Đánh giá kết quả điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng sóng xung kích

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH THIẾU MÁU CƠ
TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH BẰNG SÓNG XUNG KÍCH

BS: Lê Duy Thành


Đặt vấn đề
- Mỹ (2010) 7 triệu BN có bệnh ĐMV. 350,000/năm đau ngực mới xuất hiện.
- Bệnh TMCTCBMT chiếm ½ số BN có bệnh ĐMV.
- Châu Âu có 600.000 BN tử vong hàng năm do bệnh ĐMV.
- Viên tim mạch quốc gia Việt Nam (2007) bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ ngày càng
tăng: năm 2003: chiếm 11,2 %, năm 2007: chiếm 24% bệnh lý tim mạch

- Tỷ lệ chết do tim mạch ở BN có bệnh TMCTCBMT 11,8%.
- Có 3 phương pháp điều trị bệnh TMCTCBMT: Nội khoa, PCI, CABG.
- Có tỷ lệ không thể tái thông bằng PCI hoặc CABG Hoa Kỳ (12%), Châu Âu

(10%). BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái thông ĐMV.


Đặt vấn đề
BTMCTCBMT: Bệnh sinh là do sự tích tụ các mảng bám vữa xơ ở thành
ĐMV, gây hẹp lòng ĐM làm giảm cung cấp máu cho vùng cơ tim tương ứng:
+ Cơn đau thắt ngực (CĐTN) ổn định: là dạng hay gặp nhất.
-Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh ĐMV càng cao
- Giới: Nguy cơ mắc bệnh ĐMV và bệnh tim mạch nam > nữ.
- Yếu tố di truyền và yếu tố gia đình.
- THA: Làm gia tăng nguy cơ và nặng thêm bệnh ĐMV.
- RLLP máu: Tăng LDL-c, Giảm HDL-c,Tăng Triglycerid.
- Hút thuốc lá: Làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 30-50%.
- Béo phì: BMI  30 kg/m2 thì bệnh mạch vành tăng rõ rệt.

- Đái tháo đường và kháng Insulin

Các XN chẩn đoán: ECG, ECG gắng sức, Holter ECG, Siêu âm tim, SA tim
GS, MSCT, XHTMCT, Chụp ĐMV qua da.


Đặt vấn đề
Các phương pháp điều trị
+Nội khoa: Giảm các yếu tố nguy cơ, thay đổi lối sống, dùng các thuốc như

chống kết tập tiểu cầu, Statin, Nitrats, Block Beta, Block Canci, ACE inhibitor,
thuốc mở kênh Kali, chuyển hóa…
+ Can thiệp ĐMV qua da: gồm nong bóng và đặt stent.

+ PT cầu nối chủ vành: Thích hợp tổn thương nhiều nhánh ĐMV, xoắn vặn, vôi
hóa nhiều không phù hợp can thiệp.
+ Các phương pháp khác: Cắt gọt mảng vữa xơ, đốt mảng vữa xơ bằng nhiệt,
Tia Laser (Laser nội mạch, Laser khoan thủng cơ tim từ thượng tâm mạc đến
tâm thất), tế bào gốc.
+ Điều trị bằng sóng xung kích: Tiến hành 2001 tại Hoa Kỳ.


Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng: 38 BN có BTTMCBMT điều trị tại khoa A2 - BVTWQĐ
108
- Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh:
BN có BTMCTCBMT không phù hợp với PCI hoặc CABG có
đau ngực dai rẳng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

BN có BTMCTCBMT còn xuất hiện đau ngực mặc dù đã được

điều trị nội khoa tối ưu và được tái thông ĐMV bằng PCI hoặc CABG.


Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh
BN có huyết khối trong buồng tim.

BN có NMCT trong vòng 1 tháng.
BN không thể lấy được của số siêu âm tim chính xác.

BN không đồng tham gia vào nghiên cứu.


Phương pháp nghiên cứu
1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả theo dõi dọc 3 tháng, so sánh với
nhóm trước điều trị.
2. Các bước tiến hành:
-Bước 1: Xác định BN và thăm khám lâm sàng:
-Bước 2: Test đi bộ 6 phút, Siêu âm tim, XHTMCT, Chụp ĐMV
-Bước 3: Lựa chọn BN vào NC và lập Protocon điều trị.


Phương pháp nghiên cứu
Bước 4: Điều trị bằng sóng xung kích và Nội khoa tối ưu
Tuần 1

Tuần 2

Tuần 3

3 lần/tuần tại 3-5 vùng thiếu máu, 100 shocks cho một vùng
Tuần 4

Tuần 7

Tuần 5

Tuần 8

Tuần 6

Tuần 9

1-3 tháng
LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ: mức năng lượng 0,09mJ/mm2


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Một số đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm

Nhóm nghiên cứu (n= 38)

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Nam

35

92,1

Nữ

3

7,9

Tuổi trung bình (năm)

72,8 ± 8,8

BMI (kg/m2)

23,5 ± 2,6

Megha Prasad (2015)::Nam (83,8%), nữ (16,2%) Coronary Artery Disease,
26(3), pp. 194– 200.
Vanier J (2009): Tuổi TB của BN 70 ±7, Eur. Heart J., 30(Suppl. 1), 740.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Tuối ≥ 65

31

81,6

Đái tháo đường

13

34,2

Hút thuốc lá

30

78,9

Tăng huyết áp

35

92,1

Rối loạn chuyển hóa lipid

38

100

BMI (kg/m2) ≥ 25

12

31,6

Kikuchi Y (2010): THA (87,5%); Béo phì (36,9%); Hút thuốc lá (50,0%);
RLLM (100%), ĐTĐ (62,5%) Circulation Journal., 74(3), pp. 589- 591.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm đau ngực
Đặc điểm đau ngực

Số lượng (n=38)

Tỷ lệ (%)

Mức độ đau ngực CCS 1

2

5,3

CCS 2

30

78,9

CCS 3

6

15,8

Yury A (2010): CCS 1 (4,2%); CCS 2 (33,4%); CCS 3 (45,8%); CCS 4 (12,6%),
Congestive Heart Failure, 16(5), pp.226- 230.

Wang W (2015): CCS 1 (11,11%); CCS 2 (11,11%); CCS 3 (55,55%); CCS 4
(22,23%), J Cardiovasc Pharmacol Ther;. Epub, 28(15), pp. 458-479.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tỷ lệ phân nhóm suy tim

Yury A (2010): NYHA I (12,5%); NYHA II (54,2%); NYHA III (29,2%); NYHA
IV (4,1%). Congestive Heart Failure, 16(5), pp.226- 230.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm rối loạn vận động vùng trên siêu âm
Rối loạn vận động vùng

Nhóm nghiên cứu (n=38)
Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Không có rối loạn vận động

2

5,26

Giảm vận động

36

94,74

Mất vận động

7

18,4

Vận động nghịch thường

6

15,8

Phình thành tim

4

10,5

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm về tổn thương ĐMV

Megha Prasad (2015): Tổn thương nhiều mạch 78,5%, Tổn thương một
mạch 21,5%, Coronary Artery Disease, 26(3), pp.194–200.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mức độ hẹp ĐMV
Mức độ hẹp

Tổng (n = 38)
n
%

Hẹp 50-74%

3

7,9

Hẹp ≥ 75%

22

57,9

Hẹp 50-74%

1

2,6

Hẹp ≥ 75%

1

2,6

Hẹp 50-74%

3

7,9

Hẹp ≥ 75%

33

86,8

Hẹp 50-74%

5

13,2

Hẹp ≥ 75%

20

52,6

Hẹp ≥ 75%

23

60,5

Hẹp nặng ba nhánh ĐMV Hẹp ≥ 75%

11

28,9

RCA

LM

LAD

LCx

Hẹp nặng nhiều ĐMV


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tính chất tổn thương ĐMV

Basil N. Saeed (2011): Type A: 24,24%, Type B:15,15%, Type C: 60,60%,

The Iraqi postgraduate medical journal, 10 (2), pp. 166-169.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm khuyết xạ trên xạ hình tưới máu cơ tim
Đặc điểm khuyết xạ
Khả năng hồi phục

Mức độ khuyết xạ

Độ rộng khuyết xạ

Số BN

Tỷ lệ (%)

Có hồi phục

13

34,2

Cố định

0

0

Kết hợp

25

65,8

Nhẹ

1

2,6

Vừa

18

47,4

Nặng

19

50,0

Hẹp

3

7,9

Trung bình

12

31,6

Rộng

23

60,5


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh đặc điểm đau ngực trước và sau điều trị
Triệu chứng

Trước điều trị

Sau điều trị

(X ± SD)

(X ± SD)

8,7 ± 4,9

2,6 ± 1,7

p< 0,01

Thời gian cơn đau/ tuần (s)

381,2 ± 152,8

85,4 ± 59,8

p< 0,01

Số lượng viên Nitrat / tuần

6,1 ± 2,2

1,9 ± 1,1

p< 0,01

340,0 ± 80,3

440,2 ± 79,7

p< 0,01

Số lượng cơn /tuần

Test đi bộ 6 phút (m)

Fukumoto (2006): SL viên Nitrat/w: 5,4 ± 2,5 xuống 0,3 ± 0,3 v/w,
Yury A (n=24): Test 6 phút: 416 ± 141  509 ± 131 m

p

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh đặc điểm đau ngực trước và sau điều trị

Hakim (2009): CCS 3,22 ± 0,43  2,2 ± 0,68, Eur. J. Heart Fail., 6, pp.71-80.
Yury A (2010): CCS 2,6 ± 0,1  1,9 ± 0,6.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh các chỉ số siêu âm tim trước và sau điều trị
Thời điểm
Chỉ tiêu

Trước điều trị
(X ± SD)

Sau điều trị
(X ± SD)

p

Dd (mm)

51,2 ± 7,9

48,4 ± 8,4

p > 0,05

Ds (mm)

37,4 ± 10,7

34,9 ± 9,5

p > 0,05

EF (%)

52,8 ± 17,1

55,2 ± 14,1

p > 0,05

EF Sympson’ s

39,3 ± 12,6

44,3 ± 10,5

p < 0,01

WMSI

2,53 ± 0,18

1,48 ± 0,17

P < 0,01

Yury A (n=24): EF: 32,2 ± 6,0  34,8 ± 9,6%.
McGiliion M: Số vùng giảm vận động giảm từ 11,5% xuống 6%.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh kết quả XHTMCT trước và sau điều trị
Thời điểm

Chỉ tiêu
Tổng số điểm tưới máu khi

Trước điều trị
(X ± SD)

Sau điều trị
(X ± SD)

p

21,2 ± 12,0

17,6 ± 10,9

p < 0,001

14,7 ± 12,1

11,7 ± 10,5

p < 0,001

5,8 ± 6,2

4,8 ± 5,5

p > 0,05

8,4 ± 4,3

6,5 ± 3,7

p < 0,05

gắng sức (SSS)
Tổng số điểm tưới máu khi
nghỉ (SRS)
Tổng số điểm chênh lệch
giữa hai pha (SDS)
Số vùng mất vận động

Megha Prasad: SSS: 26,49 ± 19,38  23,38 ± 19,9%,
SRS: 16,62 ± 17,7  15,82 ± 15,28%.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh khuyết xạ cơ tim trước và sau điều trị
Thời điểm

Trước điều trị

Sau điều trị

(n = 38)

(n = 38)

Đặc điểm
khuyết xạ

n

%

n

%

Mức

độ Nhẹ

1

2,6

17

44,7

Vừa

18

47,4

20

52,6

Nặng

19

50,0

1

2,6

3

7,9

15

39,5

Trung bình

12

31,6

22

57,9

Rộng

23

60,5

1

2,6

khuyết xạ
Độ

rộng Hẹp

khuyết xạ

p

p < 0,001

p < 0,001

Yu Wang (2010): Mức độ khuyết xạ cải thiện: 25,2 ± 7,2 %, Độ rộng khuyết xạ cải
thiện: 23,3 ± 9,0 %, Clinical Cardiology., 33(11), pp. 693-699.


ĐÁNH GIÁ ĐỘ AN TOÀN
Các rối loạn nhịp tim gặp trong nghiên cứu
100

84.2

80
60
40

7.9

7.9

20
0
Không tác dụng
phụ

NTT trên thất

NTT thất

Fukumoto (2006), Yoku Kikuchi (2010), Megha Prasad (2015)
Không thấy xuât hiện rối loạn nhịp tim

ĐÁNH GIÁ ĐỘ AN TOÀN
So sánh kết quả công thức máu trước và sau điều trị
Thời điểm

Trước điều trị
(n = 38)

Sau điều trị
(n = 38)

p

4,7 ± 0,5

4,67 ± 0,35

p > 0,05

140,1 ± 11,0

140,6 ± 9,1

p > 0,05

Bạch cầu (G/L)

7,5 ± 1,3

7,3 ± 1,4

p > 0,05

Tiểu cầu ( G/L)

232,8 ± 47,9

229,7 ± 50,8

p > 0,05

Chỉ tiêu
Hồng cầu (T/L)
HST (g/L)

Ruiz- Garcia (2011): Không thấy thay đổi các tế bào máu ngoại vi.
Interventional Cardiology., 3(2), pp. 191-201.
Yang ping (2012): Clinical Cardiology., 39(15), pp. 547-675.


ĐÁNH GIÁ ĐỘ AN TOÀN

So sánh kết quả sinh hóa máu trước và sau điều trị
Thời điểm

Trước điều trị (n
= 38)

Sau điều trị

(n = 38)

p

Glucose (mmol/l)

6,9 ± 2,8

6,2 ± 1,5

p > 0,05

Ure (mmol/l)

8,0 ± 3,2

7,6 ± 2,7

p > 0,05

Creatinin (mol/l)

99,9 ± 25,2

98,9 ± 23,8

p > 0,05

GOT (U/L)

35,0 ± 26,6

30,2 ± 14,2

p > 0,05

GPT (U/L)

34,0 ± 34,3

29,1 ± 19,2

p > 0,05

Na+ (mmol/l)

137,4 ± 3,1

137,5 ± 2,4

p > 0,05

K+ (mmol/l)

3,9 ± 0,3

3,8 ± 0,2

p > 0,05

Cl- (mmol/l)

102,1 ± 3,0

100,9 ± 2,7

p > 0,05

Chỉ tiêu

Fukumoto Y (2006), Zimpfer Daniel (2009), Vasyuk (1010)