Sự kết hợp các bằng chứng nền tảng trong hạ huyết áp và bảo vệ tim mạch của chiến lược điều trị dựa trên LOSARTAN

VAI TRÒ CỦA CHẸN THỤ THỂ
ANGIOTENSIN II TRONG
ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
PGS.TS.BS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim Mạch Quốc Gia

1


Tỉ lệ bệnh nhân suy tim

Ponikowski et al ESC Heart Failure 2014,1:4

2


Suy tim
Căn bệnh phổ biến đe dọa tính mạng
Tần suất và tỉ lệ tử vong toàn cầu

• Ảnh hưởng đến 25 triệu người trên thế giới4
• Tần suất gia tăng theo tuổi và trên 10% ở những người > 70
tuổi2

• Chiếm 1-2% tổng ngân sách y tế tại các nước phát triển5
• Liên quan đến tỉ lệ tử vong cao:
 1/5 bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm sau khi chẩn
đoán3
 Tỉ lệ đột tử do tim mạch gấp 6-9 lần so với dân số chung3
1. Hunt et al (2009). J Am Coll Cardiol 53:e1-e90
2. McMurray et al (2012). Eur Heart J 33:1787-1847

3. Rosamond et al (2008). Circulation 117:e25-e146

4.
5.

Hildebrandt et al (2010). Eur Heart J 31:1881-1889
Bundkirchen & Schwinger (2004). Eur Heart J Suppl 6:D57-D60

3


Suy tim
Căn bệnh phổ biến đe dọa tính mạng
Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp

 Suy tim có thể do bất kỳ rối loạn về chức năng hay cấu
trúc tim mạch làm tổn hại đến khả năng đổ đầy hay tống
máu của thất trái1
 Triệu chứng cơ năng và thực thể: khó thở, mệt mỏi, ứ
dịch, ran phổi, tĩnh mạch cổ nổi, buồng tim giãn, EF giảm.2

1. Hunt et al (2009). J Am Coll Cardiol 53:e1-e90
2. McMurray et al (2012). Eur Heart J 33:1787-1847
3. Rosamond et al (2008). Circulation 117:e25-e146

4.
5.

Hildebrandt et al (2010). Eur Heart J 31:1881-1889
Bundkirchen & Schwinger (2004). Eur Heart J Suppl 6:D57-D60

4


Nguy cơ của suy tim tâm thu/tâm trương

Bhatia S, et al., N Engl J Med 2006; 55:260-9

5


Diễn tiến suy tim xảy ra qua các giai đoạn
Các giai đoạn suy tim theo ACC
Giai đoạn A
Nguy cơ ST.
Chưa có bệnh
tim cấu trúc
hoặc cơ năng.
Chưa có TC

Giai đoạn B
Có bệnh tim cấu
trúc.Chưa có TC
cơ năng hay
thực thể của ST

Giai đoạn C
Bệnh tim
cấu trúc
TC suy tim

trước dây
hoặc hiện tại

Giai đoạn D
Suy tim kháng
trị cần biện
pháp can thiệp
đặc biệt

BN có:
•THA
•BMV
•ĐTĐ
•Béo phì
•Dùng thuốc
gây độc tim
•TS gia đình

BN có:
•Tiền sử NMCT
•Tái cấu trúc TT
bao gồm phì đạt
TT và EF thấp
•Bệnh van tim
chưa có TC

BN có:
Bệnh tim cấu
trúc với TC
suy tim

BN có:
TC rõ ràng lúc
nghỉ ngơi mặc
dù đang điều
trị nội khoa tối
đa (phải nhập
viện thường
xuyên)

Jessup et al (2009). Circulation 119:1977-2016
FHx CM: Family history of cardiomyopathy; EF: Ejection fraction;

6


Diễn tiến suy tim xảy ra qua các giai đoạn
Phát hiện sớm có thể trì hoãn hoặc phòng ngừa
tiến triển suy tim

“Xác định sớm BN có tổn thương tim về cấu trúc
hoặc chức năng nhưng chưa có triệu chứng, có
thể được điều trị phòng ngừa ngay từ giai đoạn
tiền lâm sàng của bệnh, do đó trì hoãn hoặc ngăn
chặn sự tiến triển đến suy tim.”

de Lemos & Hildebrandt (2008). Am J Cardiol 101:16A-20A

7

Chẩn đoán suy tim trong chăm sóc ban đầu
Khó khăn vì triệu chứng ít đặc hiệu
Chẩn đoán suy tim dựa vào TC thực thể và cơ năng của suy tim và các
bằng chứng khách quan của bất thường cấu trúc và chức năng của
tim1
Những hạn chế của khám lâm sàng
 Triệu chứng suy tim thường không
đặc hiệu1
 Gây khó phân biệt giữa suy tim và
các nguyên nhân khác1
 Khó giải thích triệu chứng ở BN béo
phì, người lớn tuổi hay BN có bệnh
phổi mạn tính1

Xác định bệnh tim cấu trúc
 Siêu âm tim là phương pháp
được chọn để cho biết thông tin
về chức năng và cấu trúc tim1
 Tuy nhiên, siêu âm tim thường
mất thời gian và không phải lúc
nào cũng sẵn có2
 X-quang ngực cũng sử dụng
hạn chế1

Nên đo natriuretic peptides (NPs) để giúp loại trừ chẩn đoán suy tim
và cho thông tin tiên lượng1
1. McMurray et al (2012). Eur Heart J 33:1787-1847
2. Paget et al (2011). Hypertension 57:702-709

8


CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM
Các nguyên nhân thường gặp:
1. Tăng huyết áp
2. Bệnh mạch vành
3. Bệnh van tim hậu thấp
4. Bệnh cơ tim (giãn nở, phì đại, hạn chế)
5. Bệnh màng ngoài tim
6. Bệnh tim bẩm sinh (ASD, VSD, PDA…)

7. Các nguyên nhân khác: Suy tim cung lượng cao (thiếu
máu, thiếu vitamin B1, cường giáp, dò ĐM-TM), bệnh
cơ tim chu sinh...
9


CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

Ăn mặn (nhiều natri)
Không tuân thủ điều trị
Nhồi máu cơ tim cấp
Tăng huyết áp
Rối loạn nhịp tim cấp
Nhiễm trùng và/ hoặc sốt
Thuyên tắc phổi
Thiếu máu
Cường giáp
Thai kỳ
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc viêm cơ tim cấp
Do thuốc: kháng viêm nonsteroid
10


PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA
NEWYORK HEART ASSOCIATION FUNCTIONAL CLASS
NYHA I: bệnh tim mà không làm hạn chế hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực thông thường KHÔNG gây mệt quá mức, hồi
hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc đau thắt ngực.

NYHA II: bệnh tim dẫn đến hạn chế nhẹ hoạt động thể lực.
Dễ chịu khi nghỉ ngơi
Hoạt động thể lực thông thường KHÔNG gây mệt quá mức, hồi
hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc đau thắt ngực.
NYHA III: bệnh tim dẫn đến hạn chế đáng kể hoạt động thể lực
Dễ chịu khi nghỉ ngơi
Hoạt động thể lực nhẹ hơn mức thông thường thì KHÔNG gây

mệt quá mức, hồi hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc
đau thắt ngực.
NYHA IV: bệnh tim gây mất khả năng hoạt động thể lực vì mệt
Các triệu chứng suy tim hoặc đau thắt ngực có thể hiện diện
ngay cả lúc nghỉ.

11


Classification of Heart Failure: ACC/AHA Stage vs NYHA Class

12


THE STARLING CURVE
(Mối liên hệ giữa tiền tải và cung lượng tim)

Cung lượng tim (L /min)

10

Normal

5

Heart failure

10

20

Tiền tải (mmHg)

30
13


KẾT CỤC CỦA SUY TIM
Suy tim tâm thu

Suy tim tâm trương

 Khả năng giãn
tâm thất

 Sức co bóp

 Tiền tải
 Thể tích nhát bóp
 Thể tích nhát bóp

 CO,  BP
14


CƠ CHẾ BÙ TRỪ
Nhằm khôi phục cung lượng tim và huyết áp

1. Hoạt hóa thần kinh thể dịch
(Neurohormonal activation)

2. Giãn tâm thất
(Ventricular dilatation)
3. Phì đại tâm thất
(Ventricular hypertrophy)
15


CƠ CHẾ BÙ TRỪ
Hoạt hóa thần kinh thể dịch

QUÁ TẢI

 HOẠT HÓA THẦN

GIẢM

KINH GIAO CẢM

TƯỚI

( NOREPINEPHRINE )

MÁU DO

DỊCH DO
GIỮ MUỐI

 HOẠT HÓA HỆ RENINANGIOTENSINS

VÀ NƯỚC

( ANGIOTENSIN II )

TÌNH
TRẠNG
CO MẠCH

16


SỰ HOẠT HÓA GIAO CẢM
 NOREPINEPHRINE
1 - RECEPTORS
 NHỊP TIM
 SỨC CO BÓP

VASCULAR -RECEPTORS

CO ĐỘNG MẠCH
 HUYẾT ÁP

 CUNG LƯỢNG TIM

CO TĨNH MẠCH
 HỒI LƯU
TĨNH MẠCH

 HẬU TẢI
 TIÊU THỤ OXYGEN
THIẾU MÁU CỤC BỘ

CƠ TIM

 TIỀN TẢI
 CHỨC NĂNG
THẤT TRÁI

 SUY TIM

GIÃN TÂM THẤT
17


CHẨN ĐOÁN SUY TIM
Chẩn đoán suy tim dựa vào:
1. Bệnh sử (triệu chứng cơ năng của suy tim, ví
dụ như: khó thở)
2. Các dấu hiệu lâm sàng của suy tim

3. Xét nghiệm cận lâm sàng:
•

Siêu âm tim

•

XQ ngực

•

ECG

•

BNP, NT-pro BNP
18


CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY TIM
1. Nguyên nhân tại tim:
•
•
•

Van tim
Bệnh tim thiếu máu
Cơ tim: viêm cơ tim, BCT giãn, BCT phì đại, BCT chu sản, BCT
do hóa chất…
•
THA
•
Các loạn nhịp tim
•
Một số bệnh tim bẩm sinh
2. Nguyên nhân ngoài tim:
- Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc
- Mất nước, rối loạn điện giải
- Rối loạn chuyển hóa: ĐTĐ, béo phì
- Bệnh phổi mạn tính,
- Bệnh hệ thống tạo keo
19

Tăng huyết áp và Suy tim
THA cũng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến suy tim

•
•

Béo phì
ĐTĐ

Phì đại TT

RLCN
tâm trương

HF

THA
•
•
•

Hút thuốc lá
RL mỡ máu
ĐTĐ

THA dẫn đến tái
cấu trúc thất trái

NMCT

Death

RLCN
tâm thu
Overt HF

Thời gian, thập niên

Thời gian, tháng

… cuối cùng là Suy tim và tử vong
Vasan & Levy (1996). Arch Intern Med 156:1789–1796
HF: Heart failure; MI: Myocardial infarction; LVH: Left ventricular hypertrophy

20


Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp
NT-proBNP dự báo nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong

• NT-proBNP là dấu ấn tiên lượng
biến cố tim mạch tốt hơn hsCRP
• Nồng độ NT-proBNP tăng liên

quan đến gia tăng biến cố tim
mạch: TV do tim mạch, NMCT,
đột quị, nhập viện do suy tim

Elevated NT-proBNP is associated
with increased CV events and death

*
Incidence rate, %

N/c phụ LIFE được thực hiện
trên BN THA, phì đại thất trái và
không có suy tim

*

All CV
events

CEP

*
All cause
mortality

*
CV
death

Concentrations of NT-proBNP in pg/mL: Quartile1 < 88; Quartile 2 88169; Quartile 3 170-347; Quartile 4 ≥ 348. * p < 0.001
CEP: Composite endpoint; hsCRP: High sensitivity C-reactive protein;
LIFE: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension
Olsen et al (2006). J Hypertens 24:1531-1539

21


ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Nguyên tắc điều trị
1. Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim
2. Điều trị nguyên nhân gây suy tim
3. Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết
 Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải
 Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước

 Tăng sức co bóp cơ tim.
22


Thuốc ức chế hệ RAA (1)
 Lựa chọn hàng đầu

 Có lợi trong tất cả các giai đoạn suy tim
 Giảm nguy cơ suy tim (các bệnh nhân nguy
cơ cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức năng
thất trái không triệu chứng)
 Bắt đầu liều thấp và tăng dần đến liều đích.

23


Thuốc ức chế hệ RAA (2)
Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh
thuốc ức chế hệ RAA làm:

 Giảm biến cố thiếu máu cục bộ
 Chậm tiến triển bệnh
 Cải thiện khả năng gắng sức
 Giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim.

24


Bậc thang điều trị suy tim

Jessup M, N Engl J Med 2003;348:2007-18 25