Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao: Nhân một trường hợp lâm sàng

Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân
rung nhĩ nguy cơ cao:
Nhân một trường hợp lâm sàng
BS BÙI THẾ DŨNG
BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC


Bệnh án
BN nam, sn 1950
 NV: 11/2/2016, xv: 24/2/2016
 Ldnv: Yếu nửa người (T)
 Tiền sử: Hở van 2 lá đang điều trị: Tanatril
2.5mg, Concor 1.25mg/ngày
 Bệnh sử: Cách NV 9h, BN đột ngột yếu ½
người trái  NV



Diễn tiến bệnh

-

-

Tình trạng NV (11/2/2016):
HA= 130/70 mmHg, M = 78 l/p
Bn tỉnh, GCS = 15đ
Sức cơ tay trái = 3/5, chân trái = 4/5
NIHSS = 8 điểm

CT SCAN
11/2/2016


MRI 11/2/2016


MRA 11/2/2016


Chẩn đoán:
Nhồi máu não bán cầu (P) giờ 9/ Hở van 2
lá nặng nghĩ hậu thấp
Điều trị
 Aspirin 81mg 2v (u)
 Crestor 10mg 1v (u)



CT SCAN
18/2/2016



Diễn tiến bệnh
Tái khám hàng tháng tại BV ĐHYD
 Lâm sàng ổn định, không khó thở, không
yếu liệt




17/7/2017



Bàn luận
Các vấn đề:
1. Kiểm soát nhịp/ kiểm soát tần số
2. Chỉ định can thiệp hở van 2 lá
3. Phòng ngừa đột quỵ tái phát


Đột quỵ do rung nhĩ: nặng nề hơn đột quỵ
không do rung nhĩ

Severe disability*
(% of stroke patients)

80

With AF
Without AF

73

70
58

60

50
40

36

33

30

30
20

16

16
11

10

0
Acute Phase

3 months
6 months
Thời gian sau đột quỵ

*Severe disability was defined as a score of ≤40 in the modified BI for activities of daily living
Lin HJ et al. Stroke 1996;27(10):1760-1764

12 months


Sử dụng kháng đông có thể làm giảm nguy
cơ đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân rung nhĩ

Ben F., Tatjana S.P., Gregory Y.H.L. et al. Lancet 2016;388:806-17.



Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ

Yếu tố nguy cơ

Điểm

CHA2DS2VASc

Tỷ lệ đột quỵ
%/năm

9

23.64

8

22.38

Prior stroke/
TIA or systemic
embolism

2

Age ≥75 years

2

7

21.50

Congestive heart
failure*

1

6

19.74

Hypertension

1

5

15.26

4

Diabetes mellitus

1

9.27

3

5.92

Age 65–74 years

1

2

3.71

Female gender

1

1

2.01

Vascular disease

1

0

0.78

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%).
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010;31(19):2369-2429


Lựa chọn kháng đông cho bệnh nhân RN:
NOAC ưu tiên hơn VKA

 Điểm nổi bật nhất của guideline 2016: NOAC được đưa lên là lựa
chọn đầu tay trong dự phòng đột quỵ trong rung nhĩ không do bệnh
van tim (Mức độ khuyến cáo mạnh nhất IA)
 ESC 2016: ức chế kết tập tiểu cầu không được khuyến cáo trong dự
phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ bất kể mức độ nguy cơ

Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210


NOAC cho hiệu quả và độ an toàn vượt trội
so với VKA


Phân tích từ các thử nghiệm lâm sàng phase III của NOAC
trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân NVAF:

Giảm 19% tỷ lệ
độ quỵ/SE

Giảm 14% tỷ lệ
xuất huyết nặng
Giảm 52% tỷ lệ
xuất huyết nội
sọ

Hiệu quả và độ an toàn của các NOAC được kiểm chứng
trên dân số nghiên cứu lớn, nhiều mức độ nguy cơ
Ruff C.T. et al Lancet 2014; 383:955-62


Áp dụng các dữ liệu, khuyến cáo vào trường
hợp lâm sàng trên
Những câu hỏi đặt ra về việc xử trí bệnh nhân sau cơn đột quỵ


ESC 2016: NOAC được ưu tiên hơn VKA, vậy NOAC nào phù hợp cho bệnh
nhân này?



Thời gian bắt đầu dùng lại kháng đông?


Giữa các NOAC: rivaroxaban được nghiên cứu
trên nền dân số nguy cơ rất cao, có nhiều điểm
tương đồng với bệnh nhân

ROCKET AF1
(n=14,264)

ARISTOTLE2
(n=18,201)

RE-LY3,4
(n=18,113)

Mean CHADS2-Score

3.5

2.1

2.1

C

CHF

62%

35%

32%

H

Hypertension

91%

87%

79%

A

Age ≥75 years

43%

31%

40%

D

Diabetes mellitus

40%

25%

23%

S2

Prior stroke or TIA

55%

19%

20%

Rivaroxaban: thử nghiệm lâm sàng phase III ROCKET AF được tiến hành
trên dân số có yếu tố nguy cơ cao nhất trong tất cả các nhóm NOAC
1.Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891; 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992;
3. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151; 4. Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123(21):2363-2372


Rivaroxaban được ưu tiên lựa chọn cho các đối
tượng bệnh nhân nguy cơ cao

Clin. Cardiol. 37, 1, 32–47 (2014)