Đề tài về nội soi thực quản, dạ dày, hành tá tràng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét dạ dày tá tràng (DDTT) là nhóm bệnh phổ biến hiện nay trên
thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong đó viêm, loét dạ dày chiếm tỷ lệ khoảng
từ 50% - 60% các bệnh lý dạ dày tá tràng. Tỷ lệ mắc nhóm bệnh này có khác
nhau tùy theo từng nghiên cứu ở mỗi quốc gia. Ở Nhật Bản có tới 79% người
trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn; ở Châu Âu có 30% - 50% người trên 60 tuổi
bị viêm dạ dày mạn. Bommelaer G.1996 ước tính có khoảng 8-10% dân số
toàn thế giới mắc bệnh loét dạ dày tá tràng, tại Mỹ tỷ lệ này là 10%, ở Việt
Nam tỷ lệ loét dạ dày- tá tràng chiếm khoảng 5-7% dân số, trong đó loét dạ
dày chiếm khoảng một phần tư.[1] [5] [5]
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy ở người già tỷ lệ loét dạ dày cao
hơn loét tá tràng, khoảng một phần ba loét dạ dày và một phần mười loét tá tràng
bắt đầu từ sau tuổi 60, quá nửa loét dạ dày ở người già là loét bờ cong nhỏ. [3]
Bệnh sinh của viêm, loét dạ dày được hiểu rõ là do sự mất cân bằng giữa
yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ. Tuổi càng tăng niêm mạc dạ dày càng dễ teo
và có sự suy giảm khả năng tái tạo niêm mạc, giảm sự tưới máu cho mô của
ống dạ dày ruột nghĩa là suy giảm yếu tố bảo vệ. Quan niệm hiện nay về cơ chế
bệnh sinh của viêm, loét dạ dày tá tràng thì nhiễm Helicobacter pylori (HP) là
một trong những nguyên nhân quan trọng được đề cập tới rất nhiều. [1]
Đặc biệt ở người cao tuổi viêm, loét dạ dày thường gây ra nhiều biến
chứng nguy hiểm như: chảy máu, thủng, hẹp môn vị và có thể tiến triển thành
ung thư. Người cao tuổi khi loét dạ dày thường kèm theo viêm dạ dày mạn,
loạn sản và dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày nên nguy cơ ung thư dạ dày sẽ cao
hơn người trẻ tuổi, Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời những
trường hợp bệnh nhân cao tuổi bị viêm, loét dạ dày là rất cần thiết.[4] [5]
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về nhóm bệnh viêm, loét dạ dày trên
thế giới cũng như trong nước, đã góp phần tích cực trong chẩn đoán và điều

2

trị viêm loét dạ dày trên lâm sàng. Đối với bệnh viện Đa khoa Phú Lương đã
thực hiện nội soi dạ dày – tá tràng từ năm 2013 đến nay, số bệnh nhân đến nội
soi ngày càng tăng (năm 2014 có 372 lượt, 2015 có 512 lượt, năm 2016 có
655 lượt) nhưng chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng viêm, loét dạ
dày – tá tràng so với đặc điểm tổn thương thực thể qua nội soi. Để góp phần
nghiên cứu những trường hợp bệnh nhân có hội chứng viêm, loét dạ dày – tá
tràng, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm triệu chứng cơ năng và vị
trí tổn thương của bệnh nhân viêm, loét dạ dày tá tràng, thông qua kết quả nội
soi tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Lương năm 2017”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm triệu chứng cơ năng, hình ảnh tổn thương, vị trí,
mức độ viêm, loét dạ dày - tá tràng của bệnh nhân đến nội soi tại bệnh viện
Đa khoa Phú Lương năm 2017.
2. Xác định hình ảnh, vị trí tổn thương viêm, loét dạ dày- tá tràng
liên quan đến các triệu chứng cơ năng.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm viêm loét dạ dày
Viêm loét dạ dày tá tràng là tình trạng bệnh lý viêm và mất tổ chức
niêm mạc, có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin.
Viêm và loét DD-TT trước đây là hai khái niêm khác nhau, 10 năm trở

lại đây với nhiều liên kết cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán, cho thấy viêm và
loét DD-TT, luôn phối hợp và liên quan chặt chẽ với nhau.
1.2. Cơ chế bệnh sinh: Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành và tồn
tại ổ viêm, loét. Thuyết huyết quản của Wirchov, thuyết ăn mòn của Claude
Bernard, thuyết cơ giới của Aschoff. Thuyết viêm, thuyết rối loạn chuyển hóa,
thuyết rối loạn thần kinh thực vật… Các thuyết này cuối cùng đều dẫn đến
giải thích là do mất cân bằng giữa hai yếu tố bảo vệ và huỷ hoại: tăng tiết
HCl, pepsin .
- Giảm tiết chất nhầy bảo vệ.
- Một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi hoặc nguy cơ như: sự căng
thẳng thần kinh quá mức và kéo dài, yếu tố gia đình, thiếu dinh dưỡng, ăn không
đúng bữa, thức ăn cứng, lứa tuổi: 20- 40 tuổi, nam dễ mắc bệnh hơn nữ, các
thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid, rươu, bia, chất kích thích...
- Gần đây vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) được đánh giá là nguyên
nhân gây viêm, loét dạ dày, hành tá tràng. HP là thột xoắn khuẩn có kích
thước 0,5 x 3µm, đầu có 46 roi, giam (-). Xoắn khuẩn làm thoái hóa lớp nhầy
do sản xuất ra men urease tạo NH4+ khi niêm mạc dạ dày mất chất nhầy, acid
HCl tác động lên vùng không còn chất nhầy gây loét [Marshal.1983]. Vi
khuẩn HP có thể lây truyền theo đường tiêu hóa nên trong gia đình thường có
nhiều thành viên cùng mang HP trong dạ dày, tuy nhiên không phải tất cả các
thành viên này đều mắc bệnh viêm loét.
1.3. Triệu chứng:
1.3.1. Lâm sàng: Triệu chứng thường đa dạng, diễn biến theo chu kỳ.


5

- Đau: là triệu chứng chính, đau âm ỉ, có tính chất chu kỳ, từng đợt.
Thường đau theo mùa nhất định, hay đau vào mùa rét, mỗi đợt đau thường
kéo dài 1 đến 2 tuần. Vị trí đau thay đổi tuỳ vị trí viêm loét.

+ Loét tâm vị, mặt sau dạ dày có thể đau khu trú ở thượng vị, lan lên
ngực trái, dễ chẩn đoán nhầm. Đau ngay sau khi ăn
+ Loét bờ cong lớn – hang vị: đau sau khi ăn 2-3 giờ
+ Loét môn vị: thường không liên quan đến thời gian ăn và thường đau quặn.
+ Loét hành tá tràng: đau lúc đói, hơi lệch sang phải, ra sau lưng, cảm
giác đau bỏng rát.
+ Cả loét dạ dày- hành tá tràng có thể lâm sàng không đau gọi là loét
câm. Đây là một thể lâm sàng khá đặc biệt của loét dạ dày hành tá tràng
thường không phát hiện triệu chứng gì, chỉ thực sự phát hiện khi có các biến
chứng như thủng hoặc chảy máu ổ loét.
- Rối loạn dinh dưỡng dạ dày: ợ hơi, ợ chua, nấc, nôn, buồn nôn.
- Rối loạn thần kinh thực vật: trướng hơi, táo bón, ít gặp hơn loét tá tràng.
- Thăm khám: Phản ứng nhẹ khi khám vùng thượng vị, ấn tức hoặc cảm
giác đau tăng lên. Ngoài cơn đau khám không thấy gì đặc biệt. Nếu có hẹp
môn vị nôn ra thức ăn của ngày hôm trước, lắc óc ách lúc đói. Trong cơn đau
khám thấy co cứng thượng vị hơi lệch phải. Đôi khi bệnh nhân có thể xác
định được một điểm đau khu trú ở vùng thượng vị.
1.3.2. Cận lâm sàng
- Chụp X-Quang dạ dày, hành tá tràng có uống cản quang: thấy ổ đọng
thuốc ở dạ dày, hành tá tràng biến dạng. Hình ảnh rất phong phú tùy theo hình
thái loét; tuy nhiên có nhiều hạn chế.
- Soi dạ dày bằng ông soi mềm rất có giá trị để chẩn đoán xác định và
sinh thiết để chẩn đoán phân biệt. Cần chú ý ở các cơ sở tuyến huyện thì XQuang là phương tiện khá hữu hiệu để khẳng định các chẩn đoán lâm sàng.


6

Tại các bệnh viện lớn có điều kiện, nội soi là một thăm khám cận lâm sàng có
giá trị hơn.
1.4. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

1.4.1. Chẩn đoán xác định
- Đau thượng vị có tính chất chu kỳ.
- X-Quang hoặc nội soi có kết luận loét dạ dày hay hành tá tràng.
- Thăm dò chức năng của dạ dày có rối loạn.
+ Trong việc chẩn đoán ở cộng đồng cần chú ý hỏi bệnh kỹ nhằm phát
hiện tính chu kỳ của đau. Đây là triệu chứng quan trọng và có thể chẩn đoán
được bệnh, không nhất thiết bắt buộc phải có đầy đủ các xét nghiệm như
trong phần triệu chứng cận lâm sàng đã nêu. Chỉ định nội soi hoặc X-Quang
cần tuỳ thuộc hoàn cảnh của cơ sở và là xét nghiệm tham khảo.
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm dạ dày mạn: lâm sàng có đau thượng vị, tính chu kỳ không rõ;
soi chụp không có ổ loét.
- Viêm túi mật: thường có sốt hoặc chẩn đoán nhờ siêu âm.
- Ung thư dạ dày: dựa vào soi và sinh thiết.
- Viêm đại tràng, nhất là đại tràng ngang: chẩn đoán dựa vào tính chất
đi ngoài, tính chất phân và chẩn đoán dựa vào nội soi dạ dày, đại tràng.
1.5. Các biến chứng thường gặp: Có 5 biến chứng hay gặp
- Chảy máu dạ dày hành tá tràng: hay gặp nhất, trong đó hay gặp chảy
máu hành tá tràng và mặt trước nhiều hơn mặt sau. Nếu loét dạ dày kèm chảy
máu phải xem khả năng ung thư. Lâm sàng có thêm triệu chứng nôn ra máu
hoặc/và ỉa phân đen. Tuỳ mức độ mất máu mà có ảnh hưởng huyết động nhiều
hay ít. Đây là một biến chứng nguy hiểm dễ gây tử vong nếu không phát hiện
sớm.


7

- Thủng ổ loét: gây viêm phúc mạc toàn thể, thủng bít gây viêm phúc
mạc khu trú, lâm sàng có đau dữ dội vùng thượng vị, bụng cứng như gỗ
Xquang bụng có liềm hơi dưới cơ hoành.

- Hẹp môn vị: nôn nhiều, nôn ra thức ăn ngày hôm trước, ăn không
tiêu, lắc óc ách lúc đói. Chụp X-Quang hoặc nội soi thấy hình ảnh dạ dày giãn
hoặc thấy lỗ môn vị hẹp.
- Ung thư hóa: vấn đề đang còn tranh cãi. Loét hành tá tràng không có
ung thư hóa. Loét dạ dày có thể ung thư hóa. Ung thư có trước hay loét có
trước khó xác định được. Thức ăn cũng là một tác nhân gây ung thư hóa, nhất
là các thức ăn chứa nhiều nhất.
- Viêm quanh dạ dày- tá tràng: có mảng cứng vùng thượng vị, hội chứng
nhiễm trùng. Nội soi không tổn thương dạ dày, hành tá tràng.
1.6. Điều trị
1.6.1. Chỉ định nội khoa: Phần lớn các trường hợp loét dạ dày, hành tá
tràng ngày nay được chỉ định điều trị nội khoa nhằm bảo tồn chức năng của
dạ dày, tránh những rối loạn sau này. Các thuốc điều trị và phác đồ:
- Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương và thần kinh thực vật +
Cắt kích thích từ vỏ não.
- Thuốc chống acid.
- Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng niêm mạc.
- Các thuốc chống bài tiết + Ức chế cảm thụ H2 (tế bào viền
- Chống nhiễm khuẩn dùng kháng sinh được sử dụng chống HP như
Amoxicilin, Clarithromyxin, Metronidazol, Tetracyclin.
- Chế độ sinh hoạt: ăn uống nghỉ ngơi, thư giãn tinh thần sẽ giúp cải
thiện điều trị.
1.6.2. Chỉ định ngoại khoa: Khi điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ
thời gian không đỡ hoặc có những biến chứng nguy hiểm như thủng dạ dày,


8

hành tá tràng, chảy máu không cầm, ung thư… cần được phát hiện sớm và
phẫu thuật.

1.7. Dự phòng
1.7.1. Dự phòng chung:
- Làm việc điều độ, tránh mọi kích thích quá mức, nghỉ ngơi sau khi ăn.
- Không ăn quá nhiều một số thức ăn có thể làm bỏng niêm mạc như
gừng, hạt tiêu… không uống quá nhiều rượu.
- Điều trị các bệnh viêm nhiễm liên quan vùng tai mũi họng.
1.7.2. Dự phòng biến chứng và tai biến của thuốc
- Điều trị sớm bệnh viêm loét, điều trị triệt để, tránh các biến chứng xảy ra.
- Một số thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng hoặc tăng
nguy cơ mắc bệnh như các thuốc giảm đau chống viêm, các steroid phải được
chú ý đặc biệt khi dùng cho những bệnh nhân có tiền sử loét.
- Các thuốc điều trị dạ dày, hành tá tràng hiện nay chưa thấy có tai biến
đáng kể. Với các kháng sinh phải tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh.
1.8. Kỹ thuật nội soi
1.8.1. Chuẩn bị
Chuẩn bị máy soi: Kìm sinh thiết, kìm lấy dị vật, kìm cắt polip và một
số dụng cụ khác, tuỳ theo mục đích của cuộc soi. Kiểm tra máy, đường truyền
thông tin, máy vi tính đã kết nối mạng, kết nối với máy nội soi, test ánh sáng,
kiểm tra hình ảnh, máy in…
Chuẩn bị bệnh nhân: Cần được khám kỹ về lâm sàng, X-Quang, sinh
hoá để có chỉ định nội soi đúng đắn.
Ba ngày trước khi soi, bệnh nhân không được dùng thứ thuốc gì có khả
năng bám vào niêm mạc dạ dày như: baryt, bismuth…
Chiều hôm trước khi soi ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn, nhịn uống. Nếu
bệnh nhân có hẹp môn vị, sáng sớm hôm soi phải rửa và hút dịch dạ dày.


9

Kiểm tra bệnh nhân xem có chống chỉ định nội soi không, 15 phút

trước khi soi có thể tiêm Atropin sulphat 1/2mg dưới da, gây tê họng bằng
bơm Xylocain và Lidocain 10%.
Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối vừa phải, nới cúc áo, đai quần.
Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc.
1.8.2. Tiến hành soi: Có 2 thì chủ yếu
Thì 1: Đặt đầu máy soi vào miệng, hầu họng đẩy nhẹ máy soi xuôi
xuống thực quản. Yêu cầu bệnh nhân làm động tác nuốt để máy soi qua dễ
dàng lỗ trên của thực quản. Thầy thuốc vừa từ từ đẩy máy soi (bao giờ cũng
dưới sự kiểm tra của mắt người soi) vừa lần lượt quan sát thực quản, tâm vị,
dạ dày, môn vị và tá tràng.
Yêu cầu của lần soi này là: Nếu cần ghi lại hình ảnh, quay phim thì ghi
ngay trong thì 1 này vì những hình ảnh ghi được mang tính chất trung thực tự
nhiên nhất. Sơ bộ nắm được hình ảnh chung và các tổn thương chủ yếu của
phần ống soi đi.
Thì 2: Đưa máy nhẹ nhàng qua thực quản - dạ dày - tá tràng, vừa đưa
máy vào, vừa bơm hơi, trong quá trình nếu nhiều dịch thì hút dịch để dễ quan
sát tổn thương, vừa đưa máy vừa quan sát.
Yêu cầu của lần này là:
Quan sát kỹ hơn, mô tả chi tiết từng vùng, nhất là các tổn thương.
Chú ý những vùng khó soi và dễ bỏ sót thương tổn như vùng phình vị lớn…
Tiến hành sinh thiết hoặc cắt.
Cụ thể là:
+ Tá tràng: niêm mạc thể nào, tổn thương mặt trước, mặt sau của HTT.
+ Lỗ môn vị:
Hình thể ngoài: tròn hay không?
Nhu động: đều đặn, khép kín, có hay không có phản hồi mật?
Màu sắc.


10

+ Vùng hang vị:
Màu sắc niêm mạc.
Tình trạng các nếp niêm mạc.
+ Thân dạ dày: cũng quan sát như vùng hang vị song bao giờ cũng phải
xem kỹ hai mặt của dạ dày, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn.
+ Lỗ tâm vị:
+ Cuối cùng là thực quản: niêm mạc tình trạng các mạch máu? [2]
1.9. Chỉ định và chống chỉ định

[2]

1.9.1. Chỉ định
1.9.1.1. Soi cấp cứu
- Xác định chảy máu tiêu hóa cao nặng.
- Nghi ngờ có dị vật ở thực quản, dạ dày. (Khi mạch huyết áp của bệnh
nhân chịu được).
1.9.1.2. Soi theo kế hoạch
Thực quản:
- Viêm loét thực quản. Barret thực quản.
- Nghi u thực quản. Polyp thực quản.
- Hẹp thực quản.
- Sau tia xạ, dặt stent, thắt vòng cao su, tiêm xơ tĩnh mạch thực quản.
- Rối loạn nhu động thực quản.
- Nấm thực quản.
Dạ dày tá tràng:
- Viêm dạ dày tá tràng.
- Loét dạ dày tá tràng.
- Đau vùng thượng vị.
- K dạ dày.

- Polyp dạ dày tá tràng.
- Hẹp môn vị xác định hẹp thực tổn do loét, do u hoặc do rối loạn chức năng.


11

- XHTH chưa rõ nguyên nhân. Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân. Thiếu
máu Biermer.
- Giun chui ống mật chủ.
- Bệnh Crohn.
Các trường hợp nghi ngờ bệnh ở thực quản, dạ dày, tá tràng. [2]
1.9.1.3. Nội soi điều trị
- Cầm máu qua nội soi. (tiêm cầm máu, thắt giãn vỡ tĩnh mạch)
- Lấy dị vật qua nội soi.
- Cắt Polyp qua nội soi.
- Cắt niêm mạc qua nội soi điều trị K sớm.
- Cắt cơ Oddi trong ERCP. Gắp giun qua nội soi.
- Nong thực quản. Đặt Stent thực quản do hẹp bởi K, rò thực quản.
- Mở thông dạ dày qua da.
1.9.2. Chống chỉ định
1.9.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Nghi thủng đường tiêu hóa trên.
- Tổn thương thực quản dạ dày do các hóa chất ăn mòn như axit, bazơ.
- Phình giãn động mạch chủ. Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ.
- Suy tim, suy hô hấp nặng, đang trong tình trạng sốc.
- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được.
- Bỏng thực quản do xạ trị, các thuốc gây hẹp thực quản.
- Nhồi máu cơ tim, nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp.
- Cổ chướng, bụng chướng nhiều hơi.
- Ho nhiều.

- Bệnh nhân không đồng ý.
- Bệnh nhân rối loạn tâm thần không hợp tác.
1.9.2.2. Chống chỉ định tương đối
- Bệnh nhân già yếu và suy nhược.


12

- Rối loạn nhịp tim.
- Sau nhồi máu cơ tim bệnh chưa ổn định.
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, huyết áp tối thiểu < 50 mmHg.
- Bệnh nhân đang có thai.
1.10. Các tai biến
1.10.1. Thủng thực quản
Vị trí thủng: ở thực quản cổ ngực (nguy hiểm nhất) hoặc phần trên dạ dày.
Nguyên nhân: khó xác định có thể do:
+ Thao tác soi thô bạo, người soi thiếu kinh nghiệm.
+ Bệnh nhân giẫy giụa trong lúc soi.
+ Loại ống soi cứng, nửa cứng.
+ Tổn thương niêm mạc có từ trước khi soi.
Tiên lượng:
+ Nếu không phát hiện kịp thời mổ cấp cứu tổn thương thủng thực quản
sẽ dẫn tới tử vong.
+ Biến chứng thủng thực quản không mổ là viêm mủ trung thất.
Chẩn đoán: nếu nghi ngờ có thủng thực quản khi:
+ Sau soi BN đau ở cổ, nuốt nghẹn ngày càng tăng.
+ Có tràn khí dưới da ở đáy cổ.
+ Cần chụp phổi để chẩn đoán.
1.10.2. Thủng dạ dày, tá tràng
Có thể xảy ra khi đẩy mạnh đầu ống soi đã bị các nếp niêm mạc gấp

của dạ dày chùm lên, hoặc chỗ nối giữa tổ chức lành với tổ chức bệnh thủng
ra khi bơm hơi vào dạ dày. Thủng dạ dày tá tràng gây viêm phúc mạc có thể
tử vong nếu không phát hiện sớm và sử lý sớm.
1.10.3. Chảy máu
Chảy máu thực quản: do ống soi cọ sát làm giãn vỡ tĩnh mạch, do viêm.
Tai biến này xảy ra thường nặng, khó xử lý.


13

Chảy máu ở dạ dày – tá tràng: do đầu ống soi chọc vào ổ loét sâu hoặc
do làm sinh thiết.
1.10.4. Tai biến ít gặp
Tai biến hô hấp: khi soi dạ dày trong cấp cứu XHTH máu có thể trào
ngược vào khí quản, gây suy hô hấp.
Tai biến tim mạch: có thể xảy ra nhồi máu cơ tim nếu BN cao tuổi đã
có tai biến mạch vành.
Các tai biến kể trên ta có thể tránh được nếu tiến hành soi nhẹ nhàng,
tuân thủ đúng kỹ thuật.
1.11. Hình ảnh nội soi bình thường
1.11.1. Thực quản
Khi soi thấy thực quản là một ống thẳng, hơi eo ở đoạn cổ và đoạn
ngực. Sóng nhu động từ trên xuống dưới rất đều đặn, mềm mại. Niêm mạc
thực quản màu hồng nhạt và nhẵn bóng.
1.11.2. Tâm vị
Là một lỗ tròn, rộng, đóng kín và mở to rất đều đặn, mềm mại. Niêm
mạc màu hồng, thường có màu đỏ hơn niêm mạc thực quản (dấu hiệu nhận
biết là tâm vị).
1.11.3. Dạ dày
Khi soi thấy dạ dày là một túi lớn mà phần đứng rộng hơn phần

ngang. Quan sát thấy sóng nhu động chạy từ phần thân xuống phần hang vị
một cách đều đặn, mềm mại.
Niêm mạc dạ dày màu hồng, nhẵn bóng. Khi bơm hơi, thường chỉ thấy
niêm mạc ở phần thân dạ dày. Phần hang vị, nếp niêm mạc mờ đi hoặc có khi
chỉ là một mặt phẳng.
Giữa thân vị và hang vị được giới hạn bởi góc dạ dày (thuộc bờ cong
nhỏ) là nơi hay xảy ra tổn thương loét nhất khi soi cần chú ý.
1.11.4. Bờ cong nhỏ và bờ cong lớn


14

BCN có phần đứng và phần ngang, niêm mạc nhẵn, màu hồng
nhạt. Trái tại BCL có nhiều nếp niêm mạc rõ rệt nhất là vùng thân vị.
Môn vị: là một lỗ tròn, đường kính khoảng 1 – 1,5 cm. Đóng mở đều
đặn mềm mại.
1.11.5. Tá tràng
Đoạn 1 tá tràng (thường gọi là HTT) là đoạn tá tràng phình to nhất, nối
tiếp sau môn vị. Niêm mạc hồng nhẵn khi đã có bơm hơi thường không nhìn
thấy nếp niêm mạc. Khi có nhu động thấy niêm mạc mỏng và mềm mại. Đoạn
2 tá tràng cũng màu hồng nhẵn thường có nếp niêm mạc chạy ngang. Nếu soi
sâu hơn một chút ta sẽ thấy núm bóng Vater.
1.12. Hình ảnh bệnh lý
1.12.1. Thực quản
Có thể thấy viêm loét, u, sùi. Thấy các vòng nổi tĩnh mạch giãn, ngoằn
nghèo, vỡ chảy máu.
1.12.2. Hẹp tâm vị
Hẹp tâm vị khi soi thấy rất dễ dàng: thường thấy lỗ tâm vị hẹp và không
đóng mở, kèm theo giãn to thực quản đoạn trên. Điều quan trọng mà nội soi
phải xác định cho được là nguyên nhân gây hẹp. Thông thường thấy được:

- Hình ảnh loét hoặc u ở tâm vị .
- U ở thực quản hoặc u ở phình vị lớn thâm nhiễm đến làm hẹp tâm vị.
- Chít hẹp tâm vị cơ năng: trong trường hợp này thấy vùng tâm vị
không có, loét, niêm mạc vẫn bình thường.
1.12.3. Tổn thương tại dạ dày
1.12.3.1.Viêm dạ dày thường gặp một số hình ảnh sau
- Viêm dạ dày nông (viêm dạ dày cấp):
+ Niêm mạc dạ dày xung huyết đỏ. Hình ảnh này có thể khu trú hoặc
lan toả.


15

+ Có khi nhìn thấy những chấm xuất huyết mọc lấm tấm hoặc những
vết xước hoặc trợt nông ở niêm mạc. Lác đác có đốm xuất huyết cũ có thể
thành đám hoặc rải rác khắp niêm mạc dạ dày. Niêm mạc rất dễ chảy máu khi
chạm đầu ống soi vào.
- Viêm dạ dày mạn lành, phì đại:
+ Các niêm mạc bị cương máu to hơn bình thường không đều nhau, có
hình giống như các hồi não. Các nếp niêm mạc này không mất đi khi bơm hơi
vào dạ dày.
+ Hoặc các niêm mạc không có màu hồng mà chuyển thành màu da
cam nâu nhạt, hoặc màu vàng nâu nhạt, hoặc màu đỏ xẫm.
- Viêm teo dạ dày: niêm mạc dạ dày trở nên nhợt nhạt, các nếp niêm
mạc mất đi. Ngoài ra còn có thể nhìn thấy lưới mạch máu nhỏ nổi lên rất rõ (ở
niêm mạc dạ dày bình thường không thấy được).
1.12.3.2. Loét dạ dày
Thường loét hay xảy ra ở vùng hang vị, bờ cong nhỏ, ổ loét có thể hình
tròn hoặc hình bầu dục, đường kính ổ loét có thể to, nhỏ khác nhau. bờ ổ loét
rõ rệt đều đặn, nhẵn, thành ổ loét có độ dốc thoai thoải. Đáy ổ loét thường

sạch hoặc phủ một lớp nhầy trắng nhạt. Đáy của ổ loét không ngang hoặc
vượt bờ của ổ loét, niêm mạc xung quanh ổ loét thường hơi phù nề, xung
huyết, có thể có lớp niêm mạc qui tụ.Vùng có ổ loét sóng nhu động vẫn mềm
mại. (Điểm nghi ngờ có ổ loét: qua ống soi bơm lên điểm có chất xanh
metylen, nếu không có loét chất xanh metylen sẽ trôi tuột đi, nếu có ổ loét
chất xanh metylen đọng lại. Nếu ổ loét có nhiều nhầy phủ, khó xác định bản
chất, qua ống soi bơm nước cất vào rửa để thấy rõ bản chất hơn)., Nội soi
phân biệt ổ loét lành tính hay ác tính dựa vào:


16

Bảng 1.1: Phân biệt ổ loét
Lành tính
- Hình thể tròn, bầu dục, đều, đáy
sạch có thể có ít Fibrin.
- Bờ: Đều tròn, phẳng với niêm mạc.

Ác tính
- Hình méo mó, không đều, đáy
có tổ chức hoại tử.
- Bờ nham nhở, gờ cao hơn niêm
mạc xung quanh không có gờ cao.

- không có chảy máu, hoặc có ít ở
đáy.

- Thường chảy máu ở bờ ổ loét.

- Nếp niêm mạc đến sát bờ ổ loét.

- Nếp niêm mạc đến cách xa bờ
ổ loét

- Nhu động mềm mại.

- Nhu động kém hoặc mất hẳn.

Tiên lượng qua hình ảnh nội soi:
Ổ loét tròn: thường gặp, điều trị có kết quả tốt (tuỳ kích thước độ nông
sâu của ổ loét).
Ổ loét méo mó, hình tam giác, hình sao thường có thêm niêm mạc dày
quy tụ thường mạn tính điều trị chậm hơn .
Ổ loét thẳng: (20% loét HTT) một vết loét dài 5 – 20mm đáy đóng
Fibrin và chất hoại tử, đây là thể mạn tính lâu nhất. Điều trị nội dai dẳng 2
tháng liên tục chỉ dưới 25% liền sẹo.
Ổ loét Salami: là những vết loét nhỏ và nông hoặc những vết xước tập
trung trên 1 nền viêm xung huyết thường thấy ở thời kỳ tái phát sau khi loét
đã lành. Kết quả điều trị nhanh chóng. Sau 2 tháng điều trị 75% liền sẹo.
1.12.3.3. Ung thư dạ dày
Thể loét: ổ loét không đều màu hồng trắng nhạt hoặc hồng nhạt, bờ gồ
ghề có những đoạn không rõ rệt, gián đoạn hoặc mất đi. Thành thẳng đứng, có
khi ổ loét như một hầm trú ẩn đáy bẩn trắng xám có mủ máu. Đáy ổ loét có
chỗ ngang hoặc cao hơn bờ ổ loét, có thể có những cục nhỏ ở đáy ổ loét. Các
nếp niêm mạc mất đi cách xa ổ loét. Nhu động của dạ dày ngừng lại trong


17

vùng có ổ loét hoặc có hiện tượng tăng sinh phì đại thành những cục lớn, hiện

tượng tăng tưới máu dữ dội.Vùng có ổ loét và vùng xung quanh cứng.
Thể sùi:
+ Lúc đầu khối u có thể nhỏ màu sắc ít thay đổi, trong trường hợp này
dễ bị bỏ qua.
+ Chậm hơn ta thấy các khối u dạng polip cuồn cuộn nằm sát nhau, to
nhỏ không đều. Trên mặt các khối u có thấy dịch tiết, chất bẩn hoặc xung
huyết đỏ rực, do tăng tưới máu dữ dội.Thành dạ dày ở vùng có khối u thường
cứng, cứng thành mảng (khi đặt đầu kìm sinh thiết và khẽ đẩy thấy cả màng
thành dạ dày di động).
Thể thâm nhiễm: thâm nhiễm có thể toả lan hoặc khu trú. Nhiều khi
hiện tượng xâm nhiễm xảy ra ở hang vị, làm cho hang vị trở thành một ống
cứng. Nếu lan toả rất khó bơm hơi đầy đủ vào dạ dày, do đó không soi được
dạ dày. Niêm mạc dạ dày trong ung thư thâm nhiễm, nhợt nhạt, mất bóng, dày
lên, trông rất thô. Sóng nhu động hoàn toàn mất ở vùng có ung thư thâm
nhiễm (việc chẩn đoán ung thư thể này thường dễ nhầm lẫn và bỏ sót, cần
phải sinh thiết nhiều mảnh mới chẩn đoán được).
1.12.4. Loét hành tá tràng
Đại đa số loét HTT xảy ra ở thành trước, nhưng cũng có khi ở thành sau
hoặc thành bên. Nếu là ổ loét mới hoặc ổ loét đang hoạt động, ta sẽ thấy ổ loét
có nhầy trắng đục phủ xung quanh ổ loét, bao giờ cũng có hiện tượng xung
huyết và phù nề mạnh biến dạng HTT. Nếu là ổ loét lâu năm ngoài những
hình ảnh trên ta còn thấy hình ảnh nếp niêm mạc qui tụ xung quanh.
1.12.5. Hẹp môn vị
Môn vị có thể hẹp từng mức độ: có khi hẹp vừa, có khi hẹp khít không
đút được ống soi qua bên HTT. Lỗ môn vị hẹp thường không đóng mở, do bị
viêm xơ cứng. Nguyên nhân có thể do loét ở bên HTT, hoặc u tiền môn vị gây
nên. Hình ảnh gián tiếp của hẹp môn vị là dạ dày giãn to.


18

Một số kỹ thuật thường được tiến hành kết hợp qua máy soi dạ dày – tá tràng:
- Chụp ảnh, quay phim, truyền hình qua nội soi.
- Sinh thiết niêm mạc, cắt polip trong dạ dày – tá tràng qua nội soi: phải
có một máy cắt điện kèm theo máy nội soi.
- Lấy dị vật trong dạ dày – tá tràng: vẫn soi dạ dày như bình thường,
khi phát hiện thấy dị vật dùng một kìm sinh thiết có hàm dài hoặc có thòng
lọng ở đầu ngoạm chặt hoặc thít chặt lấy dị vật và kéo ra ngoài.
Chụp mật, tụy ngược dòng:
- Phải dùng máy soi tá tràng nhìn bên hoặc nửa bên. Khi soi đến tá
tràng đoạn II tìm bóng Vater qua máy soi luồn một ống nhựa nhỏ qua bóng
Vater, bơm thuốc cản quang vào ống tụy, sau đó đẩy ống nhựa lên đường mật,
bơm thuốc cản quang, sau cùng đưa bệnh nhân chụp X-Quang.
Lấy sỏi trong ống mật chủ qua nội soi:
- Cũng phải dùng máy nhìn bên. Khi tìm thấy bóng Vater dùng kìm đặc
biệt đầu cắt bóng Vater để mở rộng. Sau đó luồn qua máy soi một loại kìm
đặc biệt, đầu có thòng lọng hình múi khế, đẩy qua bóng Vater vào ống mật
chủ, nơi có viên sỏi. Tìm cách lựa để lồng viên sỏi mật vào trong đầu có
thòng lọng hình múi khế nói trên, cố định viên sỏi ở đầu kìm, sau đó kéo viên
sỏi ra cùng với máy soi.
Dùng dây dẫn đưa năng lượng laser qua máy soi vào dạ dày hoặc tá
tràng để điều trị ổ loét. Hiện nay nhiều nước trên thế giới đang phát triển kỹ
thuật này, kết quả rất khả quan.
Ngày nay: Đầu ống soi gắn đầu dò siêu âm Soi dạ dày có bơm chất
màu: Test đỏ Congo. Test xanh methylen, phẫu thuật qua ống nội soi với dạ
dày giai đoạn sớm.


19

1.13. Vài nét về lịch sử nội soi
1.13.1. Trên thế giới và Việt Nam
Có thể coi năm 1886 là năm phát minh ra máy soi dạ dày: Kussmaul
đã đưa vào dạ dày của một người làm xiếc thường biểu diễn tiết mục nuốt
kiếm một ống soi kim loại có đường kính 13mm. Kussmaul đã chứng minh
rằng người ta có thể quan sát được dạ dày bằng ống soi thẳng.
Nhưng người thực sự đầu tiên sáng lập ra soi dạ dày là Miculicz. Năm
1881 Mikulicz qua soi dạ dày đã mô tả được chi tiết niêm mạc của dạ dày. Từ
đó về sau nhiều nhà nghiên cứu đã tìm cách hoàn thiện hơn nữa ống soi dạ
dày nhưng không đạt kết quả mong muốn.
Năm 1923 Schildler xuất bản tài liệu soi dạ dày với những hình ảnh
màu, góp phần làm cho kỹ thuật soi dạ dày phát triển hơn trước. Tuy vậy
người ta vẫn dùng ống soi cứng. Cho nên kỹ thuật soi dạ dày luôn làm cho
người bệnh lo ngại vì dễ thủng thực quản .
Tới năm 1932 với sự phát minh ra ống soi dạ dày nửa cứng nửa mềm
của Wolf và Schindler soi dạ dày mới được sử dụng rộng rãi hơn trước.
Nhưng thực sự phải đến năm 1958 (90 năm sau) với việc phát minh ra
các sợi thuỷ tinh mềm của Hirschowitz dẫn tới kỹ thuật truyền ánh sáng qua
chùm sợi thuỷ tinh mềm, một loại máy nội soi sợi mềm dòng ánh sáng lạnh,
trong đó có máy soi dạ dày. Nhật Bản là nước có công lao lớn hoàn thiện tối
ưu máy soi dạ dày.
Ở Việt Nam vào những thập kỷ 60 còn dùng loại máy nửa cứng nửa
mềm. Nhưng vào thập kỷ 70 máy soi mềm ánh sáng lạnh của Nhật Bản được
đưa vào Việt Nam: viện 108, 103, bệnh viện Bạch Mai, viện E, Việt Nam –
Cu Ba. Cho tới nay hầu hết các bệnh viện lớn đã và đang sử dụng máy soi dạ
dày ống mềm.


20

1.13.2. Đối với huyện Phú Lương
Tại bệnh viện Đa khoa Phú Lương đã thực hiện nội soi dạ dày - tá tràng
từ năm 2013 đến nay, số bệnh nhân đến nội soi ngày càng tăng (năm 2014 có
372 lượt, 2015 có 512 lượt, năm 2016 có 655 lượt), rất nhiều bệnh nhân đến
nội soi, qua khai thác triệu chứng cơ năng đau bụng vùng thượng vị, được chỉ
định đến phòng nội soi, sau khi có kết quả nội soi có những lúc thấy kết quả
nội soi chưa thực sự tương ứng với các triệu chứng đau bụng của bệnh nhân.
Từ năm 2013 đến nay chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm triệu chứng lâm
sàng viêm, loét dạ dày - tá tràng so với đặc điểm tổn thương thực thể qua nội
soi. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để góp phần giúp cho cán bộ y tế có
thể thông qua khai thác triệu chứng cơ năng, tiền sử bệnh, có thể hình dung ra
mức độ tổn thương, và vị trí tổn thương của viêm, loét dạ dày – tá tràng, để có
hướng điều trị hiệu quả hơn.


21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đến khám ngoại trú và điều trị nội trú có thực hiện thủ
thuật nội soi Thực quản – Dạ dày – Tá tràng, tại bệnh viện đa khoa huyện Phú
Lương từ ngày 01 tháng 3 năm 2017 đến hết ngày 30 tháng 10 năm 2017.
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không thực hiện được thủ thuật (Còn thức ăn trong dạ dày chưa tiêu
hết, chống chỉ định nội soi, không chịu được thủ thuật….)
- Kết quả nội soi bình thường
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3. Phương pháp nhiên cứu
Mô tả, tiến cứu
2.4. Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang
2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin
Việc thu thập số liệu trong nghiên cứu gồm hai phần: phỏng vấn trực
tiếp bệnh nhân và phần lấy thông tin từ phiếu nội soi.
- Phần phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân: Bệnh nhân sau khi được giải
thích về nghiên cứu sẽ được phỏng vấn trực tiếp bởi bác sỹ nội soi theo mẫu
của phiếu điều tra.
- Phần thông tin lấy từ phiếu nội soi: sau khi bệnh nhân được thực hiện
kỹ thuật nội soi và có kết quả dựa trên hình ảnh sẽ được bác sỹ nội soi tiếp tục
điền vào phiếu điều tra.
Mẫu nghiên cứu được thiết kế thống nhất. Thông tin thu được đưa vào các
bảng số liệu, xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học thông thường.


22

2.6. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin ghi nhận được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu khoa
học, ngoài ra không phục vụ mục đích nào khác.
2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Giới tính
- Độ tuổi: chia làm các độ tuổi ≤ 20; 21-30; 31- 40; 41-50; 51-60 và ≥
60 tuổi.
- Các triệu chứng lâm sàng hay gặp để bệnh nhân đến khám:
+ Đau bụng vùng thượng vị
+ Đầy bụng, khó tiêu
+ Ợ hơi, ợ chua
+ Buồn nôn
+ Rát vùng thượng vị
+ Nôn ra máu

+ Iả phân đen
- Tiền sử:
+ Dùng rượu, bia, chất kích thích
+ Thuốc giảm đau, chống viêm ( Steroid, No- Steroid)
+ Viêm dạ dày nhiều lần
- Viêm dạ dày – Tá tràng
- Loét Dạ dày – Tá tràng
- Vị trí tổn thương:
+ Phình vị
+ Thân vị
+ Hang vị
+ Tiền môn vị
+ Bờ cong nhỏ
+ Bờ cong lớn


23

+ Hành tá tràng
+ Tổn thương nhiều vị trí
- Mức độ viêm dạ dày – tá tràng
+ Xung huyết
+ Trợt phẳng
+ Trợt lồi
+ Xuất huyết
+ Phì đại
+ Viêm trào ngược
2.8. Phương tiện nghiên cứu
- Phiếu điều tra
- Phần mềm quản lý bệnh viện.

- Giấy, bút, máy tính.
2.9. Hạn chế nghiên cứu
Vì nghiên cứu chỉ giới hạn những bệnh nhân đến nội soi thực quản – dạ
dày – tá tràng; do vậy kết quả nghiên cứu mới chỉ dừng lại tại một thời điểm
và đặc trưng nhất định tại bệnh viện Đa khoa Phú Lương trong thời điểm đó.


24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Kết quả nghiên cứu
Bảng 3.1: Chẩn đoán theo kết quả nội soi
Chẩn đoán

n

%

Viêm DD – TT

199

92,13

Loét

17

7,87

216

100

Tổng số
Nhận xét:

Có 92,13% bệnh nhân được chẩn đoán là viêm DD-TT, qua hình ảnh
nội soi, 7,87% là bị loét DD- TT.
Bảng 3.2: Tổn thương qua hình ảnh nội soi theo tuổi và giới tính
Nhóm
tuổi

Giới tính
Nam

Viêm DD - TT
Nữ

Loét DD- TT

n

%

n

2,1

3

1,5

0

13

10,0

23

11,5

0

24,0

35

25,0

52

21,1

2

11,7

16

20,3

21

15,7

35

17,6

3

17,6

16

20,3

36

26,5

47

23,6

6

35,2

Trên 60
16
TS theo
giới tính, 79
viêm, loét
Tổng
cộng
Nhận xét:

20,3

29

20,7

39

19,5

6

35,2

36,0

137

64,0

199

100

17

100

n

%

n

%

Dưới 20

3

3,7

3

20-30

9

11,4

31-40

19

41-50
51-60

216

%

216

Tại thời điểm nghiên cứu ở độ tuổi dưới 20 viêm DD – TT nam là 3,7%
so với tổng số nam; nữ là 2,1% so với tổng số nữ; không có trường hợp nào
phát hiện bị loét DD- TT.
Loét Dạ dày tá tràng: 17/216 = 7,87%


25

Bảng 3.3: Lý do bệnh nhân đến khám bệnh
Chẩn đoán
Lý do
Đau bụng vùng thượng vị
Đầy bụng, khó tiêu
Ợ hơi, ợ chua
Buồn nôn
Rát vùng thượng vị
Nôn ra máu

Iả phân đen
Tổng số
Nhận xét:

Viêm DD-TT
n
%
44
10,0
91
19,6
117
25,0
53
11,5
153
32,8
5
1,1
0
0
464
100

Loét
n
8
10
12
9

10
0
0
49

%
16,3
20,4
24,5
18,4
20,4
0
0
100

Tổng
N
55
101
129
63
163
5
0
516

%
10,6
19,6
25,0

12,2
31,6
1,0
0
100

Viêm DD- TT: Triệu chứng rát vùng thượng vị chiếm tỷ lệ 32,8%; ợ
hơi, ợ chua: 25,0%; đầy bụng khó tiêu: 19,6%; nôn ra máu: 1,1%.
Loét DD-TT Thì triệu chứng ợ hơi, ợ chua có tỷ lệ cao nhất 24,5%; đầy
bụng khó tiêu, rát vùng thượng vị có tỷ lệ là bằng nhau: 20,4%.
Nhìn chung cả hai trường hợp viêm và loét DD- TT, các triệu chứng, ợ hơi,
ợ chua và rát vùng thượng vị đều tỷ lệ cao, khiến bệnh nhân đến đi khám.