ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM CHU SINH (Management of peripartum cardiomyopathy) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM

ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM CHU SINH
(Management of peripartum cardiomyopathy)
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM

1


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Định nghĩa của Hội Tim Mỹ (AHA)
về bệnh cơ tim (2006)
• Nhóm bệnh khác nhau của cơ tim, dẫn đến rối loạn
chức năng cơ học và/hoặc điện học
• Thường có dãn hoặc phì đại tâm thất không phù hợp
• Do nhiều nguyên nhân, thường là di truyền
• Khu trú ở tim hoặc là một phần của bệnh toàn thể
• Thường dẫn đến tử vong tim mạch hoặc mất khả năng
vì suy tim
• Cần loại trừ tổn thương cơ tim do bệnh ĐMV, THA,
van tim, BTBS
TL: Maron BJ et al. Circulation 113; 1807, 2006

2


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các bệnh cơ tim tiên phát

TL: Maron BJ et al. Circulation 113; 1807, 2006
3


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Bệnh cơ tim
Sơ đồ so sánh ba dạng của BCT với
tim bình thường
(Tài liệu ; Waller BF : Pathology of the
cardiomyopathies. J.Am Soc . Echocardiog.
1 : 4, 1988)

Dilaled Cardiomyopathy (DCM):
BCT dãn nở
Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM)
: BCT phì đại
Restrictive Cardiomyopathy (RCM) :
BCT hạn chế

4


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Định nghĩa bệnh cơ tim sau sinh
hay chu sinh
• Rối loạn chức năng tâm thu kèm biểu hiện lâm sàng suy tim
vào tam cá nguyệt cuối hay 6 tháng đầu sau sinh

• ĐN 2: dãn nở buồng tim kèm PXTM ≤ 40% trong tháng cuối
hoặc 5 tháng đầu sau sinh không do BTBS, bệnh ĐMV, bệnh
van tim hoặc nguyên nhân khác
• Thường chẩn đoán được vào tháng đầu sau sinh

TL : Prog. Cardiovascular Disease 1985 : 27 : 223-240

5


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Tần suất bệnh và đặc điểm bệnh
• Tần suất mới mắc: US: 1/1.300-1/15.000 phụ nữ có
thai
• Thường gặp:
–
–
–
–
–
–

Đa thai (multifetal)
Sanh nhiều lần
Nữ > 30t
Da đen
Có THA
Điều trị bằng tocolytic (thuốc chống co thắt/doạ sanh non)
6

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Đặc điểm chung của BCT chu sinh
• 10-15% nguyên nhân tử vong thai phụ/Mỹ
• Tử vong Mẹ liên quan đến:
– Suy tim tâm thu
– Loạn nhịp
– Biến cố huyết khối thuyên tắc

• 50% bệnh nhân cải thiện chức năng thất trái
trong 6 tháng
TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

7


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các biện pháp điều trị BCT chu sinh
• Điều trị dễ bao gồm giúp sinh nếu thai đủ
tháng khi phát hiện BCT chu sinh
• Điều trị nội khoa suy tim theo khuyến cáo
• Chú ý không dùng các thuốc có thể tổn thương
thai nhi (TD: UCMC, Chẹn thụ thể AG II…)

TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

8

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Điều trị BCT chu sinh/ còn thai kỳ:
digoxin hoặc lợi tiểu
• Digoxin: an toàn
• Lợi tiểu:
– Giảm tưới máu tử cung và nhau thai
– Chỉ dùng hạn chế khi TC/CN nhiều và tăng áp TM
trung tâm
– Furosemide: không gây độc và dị tật thai nhi

TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

9


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Điều trị BCT chu sinh/ còn thai kỳ:
UCMC, chẹn thụ thể AG II, hydralazine
• UCMC, chẹn thụ thể AG II, chống chỉ định
• Hydralazine: an toàn
• Nitrate: gia tăng tần số tim thai

10


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các thuốc chống loạn nhịp/ BCT chu
sinh/ còn thai kỳ
• Digoxin, quinidine: an toàn
• Verapamil: an toàn (điều trị NN KP trên thất)
• Amiodarone: nguy cơ suy giáp thai nhi
• Chẹn beta: an toàn. Không dùng atenolol
• Adenosine: an toàn
WHO: không dùng atenolol lúc có thai và cho con bú
sữa mẹ

TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

11


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Điều trị suy tim BCTCS/ sau sinh
• Theo khuyến cáo về điều trị suy tim mạn
• Có thể dùng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II
dù cho con bú sữa mẹ

12


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003

13


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC:A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
• Chống chỉ định:
– Tiền sử phù mạch
– Hẹp ĐM thận 2 bên
– K + > 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)
– Hẹp van ĐMC nặng
• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau
• Ngưng UCMC nếu
creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

14


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC: A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV
• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể
AG II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định
• Không bị:
– Suyễn
– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp
xoang chậm (< 50/phút)
15


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của
chẹn bêta / suy tim tâm thu
• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol),
MERIT- HF (metoprolol CR/XL)
• SENIORS ( nebivolol)
• COMET (carvedilol)

16


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/
chức năng thận

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI:
10.1016/j.jacc.2013.05.019
17

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các thuốc được chứng minh kéo dài đời
sống bệnh nhân suy tim

a: UCMC với liều mục tiêu trong thử nghiệm lâm sàng sau nhồi máu cơ tim
b: Những thuốc này khi dùng liều cao hơn được chứng minh giảm tử vong và bệnh tật so với liều thấp, nhưng không có thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng với placebo và liều tối ưu không biết chắc chắn.
c: Điều trị này không chứng minh giảm tử vong tim mạch hay tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim hoặc sau NMCT.

18


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Điều trị bằng dụng cụ
• Điều trị bằng dụng cụ bao gồm:
• Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (Implantable
Cardioverter – Defibrillators) ICD
• Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (Cardiac
Resynchronization Therapy or Biventricular Pacing)
• Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices)

19


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Tiên lượng và phòng ngừa lâu dài/
Thai phụ BCTCS

• 50% bệnh nhân BCTCS có cải thiện chức năng
thất trái 6 tháng sau sinh
• Không có thai lần 2, nếu PXTM ≤ 40% hoặc
NYHA ≥ 2
• Tốt nhất đã có đủ 2 con, dù PXTM hồi phục:
không nên thụ thai
• BCTCS rất dễ tái phát khi có thai lần sau
TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

20


Đt bệnh cơ tim chu sinh

Kết luận
• Chẩn đoán BCTCS: lâm sàng, cận lâm sàng,
siêu âm tim và loại trừ các nguyên nhân khác
• Điều trị: chú ý tránh các thuốc tổn thương thai
nhi
• Phòng ngừa tái phát: hướng dẫn không nên có
thai lần nữa

21