Nghiên cứu mật độ xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương, sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG VĂN DŨNG

NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
LOÃNG XƯƠNG, SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ DẤU ẤN
CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH
ĐƯỢC BỔ SUNG SỮA ĐẬU NÀNH CÓ TĂNG CƯỜNG
VITAMIN D VÀ CANXI TẠI CỘNG ĐỒNG
Chuyên ngành

: Nội Xương Khớp

Mã sô

: 62 72 01 42

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn luận án:
1: PGS.TS. Lê Bạch Mai
2: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI - 2017


i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan

i

Lời cảm ơn ii
Mục lục

iv

Danh mục chữ viết tắt viii
Danh mục bảng x
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

xii

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Mật độ xương, loãng xương và các yếu tô nguy cơ loãng xương ở
phụ nữ sau mãn kinh

3

1.1.1. Khái niệm mật độ xương và loãng xương
1.1.2. Chu chuyển xương

3

7

1.1.3. Khái niệm mãn kinh và cơ chế loãng xương ở phụ nữ mãn kinh
11
1.1.4. Dịch tễ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh 13
1.1.5. Các yếu tô nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

13

1.2. Điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 18
1.2.1. Vai trò của dinh dưỡng và các biện pháp thay đổi lôi sông

18

1.2.2. Khuyến cáo điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh hiện nay
28
1.3. Các nghiên cứu trong nước và thế giới 32
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới

32

1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

34

ii

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Đôi tượng nghiên cứu

39

2.1.1. Đôi tượng nghiên cứu

39

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 39
2.1.3. Thời gian nghiên cứu39
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ đôi tượng nghiên cứu

40

2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu 41
2.2.1. Nghiên cứu điều tra cắt ngang

41

2.2.2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng 42
2.3. Phương pháp nghiên cứu 43
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

44

59

2.4. Sản phẩm can thiệp 60
2.4.1. Nguồn gôc và tiêu chuẩn chất lượng của sản phẩm.

60

2.4.2. Đóng gói bao bì sản phẩm 61
2.4.3. Thành phần của sản phẩm can thiệp và chứng 61
2.4.4. Liều lượng và cách sử dụng63
2.4.5. Quy trình cấp phát, giám sát sử dụng sản phẩm can thiệp

63

2.5. Tiêu chuẩn đánh giá sự tuân thủ của đôi tượng nghiên cứu sau
can thiệp.

64

2.5.1. Tiêu chuẩn đánh giá sự tuân thủ và đạt tiêu chuẩn đánh giá
sau can thiệp.64
2.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ đôi tượng sau can thiệp (Không đánh giá
sau can thiệp).

64

2.5.3. Sự tuân thủ của đôi tượng nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp 64
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 65

iii

2.7. Phân tích và xử lý sô liệu 66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68
3.1. Đặc điểm chung đôi tượng nghiên cứu 68
3.1.1. Đặc điểm chung về thể chất và một sô yếu tô lâm sàng
3.1.2. Đặc điểm tuổi đôi tượng nghiên cứu

68

69

3.1.3. Đặc điểm chiều cao, cân nặng và chỉ sô khôi cơ thể 69
3.1.4. Đặc điểm sinh con và tình trạng mãn kinh

71

3.1.5. Đặc điểm trình độ học vấn và nghề nghiệp hiện tại

72

3.1.6. Đặc điểm thời gian tiếp xúc ánh sáng mặt trời và khẩu phần
canxi hàng ngày

73

3.1.7. Đặc điểm thói quen sinh hoạt

74

3.2. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS), một sô yếu tô nguy cơ
loãng xương 76
3.2.1. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS) và tỉ lệ loãng xương
76
3.2.2. Đặc điểm một sô yếu tô nguy cơ loãng xương 77
3.3. Đặc điểm thay đổi nồng độ Osteocancin, CTX, Vitamin D, Estradiol
huyết thanh sau 6 tháng can thiệp.

86

3.3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu trước can thiệp

86

3.3.2. Đặc điểm nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, vitamin D và
Estradiol huyết thanh trước can thiệp

88

3.3.3. Đặc điểm thay đổi nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, Vitamin D,
Estradiol huyết thanh ở phụ nữ sau mãn kinh được sử dụng bột
đậu nành tăng cường vitamin D và canxi sau 6 tháng.
3.3.4. Đặc điểm tác dụng không mong muôn của sản phẩm 101
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

102

93

iv

4.1. Đặc điểm chung đôi tượng nghiên cứu 102
4.2. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS), tỉ lệ loãng xương và một sô
yếu tô nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 102
4.2.1. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS) và tỉ lệ loãng xương
102
4.2.2. Đặc điểm một sô yếu tô nguy cơ và môi liên quan với tình
trạng loãng xương 104
4.3. Thay đổi nồng độ Osteocalcin, CTX, Vitamin D và Estradiol huyết
thanh ở phụ nữ sau mãn kinh sau can thiệp

116

4.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu trước can thiệp

116

4.3.2. Đặc điểm nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, vitamin D, estradiol
và môi liên quan với loãng xương ở nhóm đôi tượng can thiệp
118
KẾT LUẬN

136

KIẾN NGHỊ

138

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMD

: Bone Mineral Density (Mật độ xương)

BMI

: Body Mass Index (Chỉ sô khôi cơ thể)

BSAP

: Bone Specific Alkaline Phosphatase
(Phosphatase kiềm đặc hiệu xương)

BQI

: Bone Quality Index (Chỉ sổ chất lượng xương)

CTX

: Carboxy-terminal collagen crosslinks

CSTL

: Cột sông thắt lưng.

CXĐ

: Cổ xương đùi

DPD

: Desoxypyridinoline

DXA

: Dual Energy Xray Absorptiometry (Hấp thụ tia X năng lượng kép)

ER

: Estrogen Reeeptor (Recepter của estrogen)

FDA

: Food and Drug Administration (Hiệp hội Thuôc và Thực phẩm)

FRAX

: Fracture Risk Assessment Tool (Mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương)

HRT

: Hormon Replace Therapy (Liệu pháp hóc môn thay thế)

HRQTC

: High Resolution Quantitative Computed Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao)

LSC

: Least Significant Change (Sự thay đổi tôi thiểu có ý nghĩa)

MĐX

: Mật độ xương.

NTX

: N-telopeptid collagencrosslinks

NOF

: The National Osteoporosis Foundation
(Hiệp hội loãng xươngquôc gia)

RANKL

: Receptor Activator of NF-Kappa B Ligand

RCTs

: Randomized Control Trials
(Thử nghiệm ngẫu nghiên có đôi chứng)

OC

: Osteocalcin


vi

OPG

: Osteoprotogerin

Osteoblast : Tạo côt bào
Osteoclast : Hủy côt bào
P1NP

: Procollagen type 1 N-terminal propeptide

PBM

: Peak Bone Mass (Khôi lượng xương đỉnh)

SERM

: Selective estrogen receptor modulators:
(Tác nhân tác động đến thụ thể estrogen chọn lọc)

SOS

: Speed of Sound (Tôc độ truyền âm)

SQFFQ

: SemiQuantitative Food Frequency Questionaire
(Câu hỏi tần suất thức ăn bán định lượng)

QCT

: Quantitative Computed Tomography (Cắt lớp vi tính định lượng)

QUS

: Quantitative Ultrasound (Siêu âm định lượng)

VDR

: Vitamin D Receptor (Receptor của vitamin D)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Lượng canxi cần thiết theo khuyến cáo

19

2.1.

Các chỉ tiêu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang. 44

2.2.

Bộ câu hỏi đánh giá khẩu phần canxi (SQFFQ). 52

2.3.

Tác dụng không mong muôn của sản phẩm

2.4.

Thành phần và giá trị dinh dưỡng sản phẩm can thiệp PN1

62

2.5.

Thành phần và giá trị dinh dưỡng sản phẩm can thiệp PN2

62

3.1.

Đặc điểm thể chất và yếu tô lâm sàng đôi tượng nghiên cứu

68

3.2.

Đặc điểm tuổi đôi tượng nghiên cứu

3.3.

Đặc điểm cân nặng đôi tượng nghiên cứu 70

3.4.

Đặc điểm sô con đẻ và tình trạng mãn kinh của đôi tượng nghiên cứu

59

69

71
3.5.

Đặc điểm trình độ học vấn và nghề nghiệp hiện tại

72

3.6.

Đặc điểm tiếp xúc ánh sáng mặt trời

3.7.

Đặc điểm thói quen uông rượu bia, hút thuôc lá 74

3.8.

Tình trạng sử dụng canxi bổ sung và hormon sinh dục thay thế

73

75
3.9.

Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS) 76

3.10.

Tỉ lệ loãng xương theo T-Score

3.11.

Một sô yếu tô nguy cơ loãng xương

3.12.

Môi tương quan giữa một sô yếu tô nguy cơ loãng xương với tôc độ
truyền âm (SOS)

76
77

77

3.13.

Môi liên quan giữa tuổi với loãng xương 80

3.14.

Môi liên quan giữa chiều cao với loãng xương 80

3.15.

Môi liên quan giữa cân nặng với loãng xương

3.16.

Môi liên quan giữa BMI với tình trạng loãng xương

81
81

viii

3.17.

Môi liên quan giữa sô lần sinh con với loãng xương

3.18.

Mối liên quan giữa tuổi bắt đầu mãn kinh với loãng xương 82

Bảng

82

Tên bảng

3.19.

Môi liên quan giữa thời gian mãn kinh với loãng xương

3.20.

Môi liên quan giữa công việc với loãng xương 83

3.21.

Môi liên quan giữa thời gian tiếp xúc ánh sáng mặt trời với

Trang
83

loãng xương 84
3.22.

Môi liên quan giữa khẩu phần canxi hàng ngày với loãng xương
84

3.23.

Phân tích đa biến một sô yếu tô nguy cơ loãng xương 85

3.24.

Một sô đặc điểm chung của 2 phân nhóm trước can thiệp

3.25.

Đặc điểm tỉ lệ loãng xương của 2 phân nhóm trước can thiệp 88

3.26.

Đặc điểm nồng độ trung bình các xét nghiệm trước can thiệp 88

3.27.

Đặc điểm xét nghiệm của 2 phân nhóm trước can thiệp 89

3.28.

Tỉ lệ thiếu vitamin D ở hai phân nhóm trước can thiệp 90

3.29.

Môi liên quan giữa nồng độ dấu ấn chu chuyển xương với tình
trạng loãng xương

3.30.

86

91

Môi liên quan giữa nồng độ 25(OH)D với tình trạng loãng xương
92

3.31.

Sô lượng đôi tượng hoàn thành chương trình can thiệp 6 tháng93

3.32.

Tỉ lệ đôi tượng có thay đổi nồng độ Osteocalcin và CTX sau 6 tháng
can thiệp

3.33.

94

Mức độ thay đổi nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh sau 6
tháng can thiệp

3.34.

95

Môi liên quan giữa nồng độ Osteocalcin sau can thiệp với T-Score
trước can thiệp (PN1)96

3.35.

Môi liên quan giữa nồng độ CTX sau can thiệp với T-Score trước
can thiệp (PN1)

97


ix

3.36.

Sự thay đổi nồng độ vitamin D huyết thanh sau 6 tháng can thiệp
98

3.37.

Sự thay đổi nồng độ estradiol huyết thanh sau 6 tháng can thiệp
100

3.38.

Sự chấp thuận của đôi tượng và tác dụng không mong muôn
của sản phẩm 101


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Chiều cao đôi tượng nghiên cứu

69

3.2.

Đặc điểm BMI của đôi tượng nghiên cứu70

3.3.

Phân bô khẩu phần canxi của đôi tượng nghiên cứu

3.4.

Tương quan giữa tuổi và SOS

3.5.

Tương quan giữa thời gian mãn kinh và SOS

3.6.

So sánh phân bô tuổi của 2 phân nhóm trước can thiệp

87

3.7.

So sánh đặc điểm phân bô BMI của 2 nhóm trước can thiệp

87

3.8.

Môi tương quan giữa nồng độ dấu ấn chu chuyển xương với SOS

73

78
79

91

3.9.

Môi tương quan giữa nồng độ 25(OH)D với SOS

92

3.10.

Tỉ lệ thiếu vitamin D sau 6 tháng can thiệp

4.1.

Sự thay đổi nồng độ CTX khi sử dụng các thuôc điều trị loãng xương130

4.2.

Sự thay đổi nồng độ CTX và Osteocalcin sau khi can thiệp sữa

99

công thức bổ sung 400 IU vitamin D3 và 1200mg canxi/ngày
133


xi

DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Đơn vị chu chuyển xương

7

1.2.

Sơ đồ chuyển hóa vitamin D

21

1.3.

Sơ đồ cơ chế tác động của vitamin D và isoflavone lên xương
25

1.3.

Biểu đồ xu hướng tác động lên chu chuyển xương của
Teriparatide và Alendronate trong điều trị loãng xương 31

2.1.

Hình ảnh máy đo mật độ xương

2.2.

Hình ảnh đóng gói bao bì sản phẩm can thiệp

2.3.

Sơ đồ nghiên cứu

67

51
61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là vấn đề toàn cầu đang quan tâm và là một trong những
vấn đề sức khỏe lớn của thế kỷ 21. Loãng xương ở nữ giới hầu hết xảy ra sau
mãn kinh và sớm hơn ở nam giới do liên quan đến suy giảm chức năng buồng
trứng. Hậu quả của loãng xương là gãy xương, dẫn tới gánh nặng về kinh tế
và xã hội , .
Sự thiếu hụt cung cấp canxi và vitamin D cho cơ thể ngay từ khi còn
nhỏ và sự mất cân đôi về dinh dưỡng trong khẩu phần ăn hàng ngày kéo dài là
một trong những yếu tô nguy cơ quan trọng góp phần gây ra bệnh loãng
xương . Tỉ lệ thiếu vitamin D ở phụ nữ còn rất cao khoảng 40 - 60% và có tính
phổ biến trên nhiều Quôc gia bao gồm cả Việt Nam . Bên cạnh đó, khẩu phần
canxi trong bữa ăn hàng ngày còn rất thấp so với nhu cầu khuyến nghị đôi với
phụ nữ mãn kinh. Theo thông kê của Viện Dinh dưỡng Quôc gia Hoa Kỳ (1999
- 2000) ở phụ nữ nhóm tuổi > 60 có khẩu phần canxi trong bữa ăn trung bình

hàng ngày đạt được là 660mg/ ngày ; tại Việt Nam khẩu phần canxi hàng ngày
ở phụ nữ trưởng thành nông thôn chỉ đạt 345 mg/ ngày .
Hiện nay, nhiều nghiên cứu chứng minh việc bổ sung vitamin D, canxi,
sữa đậu nành (isoflavone) đơn thuần hay phôi hợp có hiệu quả trên mật độ
xương và chu chuyển xương. Kết quả của các nghiên cứu đều chỉ ra những
hiệu quả nhất định và phụ thuộc vào liều dùng, sự phôi hợp giữa vitamin D và
canxi có hiệu quả hơn là dùng đơn thuần. Trên quan điểm tiếp cận từ dinh
dưỡng, bổ sung vitamin D, canxi vào sữa đậu nành có vai trò làm tăng hấp thu
canxi, tăng tác động tích cực lên chu chuyển xương nhờ vai trò của isoflanone
trong đậu nành. Đây là hướng nghiên cứu mới, áp dụng được cho lượng lớn
phụ nữ mãn kinh, phù hợp với điều kiện kinh tế ở nông thôn Việt Nam.


2

Việc sử dụng các dấu ấn chu chuyển xương trong theo dõi điều trị loãng
xương đã được đưa vào khuyến nghị của Hội loãng xương Thế giới, Hiệp hội
chông loãng xương của các nước phát triển và một sô nước Đông Nam Á. Sự
thay đổi nồng độ các dấu ấn chu chuyển xương phản ánh cơ chế tác động đặc
hiệu của thuôc điều trị loãng xương. Đánh giá hiệu quả can thiệp qua các chỉ
sô chu chuyển xương có giá trị sớm sau 3 - 6 tháng so với sự thay đổi mật độ
xương chậm 1 - 2 năm khi đo mật độ xương . Trên thế giới đã có nhiều nghiên
cứu chỉ ra sự thay đổi có ý nghĩa nồng độ các dấu ấn chu chuyển xương sau
khi bổ sung canxi và vitamin D hàng ngày. Nghiên cứu ứng dụng các dấu ấn
chu chuyển xương để theo dõi đáp ứng điều trị loãng xương là một hướng
nghiên cứu mới, có tính khoa học và độ chính xác cao.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về loãng xương đang được quan tâm, tuy
nhiên mới tập trung vào các nghiên cứu về dịch tễ học, yếu tô nguy cơ, mật
độ xương…, các nghiên cứu can thiệp điều trị loãng xương còn đơn lẻ, chủ
yếu thực hiện tại các đơn vị lâm sàng, chưa có nhiều can thiệp trên cộng đồng.

Việc ứng dụng các dấu ấn chu chuyển xương để theo dõi hiệu quả điều trị
loãng xương còn chưa phổ biến. Do đó đề tài: “Nghiên cứu mật độ xương,
các yếu tố nguy cơ loãng xương, sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển
xương ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường
viatmin D và canxi tại cộng đồng” được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1.

Khảo sát mật độ xương bằng phương pháp siêu âm định lượng vị trí gót
chân và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh ≥ 5 năm,
tuổi từ 50 - 70 tuổi, tại xã Tam Hưng, Huyện Thanh Oai, Hà Nội.

2.

Đánh giá sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương (Osteocanxin,
CTX), Vitamin D, Estradiol huyết thanh ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ
sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D và canxi sau 6 tháng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Mật độ xương, loãng xương và các yếu tố nguy cơ loãng
xương ở phụ nữ sau mãn kinh
1.1.1. Khái niệm mật độ xương và loãng xương
1.1.1.1. Khái niệm mật độ xương và một số phương pháp đo mật độ xương
Mô xương có cấu trúc gồm 2 thành phần cơ bản là tế bào xương và chất
nền xương. Mô xương bao gồm xương đặc (chiếm 80%) và xương xôp
(chiếm 20%). Mật độ xương là mật độ chất khoáng trong mô xương tính trên
một đơn vị diện tích (cm2) hoặc thể tích cm3 .

Phương pháp đo mật độ xương: Có nhiều phương pháp đánh giá mật độ
xương (MĐX):
+ Phương pháp hấp thu tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray
Absorbtion). Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có năng lượng khác nhau,
hệ sô hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác
khôi lượng xương. Nguồn photon phát xạ là tia X cho phép thời gian thăm dò
ngắn (5 - 7 phút), mức độ chính xác cao. Phương pháp đo này cho biết mật độ
chất khoáng trong mô xương trên đơn vị diện tích (g/cm 2), không phân biệt
được xương đặc và xương xôp, đo được tại nhiều vị trí, trong đó có những vị
trí có nguy cơ cao như cột sông thắt lưng, cổ xương đùi. Hiện tại phương
pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức
y tế thế giới. Tuy nhiên, giá thành chi phí còn cao, phân bô máy đo chỉ tập
trung tại các bệnh viện lớn, chưa đáp ứng được nhu cầu của cộng đồng .
+ Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao (High Resolution
Quantitative Computed Tomography - HRQTC): cho biết mật độ chất khoáng
thực sự (g/cm3), có khả năng phân biệt xương vỏ và xương xôp, đặc biệt là


4

đánh giá được diện tích các lỗ hổng trong xương vỏ, có giá trị tiên lượng
gãy xương, tuy nhiên giá thành còn rất cao và chưa phổ biến trong thực
hành lâm sàng .
+ Đo mật độ xương bằng phương pháp siêu âm định lượng (QUS Quantitative Ultrasounds):
- Nguyên lý: Thiết bị đo có hai đầu, một đầu phát chùm sóng siêu âm
tần sô thấp qua vị trí đo (xương gót, xương bánh chè hoặc xương cẳng tay) và
một đầu thu nhận tín hiệu sóng, từ đó tính ra thời gian sóng siêu âm đi qua
một tổ chức xác định để phản ánh chất lượng xương. Mật độ xương được phản
ánh gián tiếp thông qua tôc độ truyền âm (tôc độ truyền xung tính theo m/giây:
SOS - Speed of Sound) hoặc thông qua chỉ sô hấp thụ sóng siêu âm dải rộng

tính theo đơn vị db/MHz (BUA - Broadband - Ultrasound Attennuation). Ở mô
xương bình thường, xung siêu âm truyền qua mô xương có thời gian ngắn, tôc
độ truyền xung nhanh, ở bệnh nhân loãng xương thời gian truyền xung siêu
âm dài hơn, tôc độ truyền xung chậm hơn và biên độ nhận xung bên đôi diện
sẽ thấp hơn , .
- Ưu, nhược điểm: Không liên quan tới tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy
gọn do đó QUS có giá trị trong các nghiên cứu điều tra sàng lọc loãng xương,
dễ thực hiện trên cộng đồng. Tuy nhiên, độ chính xác bị ảnh hưởng bởi phần
mềm bao quanh, tính ổn định của kết quả còn đang tiếp tục được nghiên cứu.
Hạn chế của phương pháp đo này là chỉ cho biết tôc độ truyền xung (SOS)
và/hoặc sự suy giảm hấp thụ xung dải rộng (BUA), không chỉ ra trực tiếp mật
độ xương cụ thể tính theo g/cm2.
- Kết quả đo phản ánh trực tiếp chỉ sô chất lượng xương (BQI - Bone
Quality Index), từ các chỉ sô này so sánh với kết quả của quần thể tham chiếu
trên máy đo (quần thể người trẻ, khoẻ mạnh có chỉ sô chất lượng xương đỉnh cao
nhất đại diện cho một sắc dân) sẽ tính ra được chỉ sô T (T-Score) , .


5

- Ngưỡng chẩn đoán loãng xương dựa vào T-Score là ≤ -2,5 lần độ lệch
chuẩn (SD) so với người trẻ khoẻ mạnh của quần thể tham chiếu (Theo WHO
- 1994). Tuy nhiên ngưỡng này được áp dụng cho phương pháp đo mật độ
xương bằng DXA, đôi với phương pháp siêu âm (QUS) ngưỡng áp dụng chẩn
đoán loãng xương còn đang là vấn đề đặt ra để xây dựng các khuyến cáo áp
dụng đôi với từng thiết bị đo lường cũng như chủng tộc. Theo kết quả nghiên
cứu tổng quan hệ thông cuả nhóm tác giả Michelle Floter và cộng sự năm
2011 hồi cứu từ năm 2000 - 2010 trên 39 nghiên cứu so sánh giữa QUS và
DXA đã được công bô trên các tạp chí cho thấy: Nếu sử dụng DXA là tiêu
chuẩn vàng cho chẩn đoán loãng xương thì QUS có độ nhạy dao động từ 79%

đến 93%, độ đặc hiệu từ 28% đến 90%. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là ngưỡng
chẩn đoán loãng xương cho DXA là T-Score ≤ -2,5, còn trong các nghiên cứu
với QUS thì ngưỡng chẩn đoán được các tác giả xác định với ngưỡng dao
động khác nhau từ -1,51 đến -3,65 phụ thuộc vào tuổi, giới, sắc tộc, quần thể
tham chiếu và vị trí so sánh với DXA (Cổ xương đùi hay cột sông thắt lưng)...
, , , , . Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hiền và cộng sự
nghiên cứu tỉ lệ loãng xương bằng phương pháp siêu âm định lượng trên
2.332 phụ nữ > 20 tuổi tại Hà Nội công bô năm 2005 cho thấy: chỉ sô chất
lượng xương thông qua tôc độ truyền âm (SOS) trung bình là 1.518 ± 35 m/s,
giá trị đỉnh của tôc độ truyền âm (Peak speed-of-sound) ở những đôi tượng có
độ tuổi từ 20 - 44 tuổi là 1.536 ± 30 m/s. Tác giả chọn ngưỡng chẩn đoán
loãng xương là T- Score ≤ -1,8 dựa theo khuyến cáo của máy đo (CM-100;
ELK Corporation, Tokyo, Japan) tỉ lệ loãng xương chung là 15,4%, tỉ lệ loãng
xương ở nhóm tuổi 50 - 69 tuổi là 38,9% .
1.1.1.2. Định nghĩa loãng xương
Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội
chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ
gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng


6

trong xương và chất lượng xương. Chất lượng xương là tổng hợp những yếu
tô liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển chất khoáng trong xương, độ
khoáng hóa và các đặc điểm của chất tạo keo .
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO
1994) dựa vào chỉ sô T-Scoređo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép
(DXA - Dual Xray Absorbtion) tại cột sông thắt lưng và cổ xương đùi :
+ Bình thường: T-Score ≥ -1,0.
+ Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0.

+ Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5.
1.1.1.3. Cơ chế loãng xương nguyên phát
Loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tô: khôi lượng xương đỉnh và tôc
độ mất xương sau khi đạt khôi lượng xương đỉnh .
* Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass - PBM)
Khôi lượng xương đỉnhlà khôi lượng xương đạt được tại thời điểm
trưởng thành của khung xương. Thường tôc độ hình thành xương cao ở xung
quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 30 . Tuy nhiên thời điểm đạt được PBM
khác nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc. Nữ đạt PBM sớm hơn so với
nam từ 3 - 5 năm. Hai yếu tô quan trọng làm tăng khôi lượng xương đỉnh là
yếu tô di truyền và yếu tô dinh dưỡng. PBM càng cao thì nguy cơ loãng
xương sau này càng thấp. Khôi lượng xương đỉnh phụ thuộc nhiều vào yếu
tô: yếu tô không thay đổi được (di truyền, chủng tộc, giới tính) và yếu tô có
thể thay đổi được (dinh dưỡng, lôi sông...). Từ đó, có thể tác động sớm tới
khôi lượng xương đỉnh để giảm tôc độ mất xương và loãng xương sau này ,
.
* Tốc độ mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh
Sau khi đạt mật độ xương đỉnh thì xương bắt đầu mất theo thời gian.
Tôc độ mất xương trung bình là 1 - 1,5%/năm, tuy nhiên khoảng thời gian
5 - 7 năm xung quanh thời gian mãn kinh tôc độ mất xương là 10,5%/năm ở
cột sông, 5,3% ở cổ xương đùi .


7

Tôc độ mất xương được phản ánh qua tôc độ chu chuyển xương. Dưới
ảnh hưởng của nhiều yếu tô toàn thân và tại chỗ như: yếu tô di truyền, tuổi
cao, tình trạng mãn kinh (thiếu hụt estrogen), ít hoạt động thể lực, thiếu
vitamin D và canxi, sử dụng thuôc glucocorticoid, hay mắc một sô bệnh
(cường cận giáp...) làm tăng sô lượng đơn vị chu chuyển xương trên bề mặt

các bè xương, tăng tôc độ chu chuyển xương, mất cân bằng giữa hủy xương
và tạo xương (hủy xương tăng lên), từ đó làm tăng tôc độ mất xương, giảm
khôi lượng xương (BMD) dẫn đến loãng xương và tăng tổn thương vi cấu trúc
xương (tăng nguy cơ gãy xương) .
1.1.2. Chu chuyển xương
1.1.2.1. Khái niệm chu chuyển xương
Xương là một mô sông, liên tục có chuyển hóa (metabolism) và đổi
mới (remodeling). Sự chuyển hóa và đổi mới liên tục diễn ra trong suôt cả đời
người. Sự chuyển hóa và đổi mới như vậy gọi là chu chuyển xương .
Một chu kỳ chu chuyển xương gồm 3 giai đoạn: giai đoạn hủy xương
(resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) và giai đoạn tạo xương mới
(formation) , , , , (Hình 1.1).
Chu chuyển xương

Hủy xương

Chuyển đổi

Tạo xương mới

Hình 1.1. Đơn vị chu chuyển xương
* Nguồn: HillelN.R,Uptodate 2010 [48]


8

Dưới sự hoạt hóa của nhiều yếu tô toàn thân và tại chỗ thúc đẩy hủy côt
bào hoạt động, di chuyển đến sát bề mặt các bè xương và phần trong xương
vỏ, nơi xương bị hư hỏng vi cấu trúc. Nhờ vào sự tương tác giữa yếu tô
RANKL (Receptor Activator of NF-Kappa B Ligand - yếu tô biệt hóa hủy côt

bào) và receptor của RANKL trên bề mặt hủy côt bào đã kích thích hủy côt
bào biến đổi hình thái, đồng thời tiết ra các enzyme phân hủy (phosphatase
acid, hydrolytic acid) để phân giải các chất khoáng trong xương và các đoạn
collagen dẫn tới hủy xương, phá hủy cấu trúc xương đã bị hư hỏng. Khi nồng
độ canxi và một sô yếu tô khác tại chỗ tăng lên sẽ ức chế hủy côt bào ngừng
hủy xương để chuyển sang giai đoạn chuyển đổi. Trong giai đoạn chuyển đổi
các hôc xương tạo ra do quá trình huỷ xương sẽ được lót bởi các tế bào đơn
nhân, các tế bào này sẽ biệt hóa thành tạo côt bào. Sau khi được hoạt hóa bởi
nhiều yếu tô, trong đó có vai trò quan trọng của osteopontin, tạo côt bào tổng
hợp chất căn bản, là những protein (collagen và noncollagen), lắng đọng trên
bề mặt các hôc xương, chất căn bản này dần đầy lên và được khoáng hóa để
trở thành xương mới. Khi các hôc đầy, tạo côt bào trở thành những tế bào lát
phẳng, nằm trên bề mặt vùng xương mới. Để hoàn thành quá trình tái tạo
xương cần mất 3 - 4 tháng, sau đó là giai đoạn nghỉ dài trước khi bắt đầu một
chu kỳ đổi mới xương tiếp theo. Mỗi đơn vị chu chuyển xương diễn ra đều có
sự cân bằng hai quá trình hủy xương và tạo xương để duy trì cho xương luôn
chắc khỏe , , , .
Với mỗi giai đoạn sẽ có những dấu ấn sinh học được tạo ra bởi những
tế bào trong chu chuyển xương. Định lượng các dấu ấn chu chuyển xương
trong máu hoặc nước tiểu cho phép đánh giá được tôc độ chu chuyển xương,
tính cân bằng trong chu chuyển xương, từ đó cho phép đánh giá được chất
lượng xương. Ở giai đoạn cơ thể đang phát triển như trẻ em và tuổi dậy thì,
tạo xương lớn hơn hủy xương, do đó nồng độ dấu ấn tạo xương tăng nhanh


9

hơn nồng độ dấu ấn hủy xương. Ở giai đoạn mãn kinh và người già, quá trình
hủy xương diễn ra nhanh hơn tạo xương do đó nồng độ dấu ấn hủy xương
tăng nhanh hơn nồng độ dấn ấn tạo xương. Cả hai loại dấu ấn này đều tăng

lên qua quá trình chu chuyển xương, tuy nhiên việc cân bằng giữa hai quá
trình hủy xương và tạo xương sẽ ảnh hưởng đến nồng độ của hai loại dấu ấn
hủy xương và tạo xương . Hiện nay, một sô xét nghiệm dấu ấn chu chuyển
xương được ứng dụng phổ biến trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng với
độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Thường phôi hợp hai dấu ấn của hai quá trình
hủy xương và tạo xương để đánh giá chu chuyển xương.
+ Đánh giá quá trình hủy xương: thường định lượng nồng độ CTX
(Beta CrossLab) trong máu hoặc nước tiểu, NTX, DPD trong nước tiểu. Liên
kết ngang C-telopeptid và N- telopeptid của collagen (CTX, NTX): là sản phẩm
thoái giáng không hoàn toàn của collagen type 1 trong quá trình hủy xương của
hủy côt bào. Đây là một chỉ sô đánh giá quá trình hủy xương cũng như tôc độ
chu chuyển xương có độ nhạy, độ đặc hiệu cao. Dấu ấn này ngày càng được
áp dụng phổ biến trong các nghiên cứu và thực hành lâm sàng để đánh giá
quá trình chu chuyển xương khi theo dõi đáp ứng điều trị loãng xương .
CTX, NTX có thể đo lường bằng phân tích trong nước tiểu hay trong máu.
Đôi với CTX có hai dưới nhóm là alpha và beta isomers CTX, chỉ có beta
CTX là đo được trong huyết thanh (hoặc huyết tương), hay còn gọi là beta
CrossLaps, trong nước tiểu có thể đo được cả hai nhóm alpha và beta
CTX,NTX. Phương pháp xét nghiệm phát hiện CTX và NTX là miễn dịch
phóng xạ, hoặc miễn dịch hóa phát quang. Nồng độ CTX, NTX có thay đổi
theo nhịp sinh học khoảng 10 - 20%. CTX, NTX tăng lên khi tôc độ chu
chuyển xương tăng (trong loãng xương), CTX, NTX giảm đi khi tôc độ chu
chuyển xương giảm (đáp ứng với liệu pháp điều trị ức chế hủy xương) .


10

+ Đánh giá quá trình tạo xương: thường định lượng nồng độ Osteocalcin
(N-MID osteocalcin), Phosphatase kiềm đặc hiệu xương (BSAP), và Procollagen
type 1 (P1NP). Nồng độ osteocalcin (OC) trong máu: OC là một protein có 49

acid amin, phân tử lượng là 5800 daltons, đây là một protein đặc hiệu được tổng
hợp từ tạo côt bào trưởng thành và nguyên bào xương. Quá trình tạo ra OC phụ
thuộc vào vitamin K và được thúc đẩy bởi vitamin D3. Sau khi được tiết ra trong
quá trình tạo xương của tạo côt bào, OC không chỉ được hấp thụ vào chất nền
của xương mà một phần đi vào hệ thông tuần hoàn. Như vậy nồng độ
osteocalcin trong máu (huyết tương hoặc huyết thanh) liên quan đến tôc độ tạo
xương và sự khoáng hoá của xương. Chính vì vậy xét nghiệm nồng độ OC trong
máu được xem như là chất đánh dấu phản ánh tôc độ chu chuyển xương ở các
bệnh lý xương, đặc biệt là loãng xương. Xét nghiệm osteocalcin có thể giúp
theo dõi điều trị loãng xương bằng các thuôc chông hủy xương (nhóm
bisphosphonate), liệu pháp hormon thay thế (HRT), hoặc bệnh nhân sau can
thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên, OC có hai dạng: dạng nguyên vẹn thì nhanh chóng
bị thoái giáng; dạng phân nhánh N-MID osteocalcin gồm 43 acid amin bền vững
hơn trong máu. Vì vậy xét nghiệm chủ yếu phát hiện dạng phân nhánh N-MID
osteocalcin. Nồng độ osteocalcin thay đổi nhiều theo nhịp sinh học (tăng cao vào
sáng sớm), và thay đổi đáng kể trong chu kỳ kinh nguyệt (tăng cao nhất sau thời
gian rụng trứng - luteal phrases) .
1.1.2.2. Vai trò dấu ấn chu chuyển xương
Xét nghiệm dấu ấn chu chuyển xương có vai trò nhất định trong chẩn
đoán loãng xương, tiên lượng gãy xương và theo dõi điều trị loãng xương. Ở
bệnh nhân loãng xương tôc độ chu chuyển xương tăng, các dấu ấn chu chuyển
xương tăng lên khoảng 20 - 100% so với người khỏe mạnh cùng giới và tuổi.
Tuy nhiên, giá trị tới hạn của mỗi xét nghiệm dấu ấn chu chuyển xương tăng lên
bao nhiêu thì cho phép chẩn đoán loãng xương chưa được thông nhất vì giá trị


11

của mỗi loại dấu ấn chu chuyển xương không hằng định, phụ thuộc vào nhiều
yếu tô tuổi, giới, nhịp sinh học, chế độ ăn và phương pháp xét nghiệm..., . Việc

sử dụng các dấu ấn chu chuyển xương để đánh giá nguy cơ gãy xương và theo
dõi điều trị loãng xương đã được đưa vào hướng dẫn quôc gia về quản lý bệnh
nhân loãng xương ở các nước phát triển và một sô nước trong khu vực Đông
Nam Á. Hiệp hội loãng xương Hoa Kỳ đã áp dụng dấu ấn chu chuyển xương
vào hướng dẫn quản lý và điều trị bệnh nhân loãng xương từ năm 2008. Giá trị
tới hạn để đánh giá hiệu quả can thiệp điều trị loãng xương khác nhau giữa các
Quôc gia, các loại dấu ấn và phương pháp xét nghiệm. Nhìn chung giá trị này
cần đạt được sự thay đổi tôi thiểu có ý nghĩa (LSC), hầu hết khuyến cáo đều sử
dụng LSC đạt khi mức độ thay đổi (Tăng hoặc giảm) ≥ 20% so với giá trị ban
đầu , , . Tại Canada, hướng dẫn sử dụng các dấu ấn chu chuyển xương được áp
dụng từ năm 2009, sự thay đổi tôi thiểu có ý nghĩa (LSC - Least Significant
Change) của các dấu ấn chu chuyển xương là khi nồng độ dấu ấn tạo xương
(PINP) giảm > 40%, nồng độ dấu ấn hủy xương (CTX) giảm > 35 - 55% sau 3 6 tháng điều trị thì được coi là biện pháp điều trị có hiệu quả khi sử dụng thuôc
chông huỷ xương .
1.1.3. Khái niệm mãn kinh và cơ chế loãng xương ở phụ nữ mãn kinh
1.1.3.1. Định nghĩa mãn kinh
Mãn kinh là tình trạng ngừng chu kỳ kinh nguyệt ở nữ giới do suy giảm
chức năng buồng trứng theo sinh lý. Theo phân loại mãn kinh của Mỹ, quá trình
lão hóa của sự sinh sản được chia thành các thời kỳ: sinh sản (reproductive), tiền
mãn kinh (menopausal transition - premenopuase), xung quanh mãn kinh
(perimenopause), mãn kinh (menopause) và hậu mãn kinh (postmenopause).
Trong đó, thời kỳ mãn kinh và hậu mãn kinh tính từ sau 1 năm của kỳ kinh
cuôi cùng, giai đoạn này tôc độ mất xương là cao nhất 5 - 10%/năm .


12
Ở Việt Nam tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ là 47  4 . Trung
Quôc, tuổi mãn kinh trung bình phụ nữ thành phô là 49,5 tuổi; phụ nữ nông
thôn là 47,5 tuổi. Tại Mỹ phụ nữ da trắng tuổi mãn kinh trung bình 51,4 , .
Nếu tuổi mãn kinh < 45 tuổi có thể chẩn đoán là "mãn kinh sớm" hoặc "buồng

trứng suy thoái sớm". Nếu sau tuổi 55 mới mãn kinh thì được coi là "mãn
kinh muộn" , .
1.1.3.2. Ảnh hưởng của mãn kinh tới loãng xương
Ảnh hưởng của của mãn kinh tới loãng xương liên quan trực tiếp từ sự
suy giảm nồng độ hormon sinh dục estrogen. Cơ chế tác động của estrogen lên
mật độ xương rất phức tạp thông qua những tác động chính sau , , :
+ Ức chế hủy xương thông qua vai trò của OPG (Osteoprotogerin) ức
chế yếu tô RANKL, từ đó ức chế hoạt động của hủy côt bào.
+ Tăng tạo xương thông qua tăng biệt hóa tạo côt bào, tăng thời gian
hoạt động của tạo côt bào.
+ Tăng tổng hợp chất nền collagen khung xương.
+ Kích thích hoạt động của enzym 1,25 (OH)2D 1 - hydroxylase để
tăng tổng hợp vitamin D hoạt động, từ đó tăng hấp thụ canxi.
+ Một sô tác dụng khác như: điều hoà bài tiết hormon cận giáp trạng
(PTH), tăng bài tiết calcitonin…
Tất cả những cơ chế trên đều tác động đến chu chuyển xương,
estrogen là một trong sô hormon chính điều hòa tính ổn định của chu chuyển
xương, khi estrogen giảm đi đáng kể (giai đoạn mãn kinh) làm cho chu
chuyển xương tăng lên dẫn đến tôc độ mất xương tăng lên, tăng tỉ lệ loãng
xương và nguy cơ gãy xương. Do đó, ở giai đoạn mãn kinh tôc độ mất
xương có thể tăng lên 5 - 7%/năm.


13

1.1.4. Dịch tễ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh
Theo thông kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đến năm 2050 sẽ có
21% dân sô thế giới mắc loãng xương, trong đó 51% nằm ở các nước Châu
Á , , . Hầu hết các trường hợp loãng xương ở phụ nữ là xẩy ra sau mãn kinh, tỉ
lệ này tăng lên theo tuổi. Tại Mỹ năm 2009 có 13 - 18% phụ nữ da trắng trên

50 tuổi bị loãng xương ở cổ xương đùi, 37 - 50% bị giảm mật độ xương. Tỉ lệ
loãng xương ở phụ nữ nhóm 50 - 59 tuổi là 14% và tăng lên 52% ở nhóm phụ
nữ trên 80 tuổi . Tại Thái Lan, tỉ lệ loãng xương dựa trên đo mật độ xương
bằng DXA là 13,6% ở cổ xương đùi, 19,6% tại cột sông thắt lưng và tỉ lệ
loãng xương cũng tăng theo lứa tuổi: phụ nữ < 45 tuổi tỉ lệ loãng xương là
2%, phụ nữ > 75 tuổi tỉ lệ loãng xương là 60%, tỉ lệ loãng xương của phụ nữ
mãn kinh xấp xỉ 30% . Tại Việt Nam chưa có sô liệu trên toàn quôc, tuy nhiên
theo nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự tại Thành phô Hồ Chí
Minh ước tính tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi là 30% . Theo nghiên
cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự tại miền Bắc Việt Nam tỉ lệ
loãng xương tại cổ xương đùi ở phụ nữ trên 50 tuổi là 25,6% .
Hậu quả của loãng xương là gãy xương, gây thiệt hại lớn về kinh tế, tàn
phế, giảm chất lượng cuộc sông và tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh.
Theo nghiên cứu của Melton và cộng sự tại Mỹ cho thấy loãng xương có liên
quan tới trên 90% các trường hợp gãy xương đôt sông và xương đùi ở phụ nữ
Mỹ da trắng tuổi từ 65 - 84 tuổi . Theo nghiên cứu của Stone KL ở phụ nữ Mỹ
trên 65 tuổi gãy xương không chỉ xuất hiện ở những người có chỉ sô T-Score
< -2.5 (loãng xương theo WHO) mà xuất hiện ngay cả ở những người có mật
độ xương giảm (T-Score > -2,5) .
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
Loãng xương và hậu quả gãy xương là một trong những bệnh phổ biến
nhất hiện nay của những người cao tuổi, đặc biệt là nữ giới. Dựa trên các