Thuốc kháng đông và xử trí biến chứng chảy máu khi dùng thuốc kháng đông

XỬ TRÍ QUÁ LIỀU THUỐC
CHỐNG ĐÔNG

TS. Trần thị Kiều My
Bộ môn Huyết học Đại học Y Hà nội
Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch mai


TS. Trần thị Kiều My




Coagulation cascade


TIÊU SỢI HUYẾT


THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG
HUYẾT KHỐI
• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• Thuốc chống các yếu tố đông máu huyết
tương
• Thuốc tiêu sợi huyết và huyết khối



Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Nhóm thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa:
Abciximab,

Tirofiban

Đường sử
dụng
TM

Eptifibatide,
Nhóm ức chế receptor ADP /P2Y12

+thienopyridines

Clopidogrel

Prasugrel

Ticlopidine

+nucleotide/nucleoside analogs
Cangrelor
Elinogrel,
Ticagrelor

Uống

TM
TM+uống
Uống

Nhóm Prostaglandin analogue (PGI2):
Beraprost,

Uống

Iloprost (Illomedin),

Xịt hoặc truyền
TM

Prostacyclin,Treprostinil

Xét nghiệm theo dõi
VerifyNow
ROTEM
SLTC, Hb, Hct, APTT,
Clotting time
ACT, aPTT, TT, and PT
NTTC, phân tích chức
năng TC bằng PFA,
ROTEM
VerifyNow

ƯC ADP

NTTC, phân tích chức
năng TC bằng PFA,
ROTEM
VerifyNow


Nhóm ức chế COX:

Acetylsalicylicacid/Aspirin#Aloxiprin,Carbasalate,
calcium, Indobufen, Triflusal

Uống

NTTC, phân tích
chức năng TC bằng
PFA, ROTEM
VerifyNow

Nhóm ức chế Thromboxane:
+thromboxane synthase inhibitors
Dipyridamole (+Aspirin), Picotamide
+receptor antagonist : Terutroban†

Uống

NTTC, phân tích chức
năng TC bằng PFA,
ROTEM
VerifyNow

Nhóm ức chế Phosphodiesterase:
Cilostazol, Dipyridamole, Triflusal

Uống

NTTC, phân tích chức
năng TC bằng PFA,
ROTEM

VerifyNow

Nhóm khác:
Cloricromen, Ditazole, Vorapaxar

Uống

NTTC, phân tích chức
năng TC bằng PFA,
ROTEM
VerifyNow


Dược động học một số thuốc
chống đông thường dùng
Nhóm

Thuốc

Đường dùng

Thời gian
đạt đỉnh

Thời gian bán
thải

Đặc tính gắn
protein

Cơ quan thải trừ

Chống NTTC

Aspirin

Uống

1-2h

4-6h

80 – 90%,

Thận

Clobidogrel

Uống

1h

4 – 6h

Phần lớn

Thận, đường tiêu
hóa

Ticargelor

Uống

1-1,5h

2-8h

99,7%

Đường tiêu hóa

Kháng Vitamin
K

Sintrom

Uống

1-3h ( td
sau 36-72h
dùng)

8-11h (sau dừng
thuốc còn td 2-3
ngày)

97%

Thận, đường tiêu
hóa

Heparin

UFH

Truyền TM

20-30p

1-6h

Gắn tối đa

LMWH
(Lovenox)

Tiêm dưới da

3-4h

18-24h

Không gắn

Thận

Dabigatran
(Pradaxa)

Uống

0,5-2h

12-14h

30%

Thận

Rivaroxaban
(Xarelto)

Uống

2-4h

Trẻ: 5-9h
Già: 11-13h

92-95%

Thận

NOACs


Xử trí quá liều
 Nếu lâm sàng BN có chảy máu nghi ngờ do quá liều các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu, cần ngưng sử dụng thuốc.
 Tìm các nguyên nhân khác song song với việc xử trí chảy máu.

 Khi cần có thể cân nhắc truyền khối tiểu cầu cho bệnh nhân.

 Nếu bệnh nhân dùng các thuốc tác động lên Glycoprotein IIb-IIIa
hay ức chế Thromboxane, có thể dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp nếu có
chảy máu nặng (liều bolus truyền TM 90 µmg/kg, có thể lặp lại sau
2 – 6h đến khi ngừng chảy máu.).


THUỐC CHỐNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
HUYẾT TƯƠNG
1. Nhóm thuốc kháng các yếu tố phụ thuộc
vitamin K
2. Heparin (UH, LMWH).
3. Nhóm thuốc kháng trực tiếp yếu tố IIa, Xa
(đường uống mới-DOACs)
4. Các thuốc khác


Development of anticoagulants
over the past century


Vitamin K antagonist

Antidote: Vitamin K,
HTTĐL, PCC.


Dược động học một số thuốc
chống đông thường dùng

Nhóm

Thuốc

Đường dùng

Thời gian
đạt đỉnh

Thời gian bán
thải

Đặc tính gắn
protein

Cơ quan thải trừ

Chống NTTC

Aspirin

Uống

1-2h

4-6h

80 – 90%,

Thận

Clobidogrel

Uống

1h

4 – 6h

Phần lớn

Thận, đường tiêu
hóa

Ticargelor

Uống

1-1,5h

2-8h

99,7%

Đường tiêu hóa

Kháng Vitamin
K

Sintrom

Uống

1-3h ( td
sau 36-72h
dùng)

8-11h (sau dừng
thuốc còn td 2-3
ngày)

97%

Thận, đường tiêu
hóa

Heparin

UFH

Truyền TM

20-30p

1-6h

Gắn tối đa

LMWH
(Lovenox)

Tiêm dưới da

3-4h

18-24h

Không gắn

Thận

Dabigatran
(Pradaxa)

Uống

0,5-2h

12-14h

30%

Thận

Rivaroxaban
(Xarelto)

Uống

2-4h

Trẻ: 5-9h
Già: 11-13h

92-95%

Thận

NOACs


Xử trí quá liều
o

Đối với các chảy máu nguy hiểm đến tính mạng:


BN cần nhập viện ngay và sử dụng phức hệ Prothrombin cô đặc (PCC), liều 25 –
50 u/kg



5 mg vitamin K1 truyền tĩnh mạch



Yếu tố VIIa tái tổ hợp không được khuyến cáo.



Huyết tương tươi đông lạnh được khuyến cáo khi không có các chế phẩm được chỉ
định nêu trên.



Đối với chảy máu không nguy hiểm đến tính mạng:




vitamin K1 truyền tĩnh mạch liều 1 – 3mg.

BN không có chảy máu:


INR > 5.0: dừng 1,2 liều sau đó lập lại chống đông và giảm liều, tìm nguyên nhân.



INR > 8.0: vitamin K1 đường uống 1 – 5mg.


Heparin Standard
HMWK
XII

XIIa

VIIa

Kallikrein

IXa + VIIIa

IX

X

Xa + Va

Prothrombin

Thrombin (IIa)
Fibrinogen

Tỷ lệ anti IIa:Xa=1:1

VII

AT III (Heparin)

XIa

XI

TF

XIII

Fibrin

XIIIa

Fibrin ổn định


Cơ chế tác động của UFH

Antidote: Protamine
sunfate (>80%)


HMWK
XII

LMWH
XIIa

VIIa

Kallikrein

VII

ATIII (LMWH)

XIa

XI

TF

IXa + VIIIa

IX

X

Xa + Va

Prothrombin

Thrombin (IIa)
Fibrinogen

Tỷ lệ anti IIa:Xa= 1:2 đến 1:4

XIII

Fibrin

XIIIa

Fibrin ổn định


Cơ chế tác động của LMWH
Antidote: Protamine sulfate (60%)

Dược động học một số thuốc
chống đông thường dùng
Nhóm

Thuốc

Đường dùng

Thời gian
đạt đỉnh

Thời gian bán
thải

Đặc tính gắn
protein

Cơ quan thải trừ

Chống NTTC

Aspirin

Uống

1-2h

4-6h

80 – 90%,

Thận

Clobidogrel

Uống

1h

4 – 6h

Phần lớn

Thận, đường tiêu
hóa

Ticargelor

Uống

1-1,5h

2-8h

99,7%

Đường tiêu hóa

Kháng Vitamin
K

Sintrom

Uống

1-3h ( td
sau 36-72h
dùng)

8-11h (sau dừng
thuốc còn td 2-3
ngày)

97%

Thận, đường tiêu
hóa

Heparin

UFH

Truyền TM

20-30p

1-6h

Gắn tối đa

LMWH
(Lovenox)

Tiêm dưới da

3-4h

18-24h

Không gắn

Thận

Dabigatran
(Pradaxa)

Uống

0,5-2h

12-14h

30%

Thận

Rivaroxaban
(Xarelto)

Uống

2-4h

Trẻ: 5-9h
Già: 11-13h

92-95%

Thận

NOACs


Protamine Sulfate
 1mg protamin sulphat có thể trung hoà được 100IU Heparin.
 Protamin chỉ trung hoà được hiệu lực chống Thrombin nhưng không
trung hoà được hiệu lực chống Xa của Heparin.
 Các liều thông thường được sử dụng theo đường tĩnh mạch ở người
lớn là:
• 3ml (= 3.000 UAH) protamin nếu sự trung hoà được thực hiện
trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi tiêm liều Heparin cuối cùng.
• 2ml (= 2.000 UAH) protamin nếu sự trung hoà được thực hiện
sau 6 giờ đầu kể từ khi tiêm liều Heparin cuối cùng.
Có thể sử dụng lặp lại sau mỗi 2 hoặc 3 giờ cho đến 12 giờ sau nếu
chưa trung hoà hết toàn bộ lượng Heparin.


Thuốc kháng đông đường uống mới ( DOACs)

Rivaroxaban

Apixaban
Edoxaban
Andexanet Alfa,
ciraparantag

Thrombin
Dabigatran

Idarucizumab


DOACs : General and specific
assays
Dabigatran

Rivaroxaba
n

Apixaban

Edoxaban

dTT. Anti IIa
ECT

Anti-FXa

Anti-FXa

Anti-FXa

↑↑↑

↑

↑

↑

PT

↑

↑↑

↑

↑↑

TT

↑↑↑↑

-

-

-

INR

Cannot be
used

Cannot be
used

Cannot be
used

Cannot be
used

Test
Specific

Drug
Specific

aPTT

General

aPTT = activated partial thromboplastin time; dTT = diluted thrombin time; ECT = ecarin clotting time; INR =
international normalized ratio; FXa = coagulation Factor Xa; PT = prothrombin time;