Điều trị rối loạn lipid máu cho người tăng huyết áp ở tuyến cơ sở

Điều trị rối loạn lipid máu:
chúng ta đang ở đâu?
GS.TS. Đặng Vạn Phước
Chủ tịch Hội TM TP.HCM


Tử vong trên thế giới và gánh nặng về bệnh tim mạch
Gánh nặng bệnh lý

Tử vong
16 triệu

128 triệu

7,8 triệu

59 triệu

39 triệu

4,3 triệu
Dân số
Tất cả các bệnh tim mạch

2,3 triệu

Tăng huyết áp
Rối loạn lipit máu

30 triệu

Thừa cân và béo phì
Ezzati M et al. PLoS Med 2005;2:e133 - Kaplan N et al. Lancet 2006;367:168-76.


Slide 14. Gross photograph depicting multiple complicated aortic atherosclerotic lesions
(arrows) characterised by ulceration or rupture of their fibrous cap and subsequent
thrombosis. Plaques that fissure or rupture are advanced or of the raised fibrolipid type
and have a characteristic microanatomy.

3



XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH: BỆNH TOÀN
THÂN

5


Yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim
9 Yếu tố nguy cơ đại diện cho 90% trường hợp
Yếu tố nguy cơ

Odds ratio

PAR

RLLM (tỉ lệ ApoB/ ApoA1 cao sv thấp)

3.25

49.2

Hút thuốc

2.87

35.7

Đái tháo đường

2.37

9.9

Tăng huyết áp

1.91

17.9

Stress

2.67

32.5

Béo phì vùng bung

1.62

20.1

Uống rượu, > 2x/wk

0.91

6.7

Trái cây và rau củ

0.70

13.7

Tập thể dục

0.86

12.2

PAR=Population Attributable Risk
Yusuf S et al. INTERHEART Study investigators. Lancet 2004;September 3


Yếu tố nguy cơ của BMV trong UKPDS
Baseline N=2693
Vị trí

Hàng đầu

Thứ 2
Thứ 3
Thứ 4
Thứ 5

Biến số

LDL-C
HDL-C
HbA1c
HA tâm thu
Hút thuốc

giá trị P

<0.0001
0.0001
0.0022
0.0065
0.056

Turner et al for the UKPDS. BMJ. 1998;316:823-828.


Rối loạn lipid máu là một trong những
nguy cơ hàng đầu gây tử vong


TĂNG LIPOPROTEIN MÁU VÀ
RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU

LÀ NHỮNG YẾU TỐ NGUY
CƠ CHÍNH CỦA XƠ VỮA
ĐỘNG MẠCH

9


Vữa xơ động mạch là một phức hợp của rối loạn nội mạc,
đông máu, phản ứng viêm...thành phần cốt lõi là LDL-C
Khởi phát

LDL-C

Tiến triển

CRP

Biến chứng

Vôõ maõng xô
vöõa
Oxidized LDL-C


STATINE ĐƯỢC TÌM RA VÀO THẬP NIÊN 1970

Kira Endo

Alfred Alberts

Statins: Cô cheá taùc duïng

Cholesterol
synthesis

VLDL
Apo B
LDL receptor
(B–E receptor) VLDLR
Apo E
synthesis

Intracellular
Cholesterol

Apo B
LDL

LDL receptor–mediated
hepatic uptake of LDL
and VLDL remnants
Serum LDL-C
Serum VLDL remnants
Serum IDL

Hepatocyte

Systemic Circulation

Reduce hepatic cholesterol synthesis, lowering intracellular
cholesterol, which stimulates upregulation of LDL receptor and
increases the uptake of non-HDL particles from the systemic
circulation.
12


Những bằng chứng lâm

sàng về hiệu quả của statin
đã được chứng minh rõ qua
các thử nghiệm lớn


Điều trò tích cực giảm Lipid
máu- Lợi ích tim mạch rõ ràng
POSCH-PL

Primary
prevention trials

% Patients with CHD Event

4S-PL

25

Secondary
prevention trials

POSCH-Rx
CARE-PL

20

4S-Rx

HPS
15

LIPID-PL
TNT-10A
CARE-Rx

10

HPS-PL
LIPID-Rx

TNT-80A

Rx: Statin trials
WOSCOPS-PL

WOSCOPS-Rx

HPS-Rx

LRC-PL

5

ASCOT-PL

PL: non statin
trials

LRC-Rx

ASCOT-Rx

AFCAPS-PL
AFCAPS-Rx

0
50

70

1.3
1.8
(mmol/L)

90

110
2.3

130
2.8

150
3.4

170
3.9

LDL cholesterol

190

210 (mg/dL)

4.4

4.9

5.4


LDL-C và statin
1 mmol/L
(40 mg/dL)

10%
Tử vong do mọi
nguyên nhân

20%

24%

Tử vong
do BMV

Biến cố tim
mạch chính

15%

Đột quỵ


10 thành tựu nổi bật của ngành tim mạch
trong 10 năm qua
1.

2.

3.

4.

5.

Nhận thức được bệnh không 6.
lây nhiễm là nguy cơ hàng đầu
Chương trình chống thuốc lá
của WHO
7.

Tăng đáng kể hiểu biết chế độ
ăn và luyện tập với bệnh TM
Cải thiện môi trường làm việc
công sở với tăng vận động
8.
Cải thiện tình trạng cảnh báo
và hành động với biến cố tim 9.
mạch nơi công cộng

Cải thiện đáng kể nhận thức
về triệu chứng và điều trị
NMCT trong cộng đồng
Chất lượng điều trị bệnh tim
mạch tăng đáng kể trong
bệnh viện

Liệu pháp Statin
Theo dõi và điều trị rung nhĩ

10. Tiến bộ trong chẩn đoán và

điều trị bệnh tim bẩm sinh


CÁC TÁC ĐỘNG CỦA
STATIN

Giảm lipid
máu

+

Giảm kích thước lõi
lipid và giúp ổn đònh
mảng xơ vữa

Tác dụng chống viêm
Cải thiện chức năng
nội mạc

Tác dụng chống oxy
hóa

18


“STATIN: CÁC QUI TẮC TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG

 “The lower, the better”
 “The sooner, the better”
 “The longer, the better”
 “The earlier, the better”
 “and can it be too low ?”


Mối liên hệ giữa giảm nguy cơ tim mạch
và giảm LDL-c trong các nghiên cứu kết
cục lâm sàng

Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297


LDL-C lowering for high-risk patients
- The lower the better 30
30
R² = 0.9029
p < 0.0001

CHD Events (%)

25
25

4S

20
20

LIPID
CARE

15
15
HPS

10
10

TNT

PROVE IT-TIMI 22
IMPROVE-IT

55
00
30

50

70

90

110

130

150

170

190

210

LDL Cholesterol (mg/dl)
ACC/AHA 2013: Decrease the statin dose when 2 consecutive values of LDL-C are < 40 mg/dl
(grade C recommendation)

NGHIÊN CỨU ARMYDA-ACS :

Tử vong, NMCT, tái thông mạch sau
30 ngày

Liệu pháp điều trị tích cực với statin
 2 ngày sau NSTEMI, MACE sau PCI
%
20

15

88%

17%

10

p=0.01

5

5%
0

J Am Coll Cardiol 2007;49:1272

Statin

Placebo

ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC NGƯNG ĐIỀU TRỊ
TRÊN TỈ LỆ TỬ VONG SAU NMCT
+186%

Tăng tỉ lệ tử vong

200
150

+82%

+96%

100
50
0

ASA
Ho, P. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:1842

BB

Statins


Nghiên cứu METEOR

+0.03

Placebo
+0.0131 mm/yr
(n=252)

+0.02
Tiến triển

P<0.0001
(rosuvastatin vs. placebo)

+0.01
1

2

0.00

Time
(years)
Thoái triển

Change in IMT of 12 carotid sites (mm)

984 BN chưa có biểu hiện của BMV, IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm,
tăng cholesterol trung bình

P=NS
FDA phê duyệt cho chỉ định của Rosuvastatin:
(CRESTOR vs. zero slope)

Rosuvastatin 40 mg
-0.01
Làm chậm tiến
trình
xơ vữa động mạch Nov.9,2007
-0.0014
mm/yr
(n=624)
(Dựa trên ASTEROID và METEOR)

Placebo; Change in CIMT (95% CI)

Rosuvastatin 40mg, change in CMIT( 95%CI)

Adapted from Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238


GUIDELINES:
LDL-C lowering for high-risk patients
Treat to target
(< 100 mg/dl or < 70 mg/dl)
 NCEP ATP III
 ESC/EAS 2011
 ESC 2012
 HỘI TM QG VIỆT NAM



Reduce ≥ 50%
from untreated baseline*

ACC/AHA 2013

*High-dose statin: atorvastatin 40-80 mg
or rosuvastatin 20-40 mg