Cấp cứu tim mạch trước khi đến viện và cấp cứu ngừng tuần hoàn có gì mới trong năm 2015 2016

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN
HOÀN CẬP NHẬT-2016
PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH
BỘ MÔN HSCC- ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐẠI CƯƠNG
• TG, có > 135 triệu tử vong do ng/n tim mạch mỗi năm (tần
suất mắc CHD ngày một gia tăng).1
• Tổng thể, tỷ lệ hiện mắc của ngừng tim xẩy ra ngoài bệnh
viện (out-of-hospital cardiac arrest) giao động từ 20-140 cas
per 100.000 people 2
• Trong nhiều tr/h, như Claude Beck đã ghi nhận (1960) cardiac
arrest victims have “hearts too good to die.” 3

1. Ahern RM,, et al . Popul Health Metr. 2011
2. Berdowski J, et al . Resuscitation. 2010.
3. Beck CS, Leighninger DS. . JAMA. 1960


ĐẠI CƯƠNG
• Các can thiệp tức thì có thể mang lại hiệu quả. Tuy vậy
tỷ lệ sống sót tổng thể vẫn rất thấp
Tại sao ???
– Trước viện, tỷ lệ sống sót do ngừng tim ngoài bệnh viện
dao động từ 3.0% đến 16.3% (among participating centers in
the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Epistry) 1

– Tại Anh, tỷ lệ sống sót tới khi xuất viện dao động từ 2%
đến 12% (within the National Health Service ambulance system) 2

1. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al . JAMA. 2008;300:1423–1431.

2. Perkins GD, Cooke MW.. Emerg Med J. 2012;29:


ĐẠI CƯƠNG
Tỷ lệ sống sót tổng thể vẫn rất thấp ngay cả khi ngừng tim
xẩy ra trong bệnh viện
– Tỷ lệ sống sót trong BV tb từ các ngừng tim ở người lớn là 18%
(interquartile range, 12%–22%); từ các ngừng tim ở TE là 36%
(interquartile range, 33%–49%) (in the Get With The GuidelinesResuscitation quality improvement program).
– Tỷ lệ sống >20% nếu ngừng tim xẩy ra trong khoảng từ 7am đến
11pm song chỉ <15% nếu xẩy ra trong khoảng từ 11pm đến 7 am.
– Tỷ lệ sống sót chỉ là 9% khi xẩy ra vào ban đêm tại các đơn
nguyên không có máy theo dõi vs 37% ở OR/postanesthesia care
unit locations vào t/g ban ngày.
Peberdy MA, et al . National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Survival from in-hospital cardiac
arrest during nights and weekends. JAMA. 2008


Điều trị nào có hiệu quả ?
Hạ thân nhiệt chỉ huy
Tạo nhịp qua da
Truyền NaBiCa
Tiêm canxi, magie
Truyền dịch và vận mạch
Thuốc chống loạn nhịp
Adrenaline/Vasopressin
O2/đặt NKQ
Sốc điện khử rung

CPR


Điều trị nào có hiệu quả ?
• Hướng dẫn điều trị 2010 của AHA for Cardiopulmonary
Resuscitation tập trung và nhấn mạnh các biện pháp để có
được high-quality CPR.
• 5 thành tố chính của high-performance CPR được ghi nhận:
– Chest compression fraction (CCF)
– Chest compression rate
– Chest compression depth

– Chest recoil (residual leaning)
– Ventilation.
• Các thành tố này đóng góp làm

dòng máu và kết cục của BN


CPR giúp cho khử rung hiệu quả hơn
n= 32 con lợn RT không đt R
x 10’

Không CPR trước sốc điện
3 CPR trước sốc điện

VF at 10 min
(No CPR)
ROSC after 1st set of 1-3 shocks
0/10

Berg RA. Ann Emerg Med 2002;40:563-70

5/10 (50%, p<0.05)

MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV


Tỷ lệ sống tới khi xuất viện của ngừng tuần
hoàn do rung thất có người chứng kiến
100

Có CPR

% tỷ lệ sống

80
Không CPR

60
40
20
0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

Thời gian ngừng tim đến khi được sốc điện (phút)
Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19
Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7
Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7
Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12

9


Điều trị nào có hiệu quả ?
• Bản thân CPR tiềm ẩn khả năng không hiệu quả:
– Chỉ cung cấp được 10% -30% dòng máu bình thường cho
tim và 30% -40% dòng máu bt cho não * ngay cả khi
được tiến hành theo đúng phác đồ hướng dẫn.

• Khả năng không hiệu quả này tăng thêm nếu người thực
hiện kỹ thuật làm không đúng hay không được huấn
luyện tốt
Ralston SH, et al . Ann Emerg Med. 1984;13:79–86.

Michael JR, et al. Circulation. 1984;69:822–835.
Halperin HR, et al. Circulation. 1986;73.
Rubertsson S, Karlsten R. Resuscitation. 2005;65:357


Điều trị nào có hiệu quả ?
• “Mục tiêu trung tâm” của CPR trong khi bị ngừng tim là
nhằm tạm cấp O2 và cơ chất cho các mô thiết yếu
ROSC
sau CPR phụ thuộc vào cung cấp oxy thỏa đáng cho cơ tim và
dòng máu tới cơ tim trong khi CPR.
• Coronary perfusion pressure = ∆ (Paortic diastolic – P right atrial diastolic )

trong pha giãn (the relaxation phase) khi ép tim
CPP là yếu tố quyết định chính của dòng máu tới cơ tim
trong khi CPR *
Niemann JT, et al. Ann Emerg Med. 1982;11.
Paradis NA, et al. JAMA. 1990;263:1106–1113.
Sanders AB, et al. Coronary perfusion pressure during cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med. 1985;3:11–14


Nồng độ của ATP trong rung thất

nmole/mg protein (transmural myocardial bx)

n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt)

ATP ADP AMP

Thời gian RT không được sốc điện (phút)

Neumar RW. Ann Emerg Med 1991;20:222-9


Kouwenhoven WB. JAMA 1960;173:1064-7


2016
Có 5 thành tố “critical” đối với
high-quality CPR:
 minimize interruptions in
chest compressions,
 provide compressions of
adequate rate and depth
 avoid
leaning
between
compressions
 avoid excessive ventilation.


Chest Compression Fraction
hay phân số CRF > 80%
− Phân số CPR (CFF) = % thời gian vô mạch được ép tim (mục
tiêu >80%)
− Để có được oxy hóa mô thỏa đáng điều thiết yếu khi PCR là:
Minimize interruptions in chest compressions hay minimizing
pauses in chest compression
 Reduction in preshock pause
Làm tăngtới mức tối đa tổng t/g ép tim tạo ra được dòng máu
cấp cho các mô sống còn của BN.

Cái giá phả trả cho dừng ép
30 nhịp ép

CPR “tâm thu”

CPR “tâm trương”

Ngừng CPR

ĐM chủ

Nhĩ phải
16 giây

3 giây


Ngừng giữa chừng!
Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT

% Survival to Hospital Discharge

n=506 BN RT

25%

29%

Phân số CPR (CFF) = % thời gian vô mạch được
23%
ép tim (mục tiêu >80%)
% CPR

Reference

ORadj 2.27
(0.92-5.57)

ORadj 2.39
(1.06-5.40)

ORadj 3.01
(1.37-6.58)

↑10% ∆phân số CPR →
↑OR 1.11 (1.01,1.21)
ORadj 2.33
(0.96-5.63)

12%

↑10% ∆CPR fraction → ↑ORadj survival
1.11 (1.01,1.21)
Proportion of time with active chest compressions before 1st shock (CPR fraction)*
(ORadj: age, sex, arrest location, bystander witnessed, bystander CPR, EMS response time, EMS site, chest compression rate, chest compression fraction category)

Christenson J. Circulation 2009;120:1241-7

*Interruption= any pause > 2-3 sec


Ngừng ép trước sốc điện và tỷ lệ sống
↓18% tỷ lệ sống/
Preshock Pause
↑5 giây ngừng trước sốc*
OR 0.82 (0.73, 0.93)/↑5 giây
Tỷ lệ sống khi xuất viện (%)

40

35%%

• n = 815 BN RT
• n = 3756 sốc điện

35
25%

30

p=0.02
↓29%

25

20
15
10

5
0

<10

≥20

Ngừng trước sốc tối đa trong ép tim (giây)
Cheskes S et al. Circulation 2011;124:58-66

*Adjusted multivariable logistic regression model for age, sex, public location,
witness status, bystander CPR, and time from 9–1-1 dispatch to first vehicle arrival


Chest Compression Rate of 100-120/min
• Hướng dẫn điều trị 2010 của AHA for CPR và ECC khuyến
cáo tần số ép tim ≥ 100/min
– TS ép <100 làm giảm cơ may ROSC (ROSC sau ngừng tim
trong BV giảm từ 72% xuống 42% nếu TS ép quá chậm )1

– TS ép nhanh >120 có nguy cơ làm giảm dòng máu vành

• Dữ liệu từ the ROC Epistry provide gợi ý đích tối ưu là ép
tim với tần số trong khoảng 100-120 lần/min2

Ahern RM, et al. Popul Health Metr. 2011;9:8.
Idris AH, et al . Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Relationship between chest compression rates and
outcomes from cardiac arrest. Circulation. 2012;125:3004–3012

Độ lún của lồng ngực khi ép tim
(Chest Compression Depth)
• Độ lún lồng ngực khi ép tim ≥50 mm ở người lớn và ít nhất
1/3 kích thước theo chiều trước–sau của lồng ngực ở trẻ em
(4cm ở trẻ nhỏ và 5cm ở trẻ em)
– Khi người tiến hành cấp cứu ép tim chỉ ép lún lồng ngực
<38mm, tỷ lệ sống sót tới khi xuất viện sau ngừng tim xẩy ra
ngoài bệnh viện giảm đi 30%.*
– Các ng/c ban đầu gợi ý khi độ lún lồng ngực đạt >50mm cơ
may thành công sốc điện khử rung và ROSC ở người lớn có thể
tăng hơn *
Stiell IG, et al . Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Crit Care Med. 2012.
Edelson DP, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest.
Resuscitation. 2006;71.


• 3098 BN NTH ngoại viện
•≥5 phút bản ghi tần số ép

• 1029 BN NTH ngoại viện
•≥5 phút bản ghi tần số ép

Tỷ lệ sống khi xuất viện

Tỷ lệ sống khi xuất viện

~2”
Idris AH. Circulation 2012;125:3004-12

Stiell IG. Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bb


Full Chest Recoil : No Residual Leaning
• Incomplete chest wall release xẩy ra khi người ép tim
không để lồng ngực BN giãn nở trở lại đầy đủ1
• Tình trạng này có thể xẩy ra khi người ép tim ấn tỳ tay
(leans) trên ngực BN giữa các lần ép gây cản trở giãn nở trở
lại hoàn toàn của ngực 2.
• Các ng/c trên động vật cho biết “leaning” làm tăng AL nhĩ
phải, giảm AL tưới máu não và mạch vành (CPP), CI, và
dòng máu cấp cơ cơ thất trái.
1. Aufderheide TP, et al. Resuscitation. 2005;64:353–362.
2. Yannopoulos D, et al . Resuscitation. 2005;64:363–372.
3. Zuercher M, et al. Leaning during chest compressions impairs cardiac output and left ventricular myocardial blood
flow in piglet cardiac arrest. Crit Care Med. 2010;38:1141–1146.


Ép tim
• Tăng áp lực lồng ngực
• Tống máu từ tim lên phổi
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim và HA

Thả ép (hồi lại)
• Giảm áp lực lồng ngực
• Đổ đầy tim và phổi
• thả ép “TỐT”  áp lực âm đổ đầy
 cung lượng tim

Tưới máu mạch vành

Thoracic Pump Mechanism of CPR

Compression
Niemann JT Circulation 1981;64:985-91

Werner JA. Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6

Relaxation
Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52


Tại sao thả ép lại quan trọng?
Ép tim
(“tâm thu”)

mm Hg
60

thả ép
(“tâm trương”)
Động mạch chủ

Organ perfusion
40

Tim + tưới máu tạng

0

TĨNH MẠCH NGOÀI LỒNG
NGỰC (IJ)

THẤT TRÁI

NHỈ PHẢI
Criley JM et al. Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified).


Full Chest Recoil : No Residual Leaning
• Tỳ ép tay trên lồng ngực có thể làm giảm dòng máu tới

tim và làm giảm hồi lưu TM và cung lượng tim 1.
• Tuy vậy, các ng/c ở người cho biết hầu hết các nhân
viên cấp cứu thường “ tỳ tay” (“lean”) trong khi tiến
hành CPR và không để lồng ngực BN to recoil fully.2,3

1.
2.
3.

Niles DE, et al. Prevalence and hemodynamic effects of leaning during CPR. Resuscitation. 2011;82(suppl 2)
Fried DA, et al The prevalence of chest compression leaning during in-hospital cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation. 2011;82.
Niles D, et al. Leaning is common during in-hospital pediatric CPR, and decreased with automated corrective
feedback. Resuscitation. 2009;80:553–557.