Tiêu sợi huyết trong tắc động mạch phổi cấp

TIÊU SỢI HUYẾT TRONG TẮC
ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
BS. Đỗ Giang Phúc
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội


SINH LÝ BỆNH TĐMP CẤP


Kết cục của thuyên tắc mach phổi cấp

100

Phân tầng nguy cơ

Đột tử

Tỷ lệ tử vong

70
Điểm uốn

Ngừng tim

(inflicjtion point)
Shock

30
10
0

Huyết động và kích thước
thất P bình thường

Độ nặng
Kích thước huyết khối

Tình trạng tim phổi


ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014


THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
PESI kinh điển
(PESI)
Tuổi (năm)
+10
+30
+10
+10
+20

PESI rút gọn
(sPESI)
1 (nếu > 80)
1

+30

1

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+20

-

Nhiệt độ < 36oC
Rối loạn ý thức
Bão hoà oxy < 90%

+20
+60
+20

1

Dấu hiệu
Tuổi > 80
Giới nam
Ung thư
Suy tim mạn
Bệnh phổi mạn tính
Mạch ≥ 110 lần/phút
Huyết áp tối đa < 100
mmHg

1
1


THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
Phân loại nguy cơ tử vong

PESI kinh điển

PESI rút gọn

(PESI)

(sPESI)

 Độ I: ≤ 65 điểm

 Độ II: 66-85 điểm
Theo 5 mức

 Độ III: 86-105 điểm
 Độ IV: 106-125 điểm

• Nguy cơ tử vong thấp:
0 điểm

 Độ V: > 125 điểm
 Nguy cơ tử vong thấp:
Theo 2 mức

≤ 85 điểm
 Nguy cơ tử vong cao:
≥ 86 điểm

• Nguy cơ tử vong cao:
≥ 1 điểm


ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN
Lâm sàng và cận lâm sàng
Nguy cơ
Sốc hoặc tụt

PESI III – IV,

Rối loạn chức

huyết áp

hoặc sPESI ≥ 1

năng thất phải

+

+

+

TB - cao

-

+

Cả 2 đều dương tính

TB – thấp

-

+

Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+)

-

-

Nếu có lượng giá, cả 2 (-)

tử vong sớm

Cao
Trung
bình
Thấp

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Men tim

+


SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP


Huyết động không ổn định (tụt HA, sốc)

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014


TÁI TƯỚI MÁU?

Thrombolysis?


• Pulmonary Embolism Thrombolysis Study
an investigator-initiated, investigator-sponsored trial

The PEITH Investigators


Tenecteplase
Absence of
hemodynamic

collapse

Confirmed RV
dysfunction +
myocardial
injury

UFH, LMWH or
Fondaparinux

UFH infusion

DOUBLE
BLIND
<2 h

VKA

R
Placebo

UFH infusion

UFH, LMWH or
Fondaparinux

ClinicalTrials.gov # NCT00639743
EudraCT # 2006-005328-18

UFH

bolus i.v.

VKA

Seconray Outomes, SAE

Confirmed
acute
symptomatic
PE

Primary Outcome, Secondary Outcomes

Thiết kế nghiên cứu

Day 7

Day 2
S Konstantinides for the PEITHO Steering Committee. Am Heart J 2012;163:33-38.e1

Day 30


PEITHO: Kết cục về hiệu quả bước đầu
Tenecteplase
(n=506)
n
(%)

Tử vong hoặc sụp đổ về

huyết động trong vòng 7
ngày sau ngẫu nhiên.

0.23

0.44

0
TSH vượt trội hơn

13

(2.6)

Placebo
(n=499)
n
(%)

28

(5.6)

0.88
1.00
Odds ratio

2.00

P value

0.015


PEITHO: Kết cục lâm sàng khác ( trong vòng 7 ngày)
Tenecteplase

Placebo

(n=506)

(n=499)

P value

TĐMP tái phát

n
1

(%)
(0.2)

n
5

(%)
(1.0)

0.12

Thông khí hỗ trợ

8

(1.6)

15

(3.0)

0.13


PEITHO: Kết cục về an toàn (trong vòng 7 ngày)
Tenecteplase
(n=506)
n
(%)
Chảy máu chính không phải nội sọ

32

Nặng
Trung bình
Chảy máu chính

16
16
58

Placebo
(n=499)
n
(%)

P value

(6.3)

6

(1.5)

<0.001

(11.5)

2
4
12

(2.4)

<0.001

(8.6)

<0.001

Loại chảy máu
Fatal

1

0

Chảy máu nội sọ

10

1

Biến cố chính ngoài sọ

4

1

HST tụt > 2 g/l

46

11

Truyền máu > 2 đơn vị

10

0

Chảy máu nhỏ

165

(32.6)

43


PEITHO: Kết cục về an toàn

Tenecteplase
(n=506)
n
(%)
Tất cả đột quị ngày thứ 7

12

Chảy máu
Nhồi máu
Tác dụng phụ nghiêm trọng

10
2
29

Placebo
(n=499)

n
(%)

P value

(2.4)

1

(0.2)

0.003

(5.7)

1
0
39

(7.8)

0.19


PEITHO: Nguyên nhân tử vong ( 30 ngày sau ngẫu nhiên)

Tất cả nguyên nhân tử vong

Tenecteplase
(n=506)

n
(%)
12
(2.4)

Placebo
(n=499)
n
(%)
16
(3.2)

Do sụp đổ huyết động
Do TĐMP tái phát
Do suy hô hấp

1
1
0

3
3
3

Do đột quị

5

1

Do chảy máu

2

0

Do nguyên nhân khác

3

6

P value
0.42


PEITHO: Tiêu chí chính theo độ tuổi
Tuổi ≤ 75
0.12

0.33

0.85

0

1.00
Odds ratio

2.00

Tuổi > 75
0.23
0

0.63

1.66
1.00
Odds ratio

2.00


PEITHO: Hiệu quả - an toàn theo tuổi
>75 tuổi

%

≤ 75 tuổi

N 335

344

164

162

PEITHO: Bàn luận
• Tiêu huyết khối làm giảm biến cố tử vong
hoặc sụp đổ huyết động ở bệnh nhân TĐMP
nguy cơ trung bình – cao.
• Lợi ích làm tan huyết khối phải trả giá bởi
nguy cơ gia tăng biến cố chảy máu, đặc biệt
là chảy máu nội sọ.
• Cân nhắc tuổi của bệnh nhân khi đánh giá
rủi ro do tiêu huyết khối


Huyết động ổn định

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014


CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
streptokinase

Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000
UI/giờ trong 12- 24 giờ
hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ

urokinase

Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400
UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ
hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ

rtPA
(vd: Alteplase)

Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ
hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối
đa 50mg)


PHÁC ĐỒ TIÊU SỢI HUYẾT
• 3 phác đồ:
– rtPA 2h, 100 mg
– rtPA 2h, 50 mg ( half – dose)
– rtPA 0.6mg/kg trong 15 phút (bolus – dose)

• Full – dose vs half – dose: weak evidence
• Full – dose vs bolus – dose:
• Ly giải huyết khối nhanh hơn
• Tỉ lệ chảy máu lớn hơn
1. Sors H., et al (1994) Chest, 106, 712 – 717
2. Goldhaber S.Z., et al (1994) Chest, 106, 718 – 724
3. Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 67, 976 - 90


Thời gian có phải là “VÀNG”?
• - 36h đầu: 90% cải thiện tốt trên lâm sàng,
siêu âm sau tiêu sợi huyết.
• - Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc
biểu hiện triệu chứng: hiệu quả tốt nhất.
• Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu
hiện triệu chứng đầu tiên 6 – 14 ngày.

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014


SƠ KẾT NGHIÊN CỨU
ỨNG DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
ALTEPLASE LIỀU THẤP TRONG ĐIỀU TRỊ
TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
• Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc