Thuốc kháng đông mới có thay thế được cho kháng vitamin k

Các thuốc NOACs có thể thay thế
Warfarin?
Pham Nhu Hung, MD, PhD
Consultant of Cardiology and Electrophysiology
Hanoi Heart Hospital


Vì sao phải thay thế warfarin?
-

Dải điều trị hẹp
Thời gian có hiệu quả chậm
Thời gian bán hủy kéo dài
Bị tương tác bởi nhiều thuốc và chế độ ăn
Cần theo dõi để đảm bảo hiệu quả điều trị
Khó sử lý khi cần phẫu thuật.
Thường điều trị không đạt do lo lắng tác dụng
phụ
2


Thuốc chống đông nào là lý tưởng
-

Dùng đường uống.
Thời gian hoạt động nhanh
Dải điều trị rộng
Hiệu quả có thể dự đoán được
Liều cố định
Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn.
Không cần theo dõi

Dễ chuyển đổi thuốc khác
Giá thành
3


Thuốc chống đông mới
-

Dùng đường uống.
Thời gian hoạt động nhanh
Dải điều trị rộng
Hiệu quả có thể dự đoán được
Liều cố định
Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn.
Không cần theo dõi
Dễ chuyển đổi thuốc khác
Giá thành
4


Phân loại thuốc chống đông mới
- Thuốc tác dụng trực tiếp lên thrombin (IIa)
• Dabigatran (Pradaxa)
• Ximelagatran
- ức chế yếu tố Xa
• Rivaroxaban (Xarelto)
• Apixaban
• Edoxaban
• Betrixaban
5

Warfarin vớiThuốc chống đông mới
-

Dùng đường uống.
Thời gian hoạt động nhanh
Dải điều trị rộng
Hiệu quả có thể dự đoán được
Liều cố định
Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn.
Không cần theo dõi
Dễ chuyển đổi thuốc khác
Giá thành
6


Nghiên cứu RE-LY (TBMN)

7


Nghiên cứu RE-LY (TBMN)

8


Nghiên cứu ROCKET AF (TBMN)

9

Nghiên cứu ROCKET AF (TBMN)

10


Các thuốc NOAC trong TBMN

11


Nghiên cứu RECOVER (VTE)

12


Các thuốc NOAC trong VTE

13


Nghiên cứu ATLAS ACS2 TIMI51
(Mach vành)

14


Nghiên cứu RE-ALIGN
So sánh Dabigatran với warfarin trên van nhân tạo

N Engl J Med 2013;369:1206-14.

15


Nghiên cứu RE-ALIGN
So sánh Dabigatran với warfarin trên van nhân tạo

N Engl J Med 2013;369:1206-14.

16


Các chỉ định cho thuốc
chống đông mới
- Giảm nguy cơ TBMN và huyết khối mạch ngoại
biên ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim
(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)
- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối
phổi (Dabigatran, Rivaroxaban)
- Giảm nguy cơ huyết khối TM sâu và huyết khối
phổi (Dabigatran)
- Giảm nguy cơ huyết khối TM sâu và huyết khối
mạch phổi sau thay khớp háng (Rivaroxaban)
17


Hạn chế hiện nay của thuốc
chống đông mới

- Không có test để định lượng hiệu quả chống
đông
- Chưa có antidote cho hầu hết các thuốc
- Đánh giá khó khăn hơn warfarin
- Tác dụng phụ lâu dài?
- Giá thành cao
- Chưa có các nghiên cứu đối đầu trực tiếp giữa
các thuốc mới.
18


Bệnh nhân thích hợp với warfarin
-

Khống chế tốt với warfarin
Mang van cơ học
Suy thận
Bệnh lý tiêu hóa
Người lớn tuổi
Giá thành

19


Khống chế tốt với warfarin
- ACC/AHA Guideline: “ Do liều dùng 2 lần/ ngày
và các biến chứng không phải xuất huyết nhiều
hơn nên bệnh nhân đang dùng warfarin mà theo
dõi với mức INR ổn định ít khi có cơ hội chuyển
sang dùng NOAC”.

- Những bệnh nhân đã ổn định liều warfarin được
ngẫu nhiên theo dõi 4 tuần hoặc 12 tuần, cho
thấy khi theo dõi INR sau 12 tuần không kém
hơn (giảm số lần theo dõi INR) (*).
(*)Blood 2009; 114(5):952-956

20


Mang van cơ học
- Các thuốc chống đông mới vẫn chưa được đánh
giá trên van cơ học.
- FDA chống chỉ định dùng dabigatran trên bệnh
nhân mang van cơ học

21


Bệnh nhân suy thận

22


Bệnh nhân suy thận
- Dabigatran thải phần lớn qua thận, trong khi đó
Rivaroxaban thải qua thận ít hơn. Trong nghiên
cứu ROCKET AF bệnh nhân có mức lọc cầu
thận 30-49 ml/phút sẽ giảm liều 15 mg/ ngày.
Điều này gợi ý rằng bệnh nhân suy thận với
CrCl ≤ 30 ml/phút nên dùng warfarin

23


Bệnh lý đường tiêu hóa
- Chảy máu đường tiêu hóa thấp tăng lên rõ ràng
khi dùng dabigatran (so sánh với warfarin).
- Điều trị rivaroxaban cũng làm tăng lên rõ ràng
nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa.
- Vì vậy, những bệnh nhân tiền sử có chảy máu
đường tiêu hóa, viêm nhiễm đường ruột, phình
mạch trong ruột đều không nên dùng dibigatran
hoặc rivaroxaban.
- Trong nghiên cứu RELY, hầu hết nguyên nhân
dừng dabigatran là do các vấn đề về đường tiêu
24
hóa.


Người già
- Thường có các bệnh lý tiêu hóa và thận nhiều
hơn
- Hay quên

25