng độ trung

ình homocystein huyết tương của các nhóm

nghiên cứu ............................................................................................. 65
3.5.

Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương theo nhóm nghiên
cứu ......................................................................................................... 66

3.6.

N ng độ trung bình homocystein huyết tương của bệnh nh n đái
tháo đường phát hiện l n đ u v đã điều trị của nhóm đái tháo
đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp ................................... 70

3.7.

Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương của nhóm đái tháo
đường phát hiện l n đ u v đã điều trị của nhóm nghiên cứu .............. 71

3.8.

Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương với tăng huyết áp.......... 74

3.9.

Đường cong ROC của n ng độ homocystein huyết tương trong dự
báo biến cố hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nh n đái tháo
đường týp 2 ........................................................................................... 77

3.10. N ng độ trung bình homocystein v tình trạng suy thận ...................... 80
3.11. N ng độ trung ình homocystein huyết tương trong các thể ệnh
của hội chứng động mạch v nh cấp ...................................................... 83
3.12. Tỷ lệ số nhánh động mạch vành t n thương trong nhóm ệnh nhân
tăng n ng độ homocystein .................................................................... 90


DANH MỤC SƠ Đ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1. Các biến chứng mạch máu do đái tháo đường ........................................ 4
1.2.

Sự phát triển của nứt vỡ mảng xơ vữa và các thể lâm sàng của hội
chứng động mạch vành cấp..................................................................... 7

1.3.

Liên quan của các yếu tố nguy cơ truyền thống và không truyền
thống trong bệnh đái tháo đường ............................................................ 9

1.4.

Q trình chuyển hóa của homocystein ................................................ 16

1.5.

Cơ chế g y xơ vữa huyết khối của homocystein .................................. 20

2.1.

Sơ đ thiết kế nghiên cứu...................................................................... 55


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh

Tên hình ảnh

Trang

1.1.

Sinh ệnh học g y xơ vữa động mạch của homocystein ...................... 19

2.1.

Các ước thực hiện xét nghiệm homocystein ....................................... 45

2.2.

Máy xét nghiệm CI 16200 của hãng Abbott ......................................... 45

2.3.

Bộ thuốc th định lư ng n ng độ homocystein.................................... 46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường có tỷ lệ m c tăng nhanh vư t xa tất cả các dự đoán của
các chuyên gia trên thế giới, trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm đến 9 - 95
trong số các thể đái tháo đường [13]. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ m c
bệnh động mạch v nh cao gấp 2 - 4 l n so với người không bị đái tháo đường
[14]. Tỷ lệ t vong do ệnh động mạch v nh l nguy n nh n h ng đ u ở ệnh
nh n đái tháo đường. Tr n 55

ệnh nh n đái tháo đường t vong vì iến cố

tim mạch trong đó nguy n nh n do nh i máu cơ tim v nh i máu não đứng
h ng đ u chủ yếu do tăng tình trạng xơ vữa động mạch [13].
Hội chứng động mạch v nh cấp l

iểu hiện xấu v thường g p của

bệnh động mạch v nh l một trong những nguy n nh n h ng đ u gây t vong
ở các nước phát triển [78]. Tỷ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân bị ệnh động
mạch v nh khá cao, chiếm 20 - 3

trường h p hội chứng động mạch v nh

cấp. Sau biến cố tim mạch đ u tiên thì 45% bệnh nhân đái tháo đường t vong
trong một năm đ u v 1 2 số này t vong trước khi đến bệnh viện [85].
M c d h ng loạt các yếu tố nguy cơ truyền thống như h t thuốc lá

o

phì, rối loạn lipid máu v tăng huyết áp... đã giải thích cho một tỷ lệ lớn các
ệnh nh n có iến cố tim mạch nhưng việc xác định n y ở các cá thể có nguy
cơ cao như ị đái tháo đường v ho c ệnh động mạch v nh vẫn c n l một
vấn đề khó khăn ở nhiều ệnh nh n khơng có ho c ch có một v i yếu tố
nguy cơ truyền thống chính hay các thang điểm dự đốn nguy cơ thấp [89].
Do đó các yếu tố nguy cơ m c và t vong tim mạch mới c n đư c gọi là yếu
tố nguy cơ khơng truyền thống trong đó đ c biệt có yếu tố tăng homocystein,
ng y c ng đư c quan t m nghi n cứu nhiều hơn [99], [146].
Homocystein là một axit amin có chứa nhóm sulfur trong ph n t

đư c

tạo thành trong q trình chuyển hóa methionin. Trong huyết tương


2
homocystein toàn ph n t n tại dưới dạng tự do và kết h p. Homocystein máu
đã đư c công nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập của ệnh xơ vữa động mạch
từ g n năm thập kỷ qua [94], [159].
Tr n thế giới đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch t ch ra rằng
tăng homocystein máu có li n quan đến sự phát triển xơ vữa huyết khối do
tăng tạo c c máu đơng tình trạng stress oxy hóa rối loạn chức năng nội mạc
tăng sinh cơ trơn; l yếu tố nguy cơ mới của nhiều bệnh; độc lập với ệnh đái
tháo đường

ệnh động mạch v nh v các yếu tố nguy cơ truyền thống khác

[41], [104], [123], [146]... Mỗi tăng 5 µmol/L n ng độ homocystein sẽ tăng
khoảng 20% - 3

nguy cơ các iến cố của bệnh động mạch v nh v tăng

50% t vong do bệnh tim mạch [108], [114], [119].
Ở Việt nam, hiện nay vẫn c n ít nghi n cứu đề cập đến vai trò của
homocystein máu trong hội chứng động mạch v nh cấp đ c iệt ở bệnh nh n đái
tháo đường. Vì vậy để góp ph n tìm hiểu những yếu tố nguy cơ mới, với hy vọng
nếu phát hiện sớm đư c tăng homocystein sẽ có thể gi p giảm tiến trình biến
chứng tim mạch và có thể ti n lư ng cho bệnh nh n đái tháo đường týp 2 với iến
cố hội chứng động mạch v nh cấp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên
cứu nồng độ homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có
hội chứng động mạch vành cấp" với 2 m c tiêu sau:
1.

hảo sát nồng độ homocystein huyết tương

bệnh nhân đái tháo

đường t p 2 c hội chứng động mạch vành cấp.
2. Tìm hiểu mối li n quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với một
số yếu tố nguy cơ tim mạch, đ c điểm lâm sàng và cận lâm sàng
đái tháo đường t p 2 c hội chứng động mạch vành cấp.

bệnh nhân


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI IỆU
11

ỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜN

T P

Á

IẾN

HỨN

MẠ H MÁ
1.1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng
Định nghĩa: Đái tháo đường ĐTĐ l

ệnh của nhóm các bệnh chuyển

hóa có đ c điểm tăng glucose máu do thiếu h t về tiết insulin, về tác động
của insulin ho c cả hai. Tăng glucose máu k o d i g y n n những t n thương
rối loạn chức năng v suy giảm các cơ quan trong cơ thể đ c biệt là m t, thận,
th n kinh, tim và mạch máu [14].
Trên thế giới: ĐTĐ l một trong những bệnh có tốc độ phát triển nhanh
nhất trên thế giới năm 2

3 mới có 194 triệu người m c bệnh ĐTĐ năm

2 15 đã tăng l n 415 triệu người v đư c dự báo sẽ tăng nhanh đến 642 triệu

người v o năm 2 4 . ĐTĐ v

iến chứng của nó là những ngun nhân chính

gây chết sớm ở h u hết các quốc gia. Năm 2 15 khoảng 5 triệu người tu i từ
20 - 79 chết do ĐTĐ cứ mỗi 6 giây có một người chết do ĐTĐ [97].
Tại Việt nam: tốc độ phát triển ĐTĐ c ng không nằm ngo i xu hướng
chung của thế giới, tỷ lệ m c ĐTĐ đã tăng gấp hơn 2 l n sau 1 năm từ 2,7%
năm 2

2 l n 5 42

năm 2 12 tỷ lệ n y cao hơn ở các thành phố [7].

1.1.2. Biến chứng mạn tính mạch máu do bệnh đái tháo đƣờng týp 2
Bệnh ĐTĐ týp 2 thường di n iến m th m giai đoạn đ u ít có triệu
chứng lâm sàng rõ rệt tuy nhi n ệnh đã tiến triển h ng ch c năm trước khi
đư c phát hiện v k m theo đó l các iến chứng tim mạch đã xuất hiện [13].
Theo UKPDS 33, 50% bệnh nh n ĐTĐ týp 2 đã có iến chứng tại thời điểm
đư c chẩn đốn [161].


4

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU

Biến chứng mạch máu lớn

Bệnh
mạch vành

Bệnh
mạch não

Bệnh mạch
ngoại vi

Biến chứng mạch máu nhỏ

Bệnh
võng mạc

Bệnh
thận

Bệnh
th n kinh

Sơ đồ 1.1. Các biến chứng mạch máu do đái tháo đƣờng
* Nguồn: Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007) [18]

1.1.2.1. Bệnh mạch máu lớn do đái tháo đường
ĐTĐ l m tăng tỷ lệ m c v chết do ệnh lý tim mạch [138]. Nguyên
nhân chính gây t vong trong ĐTĐ týp 2 l

ệnh mạch máu lớn [18].

- Bệnh động mạch vành:

+ Cơn đau th t ngực ĐTN : có thể l cơn ĐTN điển hình, ho c đau
ngực thống qua, ho c ch biểu hiện mệt mỏi. Nếu đau ngực ch xảy ra khi
g ng sức thì bệnh ĐMV có thể đã ở giai đoạn n ng vì tình trạng thiếu máu cơ
tim im l ng đã di n ra liên t c trước đó.
+ Nh i máu cơ tim NMCT : triệu chứng đau ngực có thể khơng điển
hình thường ít ho c khơng đau ngực, có khi ch tình cờ phát hiện dấu hiệu
NMCT c tr n điện tim. Đ c điểm t n thương động mạch vành (ĐMV) ở
ệnh nh n ĐTĐ týp 2 l g y hẹp vừa phải nhưng lan toả và phức tạp, với hệ
thống tu n hoàn bàng hệ nghèo nàn [14], [18], [27], [74].


5

- Bệnh mạch máu não:
Xơ vữa động mạch não cảnh ở bệnh nh n ĐTĐ týp 2 n ng nề với
nhiều đoạn hẹp dài. Tiến triển của bệnh mạch máu não ở bệnh nh n ĐTĐ có
thể âm th m, các mảng xơ vữa l m giảm d n lưu lư ng tu n ho n não đưa
đến giảm trí nhớ cơn thiếu máu não thoáng qua, n ng hơn l t c mạch hay
g p thể nh i máu não

khuyết xuất huyết não. Đột quỵ ở những bệnh nhân

ĐTĐ có t n thương th n kinh n ng hơn t vong nhiều hơn nguy cơ tái phát
cao hơn v ti n lư ng lâu dài xấu hơn [14], [18], [62].
- Bệnh mạch máu ngoại vi chi dưới:
T n thương mạch máu chi dưới điển hình là t n thương kiểu
Monckeberg, là t n thương do calci hóa lớp áo giữa của thành mạch kích
thước trung bình, biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng: đau cách h i đau
chi tư thế nằm, chân lạnh tím đỏ ở ph n dưới động mạch mu chân yếu ho c
không b t đư c teo các cơ li n đốt, cuối cùng là loét, hoại t . Trên lâm sàng

có 2 thể: t n thương

n ch n do ệnh lý th n kinh đơn thu n v do kết h p

giữa bệnh lý th n kinh với bệnh mạch máu gây thiếu máu, mất mạch chi [18],
[122], [138].
1.1.2.2. Bệnh mạch máu nhỏ do đái tháo đường
Đ y l những iến chứng đ c hiệu do ĐTĐ t n thương chủ yếu ở các
mao mạch v các tiểu động mạch tiền mao mạch

iểu hiện ằng d y m ng

đáy mao mạch dẫn đến thiếu oxy và giảm dinh dưỡng các mô, hủy hoại hệ
thống vi tu n hoàn ở m t, thận, th n kinh [74]. Hậu quả l m s ng ao g m các
ệnh lý v ng mạc

ệnh lý thận v các ệnh lý th n kinh.

- Bệnh võng mạc mắt:
Bệnh võng mạc ĐTĐ d ng để ch tất cả những thay đ i ở võng mạc xảy
ra trong bệnh ĐTĐ như: vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết, tân mạch. . . Các
t n thương mạch máu n ng sẽ ảnh hưởng đến thị lực thậm chí mù lịa. Có 20 37% bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có ệnh lý võng mạc m t tại thời điểm chẩn đoán.


6
Bệnh võng mạc ĐTĐ l nguy n nh n của giảm thị lực và mù lòa ở 33% bệnh
nh n ĐTĐ týp 2. Sau 1 năm chẩn đốn có tới 50 - 70% bệnh nh n ĐTĐ có
bệnh lý võng mạc [18], [138], [153], [161].
- Bệnh thận:
Bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ microalbumin niệu cao và bệnh thận lâm

sàng có thể phát triển ngay thời điểm đư c chẩn đốn ệnh ĐTĐ. Nếu khơng
có biện pháp can thiệp, 20 - 40% bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có microal umin niệu
sẽ chuyển sang bệnh thận lâm sàng, 20% sẽ tiến triển thành bệnh thận giai
đoạn cuối. Albumin niệu là một dấu ấn về tăng tỷ lệ t vong và tỷ lệ bệnh tim
mạch ở cả bệnh nh n ĐTĐ týp 1 v týp 2.
T n thương đ c hiệu trong ĐTĐ l “xơ c u thận do ĐTĐ” với hình ảnh
t n thương mơ học đ c trưng: d y m ng đáy của mao mạch c u thận, l ng
đọng các glucoprotein ở trung mạc, có 3 loại: khu trú (hay thành hạch), lan
tỏa và xuất tiết với iểu hiện lâm sàng: hội chứng Kimmelstiel - Wilson với 3
triệu chứng: albumin niệu tăng huyết áp, phù [14], [18], [116], [138].
- Bệnh thần kinh do đái tháo đường:
Bệnh th n kinh ngoại biên (cảm giác và vận động) và bệnh th n kinh tự
chủ là các biến chứng thường g p. Sinh bệnh học còn nhiều điểm chưa r
r ng đư c coi là do nhi m độc chuyển hóa hay thẩm thấu ph n nào liên quan
tới n ng độ glucose máu cao [18].
1.1.3. Hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2
1.1.3.1. Định nghĩa các thuật ngữ trong hội chứng động mạch vành cấp
Hội chứng động mạch vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu
hiện l m s ng n o có li n quan đến biến cố t n thương ĐMV có tính chất cấp
tính, bao g m: (a) NMCT cấp có ST chênh lên và/ho c có sóng Q ; (b)
NMCT cấp khơng có ST chênh lên và khơng có sóng Q ; c ĐTN khơng n
định KƠĐ [25].


7

Trong thực tế:
- NMCT cấp có ST ch nh l n đư c hiểu là do sự t c nghẽn hoàn toàn
một ho c nhiều nhánh ĐMV g y thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại t vùng
cơ tim đư c tưới máu bởi nhánh ĐMV đó [27].

- ĐTN khơng n định và NMCT khơng có ST chênh lên khác biệt nhau
chủ yếu về mức độ thiếu máu có n ng đến mức đủ gây ra t n thương cơ tim
vùng xa và giải phóng ra các men (enzym) của tế

o cơ tim m có thể định

lư ng đư c. Do đó các ệnh nhân có NMCT cấp khơng có ST chênh lên có
thể coi l đã trải qua ĐTN khơng n định. NMCT khơng có ST chênh lên
đư c xác định khi có tăng các men tim trong máu k o d i nhiều giờ sau khi
b t đ u có đau ngực, các biến đ i tr n điện tim của đoạn ST - T c ng thường
bền vững hơn trong ĐTN không n định [25].
Nứt vỡ mảng xơ vữa
Hình thành huyết khối
Đoạn ST khơng chênh

Đoạn ST chênh

Dấu ấn sinh học
hoại t cơ tim -)

Dấu ấn sinh học
hoại t cơ tim +

Dấu ấn sinh học
hoại t cơ tim +

ĐTN khơng
n định

NMCT khơng

ST chênh lên

NMCT có
ST chênh lên

Hội chứng động mạch vành cấp
Sơ đồ 1.2. Sự phát triển của nứt vỡ mảng xơ vữa và các thể lâm sàng của
hội chứng động mạch vành cấp
* Nguồn: Kim M.C. và CS (2013) [107]


8
1.1.3.2. Sinh lý bệnh của hội chứng động mạch vành cấp
Cơ chế của hội chứng ĐMV cấp là sự không n định và vỡ ra của mảng
xơ vữa, tuy nhiên mức độ và di n biến có khác nhau giữa NMCT cấp v ĐTN
không n định. Nếu sự nứt vỡ là lớn v hình th nh máu đơng

ạt lấp tồn bộ

lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn v c c máu đông n y
chưa dẫn đến t c ho n to n ĐMV thì đó l ĐTN không n định. Tuy nhi n
ĐTN không n định có thể di n biến n ng và biến thành NMCT thực sự.
Sự hình thành c c máu đơng: khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc
đư c lộ ra và tiếp xúc với tiểu c u, dẫn đến hoạt hóa các th thể IIb/IIIa trên
bề m t tiểu c u và hoạt hóa q trình ngưng kết của tiểu c u. Th m v o đó
tiểu c u ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co
mạch v hình th nh nhanh hơn c c máu đông. Hậu quả là làm giảm nghiêm
trọng dòng máu tới v ng cơ tim do ĐMV đó ni dưỡng và biểu hiện trên lâm
s ng l cơn đau ngực không n định [27], [78].
1.1.3.3. Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

- Các yếu tố nguy cơ truyền thống [14], [74], [100]:
Yếu tố nguy cơ không thể thay đ i đư c:
+ Tu i
+ Giới
Yếu tố nguy cơ có thể thay đ i đư c:
+ Tăng huyết áp.
+ Rối loạn chuyển hóa lipid máu.
+ Béo phì.
+ Hút thuốc.
- Các yếu tố nguy cơ không truyền thống [17], [31], [75], [77], [89], [141]:
+ N ng độ ph n lớp v hạt particle lipoprotein.
+ Đề kháng insulin.


9
+ Rối loạn chức năng nội mạc (giảm: tái hoạt mạch máu, NO, ADMA).
+ Rối loạn tiêu s i huyết fi rinogen tăng PAI-1).
+ Các dấu ấn vi m CRP TNF alpha IL-6).
+ Microalbumin niệu.
+ Tăng homocystein.
+ Bất thường glucose máu sau ăn.
+ Bất thường thành mạch: tăng độ dày lớp nội trung mạc, calci hóa,
giảm đ n h i chun giãn.
Yếu tố di truyền

Viêm

Yếu tố mơi trường

Béo phì tạng

Đề kháng insulin
Tăng insulin máu

Tăng
homocystein

Rối loạn chức
năng nội mạc

Microalbumin
niệu

Rối loạn
lipid máu

Rối loạn
dung nạp glucose

Rối loạn
tiêu s i huyết

Tăng huyết áp

Bệnh tim mạch
Sơ đồ 1.3. Liên quan của các yếu tố nguy cơ truyền thống và
không truyền thống trong bệnh đái tháo đường
* Nguồn:Martín-Timón, Sevillano-Collantes, Segura-Galindo (2014) [120]

T m quan trọng của các yếu tố nguy cơ n y đã đư c đánh giá qua y văn

v đã đư c làm sáng tỏ trong nghiên cứu UKPDS. 1

-3

ệnh nh n có