Cải thiện tiên lượng sau can thiệp động mạch vành kiểm soát thiếu máu cục bộ cơ tim tồn lưu bằng tiếp cận chuyển hóa

Cải thiện tiên lượng sau can thiệp

mạch vành: Kiểm soát TMCB tồn lưu
bằng tiếp cận chuyển hóa
TS Hoà Huyønh Quang Trí
Vieän Tim TP HCM


Trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nam 71 tuổi, đến khám vì ĐTN ổn định (CCS 3).

• Tiền sử: ĐTĐ týp 2 biết từ > 10 năm, tăng HA biết từ 15 năm,
NMCT cách 7 năm (stent ĐMV phải).
• Cách 5 năm: đặt 4 stent ĐMV xuống trước trái và đoạn đầu
ĐMV mũ.

• Cách 2 năm: Mổ bắc cầu ĐMV.
• Bệnh nhân từ chối chụp ĐMV kiểm tra.
• MSCT 640: Tắc chỗ nối ĐM vú trong trái vào ĐMV xuống trước
trái. Hẹp trong stent ĐMV mũ.


Trường hợp lâm sàng
Điều trị hiện tại:
•
•
•
•
•
•
•

•

Bisoprolol 10 mg/ngày
Amlodipine 10 mg + Perindopril 10 mg/ngày
Isosorbide mononitrate 60 mg/ngày
Ivabradine 5 mg x 2/ngày
Rosuvastatin 20 mg/ngày
Aspirin 81 mg/ngày
Sitagliptin 100 mg/ngày
Metformin 850 mg x 2/ngày

Kiểm soát triệu chứng ĐTN của bệnh nhân?


Sự phát triển của PCI 2008-2013
11 quốc gia: Bulgaria, Brazil, Romania, China, Pakistan, Estonia, Bangladesh, Czech Rep, Georgia,
Russia và Poland

1000000

902 785

771 039

Số lượng bệnh nhân

800000
687 839
600 782

600000

531 311
445 917

400000
200000
0

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Data obtained through a SERVIER internal survey made in March 2015


Hữu ích nhưng không phải lúc nào cũng đủ…


Không có triệu chứng đau ngực

Hiệu quả kiểm soát triệu chứng

P < 0.001

NS

P = 0.02

NS

Gần 30%
bệnh nhân
vẫn còn triệu
chứng

Điều trị nội khoa tối ưu (thuốc tác dụng lên huyết động) phối hợp PCI
không đủ để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.


%

Không có triệu chứng đau thắt ngực

P=0.05

N Engl J Med 2011;364:1016-26.


Đề xuất thay đổi mô hình trong
bệnh tim thiếu máu cục bộ

VIÊM
HẸP NẶNG ĐỘNG
CH VÀNHta đặt
“NếuMẠchúng

VÀ tâm
tế bào cơ tim TIỂU
vàoCẦU
trung
ĐÔNG MÁU
của mô hình, tất cả các nguồn bệnh lý tiềm
THIẾU
MÁU
CỤC
năng đều được xem xét và các chiến lược
CƠ khỏi
TIM tổn thương do
RỐI
LOẠN
bảo
vệCHỨC
tế bào BỘ
cơ tim
CO THẮT
NĂNG TB NỘI
TMCB
sẽ
được
phát

triển”
MẠCH VÀNH
MẠC
RỐI LOẠN CHỨC
NĂNG VI MẠCH

M. Marzilli et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(11):951-956


Tiếp cận chuyển hóa
trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

Pcr/ATP ratio

2,00

+33%

P=0.04
1,50

1,00

placebo
Fragasso G et al. Eur Heart J. 2006;27:942-48.

TMZ


Nghiên cứu của Ribeiro & CS

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, bắt chéo (crossover).

• Đối tượng: 10 người bệnh mạch vành kèm ĐTĐ týp 2, có triệu
chứng không được kiểm soát bởi phối hợp ≥ 2 thuốc chống
ĐTN và giải phẫu học ĐMV không phù hợp cho việc tái tưới
máu (PCI /CABG).
• Can thiệp: lần lượt trimetazidine 6 tuần rồi placebo 6 tuần.

Am Heart J 2007;154:78e1-78e7


Kết quả: Ảnh hưởng của điều trị trên triệu chứng ĐTN
(phân độ CCS)

Am Heart J 2007;154:78e1-78e7


LOPATIN study: Beneficial effects of long-term
trimetazidine MR therapy in patients who have
undergone percutaneous coronary intervention
Y. M. Lopatin1,2, E. P. Dronova2 - (1) Volgograd State Medical University, (2) Volgograd Regional Cardiology
Centre, Volgograd, Russian Federation

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, có chứng.
 214 bệnh nhân mạch vành có ĐTN ổn định (CCS 2.7 ± 0.2),

suy tim (NYHA 2.0 ± 0.1), được can thiệp ĐMV qua da:
 N = 107 điều trị bằng trimetazidine MR (35 mg x 2/ngày) 2

tuần trước can thiệp mạch vành qua da và tiếp tục trong 3

năm sau
 N = 107 nhóm chứng


Hiệu quả dài hạn của TMZ
sau can thiệp PCI

Tỉ lệ nhập viện
do hội chứng mạch vành cấp
8

%

7.5

6

4

P<0.05

%
P<0.05

4.7

2

0

TMZ MR

Tỉ lệ BN phải tái thông lại
mạch vành sau PCI

Control


Tỉ lệ không bị biến cố TM nặng

768 bệnh nhân mạch vành, PCI
(DES), theo dõi hình ảnh mạch
máu (9-13 tháng sau xuất viện)

p=0.034

Tần suất tái hẹp stent

%

11.1%

Phân suất tống máu thất trái)
p=0.006

%
p=0.001
4.2%

65.4

Int J Cardiol 2014;174(3): 634-9

63.1

TG – treatment group
CG – control group


The efficAcy and safety of Trimetazidine in Patients with
angina pectoris having been treated by percutaneous
Coronary Intervention.


ATPCI

Số quốc gia:
Số trung tâm:
Số bệnh nhân:

27
432
5800


Thiết kế
nghiên cứu
ATPCI

TCĐG:

- Chết do nguyên nhân tim
- Nhập viện vì một biến cố tim
- ĐTN tái phát hoặc dai dẳng khiến phải thêm, đổi hoặc tăng liều thuốc chống ĐTN
- ĐTN tái phát hoặc dai dẳng khiến phải chụp mạch vành


Tóm tắt
• Trên thực tế có không ít bệnh nhân mạch vành có triệu chứng

không được kiểm soát bởi phối hợp các thuốc chống đau thắt
ngực qui ước dùng liều tối đa + PCI/CABG.
• Mô hình bệnh tim TMCB: cần chuyển từ “hẹp ĐMV” là trung tâm

sang “TMCB cơ tim” là trung tâm  giải pháp điều trị khác với
điều trị qui ước.
• Tiếp cận chuyển hóa: một trong các giải pháp.